Неотложная аллергология. Виды аллергических реакций и схема лечения
Аллергология. Виды аллергических реакций и схема лечения
Виды иммунитета, классификация аллергических реакций, их механизм. Виды аллергенов. Крапивница, отек Квинке, анафилактический шок. Терапия.
Эта статья в формате видеолекции здесь.
Иммунитет делится на неспецифический или врожденный и специфический.
К неспецифической защите относятся естественный барьеры: кожные покровы и слизистые оболочки, а также секреторные жидкости (слизь, слюна). Реакция воспаления и реакция комплемента тоже относятся к неспецифическому механизму иммунитета.
К специфическому иммунитету относится собственно иммунная система. Иммунный ответ может быть адекватным и неадекватным. Когда организм встречается с каким-либо агентом и иммунный ответ адекватный, пациент никакой реакции не замечает. Если иммунный ответ неадекватный, реакция может протекать по типу гиперчувствительности или по типу иммунодефицита. В обоих случаях будет видна клиническая картина. При гиперчувствительности количество антител слишком велико по отношению к антигену, т.е. ответ организма, слишком сильный. Клинически у пациента может наблюдаться реакция гиперчувствительности, вплоть до анафилаксии. Если реакция иммунного ответа неадекватная, то возможно проявление реакции иммунодефицита. В этом случае количество антител мало по отношению к антигену.
Антигены представляют собой чужеродные вещества, провоцирующие образование антител.
Антитела относятся к иммуноглобулинам, это особые белки, образующиеся при реакции организма в ответ на внедрение антигенов (происходит формирование комплексов антиген-антитело).
Иммуноглобулины составляют несколько классов:
-IgG - основной класс сывороточных иммуноглобулинов
-IgA - специализированные иммуноглобулины, присутствующие в различных секретах организма (слеза, слюна, мокрота)
-IgМ - принимают участие в начале иммунного ответа, ответственны за острую реакцию
-IgD - выполняют функцию рецепторов В-лимфоцитов
-IgE - играют главную роль в развитии аллергических реакций немедленного типа
Аллергия – это иммунная реакция организма на внедрение антигенов, которая характеризуется повреждением структуры и функции клетки. Если эта реакция чрезмерна, повреждение может выходить на тканевой и органный уровень.
Классификация аллергических реакций (в зависимости от времени появления клинических симптомов)
- Немедленные: клинические проявления через несколько минут после контакта с антигеном.
- Поздние: клинические проявления через несколько часов.
- Замедленные: развиваются через несколько суток (аллергический контактный дерматит, реакция отторжения трансплантата, инфекционно-аллергические заболевания), происходят в случае накопительного действия антигена.
Механизм аллергических реакций
Аллерген внедряется в организм и вызывает формирование антител. В этом процессе активно участвуют тучные клетки. Тучная клетка повреждается, и из нее в сосудистое русло выходят медиаторы воспаления, которые и обуславливают клиническую симптоматику.
Медиаторы воспаления – это биологически активные вещества, высвобождаемые тучными клетками и базофилами. При образовании комплекса антиген-антитело происходит дегрануляция тучных клеток и из них выходят медиаторы. Самый распространенный медиатор воспаления – гистамин, но существуют и другие (триптаза, химаза). Кроме того, существуют факторы хемотаксиса, такие как лейкотриены, простагландины, цитокины, факторы активации тромбоцитов, интерлейкины, факторы некроза опухолей, которые также могут влиять на реакцию. При повреждении тучной клетки они все могут выходить в сосудистое русло.
В аллергической реакции самое активное участие принимает медиатор воспаления гистамин. Аллергические реакции обусловлены Н-эффектами гистамина. Под его действием происходит сокращение гладкой мускулатуры бронхов, в результате чего у пациента наблюдается одышка и удушье, после чего происходит расширение мелких и сужение крупных сосудов (лицо пациента становится гиперемированным). Далее повышается проницаемость сосудов, возникает отек. Сокращение гладких мышц кишечника обуславливает боли в животе. При усилении секреции слизистыми железами носа и дыхательными путями, у пациента наблюдается обильная ринорея, чихание и появление кашля. В зависимости от количества выделившегося гистамина, реакция может варьировать от слабого покашливания и почесывания носа до анафилаксии.
Наиболее распространенные аллергены
Аллергены могут быть разными (бытовые, медикаментозные, домашние (пыль), пищевые).
К наиболее распространенным аллергенам относят пыльцу различных растений, споры плесневых грибов, а также домашнюю пыль и клещей домашней пыли, шерсть и эпидермис домашних животных, яд пчел и ос, пищевые продукты (на первом месте морепродукты и орехи), некоторые лекарства.
