Полимиозит симптомы и лечение

предоставляем актуальную медицинскую информацию от ведущих специалистов, помогая врачам в ежедневной работе

Личный кабинет

предоставляем актуальную медицинскую информацию от ведущих специалистов, помогая врачам в ежедневной работе

предоставляем актуальную медицинскую информацию от ведущих специалистов, помогая врачам в ежедневной работе

предоставляем актуальную медицинскую информацию от ведущих специалистов, помогая врачам в ежедневной работе

Мы в соцсетях Поражение дыхательной системы при полимиозите/дерматомиозите

string(5) 20794"

29 октября 2008

• Антелава О.А. ,
• Бондаренко И.Б. ,
• Хитров А.Н. ,
• Насонов Е.Л.

Для цитирования: Антелава О.А., Бондаренко И.Б., Хитров А.Н., Насонов Е.Л. Поражение дыхательной системы при полимиозите/дерматомиозите. РМЖ. 2008,24:1633.

Воспалительные миопатии – группа хронических за­бо­леваний, основным проявлением которых явля­ется мышечная слабость проксимальных отделов конечностей, связанная с воспалением поперечно–по­ло­са­той мускулатуры. К ним относятся полимиозит (ПМ), дерматомиозит (ДМ), ювенильный ДМ, миозит, сочетающийся с системными заболеваниями соединительной ткани (СЗСТ) (перекрестный синдром), миозит, сочетающийся с опухолями, миозит с внутриклеточными включениями и некоторые другие более редкие заболевания [1–4].

