Гиперпаратиреоз: диагностика, клинические признаки и симптомы, современные подходы к лечению – тема научной статьи по клинической медицине читайте бесплатно текст научно-исследовательской работы в электронной библиотеке КиберЛенинка
Гиперпаратиреоз: диагностика, клинические признаки и симптомы, современные подходы к лечению Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»
Текст научной работы на тему «Гиперпаратиреоз: диагностика, клинические признаки и симптомы, современные подходы к лечению»
a CJ 1^ ® Последипломное образование
International journal of endocrinology
СИМПОЗИУМ «ГИПЕРПАРАТИРЕОЗ: ДИАГНОСТИКА, КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ И СИМПТОМЫ, СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К ЛЕЧЕНИЮ»
Проводит: Донецкий национальный медицинский университет им. М. Горького. Рекомендован: эндокринологам, терапевтам, семейным врачам.
Украинский научно-практический центр эндокринной хирургии, трансплантации эндокринных органов и тканей МЗ Украины
ГИПЕРПАРАТИРЕОЗ: ДИАГНОСТИКА, КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ И СИМПТОМЫ, СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К ЛЕЧЕНИЮ
Гиперпаратиреоз (ГПТ) — клинический синдром с характерными симптомами и признаками, обусловленными повышением продукции паратгормона (ПТГ) околощитовидными железами (ОЩЖ), ПТГ-индуци-рованной костной резорбции и нарушениями обмена кальция и фосфора.
Распространенность ГПТ составляет 1 : 1000, соотношение женщин и мужчин — 2—3 : 1. Заболеваемость увеличивается с возрастом, женщины в постменопаузе страдают ГПТ в 5 раз чаще мужчин.
Общая классификация ГПТ по этиопатогенетиче-скому принципу:
Классификация ГПТ по степени выраженности клинических проявлений:
— малосимптомная (мягкая) форма,
Частота встречаемости первичного гиперпаратире-оза (ПГПТ) составляет, по данным разных авторов, от
0,0022 до 0,52 %. Существенная разница показателей заболеваемости обусловлена сложностями в диагностике ранних форм ПГПТ, наличием нормо- и гипокальцие-мических форм, уровнем диагностики ПГПТ, наличием или отсутствием скрининга среди населения на наличие гиперкальциемии. Средние значения составляют 25—28 на 100 000 населения в год, пик заболеваемости приходится на возраст 40—50 лет. При этом ПГПТ в 2 раза
чаще встречается у женщин, в возрастной группе старше 60 лет соотношение достигает 1 : 3 (страдают приблизительно 190 женщин старше 60 на 100 000 в год).
ПГПТ развивается вследствие аденомы, гиперплазии или рака ОЩЖ. Установлено, что наиболее частой причиной ПГПТ является аденома ОЩЖ (80—85 % случаев), гиперплазия встречается в 15—20 %, частота рака ОЩЖ, по различным данным, составляет 1—5 %.
При ПГПТ нарушен механизм подавления секреции ПТГ в ответ на гиперкальциемию. Избыточная продукция ПТГ обусловливает снижение почечного порога реабсорбции фосфатов, что провоцирует развитие гипофосфатемии и гиперфосфатурии. Избыток ПТГ и гиперфосфатурия стимулируют синтез кальцитриола 1,25(0Н)^03 в почечных канальцах, который значительно усиливает всасывание кальция в кишечнике.
Помимо вышеописанного пути, избыток ПТГ ускоряет процессы костной резорбции и костеобразования за счет активации остеобластов и опосредованной ци-токинами индукции остеокластов. Также считается, что повышенный уровень ПТГ обусловливает усиленную пролиферацию клеток — предшественников остеокластов (несущих рецепторы к ПТГ). В результате длительного воздействия ПТГ процессы костной резорбции преобладают над процессами костеобразования, что приводит к остеопении, генерализованному остеопо-розу, фиброзно-кистозной дисплазии, формированию бурых опухолей, остеомаляции и остеодистрофии.
