Рак желудка

Этиология рака желудка рассматривается как многофакторная, при этом показана важная роль Helicobacter pylori. Проявления болезни включают чувство раннего насыщения, нарушение проходимости, кровотечение, они обычно развиваются уже на поздних стадиях. Диагностика основана на данных эндоскопии, для уточнения стадии проводятся КТ и эндоскопическое УЗИ. Лечение в большинстве случаев хирургическое, химиотерапия может дать временный эффект. Уровень длительной выживаемости низкий, за исключением пациентов с местным распространением опухоли.

В США ежегодно регистрируется примерно 27 600 новых случаев рака желудка и 11 010 смертельных исходов (1 Общие справочные материалы Этиология рака желудка рассматривается как многофакторная, при этом показана важная роль Helicobacter pylori. Проявления болезни включают чувство раннего насыщения, нарушение проходимости. Прочитайте дополнительные сведения ). 95% злокачественных опухолей желудка представлены аденокарциномой, реже встречаются локализованные лимфомы Обзор лимфомы (Overview of Lymphoma) Лимфомы представляют собой гетерогенную группу заболеваний, происходящих из клеток ретикулоэндотелиальной и лимфатической системы. Основными типами являются Лимфома Ходжкина Неходжкинская лимфома. Прочитайте дополнительные сведения желудка и лейомиосаркомы. Рак желудка занимает 2-е место в мире среди всех случаев рака, однако заболеваемость в разных странах существенно варьирует, высокий уровень ее наблюдается в Японии, Китае, Чили и Исландии. В США в последние десятилетия заболеваемость снизилась, там рак желудка занимает 7-е место по уровню смертности от всех видов рака. В США раком желудка чаще страдают афроамериканцы, выходцы из Латинской Америки и американские индейцы. Заболеваемость увеличивается с возрастом – > 75% пациентов в возрасте > 50 лет.

Общие справочные материалы

1. Siegel RL, Miller KD, Jemal A: Cancer statistics, 2020. CA Cancer J Clin 70(1):7–30, 2020. doi: 10.3322/caac.21590

Этиология рака желудка

Выделяют следующие факторы риска развития рака желудка:

Курение (курильщики могут иметь плохой ответ на лечение) Полипы желудка Генетические факторы

Роль факторов питания в качестве факторов риска не доказана, однако Международное сообщество ВОЗ по изучению рака сообщило о связи между употреблением в пищу обработанного мяса и раком желудка (1 Справочные материалы по факторам риска Этиология рака желудка рассматривается как многофакторная, при этом показана важная роль Helicobacter pylori. Проявления болезни включают чувство раннего насыщения, нарушение проходимости. Прочитайте дополнительные сведения ).

Полипы желудка могут выступать как предраковые изменения. Воспалительные полипы могут развиться при приеме нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), фовеолярные полипы дна желудка нередко встречаются у пациентов, принимающих ингибиторы протонной помпы. Наибольший риск перерождения в рак, хотя и редко, несут аденоматозные полипы – в особенности множественные. Риск развития рака особенно высок, если аденоматозный полип имеет диаметр > 2 см или характеризуется ворсинчатой структурой. Поскольку признаки злокачественного перерождения не определяются при эндоскопическом осмотре, все полипы, обнаруженные при эндоскопии, подлежат удалению.

