Лечение неосложненного инсулиннезависимого сахарного диабета (лекция) | Древаль | Проблемы Эндокринологии
Лечение неосложненного инсулиннезависимого сахарного диабета (лекция)
Сахарный диабет II типа, или инсулиннезависимый сахарный диабет (ИНЗСД) - распространенное эндокринное заболевание, им страдают до 5-10% населения в возрасте 60-70 лет, частота ИНЗСД быстро нарастает у лиц старше 40 лет, хотя он встречается и в более раннем возрасте. Смертность среди больных ИНЗСД примерно в 2 раза выше, чем среди лиц, не страдающих диабетом. В частности, у заболевших ИНЗСД в возрасте до 50 лет ожидаемая продолжительность жизни уменьшается на 5-10 лет. При этом продолжительность жизни у женщин меньше, чем у мужчин, но это различие стирается с возрастом. Основная причина смерти при ИНЗСД - сердечно-сосудистые и цереброваскулярные заболевания. Вместе с тем прогноз заболевания зависит не только от степени нормализации обмена веществ, но и от эффективности лечения таких часто сопутствующих ИНЗСД состояний, как гипертензия, ожирение, гиперлипидемия, а также от устранения вредных привычек, в частности курения.
Ключевые слова
Для цитирования:
Древаль А.В. Лечение неосложненного инсулиннезависимого сахарного диабета (лекция). Проблемы Эндокринологии. 1995,41(4):27-34. https://doi.org/10.14341/probl11460
For citation:
Dreval` A.V. Treatment of uncomplicated non-insulin-dependent diabetes mellitus (lecture). Problems of Endocrinology. 1995,41(4):27-34. (In Russ.) https://doi.org/10.14341/probl11460
Сахарный диабет II типа, или инсулинйезависимый сахарный диабет (ИНСД) - распространенное эндокринное заболевание, им страдают до 5-10% населения в возрасте 60-70 лет, частота ИНСД быстро нарастает у лиц старше 40 лет, хотя он встречается и в более раннем возрасте. Смертность среди больных ИНСД примерно в 2 раза выше, чем среди лиц, не страдающих диабетом. В частности, у заболевших ИНСД в возрасте до 50 лет ожидаемая продолжительность жизни уменьшается на 5-10 лет. При этом продолжительность жизни у женщин меньше, чем у мужчин, но это различие стирается с возрастом. Основная причина смерти при ИНСД - сердечно-сосудистые и цереброваскулярные заболевания. Вместе с тем прогноз заболевания зависит нс только от - степени нормализации обмена веществ, ио и от эффективности лечения таких часто сопутствующих ИНСД состояний, как гипертензия, ожирение, гиперлипидемия, а также от устранения вредных привычек, в частности курения.
Для ИНСД характерно снижение чувствительности к инсулину печени и периферических тканей, а также нарушение секреции инсулина в ответ на глюкозный стимул. Секреция инсулина может быть повышенной при легкой степени сахарного диабета, но у больных с выраженными метаболическими нарушениями, при высокой гипергликемии она обычно снижена. Если принять во внимание, что на начальном этапе заболевания в патогенезе доминирует инсулинорезистен- тность инсулинзависимых тканей, которая вторично ведет к компенсаторной гиперинсулинемии, то очевидно, что явный сахарный диабет с гипергликемией натощак и посталиментарной не развивается до тех пор, пока не происходит' истощения р-клеток. Следовательно, для явного ИНСД характерно развитие секреторной инсулиновой недостаточности, которая сопровождает инсулинорезистентность - инсулинзависимых тканей. Генетически детерминированная при ИНСД инсули- иорезистеитность усиливается такими факторами, как ожирение, переедание, особенно жирной пищи, а также при пониженной физической активности, и поэтому они способствуют проявлению сахарного диабета. Таким образом, инсулинорезистентность, с одной стороны, и недостаточная секреция инсулина, — с другой, патогенетически связаны с развитием заболевания, поэтому иде,а1Ы1ым средством лечения ИНСД мог быть препарат, стимулирующий секрецию инсулина и одновременно снижающий резистентность тканей к инсулину. Показано, что такое действие оказывают у больных ИНСД сульфаниламидные сахаропонижающие средства (сульфаниламиды), повышающие главным образом секрецию инсулина и в меньшей степени снижающие инсу- лицорезистенп1ост1> как печени, так и периферических тканей.. Альтернативные таблетированные сахаропонижающие средства (ТСС) - бигуаниды - снижают главным образом цнсулинорезистеитность тканей.
