Современный взгляд на вертебро-базилярную болезнь

На вопросы о современном взгляде на вертебро-базилярную болезнь (ВББ) отвечает член-корреспондент НАМН Украины, заведующая кафедрой нервных болезней и нейрохирургии ГУ «Днепропетровская медицинская академия МЗ Украины», доктор медицинских наук, профессор Людмила Антоновна Дзяк.

? Какие основные проблемы в области сосудистых заболеваний головного мозга существуют на сегодня?

– Cовременный уровень науки позволил объективизировать сосудистые нарушения головного ­мозга. Однако, несмотря на значительные достижения в этой области, показатели заболеваемости сосудистого характера остаются высокими. В основе столь значительного распространения указаных заболеваний лежит полиморфизм этиологических факторов, механизмов формирования данной патологии.

Одной из самых распространенных патологий в сосудистой системе головного мозга являются церебро­васкулярные заболевания, проявляющиеся нарушени­ями гемодинамики в вертебро-базилярной системе (ВБС). Между тем следует подчеркнуть, что ­часто нарушения в ВБС связаны с изменениями в других сосудах.

? В чем заключается современный взгляд на проблему вертебро-базилярной недостаточности (ВБН)?

– Согласно современной концепции, сосудистые расстройства в ВБС, приводящие к нарушению интегративной деятельности мозга, помимо комп­лекса симптомов имеют четко очерченные механизмы пато­генеза и являются состоятельной нозологической формой заболевания (B.A. Coert et al., 2016, V. Kage, 2016). На основании анализа различных клинических проявлений сосудистых расстройств при ВББ многообразие симптомов и синдромов объединено в единую нозологическую форму – ​ВББ. Основой послужил метаанализ результатов исследований, включающих 960 больных с сосудистыми расстройствами в ВБС, наблюдавшихся в течение 15 лет.

? Как часто встречаются дисциркуляторные нарушения в ВБС?

– Хронические формы встречаются в 70% случаев, острые нарушения мозгового крово­обращения – ​в 30%. При хроническом нарушении мозгового кровообращения фазы ремиссий и обост­рения чередуются с различными клиническими проявлениями ВББ. Не отмечается четкого последовательного перехода нейроваскулярной симптоматики в транзиторную ишемическую атаку или инсульт.

? Какие причины могут приводить к развитию ВБН?

– Гемодинамические нарушения в ВБС, несоответствие между потребностью мозга в кислороде и энергетических субстратах, доставляемых с кровью, снижением церебральной перфузии, недостаточные компенсаторные возможности коллатерального крово­обращения могут приводить к снижению мозгового кровообращения.

Гемодинамическая ВБН возникает вследствие различных причин, поэтому необходимо помнить следующее:

• не всегда существует возможность вы­членить клинические проявления, обусловленные поражени­ями сосудов ВБС,
• не всегда удается определить вовлечение в пато­логический процесс зон кровоснабжения позвоночных артерий, поэтому необходимо применение методов нейровизуализации,
• не всегда возможно идентифицировать поражение сосудов ВБС, несмотря на выраженные клинические проявления ВБН.

? Какие этиологические факторы лежат в основе данных нарушений?

– Окклюзирующие заболевания артерий (атеросклероз, тромбозы, эмболии, артерииты различного генеза), деформации артерий (пато­логическая извитость, перегибы, аномалии структуры и хода), патобиомеханические нарушения позвоночника и миофасциальные синд­ромы, а также аномалии развития.

Доказано, что остеохондроз не влияет на развитие ВБН, как считалось ранее.

Атеросклеротическое поражение позвоночной арте­рии возникает в виде стеноза устья, окклюзии сег­мента V₁ позвоночной артерии, стеноза сег­мента V₄. Частое поражение обусловлено локальными особенностями геометрии сосудов, предрасполагающими к возникновению участков турбулентности ­кровотока, пов­реждению эндотелия.

Обкрадывание каротидных бассейнов воз­мож­но вследствие стеноза брахиокраниальной артерии (­steal-синдром), который возникает в результате перетока по задним соединительным артериям.

? Что способствует развитию ирритативно-компрессионного поражения позвоночной артерии?

– Данная патология может возникать по ряду причин:

1) расположение позвоночной артерии и окружающего ее симпатического сплетения в костном канале поперечных отростков шейных позвонков, легко смещающихся относительно друг друга при движениях головы и шеи, что создает условия для компрессии и раздражения сосудисто-­нервных образований,
2) артерии тесно прилегают к телам позвонков,
3) в физиологических условиях происходит компрессия и ограничение кровотока в одной из двух позвоночных артерий при поворотах головы,
4) компрессия позвоночной артерии патологически измененными шейными позвонками (хотя в настоящее время пересмотрена роль компрессионного воздействия на позвоночные артерии в качестве важной причины развития ВБН).