Факторами риска также являются различные генетические факторы. Наследственный диффузный рак желудка связан с мутацией в гене cadherin 1 (CDH1) и ему не предшествуют никакие поражения слизистой. Эта мутация является аутосомно-доминантным признаком с высокой пенетрантностью. У больных с этой мутацией обычно развивается рак желудка в раннем возрасте (средний возраст 38 лет). Женщины с этой патологией также входят в группу высокого риска возникновения долькового рака молочной железы. Пациенты с диффузным раком желудка и/или дольковым раком молочной железы у нескольких членов семьи, особенно если они были диагностированы в возрасте до 50 лет, должны быть направлены на генетическое консультирование и исследование. Профилактическую гастрэктомию в возрасте от 20 до 40 лет следует рекомендовать всем бессимптомным носителям мутации CDH1 (2 Справочные материалы по факторам риска Этиология рака желудка рассматривается как многофакторная, при этом показана важная роль Helicobacter pylori. Проявления болезни включают чувство раннего насыщения, нарушение проходимости. Прочитайте дополнительные сведения ). Женщинам с мутацией CDH1, начиная с 30 летнего возраста, также рекомендуется ежегодный контроль рака молочных желез с проведением МРТ (3 Справочные материалы по факторам риска Этиология рака желудка рассматривается как многофакторная, при этом показана важная роль Helicobacter pylori. Проявления болезни включают чувство раннего насыщения, нарушение проходимости. Прочитайте дополнительные сведения ). Имеются сообщения о случаях колоректального рака у носителей мутации гена CDH1. Данных недостаточно, чтобы рекомендовать скрининг рака толстой кишки всем носителям или их семьям, однако если рак толстой кишки был диагностирован у носителя, члены его семьи должны проводить скрининг рака толстой кишки начиная с 40 лет или в возрасте на 10 лет моложе, чем когда был диагностирован самый молодой член семьи (3 Справочные материалы по факторам риска Этиология рака желудка рассматривается как многофакторная, при этом показана важная роль Helicobacter pylori. Проявления болезни включают чувство раннего насыщения, нарушение проходимости. Прочитайте дополнительные сведения ).

Справочные материалы по факторам риска

1. Bouvard V, Loomis D, Guyton KZ, et al: Carcinogenicity of consumption of red and processed meat. Lancet Oncol 16(16): 1599–1600, 2015. doi: 10.1016/S1470-2045(15)00444-1

2. Shepard B, Yoder L, Holmes C: Prophylactic total gastrectomy for hereditary diffuse gastric cancer. ACG Case Rep J 3(4):e179, 2016. doi: 10.14309/crj.2016.152

3. van der Post RS, Vogelaar IP, Carneiro F, et al: Hereditary diffuse gastric cancer: Updated clinical guidelines with an emphasis on germline CDH1 mutation carriers. J Med Genet 52(6):361–374, 2015. doi: 10.1136/jmedgenet-2015-103094

Патофизиология рака желудка

Аденокарциномы можно классифицировать по макроскопическим характеристикам следующим образом:

Внутрипросветные: опухоль имеет полипоидную или грибовидную форму. Пенетрирующие: опухоль имеет изъязвленную поверхность.

Поверхностно распространяющиеся: опухоль рапространяется по поверхности слизистой оболочки или неглубоко прорастает стенку желудка.

Linitis plastica: опухоль инфильтрирует стенку желудка, сопровождаясь реакцией фиброзирования, что вызывает ригидность стенки (желудок типа «бурдюка»).

Смешанные: опухоль объединяет характеристики ≥ 2 типов, эта наибольшая группа опухолей.

При наличии внутрипросветных опухолей прогноз более благоприятный, чем при инфильтрирующих, поскольку внутрипросветный рост сопровождается более ранним появлением симптомов.

Симптомы и признаки рака желудка

Первоначальные проявления рака желудка неспецифичны, как правило, это симптомы диспепсии, что дает основания заподозрить пептическую язву. И пациенты, и врачи нередко игнорируют симптомы, либо проводят терапию кислотозависимого заболевания. Позже, если рак нарушает проходимость привратника или снижается растяжимость желудка на фоне linitis plastica, присоединяется чувство раннего насыщения (полноты после приема небольшого количества пищи). Дисфагия Дисфагия Дисфагия представляет собой затрудненное глотание. Данное состояние препятствует продвижению жидкости, твердой пищи или одновременно и того и другого от глотки до желудка. Дисфагию не следует. Прочитайте дополнительные сведения появляется при раке в области кардии, когда затрудняется поступление пищи из пищевода. Часто наблюдаются потеря веса, общая слабость – обычно вследствие ограничения потребления пищи. Массивное выделение крови при рвоте и мелена появляются достаточно редко, типично развитие анемии вследствие скрытой кровопотери. В ряде случаев первые симптомы связаны с метастатическим процессом (в частности, желтуха, асцит, переломы костей).