Ведущим клиническим признаком болезни является поражение мышц, выражающееся симметричной слабостью проксимальных групп мышц верхних и нижних конечностей и мышц, участвующих в сгибании шеи. Мышечная слабость, от минимальных ее проявлений (утомляемость) до выраженного двигательного дефицита, нарастает в течение от нескольких недель до нескольких месяцев. Пациенты с трудностью встают (или не могут встать) с низкого стула, не могут поднять ногу при входе в транспорт, поднять руки для умывания, причесывания или включения света. Наблюдается, также, неуклюжая походка и эпизоды неожиданных падений, связанных со слабостью мышц тазового пояса и бедер. В более выраженной стадии болезни, пациенты не могут самостоятельно встать с кровати и оторвать голову от подушки. Может наблюдаться отек мышц. Мышечные атрофии развиваются у больных, длительно страдающих ПМ/ДМ и не получающих адекватную терапию глюкокортикоидами (ГК) не менее 1,0 мг/кг/сут. Характерно, также, поражение мышц глотки, гортани и верхней трети пищевода, приводящее к дисфонии и дисфагии. Поражение дистальной мускулатуры не характерно и наблюдается, главным образом, при миозите с «включениями» [5–7]. Характерным кожным признаком ДМ является эритематозная («гелиотропная») сыпь, локализующаяся на верхних веках, скулах, крыльях носы, в области носогубной складки, в зоне «декольте» и на верхней части спины, над локтевыми и коленными, пятнофаланговыми и проксимальными межфаланговыми суставами, на волосистой части головы, папулы Готтрона (слегка приподнимающиеся или плоские эритематозные шелушащиеся высыпания, локализующиеся над суставами пальцев кистей) [5–7].
Наиболее часто встречающимся при ПМ/ДМ (45–50%) является поражение дыхательной системы [8,9]. Развивающиеся при этом изменения со стороны органов дыхания весьма разнообразны и привлекают внимание как ревматологов, так и пульмонологов, поскольку они иногда опережают картину мышечных расстройств.
Первые работы по проблеме легочных поражений при ПМ/ДМ относятся к 1940 г., когда P.A. O’Leary, M. Waisman [10] описали случаи аспирационной пневмонии у больных ДМ. В дальнейшем были описаны и другие варианты поражения дыхательной системы при ПМ/ДМ, которые можно объединить в несколько групп, представленных в таблице 1.
При гистологическом исследовании биоптатов легких больных с синдромом фиброзирующего альвеолита (СФА) и ПМ/ДМ выявляется неравномерное распределение пораженных участков между участками здоровой ткани. Выявлена гиперплазия пневмоцитов 2 типа, утолщение альвеолярных стенок и перегородок, разрастание перибронхиальной и периваскулярной соединительной такни, а также, гиперпластический склероз малых артерий. Воспалительный инфильтрат состоит преимущественно из лимфоцитов и плазматических клеток, эозинофилы и лейкоциты встречаются редко [9].
Клинико–иммунологическая ассоциация. Анти­син­те­тазный синдром. В 80–х годах ХХ века отмечено и доказано, что при воспалительных миопатиях наблюдаются ассоциации определенного симптомокомплекса с рядом иммунологических маркеров (миозит–специфическими антителами – МСА). Так, развитие ПМ/ДМ связано с синтезом целого «семейства» аутоантител, направленных к цитоплазматическим белкам и рибонуклеиновым кислотам. МСА определяются у 50% больных ПМ/ДМ [6].
Показано, что выявление МСА ассоциировано с определенными клинико–иммунологическими подгруппами. Так, анти–SRP (антитела, которые реагирует с частицами сигнального распознавания, представляющими комплекс из 6–и белков и молекулы РНК, обеспечивающими перенос вновь синтезированных молекул к эндоплазматическому ретикулуму) обнаружены у больных с тяжелой проксимальной миопатией, дисфагией и плохим «ответом» на терапию ГК. Анти–Мi–2 (белково–ядерный комплекс) – выявляются у больных ДМ с кожными изменениями, хорошим «ответом» на лечение ГК и прогнозом [6]. Основные клинико–иммуноло­гические ассоциации представлены в таблице 2.
Недавние исследования показали, что подтип больных с амиопатическим ДМ и антителами к полипептиду 140 kDa был описан в ассоциации с ИБЛ [12].
Наиболее многочисленная группа МСА – это группа больных с антисинтетазными антителами (антителами к аминоацил–РНК–синтетазам), функция которых заключается в катализе процессов связывания отдельных аминокислот с соответствующей т–РНК. Наиболее изу­чен­ные из них – анти Jо–1 антитела. Однако существуют и другие антисинтетазные антитела (PL–7, PL–12, KS, OJ, EJ), которые встречаются реже. Их наличие, также сопряжено с симтомокомплексом, характерным для антисинтетазного синдрома, в т.ч. с ИБЛ. Частота ин­тер­стициальной пневмонии у больных с антисинтетазным синдромом составляет 60–80%. Инте­рес­но, что описано поражение легких в отсутствии клинически яв­ного миозита у больных с антителами PL–12, KS, OJ [12].
