Диссертация на тему «Хирургическое лечение больных с вертебрально-базилярной недостаточностью», скачать бесплатно автореферат по специальности ВАК РФ 14.01.26 - Сердечно-сосудистая хирургия
Хирургическое лечение больных с вертебрально-базилярной недостаточностью тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.26, доктор наук Дмитриев Олег Владимирович
Оглавление диссертации доктор наук Дмитриев Олег Владимирович
1 ГЛАВА. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ
1. 1 Причины вертебрально-базилярной недостаточности
1.2 Диагностика синдрома вертебрально-базилярной недостаточности
1.3 Лечение синдрома вертебрально-базилярной недостаточности:
1.3.1 Медикаментозное лечение
1.3.2 Оперативное лечение
1.3.3 Эффективность операции каротидной эндартерэкто-мии у больных с клиникой вертебрально-базилярной недостаточности
1.3.4 Выбор доступа при выполнении реконструкции 1 сегмента подключичной артерии
1.3.5 Реконструктивные операции на 1 сегменте подключичных артерий
1.3.6 Хирургическое лечение поражений 1 сегмента позвоночной артерии
1.3.7 Реваскуляризация 3 сегмента позвоночных артерий
2 ГЛАВА. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
2.1 Общая характеристика больных
2.2 Деление пациентов на группы и подгруппы
2.3 Методы обследования больных
2.4 Методы лечения:
2.4.1 Изолированная каротидной эндартерэктомией
2.4.2 Реконструктивные операции на 1 сегменте подключичной артерии
2.4.3 Реконструктивные операции на 1 сегменте позвоночной артерии
2.4.4 Реконструктивные операции на 3 сегменте позвоночной артерии
2.4.5 Гибридные операции на артериях вертебрально-бази-лярного бассейна
2.5 Методы статистической обработки
3 ГЛАВА. ПОЛУЧЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ
3.1 Результаты применения диагностического алгоритма
3.2 Результаты операции каротидной эндартерэктомии
3.3 Результаты операций на 1 сегменте подключичных артерий
3.3.1 Результаты выбора доступа
3.3.2 Результаты реконструктивных операций на 1 сегменте подключичных артерий
3.4 Результаты реконструктивных операций на 1 сегменте позвоночных артерий
3.5 Результаты реконструктивных операций на 3 сегменте позвоночных артерий
3.6 Результаты гибридных операций
3.7 Общие результаты лечения больных с клиникой вер-тебрально-базилярной недостаточности
4 ГЛАВА. ОБСУЖДЕНИЕ
4.1 Прогнозирование клинического эффекта от операций на артериях вертебральнобазилярного бассейна
4.2 Обоснованность выполнения операции каротидной эндартерэктомии у больных с вертебрально-базилярной недостаточностью
4.3 Выбор доступа для ткрытой реконструкции 1 сегмента подключичной артерии
4.4 Обоснованность метода реконструкции 1 сегмента подключичной артерии
4.5. Обоснованность открытой реконструкции 1 сегмента позвоночной артерии
4.6 Необходимость увеличения количества шунтирующих операций на 3 сегменте позвоночной артерии
4.7 Обоснованность выполнения гибридных операций на артериях вертебрально-базилярного бассейна
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ АД - артериальное давление БАП - баллонная ангиопластика ВББ - вертебро-базилярный бассейн ВБН- вертебрально-базилярная недостаточность ВБС - вертебро-базилярная система ВГА - внутренняя грудная артерия ВК - вилизиев круг ВСА - внутренняя сонная артерия ДЭ - дисциркуляторная энцефалопатия ЗМА- задняя мозговая артерия КТ - компьютерная томография КЭАЭ - каротидная эндартерэктомия ЛСК - линейная скорость кровотока МРТ - магнитно-резонансная томография НСА - наружная сонная артерия ОА - основная артерия
ОНМК - острое нарушение мозгового кровообращения
ОСА - общая сонная артерия
ПА - позвоночная артерия
ПКА- подключичная артерия
РКА - рентгенконтрастная ангиография
ТИА - транзиторная ишемическая атака
УЗДГ - ультразвуковая допплерография
ЦДК - цветное дуплексное картирование
Рекомендованный список диссертаций по специальности «Сердечно-сосудистая хирургия», 14.01.26 шифр ВАК
Тактика хирурга в лечении больных с вертебро-базилярной недостаточностью при патологии 1-го сегмента позвоночной и подключичной артерий 2005 год, кандидат медицинских наук Фролова, Елена Владимировна
