Желудочно-кишечные кровотечения, обзор [Overview of GI Bleeding]

Кровотечение в желудочно-кишечном тракте может развиваться на любом уровне – от ротовой полости до ануса, протекать в явной и скрытой форме. Клинические проявления зависят от локализации источника кровотечения и его интенсивности. (См. также Варикоз (Varices) Варикозное расширение вен Варикоз представляет собой расширение вен дистальной части пищевода или проксимальной части желудка, вызванное повышением давления в системе воротной вены, как правило, при циррозе печени. Варикоз. Прочитайте дополнительные сведения , Сосудистые поражения желудочно-кишечного тракта (Vascular Gastrointestinal Lesions) Сосудистые гастродуоденальные повреждения При ряде врожденных и приобретенных состояний наблюдаются изменения сосудов слизистой оболочки и подслизистого слоя желудочно-кишечного тракта. При этом могут наблюдаться рецидивирующие кровотечения. Прочитайте дополнительные сведения ).

Гематемезис – рвота с примесью алой крови, указывающая на кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта, как правило из пептической язвы Язвенная болезнь Пептическая язва – это дефект слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта, обычно желудка (желудочная язва) или начальных отделов двенадцатиперстной кишки (дуоденальная язва), которая проникает. Прочитайте дополнительные сведения , повреждения сосуда Сосудистые гастродуоденальные повреждения При ряде врожденных и приобретенных состояний наблюдаются изменения сосудов слизистой оболочки и подслизистого слоя желудочно-кишечного тракта. При этом могут наблюдаться рецидивирующие кровотечения. Прочитайте дополнительные сведения или варикозного узла Варикозное расширение вен Варикоз представляет собой расширение вен дистальной части пищевода или проксимальной части желудка, вызванное повышением давления в системе воротной вены, как правило, при циррозе печени. Варикоз. Прочитайте дополнительные сведения . Рвота содержимым типа «кофейной гущи» характеризуется примесью зернистого темно-коричневого материала. Причиной ее служит кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта небольшой интенсивности или остановившееся, с последующим превращением гемоглобина, имеющего красную окраску, в гематин коричневого цвета под действием соляной кислоты.

Гематохезия – выделение значительного объема крови из прямой кишки, что, как правило, указывает на кровотечение из нижних отделов желудочно-кишечного тракта, но может развиваться и при интенсивной кровопотере из верхних отделов с быстрым транзитом крови по кишечнику.

Мелена – черный дегтеобразный стул, обычно указывающий на кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта, но причиной может быть также кровотечение из тонкой кишки или правых отделов толстой кишки. Для возникновения мелены должна произойти потеря 100–200 мл крови в верхних отделах желудочно-кишечного тракта, и мелена может сохраняться на протяжении нескольких дней после прекращения кровотечения. Стул черной окраски, в котором не обнаруживается скрытая примесь крови, может наблюдаться при приеме препаратов железа, висмута, некоторых пищевых продуктов, и его следует отличать от мелены.

Хроническая скрытая кровопотеря может происходить из любого отдела желудочно-кишечного тракта, ее обнаруживают при химическом исследовании образца стула.

Острое интенсивное кровотечение также может развиваться на любом уровне желудочно-кишечного тракта. При этом может развиваться картина шока Клинические проявления Шок – это состояние гипоперфузии органов с вытекающей клеточной дисфункцией и смертью. Механизмы могут включать снижение объема циркулирующей крови, снижение сердечного выброса и вазодилатацию. Прочитайте дополнительные сведения . При наличии ишемической болезни сердца вследствие ухудшения коронарного кровотока могут развиваться приступы стенокардии, инфаркт миокарда.

Этиология желудочно-кишечного кровотечения

Существует много возможных причин (см. Таблицу ), которые делятся на верхние отделы ЖКТ (над связкой Трейтца), нижние отделы ЖКТ и тонкую кишку.

