Лечение вазомоторного ринита: международные тенденции и Российская практика – тема научной статьи по клинической медицине читайте бесплатно текст научно-исследовательской работы в электронной библиотеке КиберЛенинка
Лечение вазомоторного ринита: международные тенденции и Российская практика Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»
Вазомоторный ринит наиболее широко распространенная форма хронического неаллергического ринита: только в США насчитывается 19 млн больных с неаллергическим (вазомоторным) ринитом. Еще 26 млн страдают от смешанных форм. В настоящее время не существует общепринятого определения и классификации заболевания. Более того, само существование данной формы ринита ставится под сомнение в последних версиях международных рекомендательных документов.
i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Лопатин А. С.
Аллергический ринит: современная оценка медико-социальных аспектов и способов лечения интраназальные кортикостероиды в лечении ринитов
Вазомоторный ринит: патогенез, клиника, диагностика и возможности консервативного лечения Аллергический ринит Неаллергические риниты: клиника, основы патогенеза, подход к терапии Анализ современных схем лечения хронического ринита по данным амбулаторной службы поликлиник Москвы i Не можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы. i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.Treatment of vasomotor rhinitis: global trends and Russian practice
Vasomotor rhinitis is the most widespread form of chronic non-allergic rhinitis: in the U.S. there are 19 million patients with nonallergic (vasomotor) rhinitis. Another 26 million suffer from mixed forms. At present there is no universally accepted definition or classification of the disease. Moreover, the existence of vasomotor rhinitis is questioned in latest international guidelines.
Текст научной работы на тему «Лечение вазомоторного ринита: международные тенденции и Российская практика»
А.С. ЛОПАТИН, кафедра болезней уха, горла и носа Первого МГМУ им. И.М. Сеченова
ЛЕЧЕНИЕ ВАЗОМОТОРНОГО РИНИТА:
МЕЖДУНАРОДНЫЕ ТЕНДЕНЦИИ И РОССИЙСКАЯ ПРАКТИКА
Вазомоторный ринит — наиболее широко распространенная форма хронического неаллергического ринита: только в США насчитывается 19 млн больных с неаллергическим (вазомоторным) ринитом.
Еще 26 млн страдают от смешанных форм. В настоящее время не существует общепринятого определения и классификации заболевания. Более того, само существование данной формы ринита ставится под сомнение в последних версиях международных рекомендательных документов.
Ключевые слова: вазомоторный ринит, клиника, диагностика, риноскопия
ОПРЕДЕЛЕНИЕ И КЛАССИФИКАЦИЯ
Понятия «вазомоторный ринит» (ВР), «нейровегетативная форма ВР» (по классификации Л.Б. Дайняк), «идиопатиче-ский», или «неинфекционный неаллергический хронический», ринит (NANIPER — nonallelic noninfectious perennial rhinitis) включают в себя группу схожих по клиническим проявлениям и патогенезу заболеваний, которые могут быть вызваны различными причинами. ВР — наиболее широко распространенная форма хронического неаллергического ринита. По данным R.A Settipane (2003), только в США насчитывается 19 млн больных с неаллергическим (читай: вазомоторным) ринитом, а еще 26 млн страдают от смешанных форм, т. е. таких, где аллергия является не единственной причиной клинических проявлений заболевания.
В настоящее время не существует общепринятого определения и классификации ВР, более того, само существование данной формы ринита ставится под сомнение. В этом плане любопытными представляются результаты анкетирования оториноларингологов, проведенного по инициативе Российского общества ринологов в 2012 г. С тем чтобы получить представления о тенденциях, существующих в разных регионах РФ, анкетирование проводилось в Москве, Московской области, Хабаровском и Приморском краях. Общее число респондентов 194 лор-врача.
Полученные результаты довольно наглядно позволяют судить о том, какой смысл наши врачи вкладывают в понятие ВР и как они пытаются его лечить.
Термин ВР в последние годы подвергается в чем-то вполне обоснованной критике. Современные согласительные документы, изданные под эгидой ВОЗ и Европейской академии аллергологии и клинической иммунологии EAACI, вообще не рекомендуют использовать его при постановке диагноза. Основным аргументом в этой связи является то, что нарушения вазомоторной иннервации, которые лежат в основе патогенеза ВР, в значительной степени присутствуют при всех формах ринита, за исключением, пожалуй, атрофиче-ского. В результате диагноз ВР становится чем-то вроде мусорной корзины, куда попадают все те формы ринита,
истинную природу которых не удалось установить либо ввиду диагностической сложности конкретного клинического случая, либо из-за отсутствия у врача возможности или желания провести необходимые дополнительные обследования (J.P. Corey, 2003).