Данные физикального обследования могут быть скудными и ограничиваться положительным результатом теста на скрытую кровь в кале. В поздних стадиях болезни могут выявляться объемное образование в эпигастральной области, увеличение умбиликальных, левых надключичных, левых подмышечных лимфоузлов, увеличение печени, объемные образования в области яичников и параректальной клетчатке. Могут обнаруживаться образования в легких, ЦНС, костях.

Диагностика рака желудка

Эндоскопическое исследование с биопсией Вторым этапом проводятся КТ и эндоскопическое УЗИ

Отдельный диагноз рак желудка, как правило, часто включает пептическую язву желудка и ее осложнения Осложнения Пептическая язва – это дефект слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта, обычно желудка (желудочная язва) или начальных отделов двенадцатиперстной кишки (дуоденальная язва), которая проникает. Прочитайте дополнительные сведения .

При подозрении на рак желудка необходимо провести эндоскопию с множественной биопсией и щеточным соскобом для цитологического исследования. В ряде случаев биопсия, ограничивающаяся пределами слизистой, не позволяет распознать опухоль при ее подслизистом расположении. Рентгеновское исследование, особенно в режиме двойного контрастирования, информативно в диагностике опухолей, но, как правило, при этом возникает необходимость в последующей эндоскопии.

При установленном диагнозе рака желудка показано проведение КТ грудной клетки и брюшной полости для определения распространенности процесса. Если при КТ метастазы не выявлены, следует провести эндоскопическое УЗИ для определения глубины прорастания стенки и вовлечения регионарных лимфоузлов. Выявленные изменения определяют схему лечения и прогноз болезни.

Для оценки общего состояния пациента, наличия анемии, нарушений водно-солевого обмена и возможных признаков метастатического поражения печени должны быть выполнены основные анализы крови, включая общий анализ крови, оценка уровня электролитов и печеночные тесты. До и после хирургического лечения должен оцениваться уровень карциноэмбрионального антигена (КЭА) в крови.

Скрининг

В популяциях с высоким риском заболеваемости (например, в Японии) проводится эндоскопический скрининг, в США рекомендации по проведению скрининга нет. Наблюдение с целью выявления рецидива после лечения заключается в проведении эндоскопии и КТ грудной клетки, брюшной полости и таза. Если изначально повышенный уровень КЭА снизился после удаления опухоли, в процессе наблюдении следует оценивать динамику этого показателя, повышение указывает на рецидив.

Прогноз при раке желудка

Прогноз во многом зависит от стадии заболевания, но, в целом, неблагоприятный (5-летняя выживаемость: 5–15%), т.к. у большинства пациентов обнаруживается поздняя стадия болезни. Если распространенность опухоли ограничена слизистой и подслизистым слоем, 5-летняя выживаемость достигает 80%. При вовлечении регионарных лимфоузлов выживаемость составляет 20–40%. Более распространенные опухоли, как правило, ведут к летальному исходу в течение 1 года. Прогноз при лимфомах желудка более благоприятный (Лимфома маргинальной зоны лимфоидной ткани, ассоциированной со слизистой оболочкой (MALT-лимфома) Лимфома маргинальной зоны лимфоидной ткани, ассоциированной со слизистой оболочкой (MALT-лимфома) Гастрит – это воспаление слизистой оболочки желудка, вызванное одной из нескольких причин, включая инфекцию Helicobacter pylori, лекарства (нестероидные противовоспалительные средства [НПВС]. Прочитайте дополнительные сведения и Неходжкинские лимфомы Неходжкинские лимфомы Неходжкинские лимфомы представляют собой гетерогенную группу заболеваний, развивающихся по причине злокачественной моноклональной пролиферации лимфоидных клеток в лимфоретикулярной ткани в лимфоузлах. Прочитайте дополнительные сведения ).