Наиболее высока вероятность кровотечений разной этиологии и более выражена их интенсивность у пациентов с хронической печёночной недостаточностью (например, алкогольной болезнью печени Алкогольная болезнь печени Потребление алкоголя высоко в большинстве западных стран. По данным опроса с использованием определения расстройства, связанного с употреблением алкоголя согласно Диагностическому и статистическому. Прочитайте дополнительные сведения или хроническим гепатитом Обзор хронических гепатитов (Overview of Chronic Hepatitis) Хронический гепатит обычно продолжается > 6 месяцев. Распространенные причины включают вирусы гепатита В и С, неалкогольный стеатогепатит (НАСГ), заболевание печени, связанное с злоупотреблением. Прочитайте дополнительные сведения ), наследственными нарушениями свертываемости крови или на фоне приема определенных лекарств.

Лекарственные средства, применяемые при желудочно-кишечных кровотечениях, включают антикоагулянты (например, гепарин , варфарин , дабигатран , апиксабан , ривароксабан , эдоксабан ), препараты, влияющие на функцию тромбоцитов (например, аспирин и некоторые другие нестероидные противовоспалительные препараты [НПВС], клопидогрел ), селективные ингибиторы обратного захвата серотонина [СИОЗС], а также медикаменты, влияющие на защитные функции слизистой оболочки (НПВС).

Распространенные причины желудочно-кишечных кровотечений

Верхние отделы желудочно-кишечного тракта

Язва 12-перстной кишки Язвенная болезнь Пептическая язва – это дефект слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта, обычно желудка (желудочная язва) или начальных отделов двенадцатиперстной кишки (дуоденальная язва), которая проникает. Прочитайте дополнительные сведения (20-30%)

Эрозии желудка или 12-перстной кишки (20-30%)

Варикозное расширение вен Варикозное расширение вен Варикоз представляет собой расширение вен дистальной части пищевода или проксимальной части желудка, вызванное повышением давления в системе воротной вены, как правило, при циррозе печени. Варикоз. Прочитайте дополнительные сведения (15-20%)

Язва желудка Язвенная болезнь Пептическая язва – это дефект слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта, обычно желудка (желудочная язва) или начальных отделов двенадцатиперстной кишки (дуоденальная язва), которая проникает. Прочитайте дополнительные сведения (10-20%)

Эрозивный эзофагит (5-10%)

Артериовенозные мальформации Сосудистые гастродуоденальные повреждения При ряде врожденных и приобретенных состояний наблюдаются изменения сосудов слизистой оболочки и подслизистого слоя желудочно-кишечного тракта. При этом могут наблюдаться рецидивирующие кровотечения. Прочитайте дополнительные сведения ( &lt 5%)

Нижние отделы желудочно-кишечного тракта

Ангиодисплазия Сосудистые гастродуоденальные повреждения При ряде врожденных и приобретенных состояний наблюдаются изменения сосудов слизистой оболочки и подслизистого слоя желудочно-кишечного тракта. При этом могут наблюдаться рецидивирующие кровотечения. Прочитайте дополнительные сведения (сосудистая эктазия)

Колит: лучевой, ишемический, инфекционный

Образования тонкой кишки (редко)

Обследование при желудочно-кишечном кровотечении

У пациентов с острой патологией перед началом и во время проведения обследования крайне важно добиться стабилизации состояния с помощью респираторной поддержки, внутривенного введения жидкостей или трансфузии.

Анамнез

История настоящего заболевания помогает уточнить количество и частоту выделения крови. Однако количество бывает трудно оценить, т. к. даже небольшие объемы крови (5–10 мл) окрашивают воду в унитазе в красный цвет, а умеренное количество крови, выделяющееся с рвотными массами, представляется встревоженному пациенту большим. Все же большинство больных способно описать примеси крови в виде полосок, небольшого кровотечения в объеме чайных ложек или сгустков.

При указаниях на рвоту с примесью крови следует спросить пациента, выделялась ли кровь уже при первом эпизоде рвоты либо после первоначального или нескольких эпизодов рвоты без примесей. Кроме того, специалисту для дифференцировки кровавой рвоты от кровохарканья необходимо задать пациенту конкретные вопросы, поскольку он может не различать эти два состояния.

