Лечение побочных эффектов противо­опухолевой терапии

Снижение концентрации в крови эритроцитов, лейкоцитов, особенно гранулоцитов, и тромбоцитов является результатом различных системных методов лечения рака, особенно применения обычных химиотерапевтических препаратов и лучевой терапии.

Анемия

Снижение уровня эритроцитов часто встречается у пациентов с раком. Снижение количества эритроцитов является результатом прямого влияния рака (особенно злокачественных заболеваний крови и костного мозга, таких как лейкемии, лимфомы и миеломной болезни), а также эффектом терапии рака, особенно стандартных онкологических (химиотерапевтических) препаратов. Часто анемия не требует лечения. Некоторые пациенты, особенно с сопутствующими заболеваниями, такими как атеросклероз сердца и сосудов, могут извлечь пользу от переливания эритроцитов. Другие пациенты могут получить пользу от приема рекомбинантного эритропоэтина, который может заменить переливание эритроцитов. Некоторые данные свидетельствуют о том, что прием эритропоэтина может негативно влиять на прогноз у пациентов с раком и увеличивать риск тромбоза. Имеются руководства по переливанию эритроцитарной массы и применению эритропоэтина, однако рекомендации, представленные в них, противоречивы (1 Цитопения, справочные материалы Побочные эффекты распространены у пациентов, получающих любой вид противораковой терапии, особенно цитопении, желудочно-кишечные расстройства и синдромы лизиса опухоли и высвобождения цитокинов. Прочитайте дополнительные сведения ).

Тромбоцитопения

Снижение концентрации тромбоцитов часто встречается у пациентов с раком. Снижение уровня тромбоцитов обусловлено прямым воздействием рака (особенно злокачественных опухолей крови и костного мозга, таких как лейкозы, лимфомы и миеломная болезнь), а также воздействием противораковой терапии, особенно стандартных химиотерапевтических препаратов. Риск кровотечения обратно пропорционален количеству тромбоцитов (см. таблицу " "). Концентрации тромбоцитов &lt 10 000/мкл (10 × 10 9 /л) опасны и требуют переливания тромбоцитов. Были использованы молекулярно клонированные гормоны, такие как элтромбопаг и аватромбопаг, которые стимулируют мегакариоциты, что приводит к увеличению продукции тромбоцитов.

Удаление лейкоцитов из трансфузируемых компонентов крови предотвращает аллоиммунизацию к тромбоцитам и должно применяться при подготовке компонентов крови для больных, которым могут понадобиться трансфузии тромбоцитов на фоне длительно проводимой химиотерапии или трансплантация гемопоэтических клеток. Удаление лейкоцитов также снижает вероятность заражения цитомегаловирусной инфекцией Цитомегаловирусная инфекция (ЦМВ) Цитомегаловирус (ЦМВ, вирус герпеса человека 5 типа) может вызывать инфекции широкого диапазона тяжести. Синдром, инфекционного мононуклеоза без тяжелого фарингита, – распространенное явление. Прочитайте дополнительные сведения .

Нейтропения

Больные с отсутствием фебрильной лихорадки при нейтропении требуют пристального наблюдения и должны быть проинструктированы в отношении избегания контактов с больными людьми или посещения мест скопления большого числа людей (например, торговых центров, аэропортов и др.). Хотя большинство пациентов не нуждаются в антибиотикотерапии, больным с выраженной иммуносупрессией иногда для профилактики инфицирования Pneumocystis jirovecii назначается триметоприм/сульфаметоксазол (одна таблетка-форте/день). У больных после трансплантации или получивших высокодозную химиотерапию при наличии позитивных сывороточных тестов на вирус простого герпеса необходимо назначение профилактической противовирусной терапии (ацикловир 800 мг перорально 2 раза в день или 400 мг внутривенно каждые 12 часов).