В нашей стране даже многие студенческие учебники предлагают придерживаться классификации Л.Б. Дайняк (1966), подразделяющей ВР на аллергическую и нейровегетативную формы. Поскольку эффективных методов консервативного лечения т. н. нейровегетативной формы ВР на сей день не существует, многие больные после безуспешной серии внутриносовых блокад направляются на хирургическое лечение. Результат такого лечения зачастую бывает печальным: недиагностированная аллергия, манифестация процесса в полости носа, прогрессирование пока не проявлявшей себя клинически бронхиальной гиперреактивности и трансформация ее в бронхиальную астму.
Проведенный опрос достаточно убедительно свидетельствует о том, что классификация Л.Б. Дайняк хотя и не идет в ногу с современными тенденциями, но остается довольно живучей. Более 50% врачей с опытом работы более 10 лет по-прежнему смешивают понятия «аллергический» и ВР, что, безусловно, приводит к определенной путанице в диагностике (рис. 1). Обнадеживает, что молодые врачи все же чаще не считают аллергический ринит вариантом ВР.
На наш взгляд, не следует применять термин ВР в тех случаях, когда есть возможность уложить данный клинический случай в одну из известных имеющих самостоятельный патогенез нозологических форм, таких как круглогодичный (пер-
Рисунок 1. Результаты анкетирования: ответы на вопрос «Считаете ли аллергический ринит вариантом ВР?»
систирующий) аллергический ринит, неаллергический ринит с эозинофильным синдромом (НАРЭС), медикаментозный, гормональный (ринит беременных, ринит пубертатного периода) или пищевой ринит. Чтобы не усложнять формулировку диагноза, в группу ВР можно отнести те случаи, которые связаны с воздействием физических раздражителей, химических и токсических факторов, а также т. н. рефлекторный, или психогенный, ринит, при котором развитие сосудистого дисбаланса связано с лабильностью центральной и вегетативной нервной системы (А.С. Лопатин, А.В. Варвянская, 2008). Понятно, что как бы тщательно не проводились сбор анамнеза и обследование, всегда останутся случаи, где выявить причину ринита так и не удастся. Для этой категории пациентов и предназначен диагноз «идиопатический ВР». Следует учитывать большое число смешанных форм ^.Л. Settipane, 2003), при которых к появлению симптомов ринита приводят различные причины, а также таких форм, где роль различных этиологических факторов не может быть четко определена.
■ Понятие «вазомоторный ринит» включает в себя группу схожих по клиническим проявлениям и патогенезу заболеваний, которые могут быть вызваны различными причинами. ВР - наиболее широко распространенная форма хронического неаллергического ринита.
■ вызванный физическими, химическими и токсическими факторами,
■ гормональный (ринит беременных, ринит пубертатного периода и др.),
КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА
Надежных специфичных методов диагностики ВР не существует, поэтому этот диагноз обычно устанавливают путем исключения сходных форм и тщательного выявления факторов, провоцирующих появление симптомов ринита (С. Bachert, 2004, А.С. Лопатин, 2010). По клиническим проявлениям все виды персистирующего (круглогодичного) ринита довольно схожи, все же при детальном расспросе больного можно выявить некоторые косвенные подтверждения правильного диагноза. Ведущими симптомами ВР чаще бывают постоянное или периодическое затруднение носового дыхания и выделения, стекающие в носоглотку. Заложенность носа обусловлена увеличением в объеме нижних носовых раковин в результате повышенного кровена-
полнения сосудов и возникает обычно в виде приступов, сопровождающихся появлением обильных водянистых выделений, которые после высыхания не оставляют следов на платке, и многократным чиханьем. Пациенты отмечают перемежающуюся заложенность то одной, то другой половины носа, что бывает особенно выражено в горизонтальном положении тела при переворачивании с боку на бок. Весьма типичные для аллергического ринита сопутствующие симптомы конъюнктивита совсем не характерны для ВР.
В отличие от аллергического ринита, дебютирующего обычно в более раннем возрасте, ВР обычно развивается у лиц старше 20 лет, причем чаще им страдают женщины (КА. Settipane, 2003). Примерно у половины больных при тщательном сборе анамнеза можно установить, что симптомы хронического ринита стали постоянными после перенесенной респираторной инфекции (Л.Б. Дайняк, 1966). Довольно часто пациенты указывают на длительное применение (иногда многократное ежедневно в течение нескольких лет) сосудосуживающих капель с целью уменьшения заложенности носа, являющейся для них основным и мучительным симптомом. Со временем возникает необходимость повышения дозы препарата для достижения большего эффекта, что способствует развитию медикаментозной зависимости, гиперплазии нижних носовых раковин и еще больше усугубляет дисбаланс вегетативной нервной системы (Г.З. Пискунов, С.З. Пискунов, 2006). При сборе анамнеза и клиническом обследовании больных ВР могут быть выявлены признаки ваготонии: акроцианоз, красный дермографизм, повышенное потоотделение, снижение температуры тела, бра-дикардия, пониженное артериальное давление, повышенная сонливость, ипохондрия, неврастения (С.М. Пухлик, 1999).