? Каковы проявления рефлекторного ангиодистонического синдрома?

– Сосудистые нарушения могут проявляться вазо­констрикторными или вазодилататорными эффек­тами с симптомами в виде: головной боли (пульсирующая, ноющая, жгучая, приступо­образная, связанная с поворотами и положением головы), боли в за­тылке, иррадиирущей в теменную, височную, лобную об­ласти и глазницу, зрительных, кохлеовестибулярных нарушений.

Симптомами миотонического синдрома являются:

• тоническое напряжение мышц лица и шеи,
• контрактура мышц шеи,
• синдром нижней косой мышцы головы,
• синдром передней грудной мышцы, межлопаточный болевой синдром и синдром плечелопаточного пери­артроза.

? Могут ли другие нарушения имитировать данные симп­томы?

– Да. Например, ирритативно-компрессионный синдром (возможные уровни компримирования позвоночной артерии до вхождения в канал поперечных отростков) при сочетании скаленус-синдрома с латеральным отхождением устьев позвоночной артерии – ​в 4,8% случаев. Возможные уровни компримирования позвоночной артерии при подвывихах по Ковачу, когда передний верхний угол верхнего суставного отростка соскользнувшего вперед позвонка оказывает давление на заднюю стенку артерий – ​в 33,9% случаев.

? Какова клиническая картина ВББ?

– Для ВББ характерно наличие по крайней мере двух (обычно более) из перечисленных ниже синд­ромов:

1) вестибулярная дисфункция – ​связана с ише­мией периферического отдела вестибулярного аппарата, вес­тибулярных ядер и их связей, которые наиболее чувст­вительны к ишемии и гипоксии,
2) статическая, реже динамическая атаксия – ​свя­зана с преходящей ишемией мозжечковых структур,
3) затылочные головные боли, иррадиирующие в шею, в теменно-височную область и глазницы за счет анастомозов с каротидным бассейном,
4) зрительные расстройства: приступы «затуманивания зрения», «пятна» и зигзаги в поле зрения, реже преходящая гемианопсия, свидетельствующие об ишемии затылочных долей мозга,
5) снижение памяти на текущие события, ­изредка приступы транзиторной глобальной амнезии. Эти ­явления напоминают Корсаковский синдром и свя­заны с преходящей ишемией медиобазальных отделов височных долей, прежде всего гиппокампа и мамиллярных тел,
6) приступы дезориентации в окружающем пространстве, связанные с ишемией в теменно-­затылочных областях мозга,
7) приступы внезапного падения без потери сознания («дроп-атаки»),
8) синкопальные состояния,
9) слабость и повышенную утомляемость, сон­ливость, нарушение ритма сна и бодрствования ­связывают с хронической ишемией структур активирующей восходящей ретикулярной формации.

? Каковы принципы лечения ВББ?

– Основные направления в лечении ВББ определяются характером поражения сосудистой системы и включают:

• коррекцию основных модифицирующих факторов риска,
• антиагреганты (ацетилсалициловая кислота),
• вазодилататоры,
• церебропротекторы (антиоксиданты и анти­гипоксанты).

Одним из эффективных препаратов является ­Мексиприм (этилметилгидроксипиридина сукцинат).

? Чем обусловлена эффективность ­Мексиприма?

– Мексиприм обладает следующими свойствами:

1) улучшает и активирует энергетический обмен ­клетки,
2) ингибирует перекисное окисление липидов, связывает перекисные радикалы липидов,
3) повышает активность антиоксидантных ферментов,
4) стабилизирует биологические мембраны,
5) ингибирует синтез тромбоксана А, лейкотриенов и усиливает синтез простациклина,
6) модулирует рецепторные комплексы мозга, усиливает их способность к связыванию,
7) обладает гиполипидемическим действием.

? Какую схему лечения Вы считаете наиболее эффективной, основываясь на клиническом опыте?

– Согласно данным по клиническому применению и результатам нашего исследования (2017) на базе ГУ «Днепропетровская медицинская академия МЗ Укра­ины», оптимальный курс лечения – ​двухэтапный:

I этап – ​внутривенные инфузии ­Мексиприма в дозе 500 мг/сут в течение 14 дней,

II этап – ​месячный курс перорального приема препарата в дозировке 125 мг 3 р/сут.