©Панькив В.И., 2013
© «Международный эндокринологический журнал», 2013 © Заславский А.Ю., 2013
В основе формирования многочисленных органных поражений при ПГПТ лежит гиперкальциемия, обусловливающая развитие нефролитиаза и нефрокальциноза. В развитии поражения ЖКТ помимо гиперкальциемии, сопровождающейся атеросклерозом и кальцификацией сосудов, имеет значение повышение уровня ПТГ, усиление секреции соляной кислоты и пепсина.
Наряду с гиперкальциемией, избыточное количество ПТГ влияет на развитие следующих патологических состояний сердечно-сосудистой системы: артериальной гипертензии (АГ), гипертрофии левого желудочка (ЛЖ), клапанных, миокардиальных, коронарных кальцинатов, повышение сократимости сердечной мышцы, аритмий. При длительно существующей ги-перкальциемии наблюдается отложение кальцинатов в почках, мышцах, миокарде, стенках крупных артерий, поверхностных слоях роговицы и передней пограничной пластинке глаза.
Клинические признаки и симптомы
— боли в мышцах и костях,
Костная форма ПГПТ:
— прогрессирующее снижение костной массы,
— нарушение микроархитектоники костной ткани,
б) фиброзно-кистозный остеит,
Висцеропатическая форма ПГПТ:
а) гастроинтестинальная симптоматика:
— пептические язвы желудка и/или двенадцатиперстной кишки,
б) поражение сердечно-сосудистой системы:
— гипертрофия левого желудочка,
— кальцификация миокарда, сердечных клапанов и коронарных артерий,
в) поражение почек:
— прогрессирующая почечная недостаточность.
Смешанная форма ПГПТ
Гиперкальциемический криз (развивается внезапно):
— острая боль в животе,
— боль в мышцах и суставах,
— спутанность сознания, ступор, кома.
Диагноз и рекомендуемые клинические исследования:
— в тяжелых случаях — деформация скелета,
— патологические переломы костей,
— расшатывание и выпадение зубов,
— деформация костей грудной клетки, позвоночника,
— корешковые расстройства (симптомы натяжения, параличи мышц тазового пояса, нижних конечностей, парастезии),
б) лабораторная диагностика:
— определение уровня общего и ионизированного кальция в крови,
— определение уровня фосфора и активности общей щелочной фосфатазы (ЩФ) в крови (гипофосфа-темия и повышение активности ЩФ в 1,5—6 раз),
— определение ПТГ в крови,
— анализ мочи: гипер- и нормокальциурия, гипер-фосфатурия, повышение экскреции гидроксипролина и повышения уровня цАМФ,
— определение уровня остеокальцина, N- и С-тело-пептидов, пиридинолина, дезоксипиридинолина,
в) инструментальные методы:
— рентгенография различных областей скелета,
г) предоперационная топическая диагностика:
— неинвазивные методы: УЗИ, сцинтиграфия, KT, МРТ,
— инвазивные методы: пункция ОЩЖ под контролем УЗИ, селективная ангиография, флебография, лимфография, селективное и неселективное взятие крови при ангиографии с определением уровня ПТГ,
i Не можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.— интраоперационные методы: введение красителей, определение плотности удаленной ткани.
— вторичный и третичный ГПТ.
а) метод выбора: хирургическое удаление патологически измененных ОЩЖ,
б) консервативное разрушение ОЩЖ:
— введение рентгеноконтрастного вещества в артерию, снабжающую ОЩЖ,
— введение рентгеноконтрастного вещества в паренхиму ОЩЖ,
— чрескожная абляция этанолом,
в) медикаментозная терапия:
— эстрогены (монотерапия/в сочетании с гестаге-нами) у женщин с «мягкой» формой ПГПТ в ранней постменопаузе,
Клинические признаки и симптомы
Клинические проявления ПГПТ достаточно полиморфны: от почти бессимптомного носительства (по данным исследований, проведенных в странах с развитой системой скрининговых исследований) до тяжелых поражений костной ткани, ХПН, панкреатитов, депрессий, явлений гиперкальциемического криза.
В настоящее время выделяют следующие клинические формы ПГПТ:
Некоторые авторы настаивают на выделении более редких клинических вариантов: суставной, сердечно-сосудистой, миалгической, кожно-аллергической, ревматоподобной форм. Отдельно рассматривают ги-перкальциемический криз.
