Перспективы недобровольного лечения нервной анорексии. Нейропсихиатрическая клиника профессора Минутко. Статья №9393 - блог доктора Минутко
Перспективы недобровольного лечения нервной анорексии
Нервная анорексия — это заболевание с повышенным уровнем смертности как от естественных, так и от неестественных причин смерти ( суицид ) . Характерными чертами нервной анорексии являются низкий вес с помощью самоограничений в еде , нарушение образа тела и страх увеличения веса. Пациенты с тяжелой и стойкой нервной анорексией дополнительно характеризуются длительным течением болезни и выраженными симптомами расстройства пищевого поведения, а также устойчивостью или амбивалентностью в отношении лечения. Следовательно, эти пациенты особенно подвержены риску лечения против их воли на основании как критерия опасности, так и критерия ухудшения состояния.
Недобровольное лечение нервной анорексии является вариантом в случаях, когда жизнь пациента находится под угрозой, или, в некоторых странах, для предотвращения ухудшения состояния болезни. Сегодня известна распространенность недобровольного лечения нервной анорексии в целом, а также возможные ранние маркеры пациентов, подверженных риску недобровольного лечения. Перспективы недобровольного лечения показывают сложность этого лечения, его начала и последствий.
Чтобы свести к минимуму недобровольное лечение в целом, а также на индивидуальном уровне, необходимо уделить внимание как минимум четырем областям: (i) специфические симптомы нервной анорексии и их неизбежные последствия, (ii) история болезни , (iii) общие психопатологические симптомы и общее функционирование, и (iv) контекстуальная сфера пациента. Отметим, что недобровольное лечение обычно негативно оценивается пациентами, специалистами - врачами психиатрами и родственниками пациента. Таким образом, стационарная помощь всегда должна быть направлена на поиск альтернативных стратегий по сравнению с недобровольным лечением, сокращая его, когда это возможно, но не пренебрегая его жизненно важными целями и результатами.
Недобровольное лечение нервной анорексии, которое происходит в 13–44% случаев госпитализации, связано с тяжелыми психопатологическими симптомами, сопутствующими заболеваниями, предыдущими госпитализациями и длительной продолжительностью болезни . Значение предварительной госпитализации и продолжительности заболевания при недобровольным лечении хорошо известно и интуитивно понятно, поскольку они отражают различные аспекты тяжести заболевания. Напротив, коморбидность и тяжелые психопатологические симптомы являются более сложными и неточными терминами, которые не всегда применимы в клинической практике.
Сопуствующие нервной аноресии психические расстройства
Сопутствующее психическое заболевание хорошо описано у пациентов с нервной анорексией и было предложено в качестве определяющего критерия при тяжелой и продолжительной нервной анорексии. Например, неясно, повышает ли это риск недобровольного лечения лечения, потому что (i) сопутствующая патология увеличивает сложность общего психического функционирования, (ii) симптомы сопутствующего заболевания сами по себе провоцируют недобровльный эпизод госпитализации или (iii) сложность психопатологических симптомов. усложняет принятие клинических решений, тем самым увеличивая риск нецелесообразного терапевтического ответа.
В связи с нервной анорексией описаны случаи недобровльно госпитализации, задержания и кормления через назогастральный зонд. Однако одно исследование на основе регистров показало, что к пациентам с нервной анорексией применяются все недобровольные меры, включая медикаментозное лечение и механическое или физическое сдерживание. Поскольку использование этих более интрузивных недобровольных мер, не связанных напрямую с симптомами нервной анорексии, было описано в связи с принудительным кормлением через зонд в двух отдельных исследованиях нервной анорексии сложно ожидать, что результаты будут отражать практику конкретной страны. Тем не менее, по-прежнему важно выяснить, распространено ли использование таких мер в разных странах, поскольку законодательство о применении недобровольного лечения варьируется в глобальном масштабе, и было показано, что культурные аспекты влияют на частоту и тип недобровольных мер. Кроме того, необходимо ответить на вопросы о том, в какой степени факторы, специфичные для пациента, заболевания и контекста, влияют на конкретные недобровольные меры, а также влияние этих мер на пациентов.
Отношение к лечению
Отношение к лечению является важной темой при обсуждении недобровольного лечения нервной анорексии, поскольку у этих пациентов часто отсутствует мотивация измениться или они отказываются признать, что они нуждаются в лечении. На их способность принимать решения и их отношение к лечению влияет эго-синтонная природа болезни . На интрапсихическом уровне Seed et al. утверждают, что "болезнь занята собой", а Tan et al. описывают, как система ценностей пациентов меняется из-за нервной анорексии, в результате чего проблемы, связанные с весом, затмевают другие аспекты их жизни.
