Мужское бесплодие — причины, диагностика и лечение | Вемар | Вемар

Мужское бесплодие — причины, диагностика и лечение

Мужское бесплодие – одна из ключевых проблем андрологии. В среднем, до 20% браков бесплодны. Мужское бесплодие занимает до 40 — 50% причин бесплодного брака.

Основные причины мужского бесплодия

Нервно – психический фактор (0,05%)

тяжелая психическая травма нередко приводит к олиго- и азооспермии
сотрясение головного мозга
острые и подострые нейроинфекции
травма спинного мозга
повреждение вегетативной нервной системы
повреждение n. ileoinguinalis при грыжесечении приводит к атрофии яичка
вторичная невротизация (17-37%)

Врожденные и генетические причины (4-5%)

синдром Del Castillo
синдром Клайнфельтера
синдром анорхизма и другие формы врожденного гипогонадизма

Инфекционно – токсический фактор (8,5 – 36%)

простатит 36%
эпидемический паротит, часто осложняется острым орхитом у 15% — 18% больных
острый орхит наблюдается (редко) при брюшном тифе, паратифе, бруцеллезе, гриппе, сыпном тифе, малярии, туберкулезе, бруцеллезе, пневмонии, сепсисе
венерические (ИППП) заболевания, вызванные следующей инфекцией:
хламидии -40,5%
уреаплазмы -25,8%
микоплазмы – 8,6%
герпес 4,9%
гарднереллы 3,7%
смешанная хламидийно — уреаплазменная инфекция 17%
трихомониаз как моно — инфекция 10,5%
смешанная трихомонадная и бактериальная инфекция 89,5%
вирус герпеса внедряется в структуру сперматозоида, поражая его

Экзогенные интоксикации

свинец, ртуть, марганец, фосфор, сероуглерод, этиленамин, аммиак, бензол, гранозан, органические перекиси, выхлопные газы, кадмий, этиленгликоль, растворители, наркотические газы, закись азота.

Лекарственные препараты

сульфаниламиды, нитрофураны, канамицин, стрептомицин, тетрациклин, макролиды, цефалоспорины, калиевая соль пенициллина, триметоприм, гормоны (андрогены, эстрогены, кортизон, антиандрогены, тестостерон в неадекватных дозах, хорионический гонадотропин при гипергонадотропных состояниях), тиоурацил, актиномицин, цитостатики (винкристин, митотан, метотрексат, циклофосфамид).

Привычные интоксикации

Алиментарный фактор

недостаточное питание, голодание частичное или полное
поливитаминная недостаточность (А, С, Д, Е, Р, В)
недостаточность незаменимых аминокислот (аргинина, триптофана, лизина, метионина, лейцина)

Ионизирующее излучение

гамма-излучение (временное – 1 на год) — стерилизирующая доза – 250 Rg, необратимое бесплодие при 500Rg.
рентген — исследование (защита гениталий)
радиоактивные исследования
воздействие токов высокой частоты

Химические мутагены часто поражают генетический аппарат клеток сперматогенеза (может привести к хромосомным болезнях у потомства).

Нарушение функции эндокринных желез (эндокринопатии): щитовидной, эпифиза, гипофиза, надпочечников, поджелудочной желез.

Заболевания внутренних органов, принимающих активное участие в активном метаболизме андрогенов

заболевания печени: гепатиты, циррозы
заболевания почек: хроническая почечная недостаточность (ХПН).
заболевания легких: хронические пневмонии, бронхоэктазы
заболевания предстательной железы (простатиты, простатовезикулиты, гиперплазия предстательной железы, реже рак)

Влияние высокой и низкой температур

горячие цеха: пекари, литейщики, кочегары
горячие грязи и озокерит при продолжительной воздействии на клетки Лейдига
местное повышение температуры наблюдается при варикоцеле, грыже, водянке яичка (гидроцеле), крипторхизме (при этом присоединяется нарушение гемодинамики, механическое давление, аутоиммунные процессы, гипоксия).
воздействие низких температур также неблагоприятно

Сосудистые нарушения

ишемия, гипоксия наблюдается при пахово-мошоночных грыжах, варикоцеле (до 30-40%). 50% больных варикоцеле имеют нормальные спермограммы.

Травма

травма яичка приводит к ишемии его тканей от сдавления гематомой сосудов яичка. Затем возникает рубцевание и атрофия яичка, рубцевание семявыносящих путей, аутоиммунная аспермия
операции на оболочках яичка или при грыжесечении могут нарушить гемодинамику органа, случайную перевязку сосудов или семявыносящего протока, вызвать атрофию яичка

Нарушению гематотестикулярного барьера способствуют

переохлаждение, перегревание, ишемия, травмы, общие инфекционные болезни, ИППП, и их осложнения, такие как простатовезикулит и эпидидимит, оперативные вмешательства (грыжесечения, вазэктомия, вазостомия, орхипексия), авитаминоз, голодание. Нарушение гематотестикулярного барьера приводит к образованию антител в крови к сперматогенному эпителию семенных канальцев, являясь причиной аутоиммунного бесплодия.

