Приобретенные пороки сердца

Приобретённые пороки сердца, называемые также клапанными пороками — нарушение деятельности сердца, обусловленное морфологическими и/или функциональными изменениями одного или нескольких его клапанов. Изменения клапанов могут быть в виде стеноза, недостаточности или их сочетания. Являются результатом инфекционного поражения, воспаления или аутоиммунных реакций, перегрузки и дилатации камер сердца.

Классификация

Предложено множество классификаций приобретённых пороков.

По этиологии: ревматический, атеросклеротический, в исходе бактериального эндокардита, сифилитический и т. д.

По степени выраженности порока, определяющей степень нарушений внутрисердечной гемодинамики: порок без существенного влияния на внутрисердечную гемодинамику, умеренной и резкой степени выраженности по состоянию общей гемодинамики: компенсированные, субкомпенсированные и декомпенсированные пороки.

По локализации поражения сердца:

• Моноклапанные пороки (поражён один клапан)
• Митральный порок
• Аортальный порок
• Трикуспидальный порок
• Комбинированные пороки(поражены два клапана и более)
• Двухклапанные пороки
• Митрально-аортальный порок
• Аортально-митральный порок
• Митрально-трикуспидальный порок
• Аортально-трикуспидальный порок
• Трёхклапанные пороки
• Аортально-митрально-трикуспидальный порок
• Митрально-аортально-трикуспидальный порок

По функциональной форме:

• Простые пороки - стеноз и недостаточность
• Комбинированные пороки — наличие стеноза или недостаточности на нескольких клапанах.
• Сочетанный — наличие стеноза и недостаточности на одном клапане.

Патогенез
В результате нарушения способности клапанов регулировать ток крови между камерами сердца возникают нарушения системного кровотока. Застой крови в малом или большом круге кровообращения.

Клиническая картина
При минимально выраженных клапанных пороках заболевание может клинически не проявляться. При декомпенсации появляется клиника гемодинамических нарушений малом или большом кругах кровообращения. Наиболее характерны одышка при физической нагрузке, цианоз кожных покровов, отёки, серцебиение, боли в области сердца, кашель.

Клинические проявления недостаточности митрального клапана.
Субъективно — в стадии компенсации жалобы отсутствуют, при снижении сократительной функции левого желудочка и повышении давления в малом круге кровообращения появляются жалобы на:

• одышку вначале при физической нагрузке, а затем и в покое
• сердцебиение
• боли в области сердца ишемического характера (из-за отставаний развития коронарных коллатералей при гипертрофии миокарда)
  сухой кашель
• При нарастании симптомов правожелудочковой недостаточности появляются отеки на ногах, боли в правом подреберье (из-за увеличения печени и растяжения её капсулы).

Клинические проявления митрального стеноза
Субъективно — жалобы на:

• одышку вначале при физической нагрузке, затем и в покое,
• при резком подъёме давления в малом круге кровообращения возможно появления сердечной астмы
• кашель сухой или с небольшим количеством слизистой мокроты
• охриплость голоса (симптом Ортнера)
• кровохарканье (в мокроте появляются сидерофаги — «клетки сердечных пороков»)
• боли в области сердца, сердцебиения, перебои, часто развивается мерцательная аритмия
• слабость, повышенная утомляемость (так как характерна фиксация минутного объёма — отсутствие адекватного увеличения минутного объёма сердца при физической нагрузке)

Объективно: на фоне бледной кожи выявляется резко очерченный лиловый «митральный» румянец щек с цианозом губ и кончика носа, усиленная эпигастральная пульсация правого желудочка («сердечный толчок»), отсутствие или ослабление верхушечного толчка (так как левый желудочек не увеличен в объёме и смещен гипертрофированным правым желудочком)

аускультация: усиленный (хлопающий) I тон над верхушкой сердца (в диастолу левый желудочек не наполняется кровью в достаточной мере и быстро сокращается), дополнительный III тон на верхушке (тон открытия митрального клапана, связан с резким движением створок митрального клапана в начале диастолы), I тон + II тон + щелчок открытия митрального клапана — трехчленный ритм на верхушке сердца — ритм «перепела», диастолический шум на верхушке сердца, возникающий в различные периоды диастолы:

• протодиастолический шум — возникает в начале диастолы, связан с движением крови через суженное отверстие из-за разности давления в предсердии и желудочке, убывающий, низкого рокочущего тембра (пальпаторный эквивалент — «кошачье мурлыканье»), выслушивается на ограниченном пространстве, лучше после физической нагрузки, на левом боку, на выдохе, не проводится.
• пресистолический шум — возникает в конце диастолы за счёт активной систолы предсердий, имеет нарастающий характер, исчезает при мерцательной аритмии
  характеристика пульса и АД: различный пульс (симптом Попова) — пульс на левой лучевой артерии слабее, чем на правой из-за сдавления левой подключичной артерии увеличенным левым предсердием, АД имеет тенденцию к снижению из-за уменьшения сердечного выброса.