Антисинтетазный синдром является наиболее тяжелым, что обусловлено, в первую очередь, проявлениями СФА. Симптомокомплекс антисинтетазного синдрома характеризуется следующими основными клиническими признаками: острое начало, лихорадка, миозит, симметричный неэрозивный артрит или артралгии, феномен Рейно, поражение кожи ладоней по типу «руки ме­ханика» (рис. 1), дисфагия, склеродактилия в ассоциации с выявлением антисинтетазных антител (Jo–1, реже других). Примечательно, что антисинтетазному синдрому характерна сезонность – дебют заболевания преимущественно в весенний период. В последние проведен ряд клинико–имму­нологических исследований, представленных ниже, открывших новые взгляды на течение и особенности антисинтетазного синдрома.
В 2006 Yoshifuji с соавт. [13] проведено интересное исследование, показавшее высокую частоту (до 95%) встречаемости интерстициальной пневмонии у больных с МСА. У пациентов, дебютировавших с легочной симптоматики до развития мышечного синдрома, частота антисинтетазных антител составляла 75%. В то же время у больных с классическим дебютом (с мышечной слабости), и последующим развитием ИБЛ, антисинтетазные антитела присутствовали только в 20% случаев. Представляла особый интерес группа пациентов без наличия миозита, однако, имеющих тяжелое поражение легких. Все больные этой подгруппы были серопозитивны по антисинтетазным антителам, но никто из них не имел антитела к Jo–1. Авторы заключают, что не только Jo–1 антисинтетазные антитела могут идентифицировать подгруппы внутри антисинтетазного синдрома.
Исследования МСА, в частности, антисинтетезных антител продолжаются, так, в 2005 году Hashish L. с соавт. [14] сообщает об обнаружении нового (седьмого) антисинтетазного антитела – к тирозил – т–РНК – синтетазе у больных с ПМ/ДМ. Позднее, в 2007 году Betteridge с соавт. [12] стало известно об открытии, еще одного (восьмого) анатисинтетазного антитела – ан­ти–Zo у больных с характерным для антисинтетазного синдрома симптомокомплексом.
В 2008 году Fathi M. с соавт. [15] проведено исследование по изучению поражения легочной ткани при ПМ/ДМ, подтвердившее высокую распространенность ИБЛ (78%), ассоциированную с легочной недостаточностью по рестриктивному типу (снижение ЖЕЛ).
Обследовано 23 пациента: 14 больных (9 женщин и 5 мужчин) с ПМ и 9 женщин с ДМ. Все больные получали высокие дозы ГК с медленным снижением в течение первого года болезни и иммуносупрессивную терапию (азатиоприн, метотрексат, циклофосфамид, циклоспорин А и внутривенный иммуноглобулин). Для оценки ИБЛ использовались легочные функциональные тесты (бодиплятизмография, диффузионная способность СО (DLСО), ЖЕЛ), рентгенография и компьютерная томография высокого разрешения (КТВР) грудной клетки.
На момент постановки диагноза, интерстициальная болезнь легких (ИБЛ) выявлена у 18 больных (78%). Ни у кого из пациентов не выявлено легочной гипертензии.
Функциональные легочные тесты проведены в начале исследования и в динамике у 21 больного, и 18 больных соответственно. Так, у 8 больных (из 21) выявлены рестриктивные изменения легочной ткани (ЖЕЛ менее 80%), в среднем, ЖЕЛ составляла 68%. Все пациенты имели сниженные показатели DLСО, в среднем, на 50%.
Больные с наличием ИБЛ и без такового, не различались по полу, длительности болезни и по клинической картине проявлениям миозита, однако у больных с ИБЛ были более высокие значения креатинфосфокиназы (КФК) до лечения. Авторы отмечают, что у всех пациентов с Jo–1 выявлены признаки ИБЛ.
За период наблюдения (35 месяцев), два пациента погибло через 10 дней и 18 месяцев от момента постановки диагноза. Причиной смерти явились: прогрессирующая легочная недостаточность с рентгенологическими признаками тяжелой ИБЛ и высокая активность болезни, резистентная к проведению терапии (высокие дозы ГК в сочетании с внутривенным циклофосфамидом). У одной пациентки на аутопсии наблюдались пнев­мония, точечные легочные геморрагии и острый ин­фаркт легкого, у другой – альвеолит. У остальных (21 пациент) наблюдалась положительная динамика процесса (снижение активности болезни и увеличение объема движений, нарастание мышечной силы и нормализация КФК). У трех пациентов за период наблюдения отмечено обострение болезни. Эти пациенты имели бо­лее низкие показатели легочных тестов, и более выраженные рентгенологические изменения, более высокие цифры КФК, чем пациенты без ИБЛ. За время наблюдения ЖЕЛ увеличилась у 33%, осталась стабильной у 39% и уменьшилась у 28%.
Анализируя результаты, авторы приходят к следующим выводам:
1. Течение ИБЛ трудно прогнозировать в дебюте болезни, поэтому пациенты с ПМ/ДМ и ИБЛ нуждаются в тщательном наблюдении, внимательной оценке клинического состояния, легочных функциональных тестов и рентгенологической картины.
2. Изменения ЖЕЛ и рентгенологической картины, появляющиеся после 11–12 недели терапии, могут сохраняться в течение длительного времени.
3. ИБЛ при ПМ/ДМ, в большинстве случаев протекает хронически, но мягко и не прогрессирует на фоне иммуносупрессивной терапии.
4. Показатели легочных функциональных тестов могут нормализоваться или улучшаться на фоне иммуносупрессивной терапии даже в том случае, если рентгенологическая картина не изменяется.
