Минимально инвазивные подходы к лечению гемангиом печени - Журнал Доктор Ру
Минимально инвазивные подходы к лечению гемангиом печени
Цель исследования: оценка эффективности метода чрескожной микроволновой абляции (ЧМА) в лечении пациентов с гемангиомой печени (ГП) малых размеров и устойчивой тенденцией к росту.
Материалы и методы. Под наблюдением находилось 38 пациентов с ГП до 5 см в диаметре. У 25 (65,8%) пациентов при динамическом наблюдении не отмечалось тенденции к росту гемангиом или рост был незначительным. У 13 пациентов (34,2%) гемангиомы увеличились в размерах в 2–2,5 раза в течение 1,5–3 лет, и они были прооперированы с использованием метода ЧМА. Представлен первичный анализ результатов лечения.
Результаты. У 11 пациентов (84,6%) был проведен один сеанс ЧМА, у 2 пациентов (15,4%) потребовалась повторная абляция в связи с рецидивом опухоли, выявленным при проведении контрольной мультиспиральной КТ. Летальных исходов отмечено не было. Изложена техника проведения ЧМА и сформулированы показания к ее проведению у пациентов с ГП малых размеров и устойчивой тенденцией к росту. Изучены ближайшие и отдаленные результаты лечения.
Заключение. Получены предварительные данные, свидетельствующие об эффективности метода ЧМА как наиболее щадящего способа хирургического лечения у пациентов с ГП.
Жемерикин Глеб Александрович — аспирант кафедры факультетской хирургии № 1 лечебного факультета ГБОУ ВПО «Первый МГМУ им. И. М. Сеченова» Минздрава России. 119991, г. Москва, ул. Трубецкая, д. 8, стр. 2. E-mail: [email protected]
Мусаев Газияв Хадисович — д. м. н., профессор кафедры факультетской хирургии № 1 лечебного факультета ГБОУ ВПО «Первый МГМУ им. И. М. Сеченова» Минздрава России. 119991, г. Москва, ул. Трубецкая, д. 8, стр. 2. E-mail: [email protected]
Некрасова Татьяна Петровна — д. м. н., доцент кафедры патологической анатомии лечебного факультета ГБОУ ВПО «Первый МГМУ им. И. М. Сеченова» Минздрава России. 119991, г. Москва, ул. Трубецкая, д. 8, стр. 2. E-mail: [email protected]
Фатьянова Анастасия Сергеевна — к. м. н., ассистент кафедры факультетской хирургии № 1 лечебного факультета ГБОУ ВПО «Первый МГМУ им. И. М. Сеченова» Минздрава России. 119991, г. Москва, ул. Трубецкая, д. 8, стр. 2. E-mail: [email protected] .
Черноусов Александр Федорович — д. м. н., профессор, академик РАН, заведующий кафедрой факультетской хирургии № 1 лечебного факультета ГБОУ ВПО «Первый МГМУ им. И. М. Сеченова» Минздрава России. 119991, г. Москва, ул. Трубецкая, д. 8, стр. 2. E-mail: [email protected]
Юриченко Юрий Юрьевич — врач-хирург Университетской клинической больницы № 1 ГБОУ ВПО «Первый МГМУ им. И. М. Сеченова» Минздрава России. 119991, г. Москва, ул. Трубецкая, д. 8, стр. 2. E-mail: [email protected]
Гемангиома печени (ГП) является наиболее распространенной доброкачественной опухолью печени [2, 8] . Распространенность заболевания по данным аутопсий колеблется от 0,4% до 7,4% [3, 7] . Заболеванию подвержены все возрастные группы и преимущественно женщины (соотношение женщин и мужчин — 1,5–6 : 1), при этом размеры образования могут увеличиваться в связи с беременностью или введением эстрогенов. Большинство ГП небольшие и не сопровождаются какими-либо симптомами. Около 20% ГП имеют размеры более 5 см, у 10–29% пациентов наблюдаются множественные гемангиомы [8–10, 13, 14] . В медицинской литературе имеется описание ГП, размеры которой достигали 63 × 48 × 40 см, а вес — 18 кг [14]. Наиболее часто ГП выявляют случайно при выполнении УЗИ, КТ брюшной полости и лапаротомии или при проведении аутопсии. Широкое использование УЗИ и КТ в настоящее время обусловило рост числа больных с ГП. Симптомы болезни обычно проявляются, когда опухоль достигает определенного размера. Наиболее распространенной жалобой является боль или дискомфорт в животе. Редко при больших размерах образования развивается симптоматическая тромбоцитопения, известная как синдром Касабаха — Мерритта. Наиболее грозным осложнением является разрыв гемангиомы