Диабетическая стопа: причины, симптомы и лечение в статье сосудистого хирурга Есипенко И. А.
Диабетическая стопа - симптомы и лечение
Что такое диабетическая стопа? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Есипенко И. А., сосудистого хирурга со стажем в 38 лет.
Над статьей доктора Есипенко И. А. работали литературный редактор Маргарита Тихонова , научный редактор Сергей Федосов
Определение болезни. Причины заболевания
Диабетическая стопа (синдром диабетической стопы, СДС) — это тяжёлое осложнение сахарного диабета в виде инфекции, язв или разрушения глубоких тканей, которое возникает в связи с нарушением макроструктуры стопы и микроциркуляции крови, по причине разрушения нервных окончаний и нервных волокон. [10]
Главная причина ДС — это сахарный диабет (СД). И хотя синдром диабетической стопы не развивается с первого дня увеличения уровня глюкозы в крови более 7,0-8,0 ммоль/л, каждый пациент с диагнозом «сахарный диабет» должен помнить о таком грозном возможном осложнении.
Хронические раны на ногах у людей с сахарным диабетом встречаются в 4-15 % случаев. В некоторых случаях они становятся первым признаком развившегося диабета [10] .
Основные «пусковые механизмы» развития язв при СДС:
1. Ношение неудобной обуви. К изменению нагрузки на суставы стопы, сдавливанию или потёртости кожи, локальной микроишемии, инфильтрату, или некрозу могу привести любые дефекты обуви:
- несоответствующий размер обуви (меньше или больше, чем нужно),
- стоптанные и/или высокие каблуки,
- рубец на стельке,
- дефект подошвы,
- мокрая обувь,
- несоответствие обуви времени года.
2. Увеличенный вес тела. Учитывая площадь стоп, при увеличении веса тела (даже на 1 кг) увеличивается и нагрузка на каждый сустав стопы. Самая уязвимая область — подошвенная поверхность.
3. Разрастание эпидермиса (поверхности) кожи. Этот процесс происходит из-за нарушенных обменных процессов в коже на фоне СД (под утолщённым эпидермисом-"мозолью" в слоях кожи нарушается микроциркуляция, что приводит к микроишемии и некрозу).
4. Микротравмы:
- укусы животных,
- уколы шипами растений,
- порезы при педикюре и т. п.
5. Стенозы (сужение) и окклюзии (закупорка) магистральных артерий. В результате отсутствия кровоснабжения в стопах и голенях к микроишемии присоединяется макроишемия и развитие гангрены конечности.
6. Условно патогенная или патогенная микрофлора. Активизация флоры (микробов и других микроорганизмов) на поверхности кожи в условиях СД приводит к воспалению кожного покрова, а в условия ишемии или микротравмы значительно ускоряется развитие гангрены.
Часто наблюдается сочетание нескольких причин возникновения язв при СДС.
При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением - это опасно для вашего здоровья!
Симптомы диабетической стопы
Отправной точкой развития СДС считается не дата установления диагноза «Сахарный диабет», а время, когда были выявлены первые симптомы СД (однократные подъёмы глюкозы крови, сухость во рту и другие).
Симптомы СДС:
- онемение, зябкость, жжение, отёки в стопах и другие неприятные ощущения,
- выпадение волос на на стопах и голенях, потливость стоп,
- изменение окраски кожи (гиперемия, гиперпигментация, цианоз),
- утолщение, расслаивание, изменение формы и цвета ногтевых пластинок,
- кровоизлияния под ногтевой пластинкой в виде «синяков» под ногтями,
- деформация стоп,
- снижение чувствительности стоп — вибрационного, температурного, болевого и тактильного восприятия,
- боль в области стопы и язвы, возникающая как в покое или ночью, так и при ходьбе на определённые расстояния,
- истончение кожи, шелушение,
- понижение или увеличение температуры стоп и голеней,
- длительная эпителизация (заживление) микротравм — до двух месяцев, при этом остаются коричневые рубцы,
- трофические язвы, длительно не заживающие на стопах.
Чаще всего трофическим изменениям подвержены дистальные отделы конечности: пальцы и подошвенная поверхность стопы в проекции головок плюсневых костей. Зона образования трофической язвы зависит от причины её возникновения.
Патогенез диабетической стопы
Механизм развития СДС представляет собой следующую последовательность нарушений:
- Снижается выработка гормона инсулина.
- Увеличивается уровеь глюкозы в крови — развивается гипергликемия.
- Блокируется кровоток в мелких сосудах, через сосудистую стенку перестаёт поступать кислород и другие микроэлементы.
- Разрушаются нервные волокна и рецепторы.
- Наступает микро- и макроишемия тканей стопы.
- Образуются трофические язвы.
Таким образом, при СДС происходит повреждение всех тканей ноги.
В результате дефицита инсулина в организме диабетика количество глюкозы в крови увеличивается. Это в свою очередь негативно сказывается на состоянии как мелких, так и крупных сосудов:
- на стенках сосудов скапливаются иммунологические вещества,
- мембраны становятся отёчными,
- просвет сосудов сужается.
В результате этих изменений кровообращение нарушается и образуются небольшие тромбы. Эти изменения в организме препятствуют поступлению достаточного количества микроэлементов и кислорода в клетки и тем самым приводят к нарушениям обменного процесса. Кислородное голодание тканей замедляет процесс деления клеток и провоцирует их распад.
Увеличение уровня глюкозы в крови также становятся причиной поражения нервных волокон — снижается чувствительность.
Все деструктивные процессы, происходящие в тканях стопы приводят к тому, что любое повреждение кожи становится лёгким процессом, а заживление — длительным. Усугубить состояние стопы могут присоединившиеся инфекции, которые способны привести к образованию гангрены — некрозу тканей. [9]
Классификация и стадии развития диабетической стопы
Классификация I Международного симпозиума по диабетической стопе
В 1991 году в Нидерландах на I Международном симпозиуме была принята классификация СДС, которая является наиболее распространённой. [1] Она предполагает разделение заболевания на три типа в зависимости от преобладающего патологического процесса:
- нейропатическая инфицированная стопа:
- длительное течение сахарного диабета,
- позднее возникновение осложнений,
- отсутствие болевого синдрома,
- цвет и температура кожи не изменены,
- уменьшение всех видов периферической чувствительности,
- наличие периферического пульса.
Классификация Вагнера
По степени выраженности поражений тканей стопы выделяют следующие стадии СДС: [6] [7]
- Стадия 0 — изменение костной структуры стопы — артропатия,
- Стадия 1 — изъязвление (язвы) кожи,
- Стадия 2 — изъязвление всех мягких тканей, дном язвы являются кости и сухожилия,
- Стадия 3 — абсцедирование и остеомиелит (воспаление костной ткани),
- Стадия 4 — образование гангрены дистальных отделов стопы (пальцев),
- Стадия 5 — образование гангрены стопы и отделов голени.
Классификация Техасского университета
Данная классификация была разработана в 1996-1998 годах. [8] В её основе лежит оценка язвы по глубине, наличию инфицирования и ишемии — риска ампутации конечности.
| Степени тяжести | Стадия 0 | Стадия 1 | Стадия 2 | Стадия 3 |
|---|---|---|---|---|
| A | предъязва кожи | язва кожи без вовлечения в процесс кости и сухожилий | язва с дном из сухожилия или капсулы сустава | язва с дном из кости или сустава |
| B | + инфицированность | |||
| C | + ишемия | |||
| D | + инфицированность и ишемия | |||