Хирургическое лечение проксимальных поражений позвоночных артерий 2003 год, доктор медицинских наук Пирцхалаишвили, Зураб Константинович
Нарушения мозгового кровообращения при синдроме передней лестничной мышцы 2019 год, кандидат наук Кощеев Александр Юрьевич
Отдаленные результаты реконструктивной хирургии вертебрально-базилярной недостаточности 2006 год, доктор медицинских наук Зиновьева, Галина Андреевна
Синдром позвоночно-подключичного обкрадывания: оптимизация способа хирургической коррекции и профилактика периоперационных осложнений 2020 год, кандидат наук Заваруев Артём Владимирович
Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Хирургическое лечение больных с вертебрально-базилярной недостаточностью»
Расстройства кровообращения в вертебрально-базилярном бассейне широко распространены и составляют 25-30% в структуре всех нарушений мозгового кровообращения [2, 17, 42, 43, 46]. У 65% больных эти поражения являются причиной развития ишемических инфарктов мозга с локализацией в различных отделах ствола головного мозга, таламуса, затылочных долей и мозжечка. По частоте они находятся на втором месте после инфарктов мозга в каротидном бассейне [46]. Из общего числа всех транзиторных ишемических атак (ТИА), 70% возникают в вертебрально-базилярном бассейне. Это в 4 раза больше, чем в каротидном сосудистом бассейне [22, 43, 46].
Важной проблемой в лечении пациентов с ВБН является определение причины возникновения клиники. Учитывая многообразие клинических состояний, протекающих с проявлением синдрома ВБН, роль каждого вида диагностики для установления этиологии заболевания и выбора оптимальной тактики лечения до настоящего времени дискутируются [48, 138]. Поэтому для решения вопроса о целесообразности хирургического вмешательства принципиально важным является создание оптимального диагностического алгоритма [37, 38].
Отсутствие четкого диагностического алгоритма во многом является причиной малого количества выполняемых операций на артериях ВББ [68, 145, 211].
Предлагаемые и внедренные операции реваскуляризации ВББ отличаются многообразием. При этом четких показаний к конкретным видам реконструкций сегодня не разработано [90, 91].
До настоящего времени остается совершенно нерешенным вопрос хирургического лечения пациентов с одновременным поражением артерий ВББ на
разных уровнях. Для решения этого вопроса необходима разработка и внедрение новых гибридных хирургических методов лечения.
Степень разработанности темы исследования
Таким образом можно констатировать, что определение оптимального алгоритма обследования и отбора больных с клиникой ВБН на операцию, выбор конкретного способа операции с гарантией клинического улучшения в послеоперационном периоде остается нерешенной проблемой. При этом не определена эффективность операции КЭАЭ в лечении больных с клиникой ВБН, не выявлены факторы, приводящие к неудовлетворительным результатам операций, не определены оптимальные виды операций при поражении 1 сегмента ПКА, не изучено течение ВБН в отдалённом послеоперационном периоде, не определены оптимальные технические приемы выполнения операций на 1 сегменте ПКА и ПА. Кроме того, не определена клиническая эффективность различных видов реконструктивных операций на 1 сегменте ПА. Не оценены факторы, влияющие на клинический эффект оперативного вмешательства, не изучено влияние этих факторов на прогноз хирургического лечения. Не разработаны чёткие показания и не конкретизированы технические приемы выполнения операций на 3 сегменте ПА и гибридных операциях у больных с клиникой ВБН. Не разработаны объективные критерии, позволяющие определить последовательность выполнения операций при поражении артерий ВББ на разных уровнях.
Разработать стратегию хирургического лечения больных с вертебрально-базилярной недостаточностью.
1. Оптимизировать диагностический алгоритм для отбора больных с клиникой вертебрально-базилярной недостаточности на операцию реваскуляри-зации вертебрально-базилярного бассейна.
2. Уточнить значение операции каротидной эндартерэктомии в лечении больных с клиникой вертебрально-базилярной недостаточностью.
3. Разработать универсальный доступ для реконструкции прецеребраль-ных артерий.
4. Провести сравнительную клинико-функциональную оценку различных методов операций у больных с поражением 1 сегмента подключичной артерии на основании анализа ближайших и отдаленных результатов хирургического лечения.
5. Определить клиническую эффективность различных методов реконструкции 1 сегмента позвоночных артерий путем сравнения ближайших и отдаленных результатов операций.
6. Обосновать показания к выполнению реконструктивных операций на 3 сегменте позвоночных артерий у больных с вертебрально-базилярной недостаточностью.
7. Разработать технологию выполнения гибридных операций на артериях кровоснабжающих вертебрально-базилярный бассейн.
878 больных с клиникой ВБН, которые находились на обследовании и лечении в клинике факультетской хирургии за период с 1997 по 2016 гг.
Истории болезней, выписки из историй болезней и амбулаторные карты этих больных за весь период исследования.
В исследовании впервые представлен современный алгоритм диагностики и тактики хирургического лечения больных с вертебрально-базилярной недостаточностью. Кроме традиционно используемых методов диагностики, впервые предложен метод определения реактивности позвоночных артерий. Обоснована возможность применения этого метода как для отбора больных с вертебрально-базилярной недостаточностью на хирургическое лечение, так и для прогноза результата операции.
Впервые проведена клинико-функциональная оценка применения операции каротидной эндартерэктомии в лечении пациентов с клиникой ВБН и выявлены факторы, определяющие эффективность данного вида операции у этой категории больных.
Впервые определены показания к применению различных методик хирургического вмешательства в зависимости от анатомических и патоморфологи-ческих особенностей поражения артерий вертебрально-базилярного бассейна. Разработана и представлена методика универсального доступа к различным прецеребральным артериям при сочетанном поражении.
В работе впервые с точки зрения отдаленных результатов определены наилучшие методы хирургической реконструкции 1 сегмента подключичной и 1 сегмента позвоночной артерий.
В исследовании представлены ближайшие и отдаленные результаты реконструктивных операций на 3 сегменте позвоночных артерий, а также впервые обосновано применение новой модификации техники операции шунтирования в 3 сегмент позвоночной артерии.
В работе впервые показаны ближайшие и отдаленные результаты предлагаемых как традиционных, так и впервые примененных методов гибридного хирургического лечения больных с вертебрально-базилярной недостаточностью.
Практическая значимость работы
Посредством разработанного алгоритма обследования пациентов стало возможно четко определять причину развития клиники ВБН у конкретного больного, планировать хирургическое вмешательство с высокой вероятностью клинического успеха. Использование предложенного способа определения реактивности позвоночной артерии дает возможность прогнозировать течение послеоперационного периода у больных с ВБН (Патент на изобретение № 2629384 от 29.08.2017). Впервые разработан универсальный доступ, из которого можно за одно хирургическое вмешательство выполнить реконструкцию 1 сегмента позвоночной артерии и 1 сегмента подключичной артерии,
операцию каротидной эндартерэктомии, а также выполнить сочетанные реконструкции всех прецеребральных артерий (Патент на изобретение № 2587953 от 01.06.2016). Впервые разработан новый технический прием, облегчающий выполнение операций на 3 сегменте позвоночной артерии (Патент на полезную модель № 157738 от 18.11.2015). Внедрение разработанной технологии выполнения операций на 3 сегменте ПА приведет к улучшению результатов лечения больных с ВБН. Впервые разработаны новые способы гибридного хирургического лечения пациентов с клиникой ВБН, вызванной поражением артерий ВББ на разных уровнях (Патент на изобретение № 2601860 от 14.10.2016, патент на изобретение №2620681 от 29.05.2017). Использование предложенных операций позволяет выполнять операции, улучшающие клиническое состояние таких пациентов, у которых все другие методы лечения оказались не эффективны.
Научные положения, выносимые на защиту
1. Наряду с традиционными методами диагностики, необходимыми для уточнения тактики хирургического лечения (ультразвуковая допплерография, мультиспиральная компьютерная томография с контрастным усилением), предложенная методика определение реактивности ПА и дефицита кровотока в ВББ является ключевым методом отбора и прогнозирования клинического эффекта после операций на артериях ВББ. Всем больным перед операцией на артериях ВББ, для определения состояния интракраниальной части позвоночных и основной артерий, как путей оттока, и определения путей коллатеральной компенсации в ВББ, необходимо выполнять панцеребральную ангиографию.
