Рак прямой кишки

Рак прямой кишки – злокачественное новообразование в конечном отделе пищеварительного тракта. Рак прямой кишки, рак толстой и сигмовидной кишки объединяют под термином «колоректальный рак». Отделение хирургии университетской клиники МГУ им. М. В. Ломоносова проводит лечение и операции по приемлемой стоимости в Москве.

Видео: Михаил Андреевич Агапов рассказывает о раке прямой кишки на радио

1 на 100 человек (или 1%) – такова частота обнаружения рака прямой кишки среди россиян. 2-е место среди злокачественных опухолей у женщин после рака молочной железы и 3-е место после рака простаты и рака легких у мужчин. Злокачественная опухоль прямой кишки становится страшным лидером среди раковых заболеваний, особенно в благополучных государствах Европы и Америки. Несмотря на лучшие медицинские учреждения этих стран, рак прямой кишки уносит сотни тысяч жизней ежегодно.

• высокая летальность (смертность) при запущенных формах болезни,
• высокая инвалидизация даже после радикальных, своевременно проведенных операций,
• растущее число случаев новых, впервые выявленных заболеваний ежегодно,
• рак прямой кишки – «беда» развитых стран мира, с высоким уровнем жизни и доходов населения,
• часто рак обнаруживается на поздних стадиях, когда полное излечение затруднительно (процент новых случаев болезни, выявляемых уже в поздних стадиях, остается стабильным на протяжении последних десятилетий – около 50%),
• растет количество заболевших среди лиц молодого возраста, до 40 лет.

Злокачественные новообразования у молодых людей характеризуются быстрым, агрессивным ростом опухоли из-за интенсивного кровоснабжения тканей, высокого уровня клеточного метаболизма.

Точные причины роста заболеваемости раком прямой кишки ученые не называют, но обращают внимание на большую заболеваемость среди городского населения – то есть «виноваты», в том числе, ухудшающаяся экологическая обстановка, малоподвижный образ жизни, «нездоровое» питание (в рационе большое количество животных жиров, высоко углеводистой, бедной клетчаткой пищи).

Как узнать признаки рака прямой кишки

Не существует определенного разделения признаков рака прямой кишки, его первых симптомов, у женщин и у мужчин. Нужно обращаться за консультацией в профильные клиники в следующих случаях:

1. Кровь в кале. Наиболее частый симптом (встречается у 75 – 95% больных). Даже незначительное количество в виде красных прожилок или «мазков» должно насторожить пациента.
2. Наличие слизи, гноя в кале.
3. Неустойчивый стул (чередование запоров и диареи (поноса)).
4. Ощущение тяжести, боли в животе. Этот симптом может быть совершенно разным по характеру: от давящих, распирающих ощущений внизу живота до острых приступообразных «схваток», «прострелов» в промежность.
5. Постоянное или периодическое чувство неполного опорожнения кишечника.
6. Ложные позывы к дефекации (иногда весьма болезненные), без последующего стула. Могут появляться до 10 раз в сутки и более.
7. Недержание газов или содержимого кишечника.
8. Сильная утомляемость при привычных нагрузках.
9. Нарастающая, немотивированная слабость.
10. Необъяснимые подъемы температуры тела.
11. Потеря аппетита, прогрессирующее похудание.

Симптомы болезни: ранние и поздние

Первые симптомы у мужчин и у женщин обычно появляются после прорастания опухоли в стенку кишки, значительного сужения просвета кишечной трубки или после метастазирования опухоли, ее распада. Признаки рака прямой кишки, первые симптомы могут быть «завуалированы», стерты проявлениями хронических заболеваний пациента: воспалительных процессов женских половых органов (аднекситов, эндометритов, сальпингитов, эндометриоза, в том числе наружного), заболеваний предстательной железы, болезней верхних отделов кишечника, хронических инфекционных заболеваний. В ранней диагностике поможет внимательное отношение пациента к изменению стереотипа болей, ухудшению своего состояния, появлению/присоединению новых, необычных симптомов. В зоне риска пациенты с предраковыми заболеваниями (среди людей старше 50 лет «предраки» встречаются у 25%).