Клиническая картина аортального стеноза

Субъективно — длительно протекает бессимптомно, основные жалобы появляются при сужении аортального отверстия на 2/3 нормы (менее 0,75 см2):
сжимающие боли за грудиной при физической нагрузке (снижение коронарного кровообращения).
головокружение, обмороки (ухудшение мозгового кровообращения),

В дальнейшем при снижении сократительной функции левого желудочка появляются: приступы сердечной астмы, одышка в покое, повышенная утомляемость (обусловлена отсутствием адекватного возрастания минутного объёма сердца при физической нагрузке). При появлении застойных явлений в большом круге кровообращения больные жалуются на: отеки нижних конечностей, боли в правом подреберье (связаны с увеличением печени и растяжением капсулы).

Объективно:
осмотр: бледность кожных покровов (из-за спазма сосудов кожи как реакции на малый сердечный выброс), акроцианоз (при декомпенсации), отеки нижних конечностей, набухание шейных вен, выраженный верхушечный толчок.

Характеристика пульса и АД: пульс малый, медленный и редкий (кровь в аорту проходит медленно и в меньшем количестве), систолическое АД снижено, диастолическое нормальное или повышено, пульсовое давление уменьшено.

Клиническая картина аортальной недостаточности

Субъективно — в стадии компенсации порока общее самочувствие удовлетворительное, лишь иногда больные ощущают сердцебиение (из-за компенсаторной тахикардии) и пульсацию за грудиной (из-за перемещения увеличенного объёма крови из левого желудочка в аорту и обратно), при декомпенсации жалобы на:

• боль в области сердца стенокардитического характера, плохо или некупирующиеся нитроглицерином (обусловлены относительной коронарной недостаточностью за счёт гипертрофии миокарда, ухудшением кровенаполнения коронарных артерий при низком диастолическом давлении в аорте и из-за сдавления субэндокардиальных слоёв избыточным объёмом крови)
• головокружение, наклонность к обморокам (связаны с нарушением питания мозга)
• одышку вначале при физической нагрузке, а затем и в покое (появляется при снижении сократительной функции левого желудочка)
• отеки, тяжесть и боль в правом подреберье (при развитии правожелудочковой недостаточности)

Объективно:

осмотр: бледность кожных покровов (вызвана малым кровенаполнением артериальной системы во время диастолы), пульсация периферических артерий — сонных («пляска каротид»), подключичных, плечевых, височных, ритмичное, синхронное с пульсом покачивание головы (симптом Мюссе), ритмичное изменение цвета ногтевого ложа и губ при легком надавливании прозрачным стеклом на слизистую губ, на конец ногтя, так называемый капиллярный пульс (симптом Квинке).

аускультация: I тон на верхушке сердца ослаблен (створки митрального клапана захлопываются с меньшей амплитудой вследствие переполнения левого желудочка кровью, давление в полости левого желудочка нарастает медленно при отсутствии периодов замкнутых клапанов), II тон на аорте при ревматическом пороке ослаблен, при сифилитическом и атеросклеротическом — звучный, иногда усилен и даже с металлическим оттенком, шумы:

органический шум — мягкий, дующий протодиастолический шум над аортой, проводящийся к верхушке серд-ца, при ревматическом пороке данный шум не грубый, лучше выслушивается в точке Боткина-Эрба, при сифилитическом пороке — шум более грубый, лучше выслушивается во втором межреберье справа
функциональные шумы: систолический шум на верхушке (относительная недостаточность митрального клапана при большом расширении левого желудочка), диастолический, пресистолический шум Флинта (обратный ток крови во время диастолы из аорты в желудочек происходит со значительной силой и оттесняет створку митрального клапана, что создаёт функциональный стеноз митрального отверстия, и во время диастолы создается препятствие току крови из левого предсердия в желудочек).

На бедренной артерии выслушивается двойной тон Траубе (как результат колебаний стенки сосуда во время систолы и во время диастолы) и двойной шум Виноградова-Дюрозье (первый шум стенотический — обусловлен током крови через суженный стетоскопом сосуд, второй — ускорением обратного кровотока по направлению к сердцу во время диастолы).

Характеристика пульса и АД: пульс скорый, высокий, большой (из-за большого пульсового давления и увеличенного объёма крови, поступающего в аорту во время систолы), систолическое АД повышается, диастолическое понижается, пульсовое давление повышается.

Диагностика

В настоящее время наиболее эффективным методом диагностики является ЭХО-кардиоскопия с доплерографией, которая позволяет оценить выраженность порока и степень его декомпенсации.
Не стоит забывать о 4 стандартных методах диагностики: осмотре, пальпации, перкуссии, аускультации. В частности, при митральном стенозе можно выслушать трёхчленный тон — ритм перепела.

Лечение

Для уменьшения симптомов — медикаментозное.
Для полного излечения — хирургическое.

Прогноз

При адекватно проведённом хирургическом лечении условно благоприятный, возможна полная компенсация нарушений гемодинамики.

Скачать книгу «Приобретенные пороки сердца - Отделение интервенционной кардиологии» fb2