Было обнаружено, что мотивация к изменению и восприятие необходимости лечения улучшаются во время лечения. Исследователи обнаружили, что 41% из тех, кто отказывался от госпитализации во время госпитализации, изменили свою позицию после 2 недель стационарного лечения и признали необходимость лечения. Также было показано, что мотивация к изменению постепенно возрастает во время приема пациента , начиная с его первой консультации. Эти изменения могут отражать улучшение способности принимать решения, обнаруженное у трети пациентов, госпитализированных с нервной анорексией , или у пациентов, отказавшихся от лечения. Следовательно, изменения в мотивации и восприятии необходимости госпитализации были решающим аргументом для убеждения пациентов в госпитализации. Тем не менее, большинство пациентов с нервной анорексией, хотя и признают, что раньше их не принуждали, заявляют, что они действительно испытывают высокую степень предполагаемого давления, неформального принуждения и процессуальной справедливости. Об этом сообщают пациенты с выраженной психопатологией расстройства пищевого поведения, более молодые пациенты и пациенты с легкой потерей веса.
Несмотря на то, что использование таких неформальных вмешательств принуждения кажется менее драматичным или навязчивым, чем формальное принуждение, оно заставляет пациента чувствовать потерю автономии, поэтому добровольное и совместное госпитализация идеальна посредством терапевтических альянсов, открытого диалога и мотивационных вмешательств, когда это возможно. Исследователи утверждают, что профессионалы должны занимать позицию «безопасной неопределенности», где одновременно может существовать несколько объяснений и решений данной проблемы, где терапевт менее авторитарен и менее эксперт, и где пациенту отводится главная роль в процессе принятия решений. Хотя это трудно поддерживать в острой ситуации, когда недобровольное лечение считается необходимым и начинается, представляется важным до и после эпизодов недобровольного лечения предотвратить будущие эпизоды или уменьшить негативное влияние недобровольного лечения на пациентов, родственников и специалистов. Таким образом, помимо отношения пациента, отношение медицинских работников к пациенту и его/ее лечению имеет решающее значение, если мы хотим понять и уменьшить недобровольные меры в будущем.
Восприятие недобровольного лечения пациентами
Восприятие пациентами предвестников или причин непроизвольных эпизодов дополняет клинические исследования, которые в основном сосредоточены на характеристиках пациентов и обычно упускают из виду важность отношения и действий медицинских работников, включая использование ими контроля и потребность пациентов протестовать. Кроме того, хотя пациенты с нервной анорексией сообщают о непроизвольных лечебных вмешательствах как о необходимости, спасении жизни и признаке заботливого отношения, они в основном рассматривают их как действия наказания и что-то, что должно быть либо кратковременным, либо даже запрещенным. Некоторые пациенты выступают за использование недобровольного лечения на ранних стадиях болезни, в то время как другие выступают за право выбора умереть от нервной анорексии. Сообщения об этом обычно негативном восприятии недобровольного лечения также хорошо известны у пациентов в общей психиатрией. Воздействие различных недобровольных мер на этих пациентов, по-видимому, варьируется в зависимости от меры, при этом изоляция и сдерживание оказывают особенно негативное влияние. В частности, в небольшом качественном исследовании сообщалось, что субъективные последствия назогастрального кормления усиливают бунтарское поведение, а также принудительные меры, такие как ограничение свободы и принудительное лечение.
Следовательно, исследования, включающие восприятие пациентами недобровольного лечения, предоставляют информацию об относительных и контекстуальных факторах, влияющих на риск недобровольного лечения. Таким образом, такие исследования необходимы для понимания динамики инициации и эскалации эпизодов недобровольного лечения. Кроме того, клиницисты должны постоянно знать об этой динамике, если они хотят уменьшить использование недобровольного лечения.
Перспективы лечения нервной анорексии
Чтобы понять общее использование недобровольного лечения, уменьшить его, квалифицировать обсуждения и улучшить практику, мы должны сосредоточиться как минимум на четырех областях. Первая область – это имеющиеся в настоящее время специфические симптомы нервной анорексии у пациентов, включая (i) соматический статус и имеющиеся физические симптомы нервной анорексии, а также неизбежные последствия, по крайней мере, в странах, в которых может быть начато принудительное лечение для предотвращения ухудшения состояния. болезнь. и (ii) психопатологический аспект нервной анорексии, включая систему ценностей пациентов, понимание их ситуации, способность принимать решения и степень, в которой нервная анорексия занимает самость личности пациента.