2. Выполнение изолированной операции каротидной эндартерэктомии у больных с вертебрально-базилярной недостаточностью позволяет добиться клинического улучшения у большинства больных с замкнутым вилизиевым кругом. При этом у больных с длительным анамнезом сахарного диабета и гипертонической болезни данная операция не приводит к клиническому улучшению.
3. Разработанный универсальный доступ для прецеребральных артерий позволяет выполнить операции на различных сегментах артерий и сочетанные операции. Предложенная методика доступа позволяет полностью исключить такие осложнения как парез диафрагмального нерва и парез Дюшена-Эрба.
4. Использование открытых методов реконструкции 1 сегмента подключичной артерии клинически обосновано. Выполнение операции транспозиции ПКА в ОСА приводит к восстановлению физиологического магистрального кровотока по подключичной и позвоночной артериям и наилучшим результатам в ближайшем и отдаленном периоде. При проведении этой операции возможно выполнить эндартерэктомию из устья позвоночной и внутренней грудной артерий.
5. В отдаленном периоде открытые методики реконструкции 1 сегмента ПА приводят к лучшим клиническим результатам. Использование стентирова-ния 1 сегмента ПА наиболее эффективно для достижения результата в ближайшем послеоперационном периоде и применимо у больных с множественным поражением брахиоцефальных артерий как первый этап для повышения устойчивости головного мозга к ишемии при последующих реконструктивных операциях.
6. Пациентам с сочетанным поражением 1 и 2 сегментов ПА и проходимыми 4 сегментом ПА и ОА показано шунтирование в 3 сегменте позвоночной артерии. Результаты выполнения операций шунтирования в 3 сегмент позвоночной артерии удовлетворительные. Разработанная методика выполнения операции позволяет уменьшить кровопотерю во время операции. Предложенное устройство облегчает выполнение операции.
7. Выполнение гибридных операций у больных с сочетанным поражением ВББ на экстра- и интракраниальном уровне возможно. Ближайшие результаты применения разработанных методик удовлетворительные. Использование предложенных гибридных методов позволяет оказать помощь большему числу больных с ВБН.
Реализация результатов работы
Разработанные в исследовании способы диагностики и лечения пациентов с ВБН, внедрены в работу отделений сосудистой хирургии .№1 и №2 клиники факультетской хирургии Клиник ФГБОУ ВО СамГМУ Минздрава РФ, в отделения неврологии и сосудистой хирургии Самарской городской клинической больницы №1 им Н.И Пирогова и СГКБ №2 им. Н.А. Семашко, Тольят-тинской городской клинической больницы №2 им. В.В. Баныкина, Самарской городской клинической поликлиники №15. На федеральном уровне алгоритм отбора больных внедрен в работу отделений сосудистой хирургии Ульяновской областной клинической больницы.
Степень достоверности результатов исследования
Достоверность результатов исследования основана на изучении историй болезней - 878 прооперированных больных с клиникой ВБН, которые находились на обследовании и хирургическом лечении в клинике факультетской хирургии за период с 1997 по 2016 гг., длительностью наблюдения - у всех больных отслежены ближайшие и отдаленные результаты лечения в сроки до 3 лет и в отдаленном периоде до 18 лет. Использованы методики построения сложных математических моделей, проведена обработка данных с применением методов логистической регрессии и многофакторного анализа.
Основные положения работы были доложены на 5, 6, 7, 20 ежегодных научных сессиях НЦССХ им. Бакулева РАМН (Москва, 2001, 2002, 2003, 2016), 9, 10-24 Всероссийских съездах сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2003, 2004, 2006, 2010- 2018). На ежегодных Всероссийских конференциях общества ангиологов и сосудистых хирургов (2003, 2010, 2012, 20142018). На республиканской научной конференции «Актуальные вопросы хирургии хронической сосудисто-мозговой недостаточности» (Ташкент, Узбекистан (2013)). На съезде кардиологов Республики Беларусь (Минск, 2016). На международном европейском конгрессе общества кардиологов (ESC congress 2013, Amsterdam, Netherlands. 2013), на 26-м Конгрессе Азиатской Ассоциации
сердечно-сосудистых и торакальных хирургов (ASCVTS-2018) (Москва -2018).