Лихорадка > 38,5 ° C в двух и более случаях у пациента с нейтропенией требует неотложной медицинской помощи. Необходимо провести обширную оценку потенциальных источников инфекции и сделать посевы крови. Как правило, системные антибиотики широкого спектра действия назначаются до получения результатов посева и, при необходимости, терапия модифицируется. Пациентам с персистирующей лихорадкой, не реагирующей на антибиотики, часто назначают системные противогрибковые, а иногда и противовирусные препараты. Обследование должно включать немедленную рентгенографию органов грудной клетки, микробиологическое исследование крови, мокроты, мочи, стула и любых подозрительных кожных поражений. Обследование также включает осмотр мест возможного абсцедирования (например, кожа, уши, пазухи, периректальная область), исследование кожи и слизистых оболочек на наличие герпетического поражения, сетчатой оболочки глаз на наличие ифицированных эмболов и мест стояния катетеров. Следует избегать ректального обследования и использования ректального термометра. При других обследованиях следует руководствоваться клиническими данными.

Больные с фебрильной нейтропенией должны получать антибиотики широкого спектра действия, исходя из наиболее вероятного возбудителя инфекции. Чаще всего назначаются цефепим или цефтазидим 2 г внутривенно каждые 8 часов, сразу после взятия материала на микробиологическое исследование. При наличии диффузных легочных инфильтратов следует выполнить анализ мокроты на наличие на P. jirovecii. Положительный результат требует начала соответствующей терапии. Если лихорадка проходит в течение 72 часов после начала эмпирической антибиотикотерапии, лечение должно быть продолжено до подъема абсолютного числа нейтрофилов > 500/мкл (0,5 × 10 9 /л). Если лихорадка сохраняется, необходимо добавление противогрибковых средств. Также проводится повторное обследование на наличие инфекции, часто включающее КТ грудной клетки и брюшной полости.

Концентрация гранулоцитов может быть увеличена путем введения молекулярно клонированных миелоидных факторов роста, таких как гранулоцитарные (Г) или гранулоцитарно-макрофагальные (ГМ) колониестимулирующие факторы (КСФ), такие как филграстим, сарграмостим и пег-филграстим. Доступны руководства по правильному применению этих препаратов (2 Цитопения, справочные материалы Побочные эффекты распространены у пациентов, получающих любой вид противораковой терапии, особенно цитопении, желудочно-кишечные расстройства и синдромы лизиса опухоли и высвобождения цитокинов. Прочитайте дополнительные сведения ) Больным, у которых нейтропения обусловлена химиотерапией, особенно после высокодозной химиотерапии, чтобы сократить продолжительность нейтропении могут быть назначены гранулоцитарные колониестимулирующие факторы (Г-КСФ) или гранулоцитарно-макрофагальные колониестимулирующие факторы (ГМ-КСФ). Г-КСФ в дозе 5 мкг/кг подкожно 1 раз/день, до 14 дней, и их пролонгированные формы (например, пегфилграстим 6 мг подкожно 1 раз за цикл химиотерапии) могут применяться для ускорения восстановления лейкоцитов. Эти препараты не должны вводиться в первые 24 часа после химиотерапии, а при применении пегфилграстима химиотерапия не должна возобновляться ранее чем через 14 дней после его применения. Эти препараты незамедлительно назначаются при развитии фебрильной нейтропении, сепсиса или у афебрильных больных из группы высокого риска при уровне нейтрофилов &lt 500/мкл (microL).

Во многих центрах отдельные больные низкого риска с лихорадкой и нейтропенией амбулаторно получают гранулоцитарный стимулирующий фактор роста (Г-СФР). Такие больные не должны иметь гипотензии, нарушения ментального статуса, респираторного дистресс-синдрома, неконтролируемого болевого синдрома или тяжелых сопутствующих заболеваний, таких как диабет, сердечно-сосудистые заболевания или гиперкальциемия. В таких случаях необходимы ежедневный контроль врача, визиты медицинской сестры и введение антибиотиков в домашних условиях. В некоторых ситуациях есть возможность применения пероральных антибиотиков, таких как ципрофлоксацин 750 мг перорально 2 раза в день плюс амоксициллин с клавулановой кислотой 875 мг перорально 2 раза в день или 500 мг перорально 3 раза в день. Если отсутствуют принятые в лечебном учреждении программы по ведению и лечению фебрильной нейтропении в амбулаторных условиях, то необходима госпитализация.