Профессиональные вредности

водители автотранспорта
работа на химических предприятиях
работа в условиях СВЧ

Сочетание 2 или более факторов бесплодия выявляется до 30% случаев.

Успех терапии бесплодия в браке зависит от тщательности обследования обоих супругов и точности установленного диагноза. Для выяснения причин бесплодия супруги должны посетить врача не менее 5-6 раз, а обследование занимает от 3 месяцев до несколько лет. При неустановленных факторах патозооспермию классифицируют как идиопатическую (необъяснимую).

Классификация мужского бесплодия

Секреторное бесплодие (гипогонадизм).

При секреторном бесплодии гормональный фактор играет ведущую патогенетическую роль. Для решения вопроса о тактике лечения необходима дифференциальная диагностика между тестикулярной (характерен высокий уровень ФСГ) и обтурационной (характерен нормальный уровень ФСГ и Т) аспермией.

ПЕРВИЧНЫЙ ГИПЕРГОНАДОТРОПНЫЙ ГИПОГОНАДИЗМ:

ВТОРИЧНЫЙ ГИПОГОНАДОТРОПНЫЙ ГИПОГОНАДИЗМ:

ЭКСКРЕТОРНО – ТОКСИЧЕСКОЕ БЕСПЛОДИЕ (ЭТБ).

В патогенезе патоспермии при ЭТБ участвуют 3 взаимосвязанных патогенетических фактора:

ИНФЕКЦИОННО – ТОКСИЧЕСКИЙ — (на почве предшествующей специфической или неспецифической воспалительной или другой интоксикации придаточных половых желез и семявыносящих путей, таких как хронический простатовезикулит, уретропростатит, уретропростатовезикулит с характерной для каждого заболевания клиникой). Патогномоничным для экскреторно- токсического бесплодия является астенозооспермия (нарушение подвижности), пиоспермия (лейкоцитоспермия), спермагглютинация, наличие слизи, бактерий, спермагрегация, увеличение количества сперматозоидов с дефектами, в частности хвоста. При длительном воспалительном процессе присоединяются корреляционные изменения в функционировании Г-Г-Г- системы и олигозооспермия различных степеней:

— ЭКСКРЕТОРНО – ОБТУРАЦИОННЫЙ — (при обтурации семявыносящих путей врожденного или приобретенного генеза, врожденного недоразвития придатков яичка или семявыносящих путей, других пороках развития (гипо- и эписпадии). Диагностика экскреторно- обтурационного бесплодия основывается на наличии аспермии, на анамнестических данных (перенесенный дифферентит, эпидидимит двусторонний) и пальпаторном выявлении признаков хронического воспаления придатка яичка либо его отсутствия при пальпации семенного канатика (аплазия)

Наиболее сложная форма мужского бесплодия, в основе ее лежит сочетание секреторно- эндокринного фактора, обусловленного одной из форм врожденного или приобретенного гипогонадизма, и экскреторного фактора. В клинической картине превалирует один из факторов, каждый из которых усугубляет репродуктивную функцию пациента. Сочетанное бесплодие сопровождается выраженной андрогенной недостаточностью, выявляемой клинически и лабораторно, тяжелыми степенями олигозооспермии вплоть до аспермии, иммунологическими нарушениями. Сочетанное бесплодие протекает:

— С превалированием секреторного компонента

— С превалированием экскреторного компонента

Иммунологическое бесплодие

Частота иммунологического бесплодия достигает 10-15%. Очень часто таким парам выставляют диагноз «бесплодие неясного генеза».

Диагностика основана на обнаружении в сыворотке крови супругов, эякуляте, цервикальной слизи антиспермальных, спермоиммобилизирующих, спермагглютинирующих, спермолизирующих антител. Механизм влияния антиспермальных антител на репродуктивную функцию проявляется следующим образом:

Нарушение сперматогенеза, приводящее к олиго-, терато-, и азооспермии

2.Снижение и/или подавление подвижности сперматозоидов:

— агглютинация в сперме

— нарушение миграции через канал шейки матки, саму матку и маточные трубы

-деструкция сперматозоидов в половых органах женщины посредством воздействия активированного комплемента

Подавление процесса взаимодействия гамет:

— капацитации и акросомальной реакции

— связывания и пенетрации

— связывания сперматозоидов с оолеммой

Трубно – перитонеальный фактор:

— наличие антиспермальных АТ в маточных трубах

— присутствие АТ в перитонеальной жидкости

— нарушения перистальтики маточных труб

Блокирование процесса имплантации эмбриона

Факторами, стимулирующие иммунный ответ у женщин являются:

— ИППП (трихомониаз, гонорея, хламидиоз, микоуреаплазмоз, генитальный герпес)

— вагинит, цервицит, эндометрит, сальпингоофорит

— отягощенный аллергологический анамнез.

