Особенности лечения суправентрикулярной формы пароксизмальной тахикардии в детском возрасте
Особенности лечения суправентрикулярной формы пароксизмальной тахикардии в детском возрасте
Учреждение здравоохранения «2-я детская клиническая больница», Государственное учреждение «Республиканский научно-практический центр детской хирургии», отдел детской кардиохирургии, Учреждение образования «Белорусский государственный медицинский университет», Минск, Республика Беларусь
Проведен анализ лечения детей с суправентрикулярной формой пароксизмальной тахикардии (ПТ) в условиях педиатрического стационара в сравнении с подходами и результатами лечения зарубежных коллег, изучены истории болезней пациентов с данным заболеванием и проведено динамическое наблюдение за ними. При этом определены основные препараты для купирования приступов ПТ и их профилактики с учетом эффективности. Для плановой профилактической терапии приступов ПТ следует применять прежде всегоβ-адреноблокаторы, затем пропафенон и, учитывая наличие побочных эффектов – кордарон. В раннем возрасте наиболее эффективным является комбинированное использование антиаритмических препаратов. Подходы в лечении и наблюдении детей с ПТ в Республике Беларусь находятся на мировом уровне и сравнимы с результатами зарубежных исследований.
ключевые слова: дети, пароксизмальная тахикардия, суправентрикулярная форма, лечение, радиочастотная абляция
для цитирования: Е.В. Сечко, Е.В. Засим, В.В. Строгий, Н.И. Савьюк Особенности лечения суправентрикулярной формы пароксизмальной тахикардии в детском возрасте. Неотложная кардиология и кардиоваскулярные риски. 2018, Т. 2. № 1. С. 190–195.
Specific features of treatment of supraventricular form of paroxysmal tachycardia in children Sechko E.V., Zasim E.V., Strogiy V.V., Saviuk N.I.The analysis of hospital treatment of pediatric patients with supraventricular form of paroxysmal tachycardia (PT) was carried out in comparison with the approaches and results of the treatment of foreign colleagues, case histories of patients with this disease were studied and case monitoring was performed. At the same time, the main drugs for rapid relief of symptoms and prophylactic treatment of PT were determined taking into account their effectiveness. For routine preventive therapy of PT attacks beta-blockers should be primarily used, then propafenone is recommended and, taking into account the side effects, cordarone should be employed. In the early age, the most effective combination is the use of antiarrhythmic drugs. Approaches to the treatment and follow up of children with PT in the Republic of Belarus correspond to the world level and are comparable with the results of foreign studies.
keywords: children, paroxysmal tachycardia, supraventricular form, treatment, radiofrequency ablation
for references: Sechko E.V., Zasim E.V., Strogiy V.V., Saviuk N.I. Osobennosti lecheniya supraven- trikulyarnoy formy paroksizmal’noy tachikardii v detskom vozraste [Specific features of treatment of supraventricular form of paroxysmal tachycardia in children]. Neotlozhnaya kardiologiya i kardiovasku- lyarnye riski [Emergency cardiology and cardiovascular risks], 2018, vol. 2, no. 1, pp. 190-195
Среди нарушений ритма у детей, требующих неотложной медицинской помощи, наиболее часто встречается пароксизмальная тахикардия, а именно ее суправентрикулярная форма. Она может наблюдаться в разные периоды жизни ребенка и даже регистрируется внутриутробно. Среди ее причин наиболее часто выступают: наличие дополнительных проводящих путей (синдром укороченного PQ и WPW-синдром), воспалительные поражения миокарда.
Длительное персистирование приступа пароксизмальной тахикардии (ПТ) приводит к дистрофическим изменениям в миокарде, формированию проявлений сердечной недостаточности. В отличие от взрослых, у детей, особенно в раннем возрасте, проявление данной остро возникшей патологии носит общий характер и проявляется беспокойством ребенка, отказом от еды, одышкой, рвотой, поносом. Чем младше ребенок, тем менее выражены кардиальные симптомы. Для грудных детей характерна физиологическая тахикардия (120-150 ударов в мин), поэтому относительным критерием ПТ в детском возрасте и особенно в раннем периоде, является увеличение частоты сердечных сокращений (ЧСС) более, чем в 2 раза по сравнению с возрастной нормой (для новорожденных – до 300 ударов в мин). В более старшем и подростковом возрасте клиническая картина ПТ у ребенка сходна с симптоматикой взрослых людей.
