Гипертонический криз

Гипертонический криз (ГК) – это состояние, вызванное значительным повышением артериального давления (АД), ассоциирующееся с острым поражением органов-мишеней, нередко жизнеугрожающим, требующее немедленных квалифицированных действий, направленных на снижение АД, обычно с помощью внутривенной терапии 1 .

Выделяют следующие проявления гипертонических кризов:

• пациенты со злокачественной артериальной гипертензией (АГ): тяжелая АГ (чаще 3-й степени) ассоциируется с изменениями на глазном дне (кровоизлияния и/или отек соска зрительного нерва), микроангиопатией и диссеминированным внутрисосудистым свертыванием,
• пациенты с тяжелой АГ, сопровождающейся клиническими состояниями,

требующими неотложного снижения АД (расслоение аорты, острая ишемия миокарда,

острая сердечная недостаточность),

• пациенты с внезапным повышением АД на фоне феохромоцитомы, связанным с поражением органов-мишеней,
• беременные с тяжелой АГ или преэклампсией.

Изменения в клинических рекомендациях

В настоящее время при диагностике и выборе тактики лечения гипертонического криза мы руководствуемся клиническими рекомендациями «Артериальная гипертензия у взрослых» 2020 года, разработанными экспертами Российского кардиологического общества и одобренные Министерством здравоохранения РФ 1 .

Следует отметить, что ранее использовавшийся термин «неосложненный гипертонический криз», описывавший пациентов со значительным повышением АД, но без признаков острых изменений в органах-мишенях, в настоящее время не рекомендован к использованию1. В данной группе пациентов снижение АД может проводиться в амбулаторных условиях с помощью пероральной терапии в соответствии со стандартным алгоритмом.

Этиология и патогенез

Несмотря на многолетнее изучение гипертонического криза, этиология его остается до конца не выясненной. Примерно в 70% гипертонические кризы случаются у лиц с эссенциальной гипертонией 2 . Однако состояние может развиться и при вазоренальной АГ (до 10%), диабетической нефропатии (до 10%), заболеваниях нервной системы (6,7%), феохромоцитоме (около 3%), в более редких случаях при первичном гиперальдостеронизме (менее 1%), злоупотреблении веществами симпатомиметического действия 2 . У беременных следует учитывать вероятность преэклампсии и эклампсии 2 .

Патогенез гипертонического криза связывают с избыточной активацией ренин-ангиотензин-альдостероновой системы и нарушением баланса вазоконстрикторов и вазодилататоров, что приводит к гипоперфузии органов-мишеней и их ишемическому повреждению 3 .

Особенности ведения пациентов с гипертоническим кризом

Если диагностирован гипертонический криз, лечение пациентов рекомендуется проводить в отделении неотложной кардиологии или палате интенсивной терапии (при подозрении на инсульт – в палате интенсивной терапии неврологического отделения или нейрореанимации сосудистого центра) 4 .

Порядок оказания помощи при гипертоническом кризе:

• осмотр терапевта или кардиолога не позднее 10 минут от поступления в стационар,
• проведение ЭКГ и начало внутривенной терапии антигипертензивными лекарственными препаратами – не позднее 15 минут 4 ,
• быстрое неконтролируемое снижение АД нерационально, т. к. создает риск осложнений. Оптимальным представляется снижение АД не более чем на 25% за первые 2 часа.

Целевые цифры АД на фоне купирования гипертонического криза определяются клиническим состоянием пациента:

• немедленное снижение систолического АД ниже 140 мм рт. ст. показано при кардиогенном отеке легких и остром коронарном синдроме,
• у пациентов с гипертонической энцефалопатией рекомендовано немедленное снижение среднего АД на 20–25% от исходного,
• при расслоении аорты рекомендовано: немедленное снижение систолического АД ниже 120 мм рт. ст., снижение частоты сердечных сокращений ниже 60 ударов в минуту,
• при лечении гипертонических кризов у пациентов с инсультом вопрос интенсивности снижения АД обсуждается индивидуально с неврологом во избежание нарастания ишемии головного мозга.

Медикаментозная терапия

Неотложная помощь при гипертоническом кризе предполагает внутривенное назначение антигипертензивного препарата с коротким периодом полувыведения.

Следует помнить, что пациенты с ГК являются группой высокого риска и должны быть скринированы на наличие вторичной АГ.

Рекомендации после гипертонического криза

После оказания неотложной помощи пациенту с ГК рекомендации предписывают перевод на пероральные препараты. В случае стойкого достижения безопасного стабильного уровня АД пациент может быть выписан под амбулаторное наблюдение.

На амбулаторном этапе пациенту после гипертонического криза рекомендуется:

• соблюдение назначенной терапии,
• посещение лечащего врача не реже 1 раза в месяц до достижения целевого уровня АД,
• далее длительное регулярное наблюдение специалистом.

НЕОБХОДИМО ПОЛУЧИТЬ КОНСУЛЬТАЦИЮ ВРАЧА.

Скачать книгу «Гипертонический криз: клинические рекомендации, этиология и патогенез, ведение и тактика лечения пациентов» fb2