В настоящее время диагноз ПГПТ более чем в 50 % случаев устанавливается при случайно выявленной гиперкальциемии. Симптоматика ПГПТ в основном складывается из следующих синдромов:
В начальном периоде болезни, при атипичном или бессимптомном течении жалобы больных неспецифичны и очень разнообразны, что не позволяет предполагать диагноз ПГПТ лишь на этом основании. Как правило, пациенты, страдающие ПГПТ, предъявляют следующие жалобы:
— на общую слабость,
— полиурию (часто сопровождающуюся гипоизо-стенурией),
— неопределенные боли в мышцах и костях,
— психические расстройства, вплоть до депрессивных состояний и суицидальных попыток,
В зависимости от клинической формы преобладать будут жалобы со стороны опорно-двигательного аппарата (мышечная слабость, боли в костях, нарушения походки), гастроэнтерологического (острые боли в эпигастрии, снижение аппетита, тошнота, иногда картина острого живота) либо урологического характера.
При бессимптомном или малосимптомном ПГПТ клинические и лабораторные признаки ПГПТ не склонны к прогрессированию и имеют незначительную динамику во времени.
Почечная симптоматика является наиболее частым проявлением ПГПТ (встречается в 40—50 % случаев), характеризуется развитием нефролитиаза, значительно реже — нефрокальциноза (последний обычно приводит к прогрессирующей почечной недостаточности).
Такие существенные изменения костной ткани, как фиброзно-кистозный остеит, гигантоклеточные опухоли, кисты и эпулиды, обнаруживаются в 5—10 % случаев. В рамках костной формы выделяют остеопо-ротический вариант, фиброзно-кистозный остеит и педжетоидный вариант. Остеопоротический вариант характеризуется прогрессирующим снижением костной массы в единице объема кости по отношению к нормальному показателю у лиц соответствующего пола и возраста, нарушением микроархитектоники костной ткани, приводящим к повышенной хрупкости костей и увеличению риска их переломов от минимальной травмы и даже без таковой.
Гастроинтестинальная симптоматика выявляется у половины больных с ПГПТ. Больные предъявляют жалобы на анорексию, запоры, тошноту, метеоризм, похудание. Пептические язвы желудка и/или двенадцатиперстной кишки встречаются в 10—15 % случаев, панкреатит — в 7—12 %, реже — панкреакалькулез и панкреакальциноз. Течение язвенной болезни при ПГПТ характеризуется более выраженной клинической картиной, сопровождающейся частыми обострениями, выраженным болевым синдромом.
В последнее время многие авторы уделяют особое внимание поражению сердечно-сосудистой системы при ПГПТ. Такие изменения, как АГ, аритмии, гипертрофия ЛЖ и в меньшей степени кальцификация миокарда, сердечных клапанов и коронарных артерий, наблюдаются даже у лиц с минимальным или бессимптомным течением ПГПТ.
Гиперкальциемический криз является тяжелым осложнением ПГПТ, возникающим на фоне переломов, инфекционных заболеваний, беременности, иммобилизации, приема всасывающихся антацидов (например, карбоната кальция). Он развивается внезапно, при этом возникают:
— острая боль в животе,
— боль в мышцах и суставах,
— спутанность сознания, ступор, кома.
Летальность при гиперкальциемическом кризе достигает 60 %.
Некоторые авторы обращали особое внимание на особенности течения ПГПТ у женщин в постменопаузе. Выраженность остеопороза значительно выше у женщин, больных ПГПТ, в ранний постменопаузальный период по сравнению с аналогичной группой без ПГПТ.
Диагноз и рекомендуемые клинические исследования
Диагностика ПГПТ начинается прежде всего с определения уровня кальция в крови. В норме содержание общего кальция находится в пределах 2,5—2,85 ммоль/л. При определении общего кальция нельзя забывать о зависимости этого показателя от концентрации общего белка и альбумина. Причиной выявления нормокальциемии при ПГПТ также может быть недостаточная чувствительность методов лабораторного определения кальция в крови, особенно в случае относительно небольшой массы аденомы ОЩЖ, почечной недостаточности, нарушения всасывания кальция в кишечнике, недостаточности витамина D, ранней стадии ПГПТ.