Во-вторых, анамнез заболевания включает важные маркеры риска недобровольного лечения, а также более длительную продолжительность болезни, более старший возраст при первом диагнозе и более раннее лечение в анамнезе в качестве важных прогностических факторов. Связь между недобровольным лечением и большей продолжительностью или количеством госпитализаций можно объяснить влиянием тяжести заболевания, а также предшествующим опытом и отношением пациента к лечению. Однако нельзя пренебрегать влиянием отношения медицинских работников, поскольку их знание пациента как больного резистентным заболеванием может увеличить их ожидания в отношении необходимости принудительного лечения.
Третьей областью, которую следует учитывать, является общее функционирование пациента и психические симптомы, включая членовредительство, сексуальное/физическое насилие и другие психические заболевания, особенно расстройства аутистического спектра, шизофрению и расстройства личности. Все эти расстройства включают базовые нарушения и негибкость когнитивного и социального функционирования в той или иной степени и их сосуществование у пациентов с нервной анорексией, как ожидается, повлияет на лечение и отношения с медицинскими работниками, следовательно, также повлияет на исход лечения, включая риск недобровольного лечения. Таким образом, при тяжелой нервной анорексии важна тщательная оценка центральных сопутствующих расстройств и основных когнитивных, коммуникативных и реляционных способностей пациентов. Точно так же, как сосуществующие психопатологии влияют на сферу отношений, возможно, необходимо изучить соответствие между пациентом и лечением или врачом.
Наконец, было обнаружено, что контекстуальная область, включающая изучение влияния законодательства, систем, отношений и обращения, связана с недобровольным лечением. Непроизвольные эпизоды могут быть проявлением власти над человеком/болезнью/ситуацией, бессилия или беспокойства медицинских работников или пациента. Ожидания пациента или медицинских работников влияют на риск недобровольной госпитализации. Таким образом, анализ подготовки к эпизоду недобровольных мер является важной клинической задачей для понимания и предотвращения недобровольных эпизодов. Помимо внутриклинических факторов, изучение влияния социальной поддержки пациента и сети, которая до сих пор не изучалась у пациентов с нервной анорексией, оказалось важным фактором риска принудительной госпитализации в неотложной психиатрии
Наконец, внимание должно быть направлено на результат недобровольного лечения. Традиционных маркеров положительного результата, таких как ремиссия и уменьшение симптомов, недостаточно, поскольку недоборовольное лечение зависит от критериев опасности или ухудшения, поэтому снижение смертности и стабильная физиология и симптомы могут быть более значимыми маркерами результатов. К сожалению, исследования влияния недобровольного лечения нервной анорексии находятся в зачаточном состоянии. Выводы по уровню смертности неоднозначны и неприменимы, так как в исследованиях сравниваются показатели пациентов, прошедших принудительное лечение, и пациентов, пролеченных добровольно, несмотря на то, что недобровольные меры могут быть инициированы только тогда, когда это считается необходимым, в отличие от добровольного лечения.
Новые методы лечения нервной анорексии и недобровольное лечение
Нарушить клятву Гиппократа (во-первых, не навреди) можно как начав принудительное лечение, так и не начав его. Законы об обязательствах оправдываются заботой о пациенте или обществе и имеют приоритет над обычными правами на согласие или отказ от лечения . Подмена личного права пациента решать свою жизнь и лечение спорна, однако альтернативой является потеря жизни или утрата права на смерть. Решения о применении или неприменении недобровольного лечения чрезвычайно сложны, поэтому важны исследования правовых и этических вопросов. Для пациентов с краткосрочными заболеваниями мы должны делать все возможное, даже если это включает недобровольное лечение в самых тяжелых случаях, зная, что нервная анорексия влияет на их восприятие болезни и что (раннее) увеличение веса является предиктором улучшения когнитивных функций. а также исход симптомов. Для пациентов, страдающих нервной анорексией в течение длительного времени, с безуспешным лечением и длительными страданиями, выбор лечения является более сложным. Исследования, включающие общепризнанные методы лечения нервной анорексии, т. е. когнитивно-поведенческую терапию расстройств пищевого поведения, модель лечения нервной анорексии Модсли для взрослых, специализированное поддерживающее клиническое ведение или их модификации, показали, что симптоматический исход улучшается у некоторых пациентов с длительно существующей анорексией. Однако, как правило, новые методы лечения тяжелой и длительной нервной анорексии включают в себя предложения свести к минимуму или даже отказаться от внимания к симптомам расстройства пищевого поведения и вместо этого сосредоточиться на качестве жизни. Можно рассмотреть паллиативную помощь, и в некоторых случаях госпитализация должна начинаться только с согласия и для купирования симптомов, а не для нормализации веса.
"