При ректальном кровотечении следует уточнить у пациента, выделялась ли кровь в чистом виде, была ли перемешана с каловыми массами, гноем, слизью или присутствовала лишь на поверхности кала или туалетной бумаги. При наличии кровянистой диареи нужно расспросить о возможных поездках, путешествиях или других вероятных ситуациях контакта с возбудителями желудочно-кишечных инфекций.

Анализ клинических симптомов должен включать расспрос о наличии дискомфортных ощущений в животе, похудания, проявлений повышенной кровоточивости, результатах предшествующей колоноскопии или эндоскопии и симптомах анемии (таких как общая слабость, утомляемость, головокружение).

Анамнез перенесенных заболеваний должен включать расспрос о предшествующих кровотечениях из желудочно-кишечного тракта (диагностированных и недиагностированных), установленном диагнозе воспалительного заболевания кишечника, геморрагического диатеза, болезни печени, применении лекарственных препаратов и веществ, которые повышают вероятность кровотечения или развития хронической болезни печени (в частности, алкоголя).

Объективное обследование

При общем осмотре обращают особое внимание на жизненно важные показатели, признаки шока или гиповолемии Шок Шок – это состояние гипоперфузии органов с вытекающей клеточной дисфункцией и смертью. Механизмы могут включать снижение объема циркулирующей крови, снижение сердечного выброса и вазодилатацию. Прочитайте дополнительные сведения (наличие тахикардии, тахипноэ, бледности, потливости, олигурии, спутанности сознания) и анемии (бледность, потливость). У пациентов с менее тяжелой кровопотерей может отмечаться лишь умеренная тахикардия (частота сердечных сокращений > 100) либо вовсе отсутствовать какие-либо признаки.

Ортостатические изменения пульса (перепад на > 10 ударов/минуту) или артериального давления (падение ≥ 10 мм рт. ст.) часто развивается после острой потери ≥ 2 единицы крови. Однако ортостатические измерения неинформативны у больных с тяжелым кровотечением (потому что они могут вызывать обмороки) и в целом не отличаются чувствительностью и специфичностью в качестве меры внутрисосудистого объема, особенно у пожилых пациентов.

Необходимо оценивать внешние признаки повышенной кровоточивости (петехии, экхимозы), признаки хронических заболеваний печени (сосудистые звездочки, асцит, пальмарная эритема) и портальной гипертензии (спленомегалия, расширение вен брюшной стенки).

Пальцевое исследование прямой кишки необходимо проводить для оценки цвета каловых масс и наличия анальных трещин. Для выявления геморроя проводится аноскопия. При отсутствии явного кровотечения исследование нужно завершить проведением анализа кала на скрытую кровь.

Тревожные симптомы

Следующие признаки указывают на наличие гиповолемии или геморрагического шока:

Синкопальное состояние Гипотензия Тахикардия

Интерпретация результатов

На основании анамнестических указаний и данных физикального исследования можно правильно установить источник кровотечения у 50% больных, однако для подтверждения требуется дополнительное обследование.

Наличие дискомфортных ощущений в эпигастральной области, облегчающихся при приеме пищи или антацидов, позволяет заподозрить язвенную болезнь Язвенная болезнь Пептическая язва – это дефект слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта, обычно желудка (желудочная язва) или начальных отделов двенадцатиперстной кишки (дуоденальная язва), которая проникает. Прочитайте дополнительные сведения . Однако у многих пациентов с кровотечением из язвы нет анамнестических указаний на наличие боли.

Похудание и отсутствие аппетита, иногда сопровождающиеся нарушениями стула, позволяют заподозрить рак органов пищеварения.