В отличие от общего кальция уровень ионизированного кальция меньше подвержен влияниям половых и возрастных факторов. При нормокальциемии, обусловленной гипопротеинемией, повышение уровня ионизированного кальция будет достоверно свидетельствовать о ПГПТ.
Из общедоступных и информативных лабораторных тестов необходимо отметить определение уровня фосфора и активности общей ЩФ в крови. Для ПГПТ характерны гипофосфатемия и повышение активности ЩФ в 1,5—6 раз.
К непосредственным показателям, свидетельствующим о гиперфункции ОЩЖ, относится определение ПТГ в крови. ПТГ определяется в плазме крови в виде нескольких фракций: большая часть — около 80 % — представлена биологически инертным иммуногенным С-терминальным фрагментом, 10—15 % — интактным ПТГ, 5 % — К-терминальным фрагментом. Достоверно важное диагностическое значение имеет прежде всего выявление интактной молекулы ПТГ, чувствительность методов определения которой у больных с аденомой ОЩЖ приближается к 100 %. Наиболее высокая диагностическая чувствительность характерна для им-мунорадиометрического или иммуноферментного метода оценки ПТГ —95,9 и 97 % соответственно. Также предлагается применять высокочувствительный (более 90 %) иммунохемилюминометрический метод. В большинстве случаев для постановки диагноза ПГПТ достаточно одновременного определения ПТГ и ионизированного кальция.
В анализах мочи при ПГПТ, как правило, выявляется гипер- или нормокальциурия, гиперфосфатурия, повышение экскреции гидроксипролина и повышение уровня цАМФ. Однако подобные изменения наблюдаются не во всех случаях.
Значительно повышены при манифестных формах ПГПТ уровни остеокальцина, К- и С-телопептидов, пиридинолина и дезоксипиридинолина, свидетельствующие о высокой скорости костного обмена.
Для выявления костных нарушений при ПГПТ основными методами являются рентгенография различных областей скелета и рентгеновская остеоден-ситометрия, необходимая для количественной диагностики ранних потерь массы кости и мониторинга минеральной плотности костной ткани (МПКТ) в процессе лечения и реабилитации пациентов с ПГПТ.
Выраженные различия в плотности кортикальной и губчатой костной ткани, превышающие 20 %, являются характерной чертой ПГПТ и не встречаются при остеопорозе другого генеза. МПКТ при ПГПТ, как правило, снижена в дистальных отделах лучевой кости, проксимальных отделах бедренной кости. Значительно меньшее ее снижение наблюдается в поясничных отделах позвоночника.
ПГПТ характеризуется определенной рентгенологической семиотикой. Потери костной массы в периферическом отделе скелета сначала выявляются в концевых отделах трубчатых костей вследствие преобладания здесь губчатой кости. Эндостальная резорбция играет определяющую роль при ПГПТ. Результатом этого процесса является расширение костномозгового канала с истончением кортикального слоя.
Наиболее общим рентгенологическим признаком является диффузная остеопения, чаще встречающаяся в трубчатых костях — в 65—70 % случаев и значительно реже в костях позвоночника — в 10—20 %. При тяжелой форме ПГПТ может выявляться субпериостальная резорбция, особенно характерная для фаланг пальцев кисти, и акроостеолиз концевых фаланг (особенно средних и концевых). Другим характерным признаком может быть появление в длинных костях участков просветления, называемых литическими полями или кистами. Кисты в костях таза, сливаясь, могут образовывать рисунок крупнопузырчатой мыльной пены (как правило, в выраженных поздних стадиях ГПТ).
В тяжелых случаях развиваются деформация скелета, утиная походка, патологические переломы костей. Происходит расшатывание и выпадение зубов, деформация костей грудной клетки, позвоночника, возникают корешковые расстройства, приводящие к появлению симптомов натяжения, параличам мышц тазового пояса, нижних конечностей, парестезиям.
