Гемангиома печени симптомы и лечение

Российский научный центр хирургии им. Б.В. Петровского РАМН, Москва

Отделение хирургии печени, желчных путей и поджелудочной железы Российского научного центра хирургии им. акад. Б.В. Петровского РАМН, Москва

Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского РАМН, Москва

Российский научный центр хирургии им. Б.В. Петровского РАМН

Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского РАМН, Москва

ФГБНУ «РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского», Москва, Россия

Гемангиомы печени: операция или наблюдение

Скипенко О.Г., Чардаров Н.К., Ганиев Ф.А., Шатверян Г.А., Багмет Н.Н., Беджанян А.Л. Гемангиомы печени: операция или наблюдение. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2012,(9):13‑20.
Skipenko OG, Chardarov NK, Ganiev FA, Shatverian GA, Bagmet NN, Bedzhanyan AL. The liver hemangioms: operation or observation. Pirogov Russian Journal of Surgery = Khirurgiya. Zurnal im. N.I. Pirogova. 2012,(9):13‑20. (In Russ.)

Проведен ретроспективный анализ результатов обследования и лечения 178 больных с гемангиомами печени, которых консультировали или оперировали в РНЦХ РАМН с 1987 по 2011 г. Хирургическое лечение провели 50 (28%) больным, в группу наблюдения включили 128 (72%) пациентов. Большинство больных (72%) были оперированы после 2000 г. У 178 больных диагностированы 322 гемангиомы печени диаметром 36,5 мм (от 4 до 350 мм). Диаметр наибольшей гемангиомы в группе оперированных больных составил 100 мм (от 20 до 350 мм), в группе наблюдения - 60 мм (от 6 до 184 мм), p

Введение

Распространенность гемангиом печени в популяции, по данным аутопсийных исследований, достигает 7,3% [19]. Данные опухоли являются самыми частыми доброкачественными новообразованиями печени. Доступность современных неинвазивных лучевых методов диагностики привела к тому, что нередко гемангиомы выявляют случайно. Такие методы визуализации, как КТ и МРТ, позволяют уточнить диагноз, но иногда это не удается. Сохраняющееся подозрение на злокачественный характер образования может стать основанием для хирургического вмешательства. Клиническая симптоматика, которая обычно появляется при достижении опухолью гигантских размеров, служит другим показанием к операции. Выраженность симптомов не всегда соответствует объему образования. Некоторые исследователи не ориентируются на абсолютные размеры при определении показаний к хирургическому лечению и считают рост опухоли более важным фактором.

При стабильных размерах образования и отсутствии симптомов наблюдение за больными является безопасным даже при гигантских размерах гемангиом, так как большинство опухолей не увеличивается, а риск осложнений не превышает риска операции [18, 28, 30]. Это мнение основано на исследовании довольно больших групп больных, однако малочисленность таких работ и малые сроки наблюдения делают эту позицию дискутабельной. Другим предметом для обсуждения является выбор объема вмешательства (резекция или энуклеация). Сравнительных исследований на эту тему немного.

Неопределенность относительно поведения гемангиом со временем, их способности к росту и развитию осложнений, отсутствие четкой позиции относительно тактики ведения больных с гигантскими бессимптомными опухолями подтолкнули нас к анализу собственного опыта.

Материал и методы

В исследование включены больные с гемангиомами печени, которых оперировали или консультировали в отделении хирургии печени, желчных путей и поджелудочной железы РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского с 1987 по 2011 г. В группе оперированных пациентов диагноз подтвержден гистологическим исследованием удаленного препарата. В группе наблюдаемых больных диагноз установлен на основании данных как минимум одного из методов исследования (УЗИ, КТ, МРТ, ангиография) или биопсии. Демографические и клинические данные, результаты лабораторных и инструментальных методов исследования, интраоперационные и ближайшие послеоперационные показатели извлечены из историй болезни и амбулаторных карт. Отдаленные результаты лечения и наблюдения изучены путем амбулаторного обследования пациентов или анкетирования (по почте, по телефону). В анкетах пациентов просили оценить свое состояние и привести данные последних исследований, выполненных по месту жительства или в РНЦХ.

Количественные данные представлены в виде медианы (нижний - верхний квартили, размах) - Me (Q1-Q2, мин.-макс.). Количественные признаки сравнивали с помощью критерия Манна-Уитни, качественные признаки - с помощью критерия χ 2 или точного критерия Фишера (при числе наблюдений в группе 4 см [5, 7, 8], >6 см [9], >10 см [20], >12 см [11]. Мы считаем гигантскими гемангиомы ≥10 см.