Несмотря на современный высокий уровень инструментальной диагностики (использование холтеровского мониторирования электрокардиограммы, ревил-систем, электрофизиологического исследования сердца) и применение современных интервенционных методов лечения (проведение радиочастотной аблации очага тахикардии), остаются нерешенными ряд вопросов в педиатрической практике как за рубежом, так и в Республике Беларусь, а именно:
- выбор более эффективного метода для немедикаментозного и медикаментозного купирования приступа ПТ, особенно в грудном возрасте,
- исходы длительно существующей ПТ в анамнезе и развитие кардиомиопатии, индуцированной ПТ,
- наличие воспалительных процессов в проводящей системе и необходимость проведения противовоспалительной терапии у детей с ПТ в раннем возрасте,
- применение радиочастотной аблации у детей до 5 лет и с весом менее 15 кг,
- подбор и комбинация противоаритмических препаратов для длительного консервативного лечения ПТ,
- прогностическая значимость наличия феномена WPW для развития ПТ в будущем и необходимость проведения среди них электрофизиологического исследования.
Цель: анализ лечения детей с суправентрикулярной формой ПТ в условиях педиатрического стационара в сравнении с подходами и результатами лечения зарубежных коллег.
Методы: нами проведен анализ с последующим наблюдением 46 детей (мальчиков - 56,5%, девочек – 43,5%), лечившихся в кардиологическом отделении учреждения здравоохранения «2-я детская клиническая больница» г. Минска в период с 2013 по 2017 г. по поводу пароксизмальной формы суправентрикулярной тахикардии. Дети были в возрасте: до года - 12 человек, от года до 5 лет – 3 человека, и старше 6 лет – 31 человек. Средний возраст пациентов составил 9,26±0,93 лет. Все дети поступали с приступами ПТ в отделение интенсивной терапии и реанимации, а в последующем, после купирования приступа, находились в кардиологическом отделении, при этом за указанный период времени неоднократно было госпитализировано 35 человек (76,1 %) с приступами ПТ. У пациентов уточнялись характер жалоб в соответствии с возрастом, длительность заболевания, возможные причины, сопутствующая патология, эффективность и длительность проведения противоаритмической терапии и оказания неотложной помощи. Из инструментальных методов всем детям проводились: холтеровское мониторирование электрокардиограммы, эхокардиография, биохимическое исследование крови (миокардиальные ферменты крови), исследование гормонов щитовидной железы, ультразвуковое исследование (УЗИ) щитовидной железы.
Приступ ПТ был диагностирован на основании критериев: увеличение ЧСС более чем в 2 раза по сравнению с возрастной нормой, документированное на электрокардиограмме (ЭКГ) слияние зубцов Р и Т, ширина желудочкового комплекса (QRS) не более 0,1 с. Проводимое лечение было оценено как: эффективное, если приступы ПТ были купированы и не возникали более 2 мес., и как частично эффективное, если приступы ПТ возникали в течение первых двух месяцев на фоне приема препарата, и как неэффективное, если приступы ПТ возникали не зависимо от приема препарата.
Для сравнения результатов лабораторных и инструментальных исследований была сформирована группа из 20 человек без ПТ в анамнезе, соответствующего возраста.
Результаты исследования.
Среди основных причин ПТ следует отметить функционирование дополнительных проводящих путей что выражалось в наличии синдромов WPW (выявлен у 19,6%) и укороченного PQ (наблюдался среди 15,2% детей). Наиболее частой сопутствующей патологией были: вегетативная дисфункция (19,6%), проявление синдрома дисплазии соединительной ткани в виде наличия пролапса митрального клапана 1 степени (19,6%), в сочетании с дополнительными хордами левого желудочка сердца (у 50% больных) и функционирующего овального окна (у 8,7% детей), гипертрофия небных миндалин и аденоидной ткани (23,9%). Следует отметить у данной группы детей поражение щитовидной железы в виде аутоиммунного тиреоидита (у 8,7%), узловые образования в железе, с явлениями гипотиреоза (у 10,9%).