Для предоперационной топической диагностики заболеваний ОЩЖ используется множество современных методов, которые условно можно разделить на неинвазивные и инвазивные. К неинвазивным методам относятся УЗИ, сцинтиграфия, КТ, МРТ. Все эти методы имеют как свои преимущества, так и недостатки. Использование того или иного метода зависит от ситуации: характера патологического процесса (аденома, множественная аденома, гиперплазия ОЩЖ), особенностей локализации измененных ОЩЖ, первичной операции или рецидива ПГПТ.
Чувствительность УЗИ составляет от 34 до 95 %, специфичность достигает 99 %. Результаты исследования в значительной степени зависят от опыта специалиста по ультразвуковой диагностике, массы ОЩЖ (при массе железы менее 500 мг чувствительность существенно снижается — до 30 %). Метод неинформативен при атипичной локализации ОЩЖ — за грудиной, в позадипищеводном пространстве.
Сцинтиграфия обычно выполняется с таллием 201Т1 или технеция пертехнетатом 99тТс, которые накапливаются как в щитовидной железе, так и в увеличенных ОЩЖ. Одним из последних методов является сцинтиграфия с использованием технетрила-99тТс (99тТс-8е81ат1Ь1-8с1п^гарЬу) — комплекса 99тТс и ме-токсиизобутилизонитрила. По сравнению с Т1-201 сцинтиграфия с технетрилом-99тТс характеризуется значительно меньшей лучевой нагрузкой и большей доступностью, чувствительность метода достигает 91 %. К настоящему времени сцинтиграфия с техне-трилом-99тТс является эффективным методом предоперационной локализации аденом с массой более 1 г, локализованных в типичных и атипичных местах.
Чувствительность метода КТ составляет от 34 до 87 % (в зависимости от размеров и локализации ОЩЖ). Недостатками метода являются нагрузка в виде ионизирующей радиации, использование контрастных материалов, хирургические зажимы и другие артефакты, имитирующие ОЩЖ.
Некоторые авторы считают МРТ одним из наиболее эффективных методов визуализации ОЩЖ. Но в связи с высокой стоимостью и длительностью времени, затрачиваемого для получения изображения, он не
применяется достаточно широко. Существует мнение, что ОЩЖ, расположенные в тканях щитовидной железы, значительно труднее дифференцировать при МРТ, чем при помощи УЗИ, но, ориентируясь на последние данные, можно сказать, что МРТ является достаточно чувствительным методом (50—90 %).
К инвазивным методам диагностики относятся пункция ОЩЖ под контролем УЗИ, селективная ангиография, флебография, лимфография, селективное и неселективное взятие крови при ангиографии с определением уровня ПТГ, а также различные интра-операционные методы: введение красителей, определение плотности удаленной ткани. Инвазивные методы используются в случае рецидива ПГПТ или после неудачной ревизии ОЩЖ при сохранении признаков ПГПТ.
В связи с тем, что основным проявлением ПГПТ является гиперкальциемия, дифференциальную диагностику проводят с другими состояниями, сопровождающимися гиперкальциемией (табл. 1). Наиболее частыми причинами гиперкальциемии являются ПГПТ и злокачественные новообразования. Гипер-кальциемия при злокачественных новообразованиях может быть связана с продукцией опухолью ПТГ-по-добного гормона, называемого ПТГ-подобным (или родственным) пептидом (ПТГрП). Дифференциальная диагностика ПГПТ с вторичным и третичным ГПТ представлена в табл. 2. Алгоритм диагностики и дифференциальной диагностики болезней костей при ПГПТ представлен на рис. 1.