Единственным эффективным методом лечения гемангиом является их удаление, которое достигается путем резекции печени или энуклеации опухоли. Энуклеация возможна благодаря наличию уплотненной ткани печени, которая образует четкую границу между опухолью и нормальной паренхимой [1, 4, 6]. Преимуществом энуклеации является максимальное сохранение здоровой ткани печени. Кроме того, энуклеация сопровождается меньшими показателями интраоперационной кровопотери, частоты послеоперационных осложнений и желчеистечений [21, 23]. Несмотря на небольшое количество наблюдений, нам удалось выявить статистически значимые различия между энуклеациями и резекциями по объему кровопотери (300 мл против 550 мл, p=0,008), а также тенденцию к уменьшению частоты послеоперационных осложнений (16,7 и 26,3, p=0,7) и продолжительности операции (190 и 265 мин, p=0,09).

При выборе того или иного способа хирургического лечения ориентировались на размер и локализацию опухоли, выполняя энуклеацию гемангиом, расположенных на периферии, как правило, в передних сегментах. Тем не менее при центральном расположении опухоли энуклеация также возможна, хоть и технически сложнее [14]. В нашей серии доля пациентов, которым выполнили энуклеацию опухоли, составила 24%. Опыт других исследователей свидетельствует о том, что количество энуклеаций может быть намного больше - 30-85% (табл. 5).

Хирургическое лечение продемонстрировало высокую эффективность. Симптомы исчезли у 88,5% пациентов, однако в 11,5% наблюдений жалобы сохранялись. Вероятно, это связано с тем, что клиническая картина была обусловлена другой недиагностированной причиной. Сохранение симптомов после операции описывали и другие исследователи у 15-30% больных [13, 33]. В специализированных отделениях частота осложнений после удаления гемангиом составляет 10-27%, летальность в большинстве из них отсутствует (см. табл. 5).

Нам удалось проследить отдаленные результаты менее чем у половины больных (42,2%), однако сроки наблюдения довольно продолжительные - 56,5 мес (от 12 до 232 мес). В 84% наблюдений симптомы, которые присутствовали на момент выявления гемангиом, исчезли. Большинство больных, у которых симптомы отсутствовали (89,7%), не отметили ухудшения своего состояния. Незначительное увеличение размеров опухоли (на 13-38 мм) произошло лишь у 11,1% больных в течение 46-227 мес и не привело к заметному ухудшению их самочувствия, за исключением единственного наблюдения. Одной женщине все же удалили гемангиомы в другом лечебном учреждении: на фоне роста опухоли у нее появились симптомы. Таким образом, стабильные размеры большинства гемангиом, отсутствие осложнений, редкое появление новых жалоб и исчезновение большинства старых симптомов позволяют сделать вывод о безопасности наблюдения за больными с данным заболеванием даже при гигантских размерах образований. К такому заключению склоняются и другие исследователи [25, 30, 33]. Существует мнение, согласно которому необходимости в регулярном наблюдении за больными с гемангиомами печени нет [25]. Наша позиция состоит в том, что необходим ежегодный контроль размеров гемангиом с помощью УЗИ, так как редко опухоли все же способны увеличиваться.

Таким образом, современные неинвазивные методы диагностики позволяют поставить правильный диагноз в большинстве наблюдений. Следует по возможности избегать инвазивных диагностических манипуляций (пункционная биопсия, ангиография), так как они сопряжены с серьезными осложнениями. При наличии клинических проявлений пациент должен быть тщательно обследован, так как причиной симптомов могут быть сопутствующие заболевания органов брюшной полости. Выраженная симптоматика, неуверенность в диагнозе и рост гемангиомы - это основные показания к ее удалению. Гигантский размер опухоли не является показанием к операции сам по себе. Считаем, что при наличии гигантской (≥10 см) бессимптомной гемангиомы необходимо учитывать и такие факторы, как локализация опухоли, возраст и физическая активность больного, наличие сопутствующих заболеваний и, конечно, опыт врачей хирургического отделения. Принимая во внимание доброкачественный характер образования, можно утверждать, что послеоперационная летальность при гемангиомах печени недопустима. Это накладывает большую ответственность на хирурга при отборе больных для операции, заставляя тщательно взвешивать риски, а также концентрировать больных в специализированных отделениях с большим опытом хирургического лечения гемангиом печени.

Скачать книгу «Гемангиомы печени: операция или наблюдение» fb2