Апробация работы состоялась 09 ноября 2018 года на совместном заседании кафедр факультетской хирургии, пропедевтической хирургии, госпитальной хирургии, хирургических болезней №2, кардиологии и сердечно-сосудистой хирургии ИПО, кафедры лучевой диагностики Самарского государственного медицинского университета.
Публикации по теме исследования
По результатам проведённого исследования опубликовано 82 работы, из них 15 статей в ВАК рецензируемых журналах. Получено 4 патента на изобретение и 1 патент на полезную модель.
Связь темы диссертации с научно-исследовательскими работами университета
Исследование выполнено в соответствии с НИР СамГМУ № государственной регистрации 114071570015 «Комплексное лечение пациентов с хроническими заболеваниями аорты и её ветвей».
Личное участие автора и полученные результаты
Автор разработал и внедрил метод определения реактивности позвоночных артерий, универсальный доступ, устройство для операций на 3 сегменте позвоночных артерий, два способа гибридных операций. Лично прооперировал не менее половины больных. Статистическая обработка и анализ полученных результатов, написание диссертации выполнены автором лично.
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 231 страницах машинописного текста, состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя, в котором приведено 285 литературных источников (89 отчественных и 196 иностранных авторов). Диссертация иллюстрирована 102 рисунками и содержит 28 таблиц.
1 ГЛАВА. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ
Расстройства кровообращения в ВББ широко распространены и составляют 25-30% всех нарушений мозгового кровообращения [2, 17, 42, 43, 46]. Окклюзионное поражение артерий ВББ у 65% больных является причиной развития ишемических инфарктов мозга. Эти инфаркты локализуются в различных отделах ствола головного мозга, таламуса, затылочных долях и мозжечке. По частоте они находятся на втором месте после инфаркта в каротид-ном бассейне [46]. В структуре всех ишемических инсультов, стволовые" инсульты составляют 10-14% [2, 43, 46].
70% транзиторных ишемических атак возникают в ВББ [22, 24, 43, 46, 47]. Среди пациентов, уже перенесших ишемический инсульт с локализацией поражения в ВББ, повторные нарушения мозгового кровообращения возникают не менее, чем у 40%. Высокие показатели заболеваемости, возможность развития инсульта, наличие летальных исходов и при этом нерешенность многих вопросов диагностики и лечебной тактики определяют лечение больных с клиникой ВБН как одну из актуальных медико-социальных проблем здравоохранения.
1.1. Причины вертебрально-базилярной недостаточности.
Вертебрально-базилярная недостаточность (ВБН) - это, обратимое нарушение функций мозга, вызванное уменьшением кровоснабжения области, питаемой позвоночными и основной артериями (ВОЗ).
В Международной классификации болезней Х пересмотра (МКБ-10) ВБН именуется как «Синдром вертебробазилярной артериальной системы» (рубрика G45.0) и отнесена к разделу «Преходящие транзиторные церебральные ишемические приступы (атаки) и родственные синдромы». В иностранной литературе термин ВБН употребляется только применительно к преходящей сосудистой недостаточности структур мозга, которые получают кровоснабжение
из артерий ВББ. В отечественных классификациях данный синдром трактуется аналогично преходящему нарушению мозгового кровообращения [58, 87].
В основе клинических проявлений ВБН лежат жалобы и неврологические симптомы, возникающие вследствие ишемии мозга в зонах, за кровоснабжение которых ответственны ветви ПА и ОА. Диагноз недостаточности кровообращения в ВВБ основывается на выявлении комплекса клинических симптомов. Это такие симптомы как, нарушение статики и координации движений, вестибулярные (кохлеовестибулярные) нарушения, зрительные расстройства, глазодвигательные расстройства, симптомы нарушения функции черепных нервов, глоточные и гортанные симптомы, головная боль, астенический синдром, вегетативно-сосудистая дистония, проводниковые симптомы (пирамидные, чувствительные).
Предположительный диагноз ВБН подразумевает выявление у пациента не менее двух из указанных симптомов.
Проявления недостаточности кровообращения в ВББ условно подразделяют на два типа:
• Пароксизмальные (обратимые симптомы и синдромы, возникающие при ТИА),
•Перманентные (существующие длительно, определяющиеся у пациента в межприступном периоде).
В поле зрения сосудистого хирурга чаще оказываются больные с проявлениями хронической дисциркуляции в ВББ и перманентным вариантом проявлений недостаточности кровообращения в ВББ (соответствуют дисциркуля-торной энцефалопатии в ВББ).
Перманентные проявления недостаточности кровообращения в ВББ - это симптомы и/или синдромы, которые наблюдаются продолжительное время, не всегда зависят от провоцирующих факторов и могут быть выявлены у больных вне ишемической атаки в ВББ. Данные симптомы обычно появляются в
различных комбинациях. Изолированное их возникновение встречается крайне редко [22, 37, 39, 43, 80].
При этом следует учитывать возможность сочетанного поражения мозговых структур, получающих кровоснабжение из систем сонных и позвоночных артерий [22, 80, 98, 99].
Среди основных причин поражения ПА, приводящих к развитию синдрома ВБН выделяют экстравазальную компрессию ПА, тромбоз и диссекцию ПА, атеросклеротическое поражение ПА и ПКА с развитием синдромов обкрадывания, несостоятельность вилизиевого круга, интракраниальное поражение артерий ВББ.
У большинства людей встречается врожденная асимметрия ПА. Примерно у 50% населения левая ПА является доминирующей, у 25 % - правая, и только оставшиеся 25% населения имеют симметричные ПА [180, 230]. Артерия при диаметре 2,0 мм или менее считается гипоплазированной.
Наличие гипоплазии ПА Perren F. и др. (2007) связывали с повышенным риском инсульта в ВББ [230]. По наблюдениям Watanabe M. и др. (1992) инфаркты чаще происходили со стороны гипоплазированной артерии [274]. При этом, большинство инсультов происходило в стволе мозга и мозжечке [230] У некоторых пациентов встречается изгиб основной артерии, который может возникать в результате врожденного асимметричного притока крови в зоне слияния ПА и вызывать асимметричное напряжение сосудистой стенки. Со временем это приводит к перемещению и удлинению ствола основной артерии [180, 220].
Синдром ротационной окклюзии ПА, также известный как синдром «лучника», довольно редкое состояние. При этом симптомы ВБН развиваются из-за механической окклюзии или стеноза ПА при повороте головы.
Этот синдром впервые был описан Sorensen B.F. [261] в 1978 году у пациента, у которого во время стрельбы из лука развился синдром Валленберга-
Захарченко с дополнительным поражением пирамидного тракта. Он и был обозначен термином - синдром «лучника».
Точная распространенность синдрома ротационной окклюзии ПА до сих пор неизвестна. Так Jost G.F. и др. [183] обобщили сведения о 126 больных. Rastogi V., с соавт. [237] проанализировали информацию о 153 пациентах с синдромом ротационной окклюзии ПА.
Этот синдром может возникнуть в любой период жизни, но, как правило, чаще встречается в 50-70 лет. При этом мужчины страдают чаще чем женщины [154, 250, 282]. Синдром описан также у детей, перенесших инсульты в ВББ [148, 183, 237, 282].
Jost G.F. и Dailey A.T. (2015) [183] отмечали, что, у взрослых, сдавление чаще всего возникает между С3 и С7 (58%), далее по частоте встречаемости следуют С1-С2 (36%), и только у 6% пациентов сдавление возникает прокси-мальнее С7 или дистальнее С1 [121, 209, 222, 224, 266].
Таким образом, при оценке значимости экстравазальной компрессии в развитии ВБН необходимо учитывать не только деформацию хода артерии в нейтральном положении головы. Необходимо обязательное проведение проб с поворотом головы.
Причина возникновения тромбоэмболических осложнений в ВББ остается неясной. Одним из механизмов называют развитие артерио-артериальных эмболий из-за повреждения интимы. Интима повреждается при многократном сжатии или повторяющихся растяжениях сосудистой стенки ПА при поворотах головы [144, 240, 248]. Повторные травмы и повреждения интимы сосудов могут быть причиной агрегации тромбоцитов и активации медиаторов коагуляции, и, как следствие, развитию тромбоза [185]. Это подтверждается данными авторов, которые выявили мобильные тромбы в зоне сдавления у пациентов с повторяющимися инсультами ВББ и ротационной окклюзией ПА [247, 249].
