Диабетическая ретинопатия

Сахарный диабет (СД) – является распространенным заболеванием нарушения обмена веществ. По данным Всемирной организации здравоохранения, более 100 миллионов человек на нашей планете страдают этим заболеванием, но до 80% до поры до времени даже не подозревают о своем недуге. Уже сегодня диабет занимает третье место среди причин смертности.

Поражение глаз при сахарном диабете занимает особое место, так как существенно влияет на качество жизни больных. Из всех клинических проявлений диабетического поражения глаз наибольшую опасность представляет ретинопатия, являясь причиной прогрессирующего и безвозвратного снижения зрения вплоть до слепоты.

NB! Слепота у больных СД наступает в 25 раз чаще, чем в общей популяции.

Риск развития диабетической ретинопатии (ДР) зависит от длительности и типа СД.

При СД 1 типа: — на момент постановки диагноза ДР выявляется редко, через 20 лет ДР у большинства больных. При СД 2 типа: — на момент постановки диагноза ДР у 1/3 больных, через 20 лет ДР у 1/2 больных. С началом инсулинотерапии риск ДР увеличивается в 2 раза.

Диабетическая ретинопатия — это высокоспецифическое поражение сосудов сетчатки, в равной степени характерное как для инсулинзависимого, так и для инсулиннезависимого диабета.

Факторы риска диабетической ретинопатии:

• Высокий уровень гликемии и его резкие колебания.
• Длительность заболевания СД.
• Поздняя диагностика.
• Неадекватное лечение диабета.
• Артериальная гипертензия.
• Гиперлипидемия.
• Генетические факторы.

Поражение сетчатки протекает безболезненно, на ранних стадиях диабетической ретинопатии пациент может не замечать снижения зрения. Возникновение внутриглазных кровоизлияний сопровождается появлением перед глазом пелены и плавающих темных пятен, которые обычно через некоторое время бесследно исчезают. Массивные кровоизлияния в стекловидное тело приводят к быстрой и полной потере зрения.

Формы (стадии) диабетической ретинопатии:

• Непролиферативная ДР (НПДР).
• Препролиферативная ДР (ППДР).
• Пролиферативная ДР (ПДР).

Прогрессирование ДР, как правило, происходит последовательно от небольших начальных проявлений, которые характеризуются повышенной проницаемостью ретинальных сосудов (непролиферативная ретинопатия), до изменений, связанных с окклюзией сосудов (препролиферативная ретинопатия), а затем, до наиболее тяжелой стадии диабетического поражения сетчатки, которая характеризуется разрастанием новообразованных сосудов и глиальной ткани (пролиферативная ретинопатия).

Другим проявлением ДР является макулярный отек. Диабетический макулярный отек — это поражение центральных отделов сетчатки. Данное осложнение приводит к значительному снижению остроты зрения, что может быть причиной потери способности читать или различать мелкие предметы. Макулярный отек чаще наблюдается при пролиферативной форме диабетической ретинопатии, но может отмечаться и при минимальных проявлениях непролиферативной ДР. В начальных стадиях развития макулярного отека нарушения зрения также могут отсутствовать.

Обследование органа зрения при ДР должно быть максимально полным, поскольку диабет может поражать все структуры глаза. Среди методов диагностики диабетической ретинопатии основная роль отводится офтальмоскопии сетчатки (осмотр глазного дна на щелевой лампе при помощи специальных линз). Кроме стандартных методов возможно выполнение и дополнительного обследования — оптической когерентной томографии, флюоресцентной ангиографии, фотографирования глазного дна, эхографии и др.

Лечение включает:

• Максимальную стабильную компенсацию СД (проводится эндокринологом).
• Нормализацию АД и уровня липидов крови (проводится терапевтом).
• Лечение поражения глаз:
  1. лазеркоагуляция сетчатки
  2. хирургическое лечение
• консервативное

1. Лазеркоагуляция сетчатки (ЛК) — единственно эффективный метод в лечении диабетической ретинопатии, проводится амбулаторно.

Необходимо помнить, что даже если лазерное лечение прошло успешно и привело к стабилизации процесса, пациент должен постоянно проверять зрение подвергаемого лечению глаза и немедленно обратиться к врачу, если появляются какие-нибудь новые изменения. Еще раз подчеркнем, что острота зрения после лазерной коагуляции далеко не всегда улучшается, но лазерное лечение может остановить ее дальнейшую потерю, особенно если центральные изменения выявляются на ранних стадиях.

Лазеркоагуляция сетчатки направлена на:

• выключение зон ретинальной ишемии,
• подавление неоваскуляризации,
• облитерацию сосудов с повышенной проницаемостью,
• образование хориоретинальных сращений, снижающих риск тракционной отслойки сетчатки.

Методы:

• Панретинальная ЛК (при ППДР и ПДР),
• Фокальная ЛК (как дополнение ПРЛК, при макулопатии),
• ЛК по типу «решетки» (при диффузном макулярном отеке).

2. Хирургическое лечение — витрэктомия. Витрэктомия(«витреум» в переводе с латинского языка означает стекловидное тело, а «эктомия» — удаление) — хирургическое вмешательство, направленное на восстановление прозрачности оптических сред и анатомии глазного яблока. Выполняется при:

• рецидивирующем гемофтальме со значительным снижением остроты зрения,
• выраженной фиброваскулярной пролиферации, нестабилизированной несмотря на адекватную ПРЛКС,
• тракционной отслойке макулы,
• тракционно-регматогенной отслойке сетчатки.

3. Консервативная терапия применяется параллельно с другими методами лечения.

Принципы офтальмологического наблюдения больных СД:

• Осмотр сразу после установления диагноза СД.
• Если при первичном осмотре ДР не выявлено — осмотры 1 раз в год.
• При наличии:
  • — НПДР — 1 раз в 6-8 мес.
  • — ППДР — 1 раз в 3-4 мес. (после ПРЛК сетчатки)
  • — ПДР — 1 раз в 2-3 мес. (после ПРЛК сетчатки)
  • — Макулярный отек — 1 раз в 3 мес. (после фокальной ЛК сетчатки или ЛК по типу «решетки»).

  При неожиданном снижении остроты зрения или появлении у больных с сахарным диабетом каких-либо жалоб со стороны органа зрения, обследование должно быть проведено немедленно, вне зависимости от сроков очередного визита к офтальмологу.

  Механизм возникновения и прогрессирования диабетической ретинопатии сложен и многообразен. В настоящий момент доказано, что именно повышенный уровень сахара в крови является ведущим пусковым механизмом развития ретинопатии.

  Поэтому основным способом профилактики диабетических поражений сетчатки на сегодняшний день является максимально стабильная компенсация сахарного диабета.

  Кроме этого необходимо следить за уровнем артериального давления, состоянием почек и липидного обмена, поскольку именно эти показатели являются основными факторами риска развития диабетической ретинопатии. Других способов профилактики диабетической ретинопатии пока не существует.

  "

Скачать книгу «Диабетическая ретинопатия — Городская Больница №40» fb2