Таблица 1. Патологические состояния, характеризующиеся гиперкальциемией
Состояния, сопровождающиеся развитием гиперкальциемии Причины состояний, сопровождающихся развитием гиперкальциемии
Первичное поражение околощитовид-ных желез Первичный гиперпаратиреоз (аденома, рак или гиперплазия пара-щитовидных желез) Гиперпаратиреоз в рамках синдрома множественной эндокринной неоплазии
Злокачественные новообразования Остеолитические метастазы злокачественных опухолей в кости Псевдогиперпаратиреоз при эктопической секреции ПТГ опухолью Гематологические злокачественные процессы (миеломная болезнь, лимфома, лейкоз, лимфогранулематоз)
Почечная недостаточность Адинамическая костная болезнь Третичный гиперпаратиреоз
Заболевания эндокринной системы Тиреотоксикоз Акромегалия Феохромоцитома Хроническая надпочечниковая недостаточность
Семейная гипокальциурическая гиперкальциемия
Медикаментозные гиперкальциемии Передозировка витаминов D и А Препараты лития Тиазидовые диуретики Молочно-щелочной синдром
Иммобилизация Переломы костей Соматические заболевания, приковывающие больного к постели на длительный срок
В настоящее время выделяют хирургические и терапевтические подходы к лечению ПГПТ. Методом выбора является хирургическое удаление патологически измененных ОЩЖ. Эффективность метода составляет 95-98 %.
В качестве альтернативы хирургическому лечению предлагалось консервативное разрушение ОЩЖ следующими методами: введением рентгеноконтрастного вещества в артерию, снабжающую кровью ОЩЖ, через ангиографический катетер либо под контролем УЗИ непосредственно в паренхиму ОЩЖ, чрескожной абляцией этанолом. Данные методики не получили широкого распространения из-за высокой частоты осложнений, в частности, из-за невозможности точ-
ной дозировки этанола и его выхода в окружающие ткани с формированием паралича голосовой связки, фиброзом вокруг ОЩЖ и достаточно низкой по сравнению с общепринятыми методиками эффективностью (66—86 %).
До сих пор обсуждается вопрос о том, всем ли пациентам с диагностированным ПГПТ необходима операция. Остаются спорными показания к удалению ОЩЖ.
В Европе и США выработаны строгие показания для хирургического лечения ПГПТ, так как примерно у 50—60 % пациентов с ПГПТ в развитых странах наблюдается мягкое течение этого заболевания. Хирургическое лечение проводится пациентам, у которых имеется соответствие одному и более из указанных критериев:
Таблица 2. Концентрация ПТГ, кальция и фосфора в крови при различных формах гиперпаратиреоза
Гиперпаратиреоз ПТГ Кальций Фосфор
i Не можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.Первичный tH t і
Вторичный tt ІН tHi
Третичный ttt t tH
Примечания: ^ — сниженная концентрация, Н — нормальный показатель, Т — повышенное содержание, ТТ — значительное повышение, ТТТ — резкое повышение (в 10-20 раз).
Боли в костях, патологические переломы
Метастазы в кости ■ г
C03t, CaNt, PN, М-градиент (кровь), белок Бенс-Джонса в моче
CaNt 11, PN, ЩФ N, CaMtN, ПТГ N
Cat, Pi, ЩФГ, CaMt, mTt
1 До- г 1,5 SD -1,5-2 ,5 SD
Наблюдение Профилактика ОП Лечение ОП
Cai, PtN, ЩФї, ПТГ t, есть ХПН
Cal] PtN, ЩФї, СаМі, ПТГ t CatN, PN, I4®t, CaM Nt, ПТГ N
Лечение витамином D + Са
по показаниям витамина О
Рисунок 1. Схема алгоритма диагностики и дифференциальной диагностики костной формы первичного гиперпаратиреоза с другими остеопатиями
— уровень общего кальция в крови более 3 ммоль/л,
— экскреция кальция с мочой за сутки более 400 мг,
— наличие нефролитиаза, фиброзного остеита, рецидивирующей язвы желудка или двенадцатиперстной кишки и других висцеральных проявлений ПГПТ,
— снижение МПКТ кортикальных костей более чем на 2 SD по /-критерию,
— уменьшение клиренса креатинина при отсутствии других причин, кроме ПГПТ,
— возраст менее 50 лет.
Несмотря на безусловное преобладание (95—98 %) одностороннего поражения ОЩЖ и некоторые преимущества одностороннего доступа (снижение частоты послеоперационных осложнений, относительное уменьшение времени операции), большинство исследователей склоняются к обязательной двусторонней ревизии ОЩЖ, так как существует риск пропустить двусторонние или множественные аденомы, гиперплазию и тем самым подвергнуть пациента повторной операции по поводу персистирующего или рецидивирующего ПГПТ.