Указания на наличие цирроза печени или хронического гепатита дают основания предполагать наличие варикозного расширения вен пищевода Варикозное расширение вен Варикоз представляет собой расширение вен дистальной части пищевода или проксимальной части желудка, вызванное повышением давления в системе воротной вены, как правило, при циррозе печени. Варикоз. Прочитайте дополнительные сведения . Дисфагия Дисфагия Дисфагия представляет собой затрудненное глотание. Данное состояние препятствует продвижению жидкости, твердой пищи или одновременно и того и другого от глотки до желудка. Дисфагию не следует. Прочитайте дополнительные сведения указывает на возможность стриктуры или рака пищевода Рак пищевода Среди злокачественных опухолей проксимальных двух третей пищевода наиболее распространен плоскоклеточный (сквамозно-клеточный) рак, аденокарцинома – самая частая злокачественная опухоль в дистальной. Прочитайте дополнительные сведения . Рвота, предшествующая началу кровотечения, свидетельствует о разрыве слизистой оболочки пищевода (синдром Мэллори – Вейса Синдром Мэллори-Вейсса Синдром Мэллори – Вейса представляет собой непенетрирующие разрывы слизистой оболочки дистального отдела пищевода и проксимального отдела желудка, вызванные рвотой, позывами на рвоту или икотой. Прочитайте дополнительные сведения ), хотя в 50% случаев при синдроме Мэллори – Вейса указания на рвоту отсутствуют.

Кровянистая диарея, лихорадка и боль в животе могут быть проявлениями ишемического колита Ишемический колит Ишемический колит развивается вследствие преходящего снижения кровоснабжения толстой кишки. Симптомы включают боль в левом нижнем квадранте живота и ректальное кровотечение. Диагноз основывается. Прочитайте дополнительные сведения , воспалительного заболевания кишечника Обзор воспалительного заболевания кишечника (Overview of Inflammatory Bowel Disease) Воспалительные заболевания кишечника (ВЗК), к которым относятся болезнь Крона (БК) и язвенный колит – рецидивирующие заболевания, при которых наблюдается хроническое воспаление различных отделов. Прочитайте дополнительные сведения (например, язвенного колита Язвенный колит Язвенный колит – хроническое воспалительно-язвенное заболевание слизистой оболочки толстой кишки, чаще всего проявляющееся кровянистой диареей. Есть вероятность внекишечных проявлений, в особенности. Прочитайте дополнительные сведения , болезни Крона Болезнь Крона Болезнь Крона – хроническое воспалительное заболевание кишечкика с трансмуральным характером поражения, преимущественно поражающее дистальную часть подвздошной и толстой кишки, при котором также. Прочитайте дополнительные сведения ) либо инфекционного колита (например, инфекции, вызванной Shigella Шигеллез Бактериальная дизентерия – острая кишечная инфекция, вызываемая грамотрицательными возбудителями Shigella spp. Симптомы включают лихорадку, тошноту, рвоту, тенезмы и диарею, обычно с. Прочитайте дополнительные сведения , Salmonella Нетифоидные инфекции, вызываемые Salmonella Нетифоидные сальмонеллы являются грам-негативными бактериями, которые вызывают преимущественно гастроэнтерит, бактериемию и очаговую инфекцию. Симптомами могут быть диарея, высокая температура. Прочитайте дополнительные сведения , Campylobacter Campylobacter и подобные инфекции Campylobacter - инфекции обычно вызывают самоограничивающуюся диарею, но иногда вызывают бактериемию с последующим эндокардитом, остеомиелитом или септическим артритом. Диагноз обычно. Прочитайте дополнительные сведения , или амебиаза Амебиаз Амебиаз – инфекция, вызываемая Entamoeba histolytica. Он приобретается путем фекально-оральной передачи. Инфекция обычно бессимптомна, но могут проявляться симптомы и в пределах от умеренной. Прочитайте дополнительные сведения ).