Среди жалоб у детей до 1 года следует отметить во время приступа: рвоту (19,6%), вялость (32,6%), бледность кожных покровов (36,9%), холодные конечности (10,9%), стонущее дыхание (26,1%). В старшем возрасте основными жалобами были сердцебиение, головокружение.
Длительность заболевания составила 2,76±0,88 лет. В большинстве случаев начало заболевания носило внезапный, случайный характер. В одном случае приступ ПТ был спровоцирован ингаляцией β-адреномиметика. Один случай был выявлен при прохождении медосмотра. В 6 случаях (13%) заболевание протекало с рождения. Среднее количество приступов за год составило 2,6±0,12 случаев. Наиболее длительный безприступный период составил 6 лет у ребенка 12-летнего возраста.
Для купирования приступа ПТ первоначально использовались физические методы у всех детей с предварительно подтвержденной суправентрикулярной формой заболевания на ЭКГ. В раннем возрасте это было - надавливание на глазные яблоки или провоцирование рвоты. В более старшем возрасте и среди подростков – различные варианты вагусных проб. Эффективность данных процедур была низкой у детей грудного возраста (8,7%), в отличии от старших (эффективно купировался приступ у 67,4% детей), но высока вероятность была повторного купирования приступа, которая составила 43,5%. Поэтому надежной альтернативой данному физическому методу лечения является применение лекарственных препаратов. В таблице 1 представлены лекарственные средства, которые применяются у детей для купирования приступа ПТ.
Как видно из таблицы наиболее эффективным и применяемым препаратом оказался кордарон, реже использовался верапамил, который применялся, если точно было установлено отсутствие ранее синдрома WPW. Следует отметить, что широко применяется у детей электрическая кардиоверсия мощностью заряда – 0,75 -1,0 Дж/кг веса, но однако в нашем стационаре данный метод лечения не используется. Из старых методов купирования приступа ПТ следует отметить использование сердечных гликозидов и в частности дигоксина, но учитывая системность действия данного препарата, подбор индивидуальной дозы, наличие побочных эффектов, данный препарат не используется в настоящее время. Одним из возможных показаний для его применения остается наличие сердечной недостаточности.
Приступ ПТ приводит к повреждению и нарушению метаболизма миокарда, что подтверждается в нашем исследовании увеличением содержания миокардиальных ферментов в первые сутки после купирования приступа, что было выявлено среди 65,2%. Так, по сравнению с детьми контрольной группы, нами отмечено увеличение содержания кретинфосфокиназы до 131 (121,9-147,8) Ед/л (среди здоровых – 24 (19-32) Ед/л, р<0,001) и изоферментов лактатдегидрогеназы (HBDH) до 163 (110,9-199,7) Ед/л (среди здоровых – 110 (87-129) Ед/л, р<0,001). С учетом выявленных изменений нами использовались у всех детей в схеме лечения кардиометаболические препараты в виде калий-поляризующей смеси, а в дальнейшем аспарагинат калия и магния курсом до 1 мес.
Достоверного изменения концентрации гормонов щитовидной железы не было отмечено.
В таблице 2 представлены препараты для плановой терапии во внеприступный период с целью профилактики приступов ПТ.
Следует отметить, что у детей первого года жизни и особенно первого месяца жизни в силу естественной физиологической тахикардии (в норме ЧСС – 120-150 ударов в мин) эффективно проведение комбинированной антиаритмической терапии. При этом возможны комбинации на основе пропафенона в сочетании с метопрололом, либо с кордароном, либо с соталолом. При этом не следует сочетать применение метопролола и кордарона. Применение соталола не показано в детском возрасте, однако его используют по жизненным показаниям. Наиболее эффективным оказалось использование препаратов из группы β-адреноблокаторов, кордарона и реже –пропафенона. Еще более эффективным является использование комбинирование указанных препаратов.