Диссекции ПА нередко являются причиной инсультов у пациентов младше 45 лет. Частота подобных инсультов оценивается в 8% - 25% [252]. По другим данным у пациентов в возрасте 15-49 лет, она является причиной инсульта приблизительно у 15% [104, 233].
Диссекция артерии может развиваться спонтанно или быть посттравматической [151, 166]. Причины, ответственные за спонтанную диссекцию, до конца неизвестны. У 50% пациентов со спонтанной диссекцией были зарегистрированы ультраструктурные аномалии коллагеновых и эластических волокон [120].
Расслоение ПА наиболее часто встречаются во втором и третьем сегментах [95, 104]. По частоте встречаемости наиболее часто поражается третий сегмент, затем второй и, еще реже, первый сегмент ПА [155].
У 10% пациентов с диссекцией ПА распространяется на сосуды в полость черепа [95]. Поражение интракраниальных артерий приводит к более высокому риску образования расслаивающей аневризмы, субахноидального кровоизлияния и смертности [122, 234]. При интракраниальном распространении возможно развитие ишемии в бассейне задней нижней мозжечковых артерий.
Развитие патологического процесса при диссекции ПА может протекать по двум основным механизмам: либо развитие истинной диссекции, либо формирования интрамуральной гематомы. Истинная диссекция связана с разрывом интимы и ее отслойкой в проксимальном или дистальном направлениях за счет давления поступающей крови из просвета сосуда в образующийся ложный канал. При этом истинный канал, как правило, становится уже чем ложный. У отдельных больных истинный канал полностью сдавливается ложным. Это приводит к окклюзии сосуда. Если отсутствует дистальная фенестрация возможно развитие частичного или полного тромбоза ложного канала [214, 265].
Атеросклеротический стеноз позвоночной и основной артерии более 50% встречается у четверти пациентов с ТИА или инсультами в ВББ [220].
Пациенты, у которых развивается симптомный стеноз, имеют повышенный риск инсульта [109, 124]. У бессимптомных пациентов со стенозом ПА риск развития инсульта точно неизвестен. При этом есть данные о том, что пациенты с бессимптомным стенозом ПА, выявленным при помощи дуплексного ультразвукового сканирования, имеют более высокий риск ишемиче-ского инсульта в ВББ, чем пациенты без стеноза, но абсолютный риск оценивается как низкий - 0,4 % в год [140, 141].
Атеросклеротическое поражение позвоночных и основной артерий могут приводить и к артерио-артериальным эмболиям [208]. Неровная поверхность и морфологические изменения в бляшке в позвоночных и основной артериях коррелирует с тяжестью ишемического поражения в ВББ [126].
Артеро-артериальные эмболии наиболее часто затрагивают территорию ЗНМА, дистальный сегмент ОА, верхнюю мозжечковую артерию (ВМА), и ветви ЗМА [124].
При увеличении степени стеноза, для сохранения нормального мозгового кровотока происходит рефлекторное расширение внутричерепных кровеносных сосудов [155]. Гемодинамические изменения чаще встречаются у пациентов с тандемным экстра- и интракраниальным поражением или двусторонним поражением ПА [125, 126]. "Тандем-стенозы" чаще встречаются у пациентов с атеросклерозом ПА и инсультами в ВББ [124].
Ряд авторов убеждены, что тромбоэмболия является ведущей причиной, развития ишемии в ВББ, как и при поражении сонных артерий. Другие считают, что в первую очередь это нарушения гемодинамики в результате уменьшения объемного кровотока в ВББ [124, 126, 155, 281].
Атеросклеротическое поражение экстракраниальных отделов ПА является относительно распространенным и встречается у 25% - 40% пациентов с
инсультами в ВББ. При этом связь стенозов в ВББ с наличием симптомов является менее определенной из-за возможностей развития коллатерального кровоснабжения [126, 155, 206].
Незамкнутый ВК выявляется у 48-58% населения [270].
При возникновении у пациентов окклюзии или субтотального стеноза первого сегмента ПКА у них формируется синдром позвоночно-подключич-ного обкрадывания. У большинства больных он протекает бессимптомно [199]. Клиническими признаками ВБН у этих пациентов являются головокружение, атаксия и дроп-атаки, которые, как правило, возникают при физической нагрузке ипсилатеральной руки или реже в состоянии покоя. А также симптомы ишемии верхней конечности.
"
