Хроническая сердечная недостаточность. Что нужно знать?
Хроническая сердечная недостаточность (ХСН). Основные принципы
Определение термина, диагностика и причины хронической сердечной недостаточности. Симптомы и лечение.
Эта статья в формате видеолекции здесь.
В России более 8 млн. пациентов страдают сердечной недостаточностью, но только треть (2,6 млн.) из них обращаются за медицинской помощью.
Сердечная недостаточность (СН) – клинический синдром, в основе которого лежит нарушение сократительной функции сердца и который характеризуется сниженной толерантностью к физической нагрузке, патологическое состояние, при котором нарушение функции сердца приводит к неспособности его перекачивать кровь со скоростью, необходимой для удовлетворения метаболических потребностей организма.
К развитию хронической сердечной недостаточности (ХСН) приводит игнорирование лечения артериальной гипертензии (АГ): повышение нагрузки на левый желудочек приводит к его гипертрофии, что ведет к нарушению расслабления и развитию ХСН.
Почему только треть пациентов, страдающих СН, обращаются за медицинской помощью?
Дело в том, что симптомы этого заболевания крайне неспецифичны. Пациент предъявляет жалобы на одышку, (но не придает ей должного значения, и чаще всего не связывает с сердечными проблемами), быструю утомляемость, повышенное сердцебиение, кашель (сухой/с небольшим количеством мокроты).
В первую очередь при наличии перечисленной симптоматики необходимо выяснить, бывают ли у пациента отеки, тахикардия свыше 90 ударов в минуту, набухшие яремные вены, гепатомегалия (выявляется дополнительными исследованиями), нарушения ритма (кардиограмма). На поздних стадиях ХСН наблюдается кардиомегалия.
Какие обследования необходимо пройти пациенту для подтверждения диагноза ХСН?
В первую очередь это общий клинический минимум: общий анализ крови и мочи, биохимический анализ крови и липидный спектр, ЭКГ, электролиты крови и рентгенография грудной клетки. Далее необходимо сделать УЗИ сердца и сдать необходимые анализы (в частности, на уровень мозгового натрийуретического пептида кров).
Алгоритм диагностики СН по уровню натрийуретических гормонов у больных, не проходивших лечение АГ, с симптомами, характерными для СН, представлен на схеме ниже.
Для уточнения диагноза врач может назначить дополнительные лабораторные исследования:
- Т3, Т4, ТТГ
- Общий белок крови
- Мочевая кислота
- Коагулограмма
- Норадреналин, ренин, альдостерон
К обязательным инструментальным исследованиям относится также ЭхоКГ (необходимо обратить внимание на размеры и объемы полостей, сократимость, толщину и подвижность стенок), ЭКГ (обратить внимание на нарушения ритма и проводимости, признаки гипертрофии и ишемии миокарда, постинфарктные изменения, изменения вольтажа). Методы не дублируют друг друга, и, если на кардиограмме выявляются аритмии, возможно проведение дополнительного исследования:
- холтеровское мониторирование (ЭКГ в течение суток),
- рентгенологическое исследование (показывает, насколько увеличены размеры сердца (присутствует у пациента кардиомегалия или нет),
- нагрузочный тест,
- оценка функции легких (спирометрия, для исключения патологии легких),
- радионуклидная вентрикулография,
- сцинтиграфия миокарда.
Лечение ХСН включает в себя назначение нескольких групп лекарственных препаратов:
1. Основные: назначаются обязательно всем пациентам, влияют на прогноз заболевания, т.к. не только уменьшают симптомы ХСН, но и защищают от возникновения различных осложнений, таких как инфаркт, инсульт, внезапная сердечная смерть.
2. Дополнительные: назначаются не всем пациентам, в зависимости от сопутствующей патологии.
3. Вспомогательные: назначаются не всем пациентам, в зависимости от клинической картины и сопутствующих заболеваний.
Диуретики необходимы для симптоматического лечения, при избытке жидкости в организме, проявляющемся застойными явлениями в легких или периферическими отеками. Назначение диуретиков приводит к быстрому уменьшению одышки и увеличению переносимости нагрузок. Диуретики по возможности следует назначать с ингибиторами АПФ.
Для самоконтроля пациенту желательно приобрести электронные весы (с точностью до грамма). Если пациент измеряет вес в одно и то же время, в одной и той же одежде, при таком же рационе и фиксирует прибавку в весе более 2 кг в неделю, (хотя может и не жаловаться на появление отеков), это говорит о том, что происходит скопление жидкости:
- в полостях (гидроперикард, гидроторакс, асцит),
- в малом круге обращения, (что проявляется кашлем, ночной одышкой, влажными хрипами в легких и ортопноэ),
- в большом круге кровообращения (набухшие яремные вены, гепатомегалия, периферические отеки).
Поэтому пациенту с ХСН очень важно контролировать свой вес!
Общий подход к назначению диуретиков:
- Лечение начинается при клинических признаках застоя жидкости.
- Лечение начинается с применения слабейшего из эффективных препарата в малых дозах (особенно у больных, не получавших диуретиков ранее), далее доза подбирается quantum satis.
- Дегидратационная терапия при ХСН имеет две фазы: активную (в период гипергидратации и застоя) и поддерживающую.
- В активной фазе превышение количества выделенной мочи над количеством принятой жидкости должно составлять 1–2 литра в сутки, при снижении веса ежедневно ~ по 1 кг.
- В поддерживающей фазе диурез должен быть сбалансированным и масса тела стабильной при регулярном (ежедневном) назначении мочегонных.
Физическая реабилитация пациентов занимает важное место в комплексном лечении больных с ХСН! Физическая нагрузка подразумевает ходьбу, тредмил или велотренинг 5 раз в неделю по 20-30 минут. Такие физические нагрузки повышают переносимость медикаментозной терапии.
Существует шесть путей достижения поставленной цели при лечении ХСН:
- Диета (важно объяснить пациенту, что для борьбы с отеками нужно ограничение не количества потребляемой жидкости, а количества соли).
- Режим физической активности (физические тренировки обязательны, в любом удобном темпе).
- Психологическая реабилитация, организация врачебного контроля, школ для больных с ХСН (для исключения самолечения/самоотмены препаратов).
- Медикаментозная терапия (подбирается индивидуально).
- Электрофизиологические методы терапии (при выраженной ХСН 3-й степени).
- Хирургические, механические методы лечения (при выраженной ХСН 3-й степени).
Медикаментозное лечение представляет собой хотя и очень важную составляющую, но находящуюся в этом списке на четвертой позиции!