Согласно рекомендации аритмологов РНПЦ детской хирургии дети направлялись на консультацию с целью отбора на хирургическое лечение (старше 6 лет), для коррекции антиаритмической терапии (при сохранении приступов на фоне проведения таковой терапии), для типирования тахикардии с целью выбора лечебной тактики. Согласно данным рекомендациям, хирургическое лечение, тахиаритмии в возрасте до 5 лет проводится в исключительных случаях детям, которым: запланирована операция по коррекции врожденного порока сердца (тахикардия утяжеляет послеоперационный период), имеющим хроническую форму тахикардии со сниженной фракцией выброса (менее 30%) и при неэффективности антиаритмической терапии или выраженных побочных эффектах от неё, детям с часто повторяющейся ПТ при неэффективности всех антиаритмических препаратов или их непереносимости и при наличии снижения сократимости миокарда и гемодинамической нестабильности.
Обсуждение
Сравнивая собственные результаты с данными, опубликованными зарубежными коллегами, следует отметить схожесть подходов к лечению и применению медикаментозной и интервенционной терапии данной формы ПТ. Однако имеются определенные отличия. В нашей клинике не используется способ «перевернутого положения» (upside–down position) для купирования приступов ПТ в грудном возрасте, а применяется метод надавливания на глазные яблоки, что в раннем возрасте может приводить к повреждению зрительного аппарата. Об эффективности данного метода свидетельствует работа Bronzetti G. и соавт. [1]. Авторы не выявили каких–либо побочных эффектов при выполнении данной пробы и рекомендуют ее применение в домашних условиях. Эффективность данного метода составила 67% против 33% при применении других вагусных проб на фоне отсутствия побочных эффектов.
Исходом ПТ, особенно длительно некупируемых форм, является развитие кардиомиопатии, которая выявляется у 13,1% детей с суправентрикулярной формой [2], что указывает на необходимость мониторинга сократительной функции миокарда у данного контингента, контроля за содержанием ферментов. В нашем исследовании имелось только транзиторное повышение уровня миокардиальных ферментов в первые сутки заболевания, снижения сократимости миокарда не отмечено на протяжении всего наблюдения. Вероятно описанные авторами изменения возникают на более поздних этапах развития заболевания.
Среди причин ПТ особо следует подчеркнуть наличие врожденных пороков сердца (ВПС) [3] и воспалительное поражение проводящей системы [4]. Причем у лиц с пороками сердца отмечено с возрастом увеличение аритмии с 3,1% (в 20 летнем возрасте) до 22,6% (у людей старше 50 лет). Эти данные указывают на необходимоть диагностики и своевременно радикального лечения ВПС и прежде всего дефекта межпредсердной перегородки (в нашем исследовании был выявлен у 4 детей без признаков перегнрузки малого круга кровообращения). По мнению Bassareo P.P. и соавт. [4] следует в раннем возрасте (18 дней) возможное воспалительное поражение проводящей системы сердца. Авторы рекомендуют обращать внимание на лабораторные провоспалительные маркеры: отношение нейтрофилов/лимфоцитов и ширину распределения эритроцитов. Авторы указывают что повышением уровня данного отношения может быть связано с повторным риском развития ПТ. В нашем исследовании имелось 3 пациента в возрасте до 1 месяца с приступами ПТ, которые получали лечение преднизолоном на фоне диагностированного врожденного кардита. При этом отмечена во всех 3 случаях некоторая положительная динамика на фоне такой терапии в виде уменьшения количества приступов. Одной из причин развития ПТ является синдром WPW. По мнению Yildirun I. и соавт. [5] он способствовал развитию ПТ у 75,2% детей (из 109) с данным синдромом. При этом у 13 детей он протекал безсимптомно. Рецидивы возникновения ПТ после проведения аблации сосатвили 23,8%.