Цсли лечения ИНСД
С точки зрения больного, эффективное лечение сахарного диабета должно устранить его симптомы, а на фоне лечения сульфаниламидами или инсулином - не сопровождаться гипогликемическими реакциями, причем оно не должно существенно сказываться на. качестве жизни и ее продолжительности (рис. I). Цели врача несколько отличаются от требований больного и заключаются в достижении нормогликемии (поскольку в эпидемиологических исследованиях показано, что полная компенсация диабета предупреждает возникновение и прогрессирование его осложнений), предотвращении развития микро- и макроангиопатий, поддержании нормальной массы тела у каждого больного, лечении сопутствующих заболеваний, предотвращении побочных эффектов терапии. Вышеуказанные идеальные цели обычно корректируются в клинической практике в зависимости от реальных возможностей и желания больного им следовать. Это особенно касается пожилых и ряда других категорий больных.
Рис. 1. Терапевтические цели лечения сахарного диабета. В идеальном случае цели больного и врача полностью совпадают.
Критерии эффективности лечения
Во многих ретроспективных и проспективных исследованиях показано, что поддержание гликемии на нормальном уровне или близком к нормальному снижает частоту развития поздних осложнений, в частности микро- и макроангиопатий. Поддержание гликемии на уровне, близком к нормальному, означает, что концентрация глюкозы в крови в течение суток максимально приближена к нормальным значениям, т.е. колеблется, между 4,4 и 6,7 ммоль/л (80-160 мг?в). Если достигнут такой уровень компенсации диабета и одновременно с этим нормализована масса тела, тогда не наблюдается глюкозурии и нормализуется уровень холестерина и триглицеридов при условии, что у больного нет сопутствующей первичной гиперлипидемии. Современные критерии компенсации сахарного диабета, рекомендуемые в Европейском согласительном сообщении, приведены в табл. 1.
Для достижения поставленных целей лечения ИНСД врач и больной должны тесно взаимодействовать. Особенно настойчиво следует стремиться к достижению хороших- показателей компенсации диабета у тех категорий больных ИНСД,
- кому предстоит долгая жизнь с сахарным диабетом, т.е. у относительно молодых и недавно заболевших лиц,
- кто в силу достаточно сохраненного общего состояния здоровья способен следовать терапевтическим, диетическим и другим специфическим и диктуемым болезнью требованиям.
У пожилых лиц, страдающих кроме сахарного диабета многими сопутствующими заболеваниями, и особенно у лиц с бедственным социальным статусом, приходится отклоняться от указанных строгих критериев компенсации, допуская более высокие показатели гликемии. У больных с ограниченным интеллектом или физическое состояние которых не позволяет рассчитывать на тщательное соблюдение образа жизни, которого ’требуют болезнь и назначаемая терапия, можно считать вполне допустимой гликемию в пределах 6,5-11,0 ммоль/л (120-200 мг%). У тяжелобольных с множественными сопутствующими заболеваниями, нуждающихся в постоянном постороннем уходе, уровень гликемии, поддерживаемый в пределах 8-16 ммоль/л (150-300 мг%), можно рассматривать как адекватный ситуации.
Основное побочное действие сахаропонижающих средств связано с из передозировкой. Гипогликемия, особенно у пожилых больных, стимулируя симпатико-адреналовую систему, провоцирует гипертонический криз, приступ стенокардии, развитие инсульта или инфаркта, что может привести к фатальным последствиям. У больных, которые не в состоянии вовремя обнаружить и устранить симптомы гипогликемии, необходимо поддерживать гликемию на достаточно высоком уровне. Гипогликемия у пожилых может быть обусловлена недостаточным питанием, что следует иметь в виду при подборе адекватной сахаропонижающей терапии.
Неблагоприятные экзогенные факторы, эндогенный стресс, интеркуррентная инфекция и несоблюдение диеты, взаимно отягощая друг друга, могут привести к развитию метаболической констелляции, включающей гипергликемию, полцурию, дегидратацию и гипернатриемию, т.е. к гиперосмолярной коме.
Вышеуказанные метаболические осложнения сахарного диабета и сахаропонижающей терапии можно предотвратить лишь при регулярной врачебной оценке общего состояния больного и адекватности проводимой терапии с обязательным самоконтролем гликемии и глюкозурии в домашних условиях.
Важным элементом эффективного лечения ИНСД является обучение больных принципам лечения и контроля заболевания в домашних условиях и, при необходимости, самостоятельной оперативной коррекции назначенной врачом терапии. Но, к сожалению, далеко не всегда после курса обучения больные ИНСД меняют привычное, но нерациональное питание и начинают регулярно самостоятельно исследовать гликемию и ппокозурию в домашних условиях.
С учетом патогенеза сахарного диабета стратегия его лечения включает следующие направления:
- восстановление нарушенной функции р-клеток, что достигается за счет:
Критерии компенсации сахарного диабета (Европейское согласительное сообщение)