1. Полипы прямой кишки.
2. Хронические воспалительные болезни толстого кишечника (колиты), хронические заболевания заднего прохода (геморрой, анальные трещины, лейкоплакии).
3. Папилломавирусные образования при ВПЧ (вирусе папилломы человека) в области ануса, на слизистой кишки. Выявлены наиболее онкогенные типы вирусов, часто приводящие к злокачественному перерождению нормальных клеток - 16,18,31,33,45,51.
4. Наличие у пациента НЯК (неспецифического язвенного колита).
5. Болезнь Крона.
6. Генетическая предрасположенность. Установлены локусы, дефектные участки генов, нарушения в которых приводят к раннему появлению у некоторых людей рака прямой кишки. Это так называемые семейные раки при диффузных полипозах, синдроме Тюрко, синдроме (болезни) Пейтца-Егерса и синдроме Гарднера. В США, лидирующей стране по числу выявленных раков толстой кишки (33%), существуют «клубы», сообщества, объединяющие людей с отягощенной наследственностью. Некоторые из таких людей практикуют превентивное удаление прямой кишки и сфинктера с выведением колостомы для исключения вероятности образования опухоли.

Профилактика

Людям с неотягощенной наследственностью для исключения риска следует регулярно (1 раз в год для тех, кому «за» 40) проходить обследование у проктолога с пальцевым исследованием прямой кишки и ректороманоскопией. При необходимости доктор назначит проведение фиброколоноскопии. При профилактических обследованиях выявляются как предраковые заболевания, так и бессимптомные раки (еще до появления первых признаков болезни).

Диагностика колоректального рака

Самым простым способом обнаружить раковые заболевания конечного (дистального) отдела прямой кишки является ректальное пальцевое исследование. Доступной областью для подобного метода является анальный канал, слизистая прямой кишки в глубину до 5 см. от сфинктера.

Оставшаяся часть rectum (а ее длина в среднем 15-22 см) доступна для осмотра при помощи дополнительного оборудования – ректального зеркала и ректороманоскопа.

Ректороманоскоп - это прибор с встроенным оптическим элементом и устройством для накачивания воздуха в просвет кишки. Воздухом создают давление, расправляющее стенки и складки кишки, для лучшей визуализации. Ректороманоскопия позволяет врачу осмотреть состояние всей прямой кишки изнутри, вплоть до ректосигмоидного угла. При выявлении подозрительных участков их можно прицельно, с увеличением, рассмотреть, сделать снимки или провести прицельную биопсию. Обнаружение ригидности (неподатливости) кишечной стенки, характер окраски слизистой и др. признаки могут дать специалисту информацию о степени прорастания опухоли, ее размерах и особенностях роста. Результаты исследования биоптата предельно точно скажут о наличии или отсутствии злокачественного перерождения тканей, виде раковой опухоли.

Дополнительные методы помогут установить вовлечение в процесс подлежащих тканей, наличие регионарных или отдаленных метастазов, что поможет определиться с тактикой лечения. Это такие методы, как:

1. УЗИ органов малого таза, органов брюшной полости, почек. С помощью исследования возможно определить опухолевый процесс в соседних органах, метастазы в лимфоузлах или других органах – печени, легких, брюшине, яичниках, почках.
2. Ирригография. Проведение серии рентгеновских снимков после заполнения толстого кишечника и прямой кишки контрастным веществом. Метод дополняет сведения о наличии опухоли, ее протяженности, характере роста и дефектах в стенке кишки.
3. КТ (компьютерная томография) уточняет и дополняет информацию от предыдущих методов. Метод позволяет визуализировать новообразования (метастазы) в костях.

Стрелкой обозначена опухоль в области малого таза.

1. Обзорная рентгенография брюшной полости. Информативна при подозрении на кишечную непроходимость, пенетрацию кишечника.
2. Фиброколоноскопия. Гибкий эндоскоп позволяет «добраться» до участков толстого кишечника, недоступных при ректороманоскопии – ободочной и верхних отделов сигмовидной.
3. Рентгенография или спиральная компьютерная томография органов грудной клетки выявит наличие метастазов в легких.
4. Радиоизотопное сканирование печени уточнит сведения о метастазировании рака прямой кишки в печень (так как это наиболее часто встречаемые метастазы).
5. Лапароскопия. Операция проводится для уточнения диагноза, распространенности опухоли, установления степени вовлечения в опухолевый процесс расположенных рядом органов.

Обязательно проведение общих анализов крови, мочи, исследование биохимических показателей. В последнее время распространение получили исследования крови на онкомаркеры. Определенные вещества в составе крови могут быть при онкологических процессах в кишечнике, печени, легких и др. – к примеру такие белковые соединения, как СА 72-4, LASA-P, СА 19-9, CYFRA 21-1, АФП, CA-21 CA 242. Динамика уровня онкомаркеров в крови помогает подтвердить эффективность проведенного лечения. Рутинным стало исследование кала на скрытую кровь, помогающее выявить даже незначительные, незаметные глазу количества крови в составе кишечного содержимого.