В детском возрасте примерно у 1/3 пациентов имеется благоприятное развитие заболевание в виде самопроизвольного прекращения приступов [6]. У остальных детей требуется длительное лечение и наблюдение за ПТ. При этом не всегда бывают однозначны исходы радиочастотной аблации очага ПТ у детей. После проведения аблации у 22% детей из 188 сохраняются симптомы ПТ [4]. По данным Ge H. и соавт. [7] эффективность составила 92%, но в 34% случаев отмечены отдаленные рецидивы ПТ.
Не существует однозначного мнения по поводу выбора медикаментозного препарата для купирования и профилактики приступов ПТ, выбор препаратов остается эмпирическим, при этом учитывается обязательно возраст пациента, наличие побочных эффектов и сопутствующих состояний.
Аденозин и его производные (АТФ) являются первым препаратом в лечении приступов ПТ [9]. Применение верапамила не оправдано у новорожденных и в раннем возрасте до 5 лет из–за развития электрической диссоциации миокарда, у детей с широким QRS и наличия значительных гемодинамических нарушений.
Универсальным препаратом для купирования и профилактики ПТ остается кордарон, несмотря на наличие побочных эффектов (ПЭ) и прежде всего – поражения щитовидной железы. ПЭ от использования амиодарона отмечено у 17% (нарушение функции щитовидной железы и печени Ge H. и соавт. [7]). При исследовании у 144 детей вариантов консервативного лечения (медикаментозная терапия) авторы обращают внимание на среднюю продолжительность терапии у детей с ПТ равную 310 дням (15–608). При этом комбинация соталола и пропафенона оказалась наиболее эффективной (у 54%) по сравнению с монотерапией соталолом (36%) и комбинацией амиодароном и метопролола (30%). В нашем исследовании соталол применялся ограниченно по жизненным показаниям, т.к. он не рекомендован к применению в детском возрасте. Комбинация метопролола и кордарона не использовалась в виду развития побочных эффектов, связанных с развитием нарушений проведения импульса.
Заключение:
Таким образом наиболее часто встречаемое в педиатрической практике нарушение ритма сердца – ПТ и ее суправентрикулярная форма требуют оказания неотложной помощи с учетом возраста ребенка. Для уточнения ее причины требуется дифференцировать с врожденными пороками сердца, синдромами раннего предвозбуждения желудочков, с воспалительными поражениями проводящих путей, особенно в раннем возрасте. Следует в динамике оценивать размеры камер сердца и сократительную функцию миокарда, что важно для ранней диагностики вторичной кардиомиопатии.
Среди физических методов купирования приступа ПТ, особенно в раннем возрасте, следует использовать «перевернутое положение», а из медикаментозных препаратов – АТФ. Для плановой профилактической терапии приступов ПТ следует применять прежде всего β–адреноблокаторы, затем пропафенон и, учитывая наличие побочных эффектов – кордарон. В раннем возрасте наиболее эффективным является комбинированное использование антиаритмических препаратов.
Подходы в лечении и наблюдении детей с ПТ в РБ находятся на мировом уровне и сравнимы с результатами зарубежных исследований.
1. Сечко Елена Владимировна – врач педиатрического отделения №2(для кардиоревматологических больных) УЗ «2–я детская клиническая больница», 220020 г. Минск, ул. Нарочанская, 17, (017) 369–50–51, elena_sechko@mail.ru
2. Засим Елена Владимировна – заведующая консультативно–поликлиническим отеделением отдела детской кардиохирургии ГУ «РНПЦ детской хирургии», аритмолог, (017) 290–21–86 , пр. Независимости, 64, Республика Беларусь, 220013, г. Минск,
3. Строгий Владимир Владимирович – д.м.н., доцент, зав. кафедрой пропедевтики детских болезней УО «БГМУ», 220118, ул. Шишкина, д.24, г. Минск, тел. (017) 3417288, vstrogiy@rambler.ru, моб.тел. +3750296394624
4. Савьюк Н.И. – студент 5 курса педиатрического факультета УО «БГМУ», troddy56@gmail.com.