с последующим внутрибрюшным кровотечением [3, 7–10, 13] . Подходы к лечению ГП до настоящего времени спорны. Наиболее дискутабельным остается вопрос о необходимости проведения оперативных вмешательств больным с ГП. Обсуждается также, в какой период развития гемангиомы необходимо проводить операцию и какой объем оперативного вмешательства является оптимальным. В последние годы предлагается более активная тактика ведения больных с ГП, у которых при динамическом наблюдении выявляется устойчивая тенденция к росту опухоли. По нашему мнению, главным фактором, мешающим внедрению этого подхода, является психологическая неготовность хирургов прибегать к травматичным вмешательствам при малых размерах доброкачественной опухоли. Обычно принятие решения в пользу оперативного вмешательства происходит при достижении опухолью больших размеров. При этом, по мнению большинства авторов, радикальным методом лечения ГП является хирургический — энуклеация опухоли или резекция печени. Однако поиски путей малотравматичного лечения, этого по сути, доброкачественного заболевания продолжается до сих пор. В клиническую практику хирургов все шире внедряются малотравматичные методы термической абляции. Это позволяет изменить тактику оперативного лечения пациентов с ГП, имеющими устойчивую тенденцию к росту, и проводить минимально инвазивные операции в тот период, когда опухоль еще не достигла больших размеров. Цель исследования: оценка эффективности метода чрескожной микроволновой абляции (ЧМА) в лечении пациентов с ГП малых размеров с устойчивой тенденцией к росту. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ Исследование было проведено в Университетской клинической больнице № 1 на базе кафедры факультетской хирургии № 1 Первого Московского государственного медицинского университета им. И. М. Сеченова. Под наблюдением находилось 38 больных с ГП до 5 см в диаметре. Пациенты с размером гемангиомы более 5 см в исследование не включались. Диагноз ГП у всех пациентов был подтвержден при проведении мультиспиральной КТ. У 25 (65,8%) пациентов при динамическом наблюдении не отмечалось тенденции к росту опухоли или рост был незначительным. У 13 пациентов (34,2%) гемангиомы увеличились в размерах в 2–2,5 раза в течение 1,5–3 лет. Среди больных с устойчивой тенденцией к росту ГП было 4 (30,8%) мужчин и 9 (69,2%) женщин. Возраст пациентов варьировал от 30 до 58 лет (в среднем 44 года). У 12 (92,3%) пациентов диагностирована одна гемангиома в печени (от 3,0 до 5,0 см), у 1 (7,7%) пациента — четыре гемангиомы (от 2,5 до 5,0 см). Опухоли были расположены в правой доле печени у 9 (69,2%) пациентов, в левой доле — у 3 (23,1%), в обеих долях — у 1 пациента (7,7%). Трое больных (23,1%) жалоб не предъявляли, у 10 пациентов (76,9%) отмечены дискомфорт и тупая эпизодическая боль в правом подреберье. Следует подчеркнуть, что генез боли, вероятно, не был связан с размером опухоли и обусловливался сопутствующими заболеваниями гепатопанкреатобилиарной зоны. Перед внедрением в практику ЧМА метод применялся интраоперационно при открытых полостных операциях по поводу больших и гигантских кавернозных гемангиом. Опухоли подвергались микроволновой абляции на различных режимах с применением одного термозонда. Целью выбранной тактики служили поиск оптимальных режимов абляции, определение эффективности метода и оценка обширности термического воздействия на опухоль. В дальнейшем проводили оперативное удаление гемангиомы путем резекции печени или гемигепатэктомии (при замещении опухолью всей доли). Последующее гистологическое изучение материала показало, что максимальная зона термовоздействия с некрозом ткани равна эллипсу размером 3,5 × 5 см. Это позволило в последующем выработать показания к проведению ЧМА: больные с ГП, не превышающими 5 см в диаметре и имеющими устойчивую тенденцию к росту при динамическом наблюдении. Оперативное вмешательство проводили в условиях рентген-операционной под внутривенным наркозом. В зависимости от местоположения