Цитопения, справочные материалы

1. Bohlius J, Bohlke K, Castelli R, et al: Management of cancer-associated anemia with erythropoiesis-stimulating agents: ASCO/ASH Clinical Practice Guideline Update. J Clin Oncol 37(15):1336–1351, 2019. doi: 10.1200/JCO.18.02142

2. Crawford J, Becker PS, Armitage JO, et al: Myeloid Growth Factors, Version 2.2017, NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology. J Natl Compr Canc Netw 15, 12, 10.6004/jnccn.2017.0175

3. Smith TJ, Bohlke K, Lyman GH, et al: Recommendations for the Use of WBC Growth Factors: American Society of Clinical Oncology Clinical Practice Guideline Update. J Clin Oncol 33(28):3199–3212, 2015. doi: 10.1200/JCO.2015.62.3488

Желудочно-кишечные осложнения

У пациентов с раком распространены побочные эффекты со стороны желудочно-кишечного тракта. Такие эффекты могут быть вызваны как самой опухолью, так и противоопухолевой терапией, или тем и другим.

Анорексия

Анорексия часто встречается у пациентов с онкологическими заболеваниями и может быть вызвана непосредственно самим заболеванием или последствиями его лечения. Потеря более 10% от идеальной массы тела считается неблагоприятным прогнозом. Должны быть предприняты меры для поддержания оптимального питания. Иногда требуется частичное или полное парентеральное питание (ППП). Пациентам с хирургически прерванным желудочно-кишечным трактом может потребоваться гастростома для питания. Препараты, которые могут увеличить аппетит, включают кортикостероиды, мегестрола ацетат, андрогенные стероиды и дронабинол. Пока не ясно, действительно ли данные препараты уменьшают анорексию, восстанавливают потерянный вес, улучшают качество жизни или увеличивают продолжительность жизни. Некоторые стероиды, такие как тестостерон, противопоказаны пациентам с раком простаты или печени.

Запор

Запор часто встречается у пациентов с онкологическими заболеваниями и часто усугубляется опиоидами, применяемыми для лечения боли. Стимулирующее слабительное, такое как сенна 2 таблетки перорально перед сном (максимум 8 таблеток/день) или бисакодил 5-15 мг перорально перед сном, должно быть начато, если предполагается повторное употребление опиоидов. При стойком запоре могут применяться различные препараты (например, бисакодил 5-15 мг перорально каждые 24 часа, магниевое молоко 15-30 мл перорально на ночь, лактулоза 15-30 мл каждые (10-20 г) каждые 12-24 часа, цитрат магния 195-300 мл перорально однократно каждые 24 часа). У больных с нейтропенией и тромбоцитопенией необходимо избегать применения клизм и суппозиториев.

Диарея

Диарея часто возникает после химиотерапии, таргетной и лучевой терапии, особенно если в поле облучения включены живот и/или таз. Обычно это лечится лоперамидом в дозе 2–4 мг перорально после каждого жидкого стула или комбинацией дифеноксилата/атропина 2,5-5 мг перорально каждые 6 часов. Однако дозы могут варьировать в зависимости от различных факторов. Пациенты с раком, принимающие антибиотики широкого спектра действия, могут заразиться Clostridioides (ранее Clostridium) difficile Clostridioides (ранее, Clostridium) difficile - индуцированная диарея Токсины, продуцируемые штаммами Clostridioides difficile в желудочно-кишечном тракте, вызывают псевдомембранозный колит, как правило, после использования антибиотиков. Симптомы включают. Прочитайте дополнительные сведения , в связи с которой они должны быть протестированы и пролечены ванкомицином. Пациенты с колоректальным раком дистальных отделов кишечника могут иметь отводящую колостому, что осложняет лечение диареи.

Mouth lesions

Очаговые поражения рта, например, воспаление и язвы, часто встречаются у пациентов, получающих химиотерапевтические препараты и/или лучевую терапию. Иногда эти поражения осложняются инфекцией, часто Candida albicans. Кандидоз обычно лечат нистатином.

Для лечения орального кандидоза применяется оральная суспензия нистатина 4–6 мл (400 000 - 600 000 единиц) 4 раза/день, клотримазол в виде троше 10 мг 4 раза/день или флуконазол 100 мг перорально 1 раз/день.

Мукозит, вызванный лучевой терапией, может вызывать боль, мешать необходимому приему пероральных препаратов, приводить к нарушению питания и потере веса. Полоскание рта анальгетиками и местными анестетиками (2% раствор вязкого лидокаина 5–10 мл каждые 2 часа или другие коммерчески доступные микстуры) до еды, мягкая диета без употребления цитрусовых и соков и без резких перепадов температуры блюд могут позволить больному принимать пищу и поддерживать вес. При неэффективности этих мер и сохранении функции тонкой кишки может помочь зондовое питание. При остром мукозите и диарее или нарушении функции тонкой кишки необходимо назначение парентерального питания.