Лечение

Стадия 0

Случайно выявленные или обнаруженные при профилактических осмотрах участки с атипичными клетками подлежат радикальному удалению. В зависимости от вида опухоли ее могут:

• иссечь вместе с подлежащими тканями (трансанальная эксцизия),
• провести эндоскопическую резекцию малигнизированного полипа,
• провести резекцию участка кишки (трансанальная резекция).
  

Прогноз на этой стадии самый благоприятный, опухоль еще малых размеров, локализуется исключительно в слизистом слое кишки и не имеет метастазов. Нулевую стадию рака выявляют только при осмотрах, никаких проявлений на этом этапе у болезни нет. Рак прямой кишки: сколько живут после операции при начальных стадиях (0 и 1) – показатель пятилетней выживаемости самый высокий, более 90%.

Стадия 1

Первая стадия характеризуется прорастанием опухолевых клеток сквозь внутренний (слизистый), подслизистый и мышечный слои кишки. Но полного прорастания всей кишечной стенки еще нет. Как нет и метастазов. Размер опухоли не превышает 2 см.

Самое эффективное лечение на этом этапе:

• передняя (внутрибрюшная) резекция прямой кишки,
• брюшно-промежностная экстирпация. Операция, приводящая к удалению анального сфинктера и выведению колостомы на брюшную стенку,
• трансанальная резекция (эндоскопическая трансанальная микрохирургия). Такой органосохраняющий способ может быть предпочтителен при малых размерах опухоли, или раках с высокой степенью дифференцировки. Малоинвазивная лапароскопическая хирургия в современной медицине относится к достаточно популярным методам оперативного лечения. Все манипуляции специалист осуществляет с помощью небольшой видеокамеры и дополнительного инструмента после минимального разреза на кожных покровах. При этом у хирурга есть возможность эффективно контролировать свои действия посредством монитора, на котором отражается весь ход операции. По эффективности данная методика нисколько не хуже стандартной открытой операции, но пациенты после нее гораздо быстрее восстанавливаются при минимуме болевых ощущений.

Одним из вариантов малоинвазивной хирургии в современной медицине считается робот-ассистированная операция при раке прямой кишки, во время которой врач располагается у консоли и применяет для проведения манипуляций систему управления с помощью самого современного хирургического инструмента (аппарат Да-Винчи). Исходом оперативного вмешательства в ряде ситуаций бывает колостома - выведение на переднюю брюшную стенку толстой кишки. Ее устанавливают на временной или постоянной основе. При временном варианте через 2-4 месяца врач может предложить пациенту проведение реконструктивной операции с целью закрыть колостому. Малоинвазивные техники помогают избежать варианта с выведением колостомы и осуществляются с максимальным сохранением рядом находящихся нервных стволов, которые принимают участие в нормальном функционировании толстого кишечника, поддержании сексуальной функции, работоспособности мочевого пузыря - так называемая нерво-сохраняющая хирургия.

Выбор способа радикального удаления раковой опухоли зависит от расположения опухоли и потенциальной возможности наложения состоятельного анастомоза (соединения) рассеченных участков кишечника. При «низких» раках, когда опухоль образовалась вблизи сфинктера (не далее 5 см от него) сохранение запирательного аппарата прямой кишки невозможно. Так как высок риск рецидивов, когда опухоль вновь начинает расти из-за недостаточно полного удаления злокачественных клеток в стенке кишки. После оперативного вмешательства на стадии 1, как правило, не проводят химиотерапии или облучения.

Стадия 2

Опухоль прорастает стенку кишечника полностью, часто распространяясь на рядом расположенные органы. Регионарных метастазов не выявляется. Варианты хирургических операций те же, что и при стадии 1. Возможно удаление опухолевых клеток вместе с участками вовлеченных органов (брюшины, матки, влагалища, мочевого пузыря или предстательной железы).

Лечение, как правило, дополняется предоперационными курсами химиотерапии или лучевой терапии. При необходимости и после операции проводится химиолучевая терапия. Наиболее эффективной разновидностью химиотерапии, с минимальными побочным действием, является таргетная химиотерапия рака прямой кишки, необходимая для специфического действия на рецепторы клеток опухоли с последующим их блокированием и уничтожением. Для ее назначения предварительно проводят генетическое исследование опухоли, чтобы определить степень эффективности будущей терапии у конкретного больного. Таргетные средства можно сочетать с другими химиотерапевтическими препаратами. Лучевая терапия способствует уменьшению размеров новообразования и может проводиться до хирургического вмешательства, чтобы снизить операционные риски и повысить радикальность хирургического вмешательства.