Применение ­Мексиприма по этой схеме привело к:

• улучшению состояния пациентов и уменьшению выраженности кохлеовестибулярного, вестибуло­мозжечкового и астенического синдромов,
• улучшению церебральной перфузии по данным КТ-перфузиографии,
• нормализации эндогенного антиоксидантного фона.

? Возможно ли влияние препаратов на возрастные нарушения у пациентов?

– Несомненно. Например, тот же ­Мексиприм относится к антиоксидантам с ноотропной активностью:

• повышает активность нейромедиаторов,
• облегчает синаптическую передачу,
• улучшает взаимосвязь структур мозга.

В совокупности эти факторы способствуют ­пре­­дупреждению и уменьшению возрастных нарушений памяти и обучения, противодействуют стресс-индуцированным когнитивным нарушениям, повы­шают концентрацию внимания и работоспособность.

Таким образом, ВББ является многофакторной проб­лемой, требующей комплексного подхода к диаг­ностике и лечению данной патологии с учас­тием различных специалистов.

Подготовила Галина Смолий

Тематичний номер «Неврологія, Психіатрія, Психотерапія» № 3 (46) жовтень 2018 р.

• Номер:
• Тематичний номер «Неврологія, Психіатрія, Психотерапія» № 3 (46) жовтень 2018 р.

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ Неврологія

19-22 жовтня в онлайн-форматі відбувся XXIV Національний конгрес кардіологів, який став важливою подією для медичної спільноти України. Під час заходу обговорювалися найактуальніші кардіологічні нозології сьогодення, а саме ішемічна хвороба серця, гострий коронарний синдром, дисліпідемія, серцева недостатність та інші важливі теми. Окрему увагу було зосереджено на суміжних спеціальностях, пов’язаних із кардіологією. Кандидат медичних наук, лікар-невролог поліклінічного відділення ДУ «ННЦ «Інститут кардіології, клінічної та регенеративної медицини ім. М.Д. Стражеска НАМН України» (м. Київ) Іванна Леонідівна Ревенько представила доповідь «Антидепресанти в лікуванні пацієнтів із серцево-судинними захворюваннями: призначати не можна відмінити. Де поставити кому?».

29 жовтня щороку відзначається день боротьби з інсультом. За статистикою Всесвітньої організації охорони здоров’я (ВООЗ), інсульт посідає 2-ге місце в переліку причин смерті в усьому світі, уражає ≈6 000 000 людей щороку, в глобальному масштабі 70% інсультів і 87% смертельних випадків, пов’язаних з інсультом, а також скорочення тривалості життя, зумовлене інвалідністю, спостерігаються в країнах із низьким і середнім рівнем доходів населення. 22 вересня на XXIV Національному конгресі кардіологів України з доповіддю «Інсульт і когнітивні порушення» виступив завідувач інсультного центру МЦ «Універсальна клініка «Оберіг» (м. Київ), фундатор, засновник ГО «Українська асоціація боротьби з інсультом» (м. Київ) Юрій Володимирович Фломін.

У листопаді відбулася науково-практична конференція «Реабілітація військових з кардіоцеребральними ураженнями, профілактика ускладнень», у якій взяли участь вітчизняні та зарубіжні фахівці, котрі обговорили проблеми психоневрологічної, фізичної реабілітації цивільних і військовослужбовців, сучасні аспекти нейрофармакології, інші питання.

Питання юридичної захищеності лікаря у відносинах «лікар – ​пацієнт», «лікар – ​адміністрація лікарні», «лікар – ​держустанови у структурі Міністерства охорони здоров’я (МОЗ)» останнім часом набувають своєї актуальності. Це стосується практично всіх галузей медицини, в тому числі менеджменту гострого ішемічного інсульту (ГІІ). З огляду на побажання лікарів у червні відбулася науково-практична конференція «Нові горизонти в інсультології: лікуємо інсульт сучасно». У рамках заходу проведено засідання дискусійного клубу «Юридичні аспекти в наданні медичної допомоги пацієнтам із ГІІ», в якому взяли участь провідні інсультологи України й експерти робочої групи МОЗ із надання медичної допомоги хворим на ГІІ разом із професійними юристами в галузі медицини та фармації. Основна мета – ​допомогти лікарям-практикам бути юридично підкованими та впевненими у своїй юридичній безпеці, виконуючи лікарський обов’язок для досягнення першочергової мети – ​здоров’я пацієнта.

"

Скачать книгу «Современный взгляд на вертебро-базилярную болезнь» fb2