При передней риноскопии или осмотре эндоскопом нижние носовые раковины выглядят увеличенными, плохо сокращаются при анемизации, их слизистая оболочка застойно гиперемирована, цианотична, иногда бледная, с кровоизлияниями. Увеличенные носовые раковины нередко не позволяют увидеть при передней риноскопии деформации задних отделов перегородки носа, которые являются истинной причиной вазомоторных явлений.
Прежде чем поставить диагноз ВР, врач обязательно должен исключить аллергическую природу заболевания путем постановки кожных проб с основными аллергенами либо исследования сыворотки на содержание специфических ^Е. В дифференциальной диагностике с НАРЭС помогает исследование эозинофилии носового секрета. Методы объективной оценки носового дыхания (риноманометрия, акустическая ринометрия) также неспецифичны и имеют второстепенное значение. Определенную помощь в выявлении гипер-эргической реакции на неспецифические стимулы оказывают провокационные тесты с гистамином, метахолином и холодным воздухом, электрофоретический анализ назального секрета (У. ^исЫ et а1., 2002, Е Тоэип et а1., 2002), но эти методики сложны и их стандартизация остается пока делом будущего.
Наше исследование показало, что большинство российских лор-врачей, независимо от возраста и стажа работы,
основными методами диагностики ВР считают сбор типичных жалоб и анамнеза и переднюю риноскопию, реже используют эндоскопическое исследование (рис. 2).
Рисунок 2. Ответы врачей на вопрос анкеты «Какой, по вашему мнению, основной критерий диагностики ВР (можно указать несколько пунктов)?»
СПЕЦИФИЧЕСКИЕ ФОРМЫ ВР
Различные стимулы могут посредством рефлексов изменять активность вегетативной нервной системы полости носа и, следовательно, тонус сосудов и деятельность желез слизистой оболочки носа. Стимулы эти могут быть самыми разнообразными и неожиданными. Например, симптомы рефлекторного ринита могут иногда развиваться при контакте с ярким солнечным светом.
Как одну из разновидностей рефлекторного ринита описывают вазомоторный пищевой ринит. Его классические проявления — обильные водянистые выделения из носа во время приема пищи (обычно горячей или острой). Эта форма ринита развивается преимущественно у мужчин старше 50 лет, патогенез ее не совсем ясен, но можно с уверенностью сказать, что данный рефлекс опосредуется блуждающим нервом. Пиво, вино и другие алкогольные напитки также могут вызывать вазодилатацию и заложенность носа.
Истинные формы вазомоторного пищевого ринита следует отличать от специфической формы аллергического ринита, вызванной сенсибилизацией к пищевым продуктам, а также перекрестных аллергических реакций с различными пищевыми продуктами растительного происхождения у больных с аллергией к пыльце растений. В отличие от вазомоторного, аллергический пищевой ринит чаще встречается у детей и редко бывает единственным проявлением пищевой сенсибилизации. Обычно симптомы ^Е-зави-симого пищевого ринита сопровождаются крапивницей, отеком губ и лица, а также бронхоспазмом. Вазомоторный пищевой ринит, напротив, характерен для взрослых людей, и ринорея, как правило, бывает его единственным проявлением. Говоря о ВР, связанном с приемом алкогольных напитков, также следует быть осторожным, т. к. схожие симптомы могут быть вызваны ¡^-зависимой грибковой аллергией. В последнем случае заложенность носа, ринорея и приступы чиханья могут возникать после употребления содержащих продукты брожения алкогольных напитков: молодых и шампанских вин, пива и др.
Холодовой ринит является еще одной из форм рефлекторного ВР. Основную роль в его патогенезе играет неспецифическая назальная гиперреактивность. Для этой формы ринита характерны внезапные приступы чиханья, ринорея и, чуть позже, заложенность носа, которые появляются при охлаждении ног, кистей рук, лица или на сквозняке. Вдыхание холодного воздуха или нахождение на морозе должно и в норме приводить к физиологическому набуханию кавернозной ткани носовых раковин и увеличению носового сопротивления. Этот механизм препятствует попаданию в легкие не согретого в верхних дыхательных путях и не подготовленного для оптимального кислородного обмена воздуха. У лиц с назальной гиперреактивностью попадание в полость носа холодного воздуха вызывает гиперэргическую сосудистую реакцию, сопровождающуюся резкой манифестацией симптомов ринита.