Стадия 3

При диагностировании рака прямой кишки 3-й стадии в регионарных (близко расположенных) лимфоузлах обнаруживаются метастазы. Опухоль достигает значительных размеров, прорастает стенку кишки и распространяется на рядом расположенные органы. При запущенных формах болезни обязательно комбинированное лечение с проведением неоадъювантной (предоперационной) химиолучевой терапии, проведение радикальных операций удаления опухоли, регионарных лимфоузлов. Оправдано и проведение послеоперационных курсов химиолучевой терапии.

Стадия 4

Перспектива для больных с данной стадией болезни напрямую зависит от количества отдаленных метастазов. Единичные опухоли (метастазы) оставляют надежду на проведение операции по их удалению и радикальному устранению первичной опухоли. Важнейшее значение имеет и степень дифференцировки раковых клеток, и распространенность процесса. Для облегчения симптомов заболевания, уменьшения болей, проводят паллиативные вмешательства, химиотерапию и курсовое облучение.

Особенности питания при колоректальном раке

Специальная диета при раке прямой кишки в послеоперационном периоде обязательна, назначается стол № 4. Назначение 4-го диетического стола несет в себе цель максимально оградить стенки кишечника (в том числе в зоне послеоперационных анастомозов) от механических повреждений, микротравм. А также предупредить повышенное образование газов, снизить интенсивность процессов брожения в желудочно-кишечном тракте.

• заменить цельное молоко на кисломолочные продукты,
• способы приготовления – приготовление на пару, тушение, варка,
• резко ограничить употребление животных жиров,
• исключить жареную, острую, пищу, продукты, содержащие сахар, газированные напитки, пряности, соленые блюда.

Виды злокачественных опухолей прямой кишки

Различные виды нормальных клеток прямой кишки могут перерождаться в злокачественные под влиянием вредных факторов. От типа исходных клеток зависит морфологический вид опухоли. Диагностируют вид раковой опухоли после гистологического исследования образца.

1. Аденокарциному прямой кишки. Наиболее частый вид колоректального рака (встречается в 75-80% случаев). Образуется опухоль из аномально изменившихся клеток железистого эпителия. Прогноз такого вида опухоли будет зависеть от степени ее дифференцировки (самый прогностически неблагоприятиный – низкодифференцированный рак).
2. Плоскоклеточный рак. Чаще появляется в области сфинктера, его наиболее вероятной причиной может послужить наличие ВПЧ у пациента. По частоте возникновения соперничает с перстневидно-клеточным раком.
3. Перстневидно-клеточная опухоль. Характерный вид злокачественных клеток под микроскопом дал название этому виду рака. Прогноз при нем неблагоприятный, новообразование дает высокую смертность уже в первые 3 года после выявления.
4. Скиррозный рак. Встречается редко, опухоль чаще образуется в ампуллярном, верхнем отделе прямой кишки из клеток соединительной ткани. Рост новообразования приводит к стенозированию просвета кишечной трубки, его резкому сужению.
5. Солидный рак прямой кишки. Образуется из низкодифференцированных железистых клеток, назван по причине высокой плотности опухоли (solidum в переводе с латинского – твердый). Характерно частое метастазирование, быстрый, агрессивный рост с быстрым прорастанием в стенки кишки и близлежащие органы.
6. Меланому. Это самый редкий вид колоректального рака. Располагается в области сфинктера, перианальной зоны. Быстро метастазирует. При меланоме прямой кишки нередко допускаются диагностические ошибки – в диагнозе указывается геморроидальная болезнь, анальная трещина, парапроктит и др. Хирургическое лечение при неправильном диагнозе способствует генерализации опухоли, ее резкому прогрессированию и ухудшению состояния пациента.

Кроме деления рака прямой кишки по виду клеток в классификациях используют сведения о характере роста (эндофитный, экзофитный), о размере опухолевого узла (аббревиатура в диагнозе – буква Т), о наличии близких и отдаленных метастазов (обозначается латинскими буквами N и M).

В медицинских документах кодируется рак прямой кишки (код по мкб 10) С19, С 20 или С 21 в зависимости от точного месторасположения опухолевого узла.

"

Скачать книгу «Рак прямой кишки - лечение в Москве в Университетской клинике МГУ им. М. В. Ломоносова» fb2