В случае постановки диагноза ПГПТ во время беременности паратиреоидэктомия допустима во II триместре беременности.
К наиболее часто встречающимся послеоперационным осложнениям относятся:
— повреждение возвратного гортанного нерва,
— транзиторная или стойкая гипокальциемия,
— гипомагниемия (очень редко),
— «синдром голодных костей» (может развиться у больных, страдавших до операции тяжелой гиперкаль-циемией).
Медикаментозное лечение, как правило, назначается после безуспешной операции, при противопоказаниях к оперативному вмешательству. Также оно может проводиться больным старше 50 лет с умеренной гиперкальциемией, нормальной или незначительно сниженной костной массой и несущественно нарушенной функцией почек, кроме того — в случае решительного отказа пациента от операции.
При медикаментозном лечении применяются фосфаты, которые могут устранить гиперкальцие-мию и предупредить образование почечных камней из оксалата кальция и гидроксиапатита. Это лечение противопоказано при почечной недостаточности, концентрации общего кальция в сыворотке больше 3 ммоль/л, дегидратации. Использование фосфатов нередко повышает уровень ПТГ и может способствовать образованию камней из фосфата кальция. В Украине фосфаты для коррекции гиперпаратиреоза не применяются.
Эстрогены в сочетании с гестагенами или в качестве монотерапии применяются у женщин с мягкой формой ПГПТ в ранней постменопаузе.
Бифосфонаты подавляют резорбцию кости. Так, однократное внутривенное введение памидроновой кислоты позволяет нормализовать уровень кальция на срок до нескольких недель у 80—100 % больных.
Бифосфонаты (алендроновая кислота внутрь натощак 10 мг 1 р/сут или 70 мг 1 р/нед или памидроновая кислота в/в 60 мг 1 раз в 4—6 нед.) применяются длительно, в течение 2—5 лет, под контролем МПКТ 1 раз в год, биохимических показателей (кальция, фосфора, активности ЩФ, креатинина) 1 раз в 3 месяца. Бифос-фонаты не снижают уровень ПТГ, но препятствуют прогрессированию остеопороза и возникновению новых переломов костей.
Относительно недавно в схему медикаментозного лечения ГПТ был введен новый класс лекарственных средств — так называемые кальцимиметики, которые существенно подавляют уровень ПТГ у лиц с первичным и вторичным ГПТ. На поверхности главных клеток ОЩЖ находятся кальцийчувствительные рецепторы, являющиеся основным регулятором секреции ПТГ. Кальциймиметики прямо подавляют уровень ПТГ, увеличивая чувствительность кальцийсенсорно-го рецептора к внеклеточному кальцию. Проведенные плацебо-контролируемые исследования цинакальцета в дозе от 30 до 180 мг ежедневно на 1000 пациентов с вторичным ГПТ, получающих лечение гемодиализом, и на 10 больных с карциномой ОЩЖ показали существенное снижение уровня ПТГ и кальция в крови. Этот класс лекарственных средств пока не зарегистрирован в Украине для клинического применения.
Оценка эффективности лечения
После хирургического лечения. Исчезновение или уменьшение болей в костях в течение 3—6 месяцев, прирост МПКТ через 6—12 месяцев на 3—20 % от исходного уровня, отсутствие рецидивов язвенной болезни и не-фролитиаза. Нормализация уровня кальция, ПТГ происходит непосредственно после хирургического лечения, нормализация содержания фосфора и активности ЩФ — в течение 6 месяцев после операции. У 70 % пациентов с манифестными формами ПГПТ после удаления парааденом наблюдается гипокальциемия, требующая приема кальция и витамина D, что косвенно служит признаком радикальности проведенной операции.
На фоне консервативного лечения мягких форм ПГПТ у лиц среднего возраста и пожилых. Стабилизация уровня кальция до 3 ммоль/л, активности ЩФ до 300 ЕД/л (при норме 0—270), стабилизация МПКТ (допускается снижение за год наблюдения на 3—4 % в различных отделах скелета), отсутствие новых нетравматических переломов костей.