Гематохезия (примесь крови в кале) позволяет заподозрить дивертикулез Дивертикулез толстого отдела кишечника Дивертикулез толстого кишечника – это наличие одного или нескольких дивертикулов в толстой кишке. В большинстве случаев симптоматика отсутствует, но в некоторых случаях развиваются воспаление. Прочитайте дополнительные сведения или ангиодисплазию Сосудистые гастродуоденальные повреждения При ряде врожденных и приобретенных состояний наблюдаются изменения сосудов слизистой оболочки и подслизистого слоя желудочно-кишечного тракта. При этом могут наблюдаться рецидивирующие кровотечения. Прочитайте дополнительные сведения . Наличие свежей крови только на туалетной бумаге или на поверхности оформленного кала указывает на наличие внутреннего геморроя Геморрой Геморрой представляет собой расширение сосудов геморроидального сплетения анального канала. Характерны симптомы раздражения и кровотечения. Тромбированные узлы обычно болезненные. Диагноз устанавливают. Прочитайте дополнительные сведения или трещин Анальные трещины Анальная трещина может быть острой – в виде продольного надрыва или хронической – в виде овоидного изъязвления в плоском эпителии анального канала. Она протекает с выраженной болью, иногда сопровождается. Прочитайте дополнительные сведения , тогда как кровь, смешанная с калом, указывает на более проксимально расположенный источник кровотечения. Скрытая кровь в кале может выступать как первый признак полипа Колоректальный рак Колоректальный рак является чрезвычайно распространенным явлением. К клиническим проявлениям относятся наличие примеси крови в кале и изменения характера опорожнения кишечника. Для соответствующих. Прочитайте дополнительные сведения или рака толстой кишки Полипы толстой и прямой кишки Кишечный полип представляет собой тканевое образование, растущее из стенки кишечника в его просвет. Как правило, клинические проявления отсутствуют, за исключением небольшой, как правило скрытой. Прочитайте дополнительные сведения , особенно у пациентов в возрасте > 45 лет.

При наличии крови в полости носа или ее стекании по задней стенке глотки следует предположить, что источник кровотечения находится в носоглотке.

Сосудистые звездочки, гепатоспленомегалия, асцит указывают на хроническое заболевание печени и возможное наличие варикозного расширения вен пищевода. Артериовенозные мальформации, особенно на слизистых оболочках, соответствуют врожденной геморрагической телеангиэктазии Наследственная геморрагическая телеангиэктазия Наследственная геморрагическая телеангиэктазия является наследственным заболеванием сосудистой мальформации, передаваемым как аутосомно-доминантный признак, и поражает как мужчин, так и женщин. Прочитайте дополнительные сведения (синдрому Рандю – Ослера – Вебера [Rendu-Osler-Weber]). Кожные телеангиэктазии ногтевого ложа и желудочно-кишечного тракта могут быть признаком системной склеродермии Системная склеродермия Системная склеродермия – это редкое хроническое заболевание неизвестной этиологии, характеризующееся развитием диффузного фиброза, а также патологическим изменением сосудов кожи, суставов и. Прочитайте дополнительные сведения или смешанного заболевания соединительной ткани Смешанное заболевание соединительной ткани (СЗСТ) Смешанное заболевание соединительной ткани является редким специфическим синдромом, характеризующимся одновременным наличием проявлений системной красной волчанки, системного склероза и полимиозита. Прочитайте дополнительные сведения .

Обследование

Чтобы подтвердить предполагаемый диагноз, проводят несколько исследований.

Общий анализ крови, коагулограмму и нередко другие лабораторные исследования

Назогастральный зонд устанавливают всем пациентам, за исключением больных с минимально выраженным ректальным кровотечением

Эндоскопию верхних отделов желудочно-кишечного тракта при подозрении на кровотечение из верхних отделов

Колоноскопию при кровотечении из нижних отделов желудочно-кишечного тракта (кроме случаев, когда, несомненно, кровоточат геморроидальные узлы)

Иногда - ангиография кровотечений из верхних и нижних отделов ЖКТ

ОАК следует проводить как при массивной кровопотере, так и при скрытом кровотечении. Пациентам с более тяжелым кровотечением следует провести исследования свертываемости (например, оценить количество тромбоцитов, протромбиновое время [ПВ], частичное тромбопластиновое время [ЧТВ]) и печеночные тесты (к примеру, определить концентрацию билирубина, щелочной фосфатазы, альбумина, аспартатаминотрансферазы [АСТ], аланинаминотрансферазы [АЛТ]). При продолжающемся кровотечении необходимо определить группу крови и резус-фактор. При выраженном кровотечении уровень гемоглобина и гематокрита следует оценивать повторно каждые 6 часов.