Для подтверждения диагноза холодового ринита можно использовать провокационные тесты, основанные на объективной оценке назальной резистентности после воздействия триггерного фактора. Провокационный тест холодным воздухом считают более информативным и достоверным, чем провокацию с гистамином. Дифференциальная диагностика играет первостепенную роль и при этой форме ВР, т. к. переохлаждение является одним из триггерных факторов, способных провоцировать манифестацию симптомов аллергического ринита. В связи с этим постановка кожных проб с аллергенами у больных холодовым ринитом весьма желательна.
Поскольку в большинстве случаев приступы рефлекторного ринита носят явно ситуационный характер, устранение или ограничение контакта с триггерными факторами может иметь решающее значение. Те формы рефлекторного ринита, при которых превалирующим симптомом являются обильные выделения из носа (т. н. пароксизмальная ринорея, про-фузная ринорея, секреторный ринит, секреторная ринопатия и др.), в т. ч. и пищевой ринит, обычно не поддаются лечению топическими кортикостероидными и антигистаминными препаратами.
Медикаментозный ринит. Существуют две основные формы этого заболевания. Первая из них развивается в результате длительного (свыше 10—15 дней) использования топических сосудосуживающих препаратов — деконгестан-тов. Эти препараты по механизму своего действия являются а-адреномиметиками и выпускаются обычно в форме носовых капель, реже — аэрозолей. Следует заметить, что любые вкладыши-инструкции по применению этих препаратов (если их вообще удается найти в коробочке с флаконом) очень расплывчато указывают максимальные сроки применения препарата и слишком лаконично говорят о возможных нежелательных последствиях длительного приема и передозировки.
При сборе анамнеза большинство пациентов с первой формой медикаментозного ринита поведают врачу довольно типичную историю. После очередной респираторной инфекции заложенность носа и затруднение носового дыхания никак не проходили самостоятельно и требовали
Рисунок 4. Ответы врачей на вопрос «Какой вариант лечения ВР вы считаете наиболее эффективным?»
регулярного, по несколько раз в день, применения сосудосуживающих капель. Со временем другие симптомы заболевания (сухость и першение в горле, кашель, разбитость) прошли, однако отсутствие адекватного носового дыхания вынуждало прибегать к все более регулярному закапыванию в нос деконгестантов. В результате этого развивается привыкание или медикаментозная зависимость (тахифилак-сия). Пациентам приходится применять их по несколько раз в день и постоянно носить флакон с любимым препаратом в кармане или сумочке. Опыт свидетельствует о том, что чаще и быстрее других деконгестантов развитие тахифи-лаксии и, следовательно, наиболее тяжелые формы медикаментозного ринита вызывает применение нафазолина (нафтизин, санорин и др.).
Вторая форма медикаментозного ринита развивается при регулярном системном применении ряда лекарственных средств. Практически все препараты для лечения артериальной гипертензии болезни вызывают повышение кровенаполнения в полости носа, поэтому основным и чаще всего единственным симптомом этой формы ринита будет той или ной степени выраженности затруднение носового дыхания. Другие симптомы ринита, как правило, отсутствуют. Чаще других к развитию медикаментозного ринита приводят резерпин, фентоламин, гуанетидин, метилдопа, празозин и ингибиторы АПФ. Некоторые нейролептики (хлорпромазин) и пероральные противозачаточные средства могут вызывать подобный эффект. Единственным вариантом лечения такой формы медикаментозного ринита является коррекция проводимой терапии. Исключительное значение здесь приобретает грамотно собранный анамнез и хорошее знание лор-врачом общей фармакологии. Следует в деталях расспросить пациента обо всех лекарственных препаратах, которые он
Рисунок 3. Схема лечения вазомоторного (медикаментозного) ринита (А.С. Лопатин, 2010)
интраназальные ГКС (Будесонид, БДП, МФ) 400 мкг/сут не менее месяца промывание полости носа изотоническим/ буферным раствором физиотерапия: электрофорез/фонофорез и др.
по мере проявления действия препарата снизить и постараться совсем отказаться от сосудосуживающих капель нет эффекта
короткий курс системной кортикостероидной терапии: преднизолон в дозе 0,5 мг/кг/сут в течение 10—12 дней нет эффекта
операция на нижних носовых раковинах