Осложнения и побочные эффекты лечения
К наиболее часто встречающимся послеоперационным осложнениям относятся повреждение возвратного гортанного нерва, транзиторная или стойкая гипокальциемия. Редко возникают послеоперационные кровотечения.
Ошибки и необоснованные назначения
Основные ошибки в диагностике ПГПТ связаны с многообразием клинической картины и недостаточной доступностью методов определения уровня ионизиро-
ванного кальция и фосфора в крови при рецидивирующей язвенной болезни, мочекаменной болезни, синдроме несахарного диабета. Достаточно часто у пожилых больных ПГПТ не диагностируется при наличии диффузного остеопороза, пациенты длительно лечатся по поводу последнего, необоснованно получая препараты кальция и витамина D. У пациентов с костной формой ПГПТ при наличии костных кист и эпулидов ошибочно предполагают наличие костных опухолей, больных необоснованно подвергают хирургическому лечению.
Большинство клинических симптомов ПГПТ после успешного оперативного вмешательства подвергается обратному развитию. После хирургического лечения ПГПТ, т.е. после устранения гиперпродукции ПТГ, отмечается достаточно быстрое обратное развитие клинической симптоматики и биохимических показателей. Так, уровень кальция в крови возвращается к норме через несколько часов (максимум через несколько дней) после операции. После адекватно проведенного хирургического лечения в большинстве случаев в течение 6—12 месяцев (и более) имеет место гипокальциемия, требующая применения витамина D или его активных метаболитов и препаратов кальция. Гипофосфатемия и высокая активность ЩФ нормализуются в течение 6—8 месяцев. У 90 % пациентов, имевших нефролитиаз, камнеобразова-ние прекращается. Значительное улучшение наблюдается со стороны костной системы. В течение года после ликвидации ПГПТ наблюдается значительное увеличение МПКТ (на 14—25 %), у трети больных эти показатели нормализуются, а остальные пациенты из разряда больных, имеющих остеопороз, переходят в категорию лиц с остеопенией. Трудоспособность восстанавливается, если до лечения не было выраженных деформаций скелета или тяжелого поражения почек, приведшего к ХПН.
По данным разных авторов, частота вторичного ги-перпаратиреоза (ВГПТ) среди пациентов с ХПН, получающих лечение гемодиализом или перитонеальным диализом, составляет от 45 до 70 %.
ВГПТ характеризуется избыточной секрецией ПТГ в ответ на гипокальциемию, гиперфосфатемию и низкий уровень кальцитриола. Все это имеет место при ХПН, которая является наиболее частой причиной ВГПТ. Другие, более редкие причины ВГПТ — маль-абсорбция пищевого кальция при патологии ЖКТ, дефицит витамина D или нарушения его метаболизма, высокая экскреция кальция почками.
Уменьшение массы действующих нефронов при ХПН ведет к гиперфосфатемии, сопровождающейся снижением ионов кальция в крови. Гипокальци-
емия и гиперфосфатемия стимулируют синтез ПТГ ОЩЖ. Кальций воздействует на процессы синтеза ПТГ через кальциевые рецепторы, представленные в ОЩЖ, количество и чувствительность которых уменьшается. При нарастании ХПН возникает дефицит синтезируемого в почках кальцитриола, уменьшается число рецепторов к кальцитриолу в ОЩЖ. В результате ослабевает супрессивный эффект кальцитриола на синтез и секрецию ПТГ и возникает резистентность скелета к кальциемиче-скому действию, что также сопровождается гиперсекрецией ПТГ. Дефицит кальцитриола уменьшает всасывание кальция в кишечнике, ведет к гипокаль-циемии и развитию остеомаляции. Гипокальциемия дополнительно стимулирует выработку ПТГ, что способствует усиленной костной резорбции и разрушению кости. Длительная стимуляция ПТГ приводит к гиперплазии ОЩЖ.
Клинические признаки и симптомы Вторичный гиперпаратиреоз Формы почечных остеодистрофий, связанных с развитием ВГПТ:
а) Фиброзный остеит:
— уровень ПТГ > 500 нг/мл,