5. В то же время, течение, «ответ» на терапию и прогноз ИБЛ могут быть вариабельны.
6. Пациенты с ПМ/ДМ и ИБЛ имеет худший прогноз. Развитие СФА имеет плохой прогностический признак и сопровождается высокой летальностью.
7. Проведение рентгенологического исследования легких и КТВР особенно необходимо пациентам с СФА., однако, КТВР является более информативным и чувствительным методом.
8. Легочные функциональные тесты, также, добавляют важную информацию, поскольку их показатели только частично коррелируют с КТВР – счетом и рисунком. Поскольку DLСО обычно снижена у больных с ИБЛ, или снижается у больных раньше, чем ЖЕЛ, то этот показатель, также, необходимо включать в план обследования больных ПМ/ДМ.
9. Изолированное снижение DLСО – ранний признак ИБЛ у больных с ПМ/ДМ.
10. Изменения в легких при КТВР могут сохраняться, несмотря на ремиссию мышечного синдрома.
11. У больных с маловыраженным снижением мышечной силы может развиваться быстропрогрессирующая ИБЛ.
12. Клиническая значимость бессимптомной ИБЛ у больных с ПМ/ДМ не оценивается, поскольку ни у одного из таких пациентов, за период наблюдения, не выявлены клинические изменения.
При исследовании функции внешнего дыхания авторы обращают внимание на значительное снижение легочных объемов и резервов дыхания.
Авторы, также, выделяют характерные для поражения легких при ПМ/ДМ КТ–изменения: в виде тяжистой и ячеистой деформации легочного рисунка по типу “сотового легкого”
Представляют особый интерес результаты, полученные авторами при изучении роли анти–Jo–1 антител. Согласно общепринятому ранее мнению, их выявление является плохим прогностическим признаком. Однако, в данном исследовании, анти– Jo–1 выявлялись у больных, которые были стабильны или у которых отмечалось улучшение показателей легочных тестов. В то же время у больных с отрицательной динамикой показателей они не выявлялись. Авторы считают, что анти–Jo–1 антитела являются не только предикторами ИБЛ, но и обладают позитивным прогностическим значением.
Подобное мнение относительно роли анти–Jo–1 антител не только не противоречит, а, возможно, и подтверждает приведенные выше (Yoshifuji с соавт.) описания случаев тяжелого поражения легких у больных с минимальными проявлениями миозита, позитивных по антисинтетазным антителам, в отсутствии Jо–1.
Интересно также исследование, проведенное в 2005 году японскими коллегами Fujisawa T с соавт. [16] по изучению различия течения и прогноза легочного поражения при ПМ и ДМ. Обследовано 28 пациентов (16 – с ПМ и 12 – с ДМ), у всех присутствовали признаки ИБЛ. Проведены: КТ–исследование, бронхоальвеолярный лаваж (БАЛ), биопсия легких (у 5 больных с ПМ, 5 – с ДМ и у 3–х погибших пациентов – аутопсия). Обсле­до­вание показало, что у пациентов, страдающих ДМ были худшие результаты и выживаемость. Так, несмотря на более низкие показатели КФК у пациентов с ДМ, отмечалась большая резистентность к ГК, чаще встречался диффузный альвеолит (у 3 погибших пациентов – 37%), выявлялось большее количество нейтрофилов (плохой прогностический признак), лимфоцитов и эозинофилов при проведение БАЛ. Тогда как у пациентов, страдающих ПМ чаще наблюдалась неспецифическая интерстициальная пневмония (80%) и ни у одного больного с ПМ не выявлено диффузного альвеолита. Так, факторами неблагоприятного прогноза, как и в предыдущих исследованиях, авторы выделяют диффузный альвеолит, большое количество нейтрофилов при БАЛ, а также низкие цифры КФК у больных с ИБЛ. В лечении больных ПМ/ДМ с ИБЛ авторы наблюдают положительный эффект при применении циклоспорина А, циклофосфамида и внутривенного иммуноглобулина в сочетании с высокими дозами ГК.
Обсуждая полученные данные, авторы предполагают, что поскольку иммунологические механизмы по­вреждения при ДМ и ПМ различны, то, возможно и различен иммунологический механизм поражения ле­гоч­ной ткани.
Таким образом, в связи с высокой частотой ИБЛ при ПМ/ДМ, рекомендовано обследование больных, включающее легочные функциональные тесты, рентгенограммы грудной клетки и КТ для выявления ИБЛ на ранних стадиях болезни, поскольку и поражение легких и миопатия могут влиять на ежедневную активность больного и качество его жизни.
При постановке диагноза ИБЛ необходимо динамическое обследование пациента для оценки прогноза бо­лезни. Хотя течение болезни, несмотря на проведение иммуносупрессивной терапии, может варьировать, в большинстве случаев, прогноз благоприятный со стабилизацией, или даже нормализацией показателей легочных объемов и положительная динамика легочных показателей коррелирует с нарастанием мышечной силы.
Необходимы дальнейшие исследования для определенного заключения относительно прогностической роли анти–Jo–1 антител.

"

Скачать книгу «Поражение дыхательной системы при полимиозите/дерматомиозите | Антелава О. А, Бондаренко И. Б, Хитров А. Н, Насонов Е. Л. | «РМЖ» №24 от 29.10.2008» fb2