На картинке ниже изображен пылевой клещ при многократном увеличении (живет в предметах домашнего обихода: в различных старых текстильных вещах, коврах, подушках, одеялах).
Распространенность в мире аллергических реакций составляет до 30 %. В России статистика примерно такая же: от 5 % до 20 %. На вызов скорой помощи приходится до 20 % случаев.
К легким аллергическим реакциям относят проявления ринита, конъюнктивита, локальной крапивницы. К тяжелым реакциям относят генерализированную крапивницу, отек Квинке, анафилаксию.
Пациенту с аллергическими проявлениями необходимо задать обязательные вопросы:
- Были ли раньше аллергические реакции?
- На что бывали аллергические реакции?
- Как они проявлялись?
- Какие препараты применялись и с каким эффектом?
При осмотре оценивается сознание пациента, проходимость дыхательных путей (стридор, диспноэ, апноэ), состояние гемодинамики (АД, ЧСС), желудочно-кишечные нарушения, т.к. избыток гистамина может вызывать боли в животе. Необходимо обращать внимание на кожные покровы (сыпь, отек, гиперемия, расчесы).
Принципы лечения аллергии
- Самое главное - прекращение поступления аллергена. Если у пациента началась аллергическая реакция на введение какого-то препарата, необходимо прекратить его введение.
- Противошоковые меры.
- Противоаллергическая терапия – базовая терапия.
- Симптоматическая терапия.
Если речь идет об укусе, необходимо наложить жгут выше места укуса (или же места инъекции, если аллергическая реакция развилась после введения медикамента) с ослаблением жгута на 1-2 минуты каждые 30 минут. Далее к месту укуса (инъекции) прикладывается холод, обкалывают его адреналином.
Типичные ошибки
- Нет указания на анафилаксию в карточке пациента.
- Редкое использование адреналина при развитии анафилактического шока.
- Неадекватный сбор анамнеза.
- Назначение петлевых диуретиков при отеке Квинке, как правило, при самолечении. Петлевые диуретики выводят жидкость из сосудистого русла, а при аллергии, при отеке Квинке, жидкость депонируется в межклеточном пространстве.
- Назначение пипольфена при анафилактическом шоке.
- Применение широкого спектра препаратов. Это происходит в том случае, когда пациент принимает однотипные препараты.
- Несвоевременное снижение дозы глюкокортикостероидов (когда аллергические проявления выражены, в лечении используют ГКС, и при несвоевременном снижении дозы, аллергические проявления возвращаются, что может привести к рецидиву).
- Отсутствие госпитализации при появлении анафилактического шока.
Рассмотрим подробнее такой вид аллергической реакции, как крапивница.
Крапивница – это группа аллергических заболеваний, основным симптомом которых является уртикальный элемент на коже. Крапивница делится на острую и хроническую, может быть локализованная и генерализованная. До 20 % населения отмечали хотя бы один эпизод крапивницы в течение жизни.
Острая крапивница отличается тем, что высыпания на коже возникли не более 6 недель назад. При хронической крапивнице высыпаниям, как правило, более 6 недель и они могут сопровождаться отеком Квинке или другими проявлениями аллергии. Каждый уртикальный элемент крапивницы живет не более суток, поэтому можно обвести ручкой вновь появившийся элемент и посмотреть, что с ним будет через сутки. Элементы крапивницы исчезают самостоятельно, проходят бесследно. Если этого не происходит (сохраняются больше суток, оставляют пигментацию), важно исключать васкулиты. Необходимо наблюдать, есть ли увеличение региональных лимфатических узлов и исключать наличие очага хронической инфекции.
Патогенез крапивницы заключается в повышении проницаемости сосудов и развитии острого отека, окружающего эти сосуды (характерно для локализованной крапивницы). Но если антигена очень много, реакция формирования комплекса антиген-антитело формируется бурно, и тогда крапивница развивается не только непосредственно в месте внедрения аллергена, а наблюдается клиника генерализированной крапивницы.
Классификация крапивницы по этиологическому признаку:
- Аллергическая: в результате воздействия медикаментов, пищевых продуктов, пыльцы и т.д.
- Контактная: обусловлена контактом с аллергеном, контактный дерматит.
- Дерматографическая: развивается в результате механического раздражения, может возникнуть на коже в местах наибольшего натирания.
- Холинергическая: возникает под воздействием физической нагрузки, физическое перенапряжение может привести к крапивнице.
- Температурная: под воздействием высокой или низкой температуры.
- Вибрационная: развивается под воздействием механической вибрации.
- Идиопатическая: неизвестного генеза, характерно упорное, хроническое течение. Пациент не может сказать, на что она развивается, при анализе аллергены не подтверждаются.
Симптомы крапивницы