Лечение рака желудка

Хирургическая резекция, иногда в комбинации с лучевой, химиотерапией или обоими методами

(See also the National Comprehensive Cancer Network's guidelines on gastric cancer.)

Радикальное лечение подразумевает субтотальную резекцию желудка или гастроэктомию с удалением регионарных лимфоузлов, такая тактика обоснована при отсутствии признаков распространения опухоли за пределы желудка, допустимо наличие метастазов в регионарные лимфоузлы (к этой категории относится 50% пациентов). Адъювантная химиотерапия или комбинация химио– и лучевой терапии после операции улучшают результаты лечения (если опухоль резектабельна).

После резекции опухоли на поздней стадии с местным распространением средняя продолжительность жизни составляет 10 месяцев (в отсутствие резекции – 3–4 месяца).

При наличии метастазов или множественном поражении регионарных лимфоузлов радикальные операции не показаны, и, как правило, проводятся паллиативные вмешательства. Истинный масштаб распространения опухоли бывает трудно оценить до того, как будет предпринята попытка радикального вмешательства. Паллиативные операции, как правило, подразумевают наложение желудочно-кишечного анастомоза при нарушении проходимости привратника, вмешательство проводится только если ожидается повышение качества жизни больного. У пациентов, которым не проводилось хирургическое лечение, комбинированная химиотерапия (5-фторурацил, капецитабин, доксорубицин, митомицин, цисплатин, оксалиплатин, иринотекан, паклитаксел, доцетаксел или лейковорин в различных сочетаниях) может приводить к временному улучшению, но лишь незначительно повышает 5-летнюю выживаемость. В последние годы, на поздних стадиях рака используют таргетную терапию трастузумабом, при опухолях, которые сверхэкспрессируют рецептор 2 эпидермального фактора роста человека (опухоли HER2+), и рамуцирумабом (ингибитор фактора роста эндотелия сосудов [ФРЭС]), в сочетании с химиотерапией. Иммунотерапия, в частности с пембролизумабом, одобрена для использования у пациентов, с распространенным или метастатическим раком желудка, положительным по лиганду запрограммированной клеточной смерти 1 (PD-L1). Запрограммированные ингибиторы рецепторов клеточной гибели 1 (например, ниволумаб) одобрены для использования за пределами США для пациентов на поздних стадиях рака желудка. Эффективность лучевой терапии ограничена.

Основные положения

Инфекция Helicobacter pylori рассматривается как фактор риска развития некоторых случаев рака желудка.

Первоначальные симптомы являются неспецифичными и могут напоминать таковые при язвенной болезни.

В популяциях с высоким риском заболеваемости (например, в Японии) проводится эндоскопический скрининг, в США рекомендации по проведению скрининга нет.

В целом прогноз неблагоприятный (5-летняя выживаемость 5–15%) из-за того, что заболевание обычно проявляется на поздних стадиях.

Радикальное хирургическое лечение, в ряде случаев – в комбинации с химио- и лучевой терапией, обоснованно при отсутствии признаков распространения опухоли за пределы желудка и возможно при вовлечении регионарных лимфоузлов.

Дополнительная информация

Ниже следует англоязычный ресурс, который может быть информативным. Обратите внимание, что The manual не несет ответственности за содержание этого ресурса.

Авторское право © 2023 Merck & Co., Inc., Rahway, NJ, США и ее аффилированные лица. Все права сохранены.

"

Скачать книгу «Рак желудка - Заболевания желудочно-кишечного тракта - Справочник MSD Профессиональная версия» fb2