При наличии признаков кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта (рвоты с кровью, рвоты «кофейной гущей», мелены, массивного кровотечения из прямой кишки) необходимо провести аспирацию и лаваж через назогастральный зонд. Аспират с примесью крови указывает на активное, продолжающееся гастроинтестинальное кровотечение, однако в 10% кровь в аспирате может отсутствовать. Примесь по типу «кофейной гущи» указывает, что кровотечение неактивное либо остановилось. Если никаких примесей крови нет и при аспирации получена желчь, назогастральный зонд удаляют, в других случаях его оставляют для наблюдения за продолжающимся кровотечением и выявления рецидивов. Если в аспирате нет крови или желчи, он не имеет диагностической ценности.

При картине кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта следует провести эндоскопию верхних отделов (с осмотром пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки). Так как эндоскопия является не только диагностическим, но и лечебным вмешательством, при активном кровотечении ее следует проводить безотлагательно, а при остановившемся или минимально выраженном – можно провести с некоторой отсрочкой в течение 24 часов. Рентгеновское исследование верхних отделов желудочно-кишечного тракта с барием при остром кровотечении не информативно, а контраст может помешать качественному проведению ангиографии в случае необходимости.

При наличии типичных принаков острого геморроидального кровотечения, как правило, требуется лишь проведение сигмоскопии гибким эндоскопом и аноскопии. В других случаях при выделении крови из прямой кишки показана колоноскопия, которая проводится выборочно после стандартной подготовки, за исключением случаев активного продолжающегося кровотечения. В таких случаях проводится быстрая подготовка (5–6 л раствора полиэтиленгликоля в течение 3–4 часов вводят через назогастральный зонд или назначают перорально), которая обычно обеспечивает полноценную визуализацию.

Ангиография может быть использована для локализации источника кровотечения, если он не может быть визуализирован при колоноскопии, а продолжающееся кровотечение имеет достаточно интенсивный характер ( > 0,5–1 мл/мин). Некоторые специалисты, выполняющие ангиографию, вначале проводят радионуклидное сканирование для более точного определения очага, поскольку ангиография менее чувствительна, чем радионуклидное сканирование. Ангиография имеет важное значение в диагностике кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта, а также нижних отделов желудочно-кишечного тракта и позволяет выполнять определенные лечебные манипуляции (в частности, эмболизацию, введение вазоконстрикторов). Американский журнал гастроэнтерологии в Руководстве по ведению пациентов с острыми кровотечениями из нижних отделов ЖКТ, обновленных в 2023 г., предлагает использовать КТ-ангиографию в качестве начального диагностического исследования у пациентов с продолжающейся гемодинамически значимой гематохезией. Решение о проведении эндоскопии или ангиографии в качестве первоначального диагностического или терапевтического исследования должно основываться на данных клинического состояния пациента, а также на опыте и инфраструктуре, имеющихся в лечебном учреждении, где пациент проходит лечение.

Выявление источника скрытого кровотечения может оказаться затруднительным, т.к. реакция кала на наличие гема оказывается положительной при любой локализации источника. Предпочтительным методом обследования является эндоскопия, первоочередность исследования верхних или нижних отделов желудочно-кишечного тракта основывается на характере симптомов. При невозможности проведения колоноскопии или отказе пациента от данного исследования для оценки нижних отделов проводят ирригоскопию в режиме двойного контрастирования в сочетании с сигмокопией.

Если эндоскопия верхних отделов желудочно-кишечного тракта и колоноскопия не выявили источников кровотечения, а положительная реакция на скрытую кровь в кале сохраняется, следует рассмотреть целесообразность таких методов обследования, как рентгеноскопия верхних отделов желудочно-кишечного тракта с дополнительным исследованием пассажа бария по тонкой кишке, КТ-энтерография, эндоскопическое исследование тонкой кишки (энтероскопия), капсульная эндоскопия (метод, основанный на получении изображения с помощью мини-камеры, встроенной в капсулу для проглатывания), изотопное сканирование с меченными технецием коллоидом или эритроцитами, ангиография. При активном кровотечении диагностическая ценность капсульной эндоскопии ограничена.

"

Скачать книгу «Желудочно-кишечные кровотечения, обзор Overview of GI Bleeding - Заболевания желудочно-кишечного тракта - Справочник MSD Профессиональная версия» fb2