гемангиом в печени определялся доступ через межреберную область или подреберье. Электрод 14G с рабочей поверхностью в 2–2,5 см, который был подключен к генератору AveCure MWG 881 (США), проводили чрескожно чреспеченочно по длиннику гемангиомы под контролем ультразвука так, чтобы кончик термозонда достиг противоположного края опухоли. Затем выполнялимикроволновую абляцию в течение 10–20 минут при температуре 100–120 °С (режимы абляции зависели от размеров, расположения опухоли и других факторов). В послеоперационном периоде в течение 2–3 дней пациенты получали инфузионную дезинтоксикационную и превентивную антибактериальную терапию, а также гепатопротекторы. Эффективность метода оценивали через 3 месяца (УЗИ) и 6 месяцев (мультиспиральная КТ) после проведенного оперативного вмешательства. КЛИНИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ Пациентка 39 лет впервые обратилась в клинику по поводу случайно выявленного при проведении УЗИ образования в печени размерами 1,5 × 2,0 см без каких-либо клинических проявлений. В ходе УЗИ в правой доле печени обнаружено округлое гиперэхогенное образование с четкими и ровными контурами размерами до 1,5 × 2,0 см, был поставлен предварительный диагноз ГП. Диагноз был подтвержден после комплексного обследования с проведением КТ с внутривенным контрастированием. В VI сегменте печени определялась опухоль размерами 1,7 × 2,1 см с гиподенсивным центром и венчиком усиления по периферии. Других патологических образований выявлено не было. Пациентке было рекомендовано динамическое наблюдение (проведение УЗИ) 1 раз в год. Спустя год при контрольном исследовании отмечен рост гемангиомы до 2,0 × 2,5 см. Через два года от начала наблюдения размер ГП составил 2,4 × 3,7 см. Пациентку стала беспокоить периодическая боль в правом подреберье, не зависившая от приема пищи, физических нагрузок или каких-либо других факторов. Вероятно, речь шла о так называемом симптоме ярлыка, многократно описанном в литературе. Учитывая устойчивую тенденцию к росту и двукратное увеличение ГП, больной было предложено проведение ЧМА. При поступлении состояние пациентки удовлетворительное, анализы крови и мочи в пределах нормы. При КТ с внутривенным контрастированием в VI сегменте печени определялась опухоль размерами 2,4 × 3,7 см с четкими неровными контурами, с участком пониженной плотности в центре и глобулярным накоплением контрастного препарата от периферии к центру в артериальную фазу. Операция проведена в условиях рентген-операционной под внутривенным наркозом. Под контролем УЗИ выбрана наиболее подходящая траектория для введения термозонда в опухоль. Антенна 14G с рабочей поверхностью 2 см проведена так, что ее кончик достиг противоположного края гемангиомы. Далее выполнена микроволновая абляция в течение 15 минут при температуре 120 °С. Температура в зоне очага достигла 120 °С через 40 секунд после включения генератора. При этом на экране ультразвукового аппарата отмечено появление транзиторной гиперэхогенной зоны, которая покрыла всю область гемангиомы и зону неизменной ткани печени на протяжении 0,5–1,0 см вокруг образования. После окончания термодеструкции зонд извлекли на ручном режиме генератора (с целью коагуляции раневого канала и профилактики кровотечения). После операции пациентка получала антибиотикотерапию и гепатопротекторы. В первые сутки после проведения вмешательства пациентку беспокоило чувство дискомфорта в правом подреберье. При проведении УЗИ отмечалась зона абляции размерами 4,0 × 5,0 см с перифокальным отеком ткани. В анализе крови выявлялось повышение уровней АСТ и АЛТ в 2 раза относительно нормальных значений. Пациентка выписана через 3 дня после хирургического вмешательства. Через 3 месяца при динамическом УЗИ определялось жидкостное образование на месте абляции размерами 3,0 × 3,5 см, уровни трансаминаз соответствовали нормальным значениям. Через 6 месяцев после ЧМА по данным УЗИ и КТ на месте ГП определялась зона фиброза размерами 2,5 × 2,0 см. РЕЗУЛЬТАТЫ Всего ЧМА была проведена 13 пациентам. Операцию пациенты переносили удовлетворительно. В первые двое суток после операции сохранялась умеренная болезненность в месте вмешательства. Послеоперационные осложнения ни в одном наблюдении отмечены не были. У 11 (84,6%) пациентов было проведено по одному сеансу абляции, у 2 пациентов (15,4%) потребовалась повторная абляция в связи с рецидивом опухоли при контрольной мультиспиральной КТ. У пациента с множественными гемангиомами выполнена одномоментная абляция двух наибольших гемангиом. Этот пациент продолжает оставаться под динамическим наблюдением. При функциональном исследовании печени в первые сутки после вмешательства отмечалось повышение уровней АСТ и АЛТ в 2–3 раза относительно исходных значений. На 2–5-е сутки после лечения эти показатели нормализовались. Никаких других изменений клинического статуса пациентов и лабораторных показателей отмечено не было. Пациенты были выписаны на 3–5-й день после операции. Ближайшие и отдаленные сроки наблюдения составили от 8 до 32 месяцев (в среднем 20 месяцев). У 10 (76,9%) пациентов боль и дискомфорт в правом подреберье исчезли (связь с проведенной абляцией недостоверна). УЗИ в динамике показало, что в течение 2–3 месяцев у больных могли формироваться небольшие жидкостные очаги на месте абляции (6 пациентов), которые к концу 6-го месяца самостоятельно регрессировали с формированием фиброза. Формирование фиброзированных очагов подтверждено при мультиспиральной КТ через 6 месяцев. Гистологическое исследование не проводилось по причине отказа пациентов. ОБСУЖДЕНИЕ Одним из вариантов минимально инвазивного лечения, способствующих прекращению роста либо уменьшению в размерах ГП, является эмболизация сосудов, питающих опухоль. Методика была разработана в конце прошлого века [1, 2, 4, 11] . Последующие публикации свидетельствовали о большом числе рецидивов гемангиомы при выборе данной тактики лечения. Необходимо учитывать осложнения селективной эмболизации, в некоторых случаях достаточно тяжелые и даже фатальные, — деструкцию стенок желчного пузыря с последующим желчным перитонитом либо эмболизацией (ишемией) большой по протяженности неповрежденной паренхимы печени с развитием печеночной недостаточности [5, 6, 12] . Именно отсутствие приемлемого малотравматичного метода, учитывающего особенности течения заболевания, привело к сдержанной тактике ведения пациентов с ГП. Широкое и эффективное применение в онкологической практике минимально инвазивных методов лечения, основанных на термической деструкции тканей, позволило применить данный метод при лечении ГП малых размеров с тенденцией к росту. Микроволновая абляция, в отличие от других видов абляции, не зависит от электропроводности измененных тканей, поэтому эффект воздействия на различные опухолевые очаги не различается. Метод приводит к значительно бо́льшим температурам в очаге и сокращению времени воздействия на каждый из очагов при меньшей мощности генератора, в сравнении с радиочастотным методом. Технологически микроволновая абляция не нуждается в замкнутом электрическом контуре, при использовании этого метода не требуется охлаждения, как при радиочастотной абляции, инструменты здесь не являются электродами, а представляют собой излучающую антенну. Ткань подвергается высокому нагреванию и сушится, в ней создается тепловой коагуляционный некроз размером от 3,5 до 5,0 см овальной или сферической формы. Таким образом, опухоль уничтожается с последующим замещением рубцовой тканью. ЗАКЛЮЧЕНИЕ Наш опыт проведения чрескожной микроволновой абляции (ЧМА) при лечении пациентов с гемангиомой печени малых размеров с устойчивой тенденцией к росту позволяет считать этот метод достойной альтернативой применявшимся ранее методам. Получены предварительные данные, свидетельствующие об эффективности ЧМА как наиболее щадящего способа хирургического лечения у пациентов с гемангиомой печени. Дальнейшие исследования позволят определить место ЧМА в ряду эффективных методов лечения.