Тошнота и рвота

Тошнота и рвота распространены у пациентов с диагнозом рак, независимо от того, получают они противоопухолевую терапию или нет, и снижают качество их жизни. К факторам, определяющим вероятность развития тошноты и рвоты на фоне приема противоопухолевых препаратов, относятся

Тип препарата (ов) Как дается препарат Как часто назначается препарат Взаимодействия между противораковыми препаратами

Взаимодействия между противораковыми препаратами и препаратами для облегчения боли, связанной с раком

Некоторые химиотерапевтические препараты особенно часто вызывают тошноту и рвоту, в том числе платиносодержащие препараты, такие как цисплатин и оксалиплатин. У пациентов, получавших другие виды терапии рака, включая лучевую терапию, гормоны, препараты таргетной терапии и иммунную терапию, также могут наблюдаться тошнота и рвота. Некоторые препараты эффективны для контроля и/или предотвращения тошноты и рвоты:

Антагонисты серотониновых рецепторов являются наиболее эффективными, но также и наиболее дорогими препаратами. Гранисетрон и ондансетрон практически нетоксичны, за исключением развития головной боли и ортостатической гипотензии. За 30 минут до химиотерапии внутривенно дается ондансетрон в дозе 0,15 мг/кг или гранисетрон в дозе 10 мкг/кг. Ондансетрон может повторно вводиться через 4 и 8 часов после первого введения. При применении высокоэметогенных препаратов, содержащих платину, эффективность противорвотных препаратов может быть повышена дополнительным назначением дексаметазона (8 мг внутривенно за 30 минут до химиотерапии, затем по 4 мг внутривенно каждые 8 часов).

Антагонист субстанции P и нейролейкина 1, апрепитант, может снижать тошноту и рвоту, вызванную высокоэметогенными препаратами. Он назначается в дозе 125 мг перорально за 1 час до введения химиотерапии на 1 день, далее – 80 мг перорально за 1 час до введения химиотерапии на 2 и 3 дни.

К другим традиционным антиэметикам, которые могут применяться у больных со слабовыраженной или умеренной тошнотой и рвотой, относятся фенотиазины (например, прохлорперазин (в РФ не зарегистрирован), 10 мг внутривенно каждые 8 часов, прометазин 12,5–25 мг перорально или внутривенно каждые 8 часов) и метоклопрамид (10 мг перорально или внутривенно за 30 минут до химиотерапии и далее каждые 6–8 часов).

Дронабинол (Δ-9-тетрагидроканнабинол [ТНС]) является альтернативным способом борьбы с тошнотой и рвотой, вызванными химиотерапией. ТНС является основным психоактивным компонентом марихуаны. Механизм его антиэметического действия неизвестен, однако каннабиоиды связываются с опиоидными рецепторами в переднем мозге и, таким образом, могут опосредованно ингибировать активность рвотного центра. Дронабинол (в РФ не зарегистрирован) вводится в дозе 5 мг/м 2 перорально за 1–3 часа до химиотерапии и затем – через каждые 2–4 часа после начала химиотерапии (не более 4–6 введений в день). Тем не менее он обладает вариабельной пероральной биодоступностью, неэффективен для подавления тошноты и рвоты при прохождении курсов химиотерапии на основе платины и имеет значительные побочные эффекты (например, сонливость, ортостатическая гипотензия, сухость во рту, изменения настроения, зрительные нарушения и нарушения чувства времени). Курение марихуаны может быть более эффективным. Для этой цели марихуана может быть получена легально в некоторых штатах, хотя федеральный закон все еще запрещает ее использование. Она используется реже из-за того, что не всегда доступна и потому, что многие пациенты не переносят курение.

Бензодиазепины, такие как лоразепам (1–2 мг перорально или внутривенно за 10–20 минут до химиотерапии, далее – каждые 4–6 часов при необходимости) иногда бывают эффективны при рефрактерной тошноте и рвоте, а также для их профилактики.

"

Скачать книгу «Лечение побочных эффектов противо­опухолевой терапии - Гематология и онкология - Справочник MSD Профессиональная версия» fb2