Диагностика причин бесплодия

Проба на совместимость и пенетрационную способность спермиев (Шуварского – Гуннера) (Симса – Гунера) – посткоитальный тест (ПКТ). При отрицательной пробе Шуварского – Гуннера проводится проба Курцрока – Миллера. При отрицательной пробе Курцрока – Миллера проводится проба по Буво и Пальмеру.

КЛИНИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ:

Сбор анамнеза (первичный опрос), осмотр, пальпация
Общее медицинское обследование
Обследование мочеполовой системы

ЛАБОРАТОРНО – ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ:

Спермограмма (при условии нормоспермии – однократно, при патозооспермии – 2-3 раза в течении месяца.
Определение антиспермальных антител (МАR – тест), оценка акросомальной реакции сперматозоидов
Цитологическое исследование секрета предстательной железы и семенных пузырьков (косвенными признаками наличия ИППП и простатита является повышение количества лейкоцитов в секрете более 10 в п/ зрения, в сперме более 5 в п/зрения (или более 1,0 х 10 6/мл), увеличение pH, наличие трихомонад и /или диплококков, слизи, вязкости спермы более 1-2 см, увеличения времени разжижения спермы, агглютинации сперматозоидов, изменения содержания лимонной кислоты, цинка, фруктозы.
Посев спермы на трихомониаз (Tr. vaginalis) (In Pouch TV, ВioMed Diognostics, Inc, США).
После лечения трихомониаза посев спермы на гонорею (N.gonorrhoeae) ( In. Tray GC, BioMed Diagnostics, Inc, США).
Исследование на хламидиоз, микоуреаплазмоз, ЦМВ- инфекцию, HPV) методами ПЦР, ЛЦР, ИФА, РИФ

Диагностика ИППП включает комплекс, состоящий из изучения жалоб пациента, анамнеза жизни и заболевания, выяснения количества половых партнеров с незащищенным сексом.

УЗИ органов малого таза и органов мошонки (в т.ч. с использованием допплерографии)

Варикоцеле – распространенность в популяции – 10-16%. Причиной бесплодия является в 14,9% случаев. Механизм патологического воздействия варикоцеле на сперматогенез:

— венозный застой снижает перфузию яичка и способствует его ишемии и гипоксии

— нарушается температурный режим яичка

— поступающие в яичко вазоактивные вещества (норадреналин) вызывает спазм сосудов и ишемию органа

— расширенные вены механически сдавливают яичко и семявыносящие пути, что проявляется уменьшением объема яичка

— в условиях венозного застоя нарушается функция клеток Сертоли, развивается атрофия семенных канальцев

— повреждение гематотестикулярного барьера создает условия для развития аутоиммунного процесса и возникновения аутоиммунного бесплодия

УЗИ щитовидной железы, надпочечников
Гормональный скрининг: ФСГ, ЛГ, Тестостерон (общий и свободный), Пролактин (ПРЛ), Естрадиол (Е2), ТТГ, Т3(своб), Т4 (своб), АТ к тиреоглобулину и микросомальной фракции тироцитов.
Медико – генетическое исследование

Показаниями для проведения медико – генетического обследования выступает олиго-, терато-, азооспермия и их сочетание. Обследуют кровь, эякулят, и/или биоптат яичка. Хромосомная патология у мужчин выявляется в 4-13% случаях.

Рентгенологические методы и КТ (МРТ) органов брюшной полости, малого таза и черепа (по показаниям).
Тестикулярная биопсия. Данное исследование считается завершающим, его выполняют при идиопатической азооспермии. Применяют закрытый (пункционный, чрезкожный) и открытый (более информативный) варианты биопсии.

Лечение бесплодия

ПРИНЦИП ЛЕЧЕНИЕ ЭКСКРЕТОРНО – ТОКСИЧЕСКОГО БЕСПЛОДИЯ (ЭТБ):

Этап: 1-2 курса комплексного противовоспалительного лечения хронического уретрита, простатита, везикулита, эпидидимита, орхита, дифферентита — заболеваний и ИППП, явившихся причиной патоспермии до фазы длительной ремиссии.
Этап: Стимуляция подвижности сперматозоидов. Эффективность лечения в среднем составляет 70-80%. При неэффективности – внутриматочная инсеминация спермой мужа (ВМИ), при ее неэффективности – использование ВРТ.

ПРИНЦИП ЛЕЧЕНИЯ ЭКСКРЕТОРНО – ОБТУРАЦИОННОГО БЕСПЛОДИЯ:

Этап: комплексная противовоспалительная терапия
Этап: пластическая операция на семявыносящих путях.

При врожденной агенезии рекомендуется ВМИ спермой донора, в случае сохранения сперматогенеза – ВРТ (ICSI) при условии наличия овуляции у супруги. При неблагоприятных условиях – усыновление ребенка.

ПРИ СЕКРЕТОРНОМ БЕСПЛОДИИ – гормонотерапия.

ПРИ СОЧЕТАННОМ БЕСПЛОДИИ – лечение назначается в зависимости от превалирования секреторного или экскреторного – токсического компонента.

ПРИ ЛЕЧЕНИИ ИММУНОЛОГИЧЕСКОГО БЕСПЛОДИЯ: