Легочная карцинома

Рак легких является основной причиной смерти от рака среди мужчин и женщин во всем мире. В 85% случаев причиной заболевания становится курение. К симптомам рака легкого относится кашель, дискомфорт или боль в грудной клетке, снижение массы тела, реже – кровохарканье. Однако у многих пациентов с метастазами заболевание может протекать с симптомами или без них. Диагноз устанавливается по результатам рентгенографии или компьютерной томографии органов грудной клетки и подтверждается с помощью биопсии. Выбор метода лечения зависит от стадии заболевания: используется хирургическое лечение, химиотерапия, лучевая терапия или их комбинация. Прогноз при раке легких плохой в течение последних нескольких десятилетий: 15% пациентов умирают в течение > 5 лет после постановки диагноза. 5-летний уровень общей выживаемости пациентов с IV (метастатической) стадией рака легких составлял &lt 1%. Однако наблюдается улучшение исходов за счет выявления определенных мутаций, которые могут стать мишенями при противораковой терапии и текущая 5-летняя выживаемость составляет 19% (23% для женщин и 16% для мужчин).

Предположительно, в 2023 году в Соединенных Штатах будет диагностировано 238 340 новых случаев рака легких (120 790 у женщин и 117 550 у мужчин), и 127 070 человек умрут от этой болезни (1 Общие справочные материалы Рак легких является основной причиной смерти от рака среди мужчин и женщин во всем мире. В 85% случаев причиной заболевания становится курение. К симптомам рака легкого относится кашель, дискомфорт. Прочитайте дополнительные сведения ).

Общие справочные материалы

1. Siegel RL, Miller KD, Wagle NS, Jemal A: Cancer statistics, 2023. CA Cancer J Clin 73(1):17-48, 2023. doi:10.3322/caac.21763

Этиология карциномы легкого

Наиболее важной причиной рака легких, связанной с 85% случаев является

Курение (1 Справочные материалы по этиологии Рак легких является основной причиной смерти от рака среди мужчин и женщин во всем мире. В 85% случаев причиной заболевания становится курение. К симптомам рака легкого относится кашель, дискомфорт. Прочитайте дополнительные сведения )

Риск развития рака различается в зависимости от возраста, интенсивности и продолжительности курения.

Риск развития заболевания повышается при сочетании нескольких факторов риска: воздействие токсинов и курение. Другие известные или возможные факторы риска включают загрязнение воздуха, курение марихуаны, воздействие сигаретного дыма и пассивное курение, а также воздействие канцерогенов (таких как асбест, радиация, радон, мышьяк, хроматы, никель, хлорметиловые эфиры, полициклические ароматические углеводороды, горчичный газ, коксовый газ, дым от примитивных способов приготовления пищи или отопления частных домов). Риск развития рака легких, связанный с электронными системами доставки никотина (например, электронными сигаретами), еще предстоит определить, хотя считается, что продукты сгорания табака являются основными канцерогенами.

Риск развития рака снижается после отказа от курения, но он никогда не возвращается к исходному уровню тех, кто никогда не курил. Около 15-20% субъектов, у которых развивался рак легких, никогда не курили или курили минимально.

Воздействие бытового радона повышает риск развития рака легких и является второй ведущей причиной рака легких в Соединенных Штатах (2 Справочные материалы по этиологии Рак легких является основной причиной смерти от рака среди мужчин и женщин во всем мире. В 85% случаев причиной заболевания становится курение. К симптомам рака легкого относится кашель, дискомфорт. Прочитайте дополнительные сведения ).

Хроническое воспаление увеличивает риск многих видов рака, в том числе и рака легких. Например, ХОБЛ Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) – ограничение воздушного потока, вызванное воспалительным ответом на вдыхаемые токсины, чаще всего сигаретный дым. Менее распространенными причинами. Прочитайте дополнительные сведения (хроническая обструктивная болезнь легких), дефицит альфа-1-антитрипсина Дефицит альфа-1-антитрипсина Дефицит альфа-1-антитрипсина – это врожденная нехватка ингибитора легочных протеаз альфа-1-антитрипсина, которая приводит к усиленной, обусловленной протеазами, деструкции тканей легких и развитию. Прочитайте дополнительные сведения и легочный фиброз Идиопатический легочный фиброз Идиопатический легочный фиброз (ИЛФ), наиболее распространенная форма идиопатической интерстициальной пневмонии, вызывает прогрессирующий фиброз легких. Жалобы и симптомы появляются постепенно. Прочитайте дополнительные сведения увеличивают восприимчивость к раку легких. Пациенты, у которых в легких имеются очаги рубцевания в результате других легочных заболеваний (например, туберкулеза Туберкулез (ТБ) Туберкулез – хроническая прогрессирующая микобактериальная инфекция, часто с бессимптомным латентным периодом после начальной инфекции. Туберкулез чаще всего поражает легкие. Симптомы включают. Прочитайте дополнительные сведения ), имеют потенциально повышенный риск развития рака легких. Кроме того, люди, которые активно курят, принимающие препараты бета-каротина , могут иметь повышенный риск развития этого заболевания.

Генетические факторы

Злокачественная трансформация эпителия дыхательных путей развивается при длительном воздействии канцерогенов и накоплении множественных генетических мутаций (данный эффект носит название локальный канцерогенез).

У некоторых пациентов с раком легких вторичные или дополнительные мутации генов, которые стимулируют клеточный рост (KRAS, MYC) или приводят к нарушению передачи сигналов к рецепторам факторов роста (EGFR, HER2) могут вызвать неконтролируемую пролиферацию злокачественных клеток.

Кроме того, мутации, которые ингибируют гены-супрессоры опухоли (например, TP53, APC), могут привести к раку. В число других мутаций, которые могут обуславливать развитие заболевания, входят транслокация EML4-ALK и мутации в генах ROS1, BRAF, и PIK3CA.

Гены, такие как приведенные выше, в первую очередь обуславливающие рак легких, называются онкогенными драйверными мутациями. Несмотря на то, что онкогенные драйверные мутации могут вызывать или способствовать развитию рака легких среди людей, которые курят, эти мутации особенно часто становятся причиной рака легких у людей, которые никогда не курили. В 2014 году Консорциум по мутациям при раке лёгкого (LCMC) обнаружил драйверные мутации в 64% из 733 случаев рака легких. Эта группа включала лиц, которые курят, а также тех, которые не курят (25% KRAS мутации, 17% EGFR мутации, 8% EML-4-ALK мутации, и 2% BRAF мутации [ 3 Справочные материалы по этиологии Рак легких является основной причиной смерти от рака среди мужчин и женщин во всем мире. В 85% случаев причиной заболевания становится курение. К симптомам рака легкого относится кашель, дискомфорт. Прочитайте дополнительные сведения ]). Во втором исследовании LCMC приняли участие 904 пациента с раком легких IV стадии, у которых был проверен по крайней мере один из 14 генов, связанных с раком, и было установлено, что онкогенные драйверные мутации имели место более чем у половины пациентов с аденокарциномой и что целевая терапия улучшала выживаемость. (4 Справочные материалы по этиологии Рак легких является основной причиной смерти от рака среди мужчин и женщин во всем мире. В 85% случаев причиной заболевания становится курение. К симптомам рака легкого относится кашель, дискомфорт. Прочитайте дополнительные сведения ). О дополнительных мутациях сообщают, и новые методы лечения, направленные на онкогенные драйверные мутации, являются областью активных исследований.

Справочные материалы по этиологии

1. Division of Cancer Prevention and Control, Centers for Disease Control and Prevention: What Are the Risk Factors for Lung Cancer? Рассмотрено 25 октября 2022 года. По состоянию на 24 апреля 2023 г.

2. U.S. Cancer Statistics Working Group: U.S. Cancer Statistics Data Visualizations Tool, based on 2021 submission data (1999-2019): U.S. Department of Health and Human Services, Centers for Disease Control and Prevention and National Cancer Institute, https://www.cdc.gov/cancer/dataviz, released in November 2022

3. Kris MG, Johnson BE, Berry LD, et al: Using multiplexed assays of oncogenic drivers in lung cancers to select targeted drugs. JAMA 311 (19):1998–2006, 2014. doi: 10.1001/jama.2014.3741

4. Aisner DL, Sholl LM, Berry LD, et al: The Impact of Smoking and TP53 Mutations in Lung Adenocarcinoma Patients with Targetable Mutations-The Lung Cancer Mutation Consortium (LCMC2). Clin Cancer Res 24(5):1038-1047, 2018. doi:10.1158/1078-0432.CCR-17-2289

Классификация карциномы легких

Рак легкого делится на:

Мелкоклеточный рак легкого (МКРЛ) составляет около 15% всех случаев Немелкоклеточный рак легких (НМРЛ) составляет около 85% всех случаев

Мелкоклеточный рак лёгкого (МКРЛ) является весьма агрессивным и почти всегда возникает у людей, которые курят. МКРЛ характеризуется быстрым ростом: на момент постановки диагноза около у 80% пациетов имеются метастазы.

Клиническое течение НМКРЛ более вариабельное и зависит от гистологического типа опухоли. Однако на момент постановки диагноза почти у 40% пациентов уже имеются метастазы за пределами грудной клетки. Онкогенные драйверные мутации изначально были выявлены для аденокарциномы и проводятся попытки выявить похожие мутации для плоскоклеточного рака (например, KRAS, EGFR, FGFR1, DDR2, PIK3CA).

Другие особенности этих 2 категорий (например, локализация, риски, лечение, осложнения) также различаются (см. Таблицу ).

Симптомы и признаки карциномы легких

Около 25% случаев рака легкого протекают бессимптомно и обнаруживаются случайно при визуализации грудной клетки, полученной по другой причине. Жалобы и симптомы обусловлены местным ростом опухоли, наличием регионарных и отдаленных метастазов. На любой стадии заболевания могут появиться паранеопластические синдромы Паранеопластические cиндромы Паранеопластические синдромы – это симптомы, проявляющиеся в местах, отдаленных от опухоли или ее метастазов. Хотя патогенез паранеопластических симптомов остается неясным, они могут вызываться. Прочитайте дополнительные сведения и системные проявления. Хотя гистологическая классификация рака не соответствует специфическим симптомам, определенные осложнения при разных типах могут возникать более часто (смотри таблицу ).

Местный рост опухоли

Локальная опухоль может вызвать кашель. Реже местная опухоль вызывает одышку из-за обструкции дыхательных путей, постобструктивного ателектаза или пневмонии и потери паренхимы из-за распространения лимфангита. Постобструктивная пневмония может сопровождаться лихорадкой. Около половины пациентов жалуется на разлитую или локализованную боль в груди. Кровохарканье встречается редко, кровопотеря минимальная, за исключением тех случаев, когда опухоль прорастает в крупную артерию, что приводит к массивному кровотечению и смерти в результате асфиксии или кровопотери. Кровохарканье имеет место примерно у 10% пациентов, у 20% пациентов он появляется уже после диагностирования заболевания.

Регионарное распространение

Регионарное распространение опухоли приводит к появлению плевритической боли или одышки, обусловленных плевральным выпотом Плевральный выпот Плевральный выпот – это скопление жидкости в плевральной полости, обусловленное различными причинами. Плевральный выпот делится на транссудат и экссудат. Для выявления причины плеврального выпота. Прочитайте дополнительные сведения , дисфонии в результате прорастания опухолью возвратного гортанного нерва, одышки и гипоксии по причине паралича диафрагмы, вызванного поражением диафрагмального нерва.

Синдром верхней полой вены (ВПВ) возникает из-за компрессии или инвазии ВПВ и может вызвать головную боль или чувство переполнения головы, отечность лица или верхних конечностей, одышку в положении лежа, расширение вен в области шеи, лица и верхней части туловища и гиперемию (полнокровие) лица и туловища.

Синдром Панкоста имеет место, когда опухоль, расположенная в верхушке легкого, как правило, НМКРЛ (опухоль Панкоста), инвазирует плечевое сплетение, плевру или ребра, что приводит к появлению боли и слабости в плече и верхней конечности или к атрофии кисти на стороне поражения. Синдром Панкоста может также включать в себя синдром Горнера.

Синдром Горнера Синдром Горнера Синдром Горнера характеризуется наличием птоза, миоза и ангидроза вследствие поражения шейного симпатического ганглия. (См. также Обзор вегетативной нервной системы (Overview of the Autonomic. Прочитайте дополнительные сведения развивается при вовлечении паравертебральной симпатической цепи или цервикального звездчатого ганглия, вызывая птоз, миоз и ангидроз.

Поражение перикарда может протекать бессимптомно или сопровождаться развитием констриктивного перикардита Патофизиология или тампонады сердца Тампонада сердца Тампонадой сердца называют накопление крови в перикарде при объеме и давлении, достаточном для ухудшения сердечного наполнения. У пациентов, как правило, присутствует гипотония, приглушенные. Прочитайте дополнительные сведения .

Метастазы

Клинические проявления метастазов зависят от их локализации. Метастазы могут распространяться:

В печень, вызывая боль, тошноту, чувство быстрого насыщения и в итоге – печеночную недостаточность

В головной мозг, вызывая изменения поведения, спутанность сознания, афазию, судороги, парез или паралич, тошноту и рвоту, в конечном итоге наступает кома и смерть

В кости, вызывая сильные боли и патологические переломы В надпочечники, иногда вызывая их недостаточность

Паранеопластические синдромы

Паранеопластические синдромы Паранеопластические cиндромы Паранеопластические синдромы – это симптомы, проявляющиеся в местах, отдаленных от опухоли или ее метастазов. Хотя патогенез паранеопластических симптомов остается неясным, они могут вызываться. Прочитайте дополнительные сведения – это симптомы, проявляющиеся в местах, отдаленных от опухоли или ее метастазов. Часто паранеопластические синдромы у больных раком легких включают

Деформация концевых фаланг по типу "барабанных палочек" совместно с гипертрофической легочной остеоартропатией или без нее

Симптомы, характерные для миастении (синдром Ламберта-Итона Неврологические паранеопластические синдромы )

Многие другие неврологические синдромы Неврологические паранеопластические синдромы Паранеопластические синдромы – это симптомы, проявляющиеся в местах, отдаленных от опухоли или ее метастазов. Хотя патогенез паранеопластических симптомов остается неясным, они могут вызываться. Прочитайте дополнительные сведения

Другие неврологические синдромы включают невропатии, энцефалопатии, энцефалиты, миелопатии и мозжечковые расстройства. Развитие нейромышечных синдромов связано с экспрессией аутоантигенов на поверхности опухоли и продукцией аутоантител, однако причины большинства других синдромов неизвестны.

Диагностика карциномы легкого

Рентгенография грудной клетки КТ или комбинированная позитронная эмиссионная томография (ПЭТ) –КТ Цитологическое исследование плеврального выпота или мокроты Бронхоскопически направляемая или чрескожная трансторакальная биопсия и кор-биопсия Иногда хирургическая биопсия легки

Визуализация

Первоочередным методом визуальной диагностики часто является рентгенография органов грудной клетки. Она позволяет обнаружить четко выраженные патологии, такие как единичные, множественные образования, цельные узелки в легких Солитарный легочный узел Солитарный легочный узел – это образование диаметром < 3 см, которое полностью окружено паренхимой легкого (т.е., не прилежит к корню легкого, средостению или плевре), не связано с ателектазом. Прочитайте дополнительные сведения , расширение корней легких, расширение средостения, трахеобронхиальное сужение, ателектазы, неразрешающиеся паренхимальные инфильтраты, полостные образования или утолщение листков плевры неясной этиологии или плевральный выпот. Перечисленные изменения позволяют заподозрить рак легкого, однако для подтверждения диагноза необходимо провести КТ-сканирование или ПЭТ-КТ-сканирование и цитологическое исследование.

КТ демонстрирует многие характерные анатомические особенности и проявления, дающие основания предположить правильный диагноз. Если поражение, обнаруженное на простой рентгенограмме, в высокой степени свидетельствует о раке легкого (т.е. на основе факторов риска, таких как возраст, употребление табака, симптомы), может быть проведена ПЭТ-КТ, чтобы помочь в направлении диагностического оценивания и стадировании Стадирование Рак легких является основной причиной смерти от рака среди мужчин и женщин во всем мире. В 85% случаев причиной заболевания становится курение. К симптомам рака легкого относится кашель, дискомфорт. Прочитайте дополнительные сведения . С помощью КТ получают анатомические изображения, с помощью ПЭТ – функциональные. ПЭТ позволяет диффференцировать воспалительный и злокачественный процесс. Как КТ, так и ПЭТ-КТ могут помочь провести кор-биопсию поражений, не поддающихся бронхоскопической биопсии. Эти ПЭТ-изображения также могут обнаружить региональные или отдаленные метастазы.

Цитологический анализ

Возможность проведения цитологического или гистологического исследования зависит от локализации поражения. Цитологический анализ мокроты или плевральной жидкости является наименее инвазивным методом для подтверждения диагноза рака легких.

У пациентов с продуктивным кашлем образцы мокроты, полученные после пробуждения, могут содержать высокую концентрацию злокачественных клеток, но эффективность такого метода в целом составляет &lt 50%.

Плевральная жидкость - еще один подходящий источник клеток, злокачественный выпот является плохим прогностическим признаком и указывает на позднюю стадию заболевания.

Как правило, ложно-отрицательные результаты цитологических исследований могут быть сведены к минимуму за счет получения в утренней порции наибольшего количества мокроты или плеврального выпота (для получения образцов мокроты), и незамедлительной передачи материала для исследования в лабораторию, так как задержка приведет к разрушению злокачественных клеток.

Молекулярные (генетические) исследования могут выполняться на опухолевом материале из плевральной жидкости, залитом в парафин, если жидкость была предварительно отцентрифугирована, а клеточный осадок был своевременно сохранен.

Процедуры

Еще один малоинвазивный метод диагностики – это чрескожная биопсия. Такой метод более полезен для метастатических узлов (например, надключичных или других периферических лимфатических узлов, плевры, печени, надпочечников), чем для легочных поражений. Риски включают 20-25% шанс развития пневмоторакса Пневмоторакс Пневмоторакс – это скопление воздуха в плевральной полости, что приводит к частичному или полному коллапсу легкого. Пневмоторакс может развиваться спонтанно, в результате травм или медицинских. Прочитайте дополнительные сведения (преимущественно у пациентов с клинически значимой эмфиземой легких), а также получение ложноотрицательного результата.

Толстоигольная пункционная биопсия является более предпочтительной, чем тонкоигольная пункционная биопсия, так как при последней извлекается слишком мало тканевого материала для проведения точных генетических исследований.

Чаще всего для диагностики рака легкого используется бронхоскопия. Теоретически методом выбора для получения образца ткани является наименее инвазивная процедура, однако на практике бронхоскопия выполняется в дополнение к такой процедуре или вместо нее, поскольку имеет более высокую диагностическую ценность и ещё позволяет стадировать процесс. Исследуют промывные воды, материал, полученный с помощью браш-биопсии видимых эндобронхиальных образований, а также паратрахеальных, бифуркационных, медиастинальных и прикорневых лимфатических узлов.

Улучшения методов ведения бронхоскопа увеличили диагностическую значимость и точность отбора образцов более периферически расположенных поражений. Биопсия под контролем эндобронхиального ультразвукового исследования (EBUS) может проводиться во время бронхоскопии и имеет превосходный результат. В настоящее время EBUS является предпочтительным методом для стадирования поражений средостения, за исключением случаев, когда невозможно отобрать образец лимфатических узлов из-за анатомических соображений. Навигационная бронхоскопия, имеющая более усовершенствованную диагностическую точность, также используется для взятия образцов из более периферических поражений. Роботизированная бронхоскопия также внедряется в некоторых центрах для улучшения диагностических результатов и ограничения количества торакальных хирургических процедур.

Медиастиноскопия была стандартным тестом для оценки лимфатических узлов средостения, но является процедурой с более высоким риском, которая обычно используется перед более обширными торакальными хирургическими процедурами, чтобы подтвердить или исключить наличие опухоли у тех немногих пациентов с увеличенными медиастинальными лимфатическими узлами, которые не могут быть взяты с помощью ЭБУЗ.

Стадирование карциномы легкого

МКРЛ имеет 2 стадии:

Нераспространенный рак Распространенный рак

Нераспространенный МКРЛ характеризуется поражением одной половины грудной клетки (в т. ч. ипсилатеральных лимфатических узлов), и он может быть охвачен одним полем облучения, за исключением тех случаев, когда имеется плевральный или перикардиальный выпот.

При распространенном МКРЛ поражение выходит за пределы одной половины грудной клетки или в плевральном или перикардиальном выпоте обнаруживаются злокачественные клетки. Ограниченный МКРЛ наблюдается менее чем у 1/3 пациентов, у остальных пациентов имеются отдаленные метастазы.

НМКРЛ имеет 4 стадии, с I по IV (с применением системы определения стадии онкозаболевания TNM - «опухоль-узел-метастаз»). Стадирование TNM зависит от размера опухоли, локализации опухоли и лимфатического узла, а также наличия или отсутствия отдаленных метастазов (см. Таблицу ).

Тесты для начальной оценки и определения стадии

Некоторые компоненты стадирования являются частью типичного диагностического обследования, например, биопсия под контролем эндобронхиального УЗИ может использоваться для того, чтобы взять образец увеличенных лимфатических узлов одновременно со взятием материала для биопсии из очага поражения в легких.

Все пациенты с раком легких нуждаются в визуализации, чтобы определить, распространилось ли заболевание. Могут проводить тесты в различных сочетаниях. Одни тесты выполняются в установленном порядке, а другие – в том случае, если полученные результаты могут повлиять на выбор лечения:

ПЭТ или ПЭТ-КТ КТ от шеи до таза и сканирование костей скелета (при отсутствии ПЭТ-КТ)

МРТ органов грудной клетки (если опухоль расположена рядом с верхушкой легкого или диафрагмой для оценки кровоснабжения)

Биопсия сомнительных лимфатических узлов (если ПЭТ неинформативна) КТ головы или МРТ головного мозга

ПЭТ-сканирование является точным неинвазивным методом, который позволяет выявить метастазы в медиастинальные лимфатические узлы и другие отдаленные метастазы (метаболическое стадирование). ПЭТ-КТ-сканирование, которое объединяет изображения, полученные с помощью ПЭТ и КТ, позволяет более точно стадировать НМКРЛ, чем ПЭТ и КТ по отдельности. Ограничением для использования ПЭТ и ПЭТ-КТ является высокая стоимость, доступность и специфичность (т.е., данные методы исследования имеют высокую чувствительность и прогностичность отрицательного результата, но невысокую прогностичность положительного результата). ПЭТ-КТ может быть использована после того, как с помощью такой процедуры, как бронхоскопия или игольчатая биопсия, не удалось поставить диагноз, а клиническое подозрение на рак легких все еще остается высоким.

При отсутствии ПЭТ-КТ пациентам с МКРЛ и НМКРЛ для стадирования процесса прежде всего выполняется КТ высокого разрешения (ВРКТ) с использованием тонких срезов от шеи до верхнего отдела брюшной полости (для выявления метастазов в шейные, надключичные лимфоузлы, печень и надпочечники). Однако КТ часто не позволяет отличить поствоспалительные изменения от злокачественного увеличения внутригрудных лимфатических узлов или доброкачественное поражение от злокачественных поражений почек и печени (что необходимо для стадирования процесса). Поэтому при наличии изменений в указанных областях используются другие методы исследования.

При сомнительных результатах ПЭТ сканирования может проводится бронхоскопия с эндобронхиальной ультрасонографией, медиастиноскопия или видеоассистированная торакоскопия (ВАТС) с целью биопсии сомнительных лимфатических узлов. При отсутствии ПЭТ сканирования исследование поражений печени и надпочечников проводится с помощью пункционной биопсии.

При стадировании опухолей, расположенных близко к верхушке легкого (Панкоста) или диафрагме (например, мезотелиома), МРТ органов грудной клетки имеет чуть более высокую точность, чем ВРКТ верхних отделов грудной клетки, и позволяет оценить кровоснабжение опухоли. МРТ также может помочь определить, показана ли хирургическая резекция у пациента.

Пациентам с раком легкого выполняют анализ крови. Повышение содержания кальция и щелочной фосфатазы в сыворотке крови могут указывать на метастазы в кости. Другие анализы крови, такие как общий анализ крови, аспартатаминотрансфераза, аланинаминотрансфераза, общий билирубин, электролиты, сывороточный альбумин и уровни креатинина не играют никакой роли в стадировании, но предоставляют важную прогностическую информацию о способности пациента переносить лечение и могут продемонстрировать наличие паранеопластических синдромов.

После постановки диагноза все пациенты с раком легкого должны пройти сканирование головного мозга, в этом случае МРТ предпочтительнее, чем КТ. Исследование головного мозга особенно важно при наличии у пациентов головной боли или неврологической симптоматики.

Боль в костях, повышение уровня кальция или щелочной фосфатазы в сыворотке крови являются показанием для проведения ПЭТ-КТ костей или сцинтиграфии костей при отсутствии ПЭТ-КТ.

Скрининг на рак легкого

Скрининг на наличие рака легких имеет преимущества для пациентов на ранней стадии заболевания, особенно для НМКРЛ, который является операбельным на этой стадии и рекомендуется в группах высокого риска. Крупное исследование (1 Ссылки на скрининг Рак легких является основной причиной смерти от рака среди мужчин и женщин во всем мире. В 85% случаев причиной заболевания становится курение. К симптомам рака легкого относится кашель, дискомфорт. Прочитайте дополнительные сведения ) показало, что ежегодный скрининг с использованием низкодозной спиральной КТ (НСКТ) привел к снижению смертности от рака легких на 20% по сравнению со скринингом с использованием рентгенографии грудной клетки. Исследование определило, что в группу высокого риска входят люди, которые курят или раньше курили (в основном в возрасте от 55 до 74 лет) с по меньшей мере 30 пачко-годами курения и, если они больше не курят, люди, которые бросили курить в течение предыдущих 15 лет). Недавнее исследование скрининга пациентов с высоким риском показало улучшение выживаемости у пациентов, у которых проводится скрининг с помощью низкодозовой КТ на основе объема узелков и времени удвоения объема (2 Ссылки на скрининг Рак легких является основной причиной смерти от рака среди мужчин и женщин во всем мире. В 85% случаев причиной заболевания становится курение. К симптомам рака легкого относится кашель, дискомфорт. Прочитайте дополнительные сведения ). Однако скрининг при помощи НДКТ может быть не столь эффективным для пациентов с невысоким риском.

В США Американская рабочая группа по профилактике заболеваний (USPSTF) обновила рекомендации ежегодно проводить скрининг при помощи НДКТ среди лиц в возрасте 50–80 лет, у которых отсутствует симптоматика заболевания, с по меньшей мере 20 пачко-годами курения, которые в настоящее время курят или бросили курить менее чем 15 лет назад (3 Ссылки на скрининг Рак легких является основной причиной смерти от рака среди мужчин и женщин во всем мире. В 85% случаев причиной заболевания становится курение. К симптомам рака легкого относится кашель, дискомфорт. Прочитайте дополнительные сведения ). Перед проведением скрининга следует провести обсуждения решений между клиницистом и пациентом. Совместное принятие решений в отношении скрининга должно включать обсуждение для исключения тех пациентов, которым ранняя диагностика не принесет пользу, например те, кто откажется от лечения или будет не в состоянии завершить его вследствие наличия других серьезных заболеваний. Кроме того, рекомендуют проводить скрининг при помощи НДКТ на оборудовании с подтвержденной эффективностью и согласием придерживаться установленных протоколов для последующей диагностики и лечения.

В будущем скрининг рака легких может включать некоторое сочетание молекулярного анализа генетических маркеров (например, KRAS, TP53, EGFR), цитометрию мокроты и выявление летучих органических соединений, связанных с онкологическими заболеваниями (например, алканов, бензола), в выдыхаемом воздухе.

Ссылки на скрининг

1. National Lung Screening Trial Research Team, Aberle DR, Adams AM, et al: Reduced lung-cancer mortality with low-dose computed tomographic screening. New Engl J Med 365 (5):395–409, 2011. doi: 10.1056/NEJMoa1102873.

2. de Koning HJ, van der Aalst CM, de Jong PA, et al: Reduced lung-cancer mortality With volume CT screening in a randomized trial. New Engl J Med 382:503–513, 2020. doi: 10.1056/NEJMoa1911793

3. US Preventive Services Task Force: Screening for lung cancer: U.S. Preventive Services Task Force recommendation statement. JAMA 325(10):962-970, 2021. doi: 10.1001/jama.2021.1117

Лечение карциномы легкого

Хирургическое (зависит от гистологического варианта опухоли и стадии заболевания) Химиотерапия Лучевая терапия Иммунотерапия

Лечение рака легких зависит от типа клеток и стадии заболевания. Тактика лечения зависит от многих факторов, не связанных с опухолью. При недостаточном кардиопульмональном резерве, пониженном питании, при болезненности или плохом общем физическом состоянии (например, оценка общего состояния онкологического больного по индексу Карновского [Karnofsky performance status, KPS] или по шкале Восточной объединенной онкологической группы [Eastern Cooperative Oncology Group performance status, ECOGPS]), при сопутствующих заболеваниях, в т. ч. цитопении, психических заболеваниях и когнитивных расстройствах, следует отдавать предпочтение паллиативному методу лечения или вообще отказаться от терапии, если даже применение радикальных методов лечения технически возможно.

При длительном воздействии высоких доз облучения на большой участок легких лучевая терапия может привести к развитию лучевого пневмонита. Лучевой пневмонит может развиваться в срок от 1 до 12 месяцев после завершения лечения. Кашель, одышка, субфебрильная температура или плевритическая боль в грудной клетке, как и наличие хрипов или шума трения плевры при аускультации, могут свидетельствовать о заболевании. Рентгенография органов грудной клетки может демонстрировать неспецифические результаты, КТ позволяет выявить неспецифический инфильтрат без четких признаков объемного образования. Диагноз устанавливается методом исключения. Для лечения лучевого пневмонита используются кортикостероиды с постепенным уменьшением дозы и бронходилататоры (последние в качестве симптоматической терапии).

Радиочастотная абляция, при которой высокочастотный электрический ток разрушает раковые клетки, является техникой, которую можно иногда использовать для устранения небольших опухолей на ранних стадиях или малых опухолей, рецидивировавших после лучевой терапии. Радиочастотная абляция является более щадящей процедурой по сравнению с хирургическим лечением и может быть использована у пациентов, которым невозможно провести хирургическое лечение.

Иммунотерапия использует иммунную систему организма для устранения рака и применяется для лечения немелкоклеточного рака легких в поздней стадии (IV), если присутствует высокая экспрессия белков запрограммированной гибели клеток 1 (PD-1) или PDL-1 (см. таблицу ).

МКРЛ

Как правило, МКРЛ поддается лечению на любой стадии, однако удается достичь лишь кратковременного эффекта. Применение химиотерапии в сочетании с лучевой терапией или без нее зависит от стадии заболевания. Иммунотерапия может также использоваться при обширном МКРЛ. Во многих случаях химиотерапия увеличивает продолжительность и качество жизни. Хирургическое лечение практически не используется, за исключением пациентов с небольшими фокальными опухолями при отсутствии метастазов (одиночные легочные узелки Солитарный легочный узел Солитарный легочный узел – это образование диаметром < 3 см, которое полностью окружено паренхимой легкого (т.е., не прилежит к корню легкого, средостению или плевре), не связано с ателектазом. Прочитайте дополнительные сведения ), у которых резекция выполняется до гистологического подтверждения диагноза МКРЛ.

Здравый смысл и предостережения

Хирургическое лечение практически не используется, за исключением пациентов с небольшими фокальными опухолями при отсутствии метастазов.

Для проведения химиотерапии часто используется сочетание этопозида и препарата платины (цисплатин или карбоплатин), а также иринотекан, топотекан, алкалоиды барвинка (винбластин, винкристин, винорелбин), алкилирующие препараты (циклофосфамид, ифосфамид), доксорубицин, таксаны (доцетаксел, паклитаксел), гемцитабин.

При локализированной стадии заболевания, когда опухоль ограничена гемитораксом, применение лучевой терапии улучшает клинические исходы, такой ответ на лучевую терапию являлся основанием для ее использования при определении локализированной стадии заболевания. В некоторых случаях также является правомерным применение профилактического краниального облучения для предотвращения черепно-мозговых метастазов, при МКРЛ часто наблюдаются микрометастазы, а химиотерапия обладает меньшей способностью проникать через гематоэнцефалический барьер.

При распространенном МКРЛ,предпочтение отдают химиотерапии, хотя лучевая терапия часто используется в качестве паллиативного лечения при метастазах в кости или головной мозг. При ограниченной стадии МКРЛ у пациентов с отличным ответом на химиотерапию иногда используют профилактическое облучение головного мозга для предотвращения метастазирования МКРЛ в головной мозг. В редких, отдельных пациентов, которые имеют практически полный ответ на химиотерапию, торакальная лучевая терапия, как иногда предполагают, улучшает контроль над заболеванием. До сих пор остается открытым вопрос, может ли замена этопозида на ингибиторы топоизомеразы (иринотекан или топотекан) увеличить выживаемость пациентов. Данные препараты (по отдельности или в комбниции с другими препаратами) часто используются при рефрактерном течении или рецидиве заболевания. Иммунотерапия может также использоваться при обширном МКРЛ.

В целом, рецидивирующий МКРЛ предполагает плохой прогноз, однако при хорошем общем состоянии этим пациентам следует предложить дальнейшее лечение при участии в клиническом исследовании.

НМРЛ

Лечение НМКРЛ включает хирургические методы, химиотерапию (включая целевую терапию и иммунотерапию), лучевую терапию или комбинацию нескольких методов в зависимости от гистологического типа опухоли и стадии заболевания.

При I и II стадиях используется хирургическая резекция: лобэктомия или пневмонэктомия с получением образцов медиастинальных лимфатических узлов или их иссечением. Реже проводится сегментэктомия и клиновидная резекция, данные виды вмешательств показаны пациентам с плохим пульмональным резервом. Хирургическое лечение позволяет вылечить 55-70% пациентов с I стадией и 35–55% пациентов со II стадией заболевания. Исходы являются лучшими, когда хирургическая резекция проводится торакальным хирургом-онкологом с опытом работы в сфере рака легких (1, 2 Справочные материалы по лечению Рак легких является основной причиной смерти от рака среди мужчин и женщин во всем мире. В 85% случаев причиной заболевания становится курение. К симптомам рака легкого относится кашель, дискомфорт. Прочитайте дополнительные сведения ). Пациентам с ранней стадией заболевания, для которых хирургическое вмешательство является высоким уровнем риска, можно вместо этого проводить местное нехирургическое лечение, такое как лучевая терапия (стереотаксическая или обычная) или радиочастотная абляция.

Оцениваются показатели легочной функции в предоперационном периоде. Лобэктомия и пульмонэктомия проводятся только у пациентов, имеющих хороший пульмональный резерв. Пневмонэктомию можно выполнять в том случае, если объем форсированного выдоха за 1 секунду (ОФВ1) до операции составляет > 2 л. Для пациентов с ОФВ1 &lt 2 л необходимо применять количественное перфузионное сканирование с использованием радиоактивного ксенона для определения объема функций, которые, возможно, утратятся при резекции. Послеоперационный ОФВ1 можно рассчитать, умножив долю, которую вносит в перфузию здоровое легкое, на ОФВ1 перед операцией. Прогнозируемый ОФВ1 > 800 мл или > 40% от прогнозируемого нормального FEV1 предполагает наличие адекватной послеоперационной легочной функции, хотя исследования уменьшения объема легких после хирургического вмешательства у пациентов с ХОБЛ (хронической обструктивной болезнью легких) свидетельствуют о том, что пациенты с ОФВ1 &lt 800 мл могут перенести резекцию, если рак локализован в слабофункциональной буллезной (как правило, верхушечной) области легких.

Неоадъювантная (предоперационная) химиотерапия на ранних стадиях НМРЛ также широко используется и состоит из 4 циклов цисплатин-дублета (комбинация цисплатина и другого химиотерапевтического препарата, такого как винорелбин, доцетаксел, паклитаксел). У пациентов, которые не могут принимать цисплатин, он может быть заменен на карбоплатин. Сочетание неоадъювантной химиотерапии и иммунотерапии является областью активного исследования, такое лечение хорошо переносится в определенных популяциях и улучшает выживаемость.

Адъювантную химиотерапию проводят пациентам со II и III стадиями заболевания после хирургического лечения, также ее можно использовать у пациентов с IB стадией, если размер опухоли составляет более 4 см. Адъювантная химиотерапия увеличивает 5-летнюю выживаемость. Однако решение о возможности использования адъювантной химиотерапии следует принимать в зависимости от наличия сопутствующих заболеваний и риска. Часто используемой схемой химиотерапии является двухкомпонентная химиотерапия на основе цисплатины.

Для лечения III стадии используется химиотерапия, лучевая терапия, хирургическое лечение или комбинация этих методов, в зависимости от локализации опухоли и сопутствующих заболеваний. При неоперабельной IIIA стадии используется сочетание химиотерапии, иммунотерапии и лучевой терапии, однако, выживаемость пациентов достаточно низкая (медианна выживаемости от 10 до 14 месяцев). Пациентам с IIIB стадией и метастазами в контрлатеральные медиастинальные или надключичные лимфатические узлы показана лучевая терапия или химиотерапия или их сочетание. Если опухоль прорастает в сердце, крупные сосуды, средостение или спинной мозг, используется лучевая терапия. Некоторым пациентам (т.е., с опухолями Т4, N0, M0) проводится хирургическое лечение в сочетании с неоадъювантной или адъювантной химиотерапией и лучевой терапией.

На IV стадии заболевания целью лечения является продление жизни и облегчение симптомов. Химиотерапия, таргетные препараты и лучевая терапия позволяют уменьшить опухолевую массу и выраженность симптомов, повысить качество жизни. Однако, если мутация, которая может быть пролечена с применением таргетной терапии, не идентифицируется, медиана выживаемости составляет всего 9 месяцев, а одногодичная выживаемость составляет &lt 25% пациентов. К хирургическим паллиативным вмешательствам относится торакоцентез и плевродез при рецидивирующем плевральном выпоте, установка постоянного плеврального дренажа, бронхоскопическая фульгурация опухолей трахеи и главных бронхов, установка стентов для предотвращения окклюзии дыхательных путей, при угрозе сдавлении спинного мозга требуется стабилизация позвоночника.

Целенаправленная терапия НМРЛ

Лечение НМРЛ базируется на принципах индивидуализированной медицины. В случае аденокарциномы проводится молекулярный анализ для поиска конкретных мутаций, которые могут указать направление терапии (см. таблицу ). Для лечения НМРЛ доступно несколько иммунологических онкологических препаратов (дурвалумаб, ниволумаб, пембролизумаб и атезолизумаб). Эти препараты стимулируют иммунный ответ, помогают распознать рак как чужеродное образование и препятствуют способности опухоли блокировать естественный иммунный ответ. Данные препараты используются, если опухоль продолжает расти, несмотря на химиотерапию (чаще всего двухкомпонентная химиотерапия на основе препаратов платины), и проводится обширное исследование по определению того, какие опухоли будут реагировать на это лечение. Например, опухоли с высокой экспрессией белка PD-L1 реагируют на лечение пембролизумабом.

При опухолях, вызванных онкогенными драйверными мутациями, в первую очередь применяют целенаправленное лечение. У пациентов с IV стадией заболевания и с чувствительными мутациями EGFR (такими как делеция экзона 19, мутация экзона 21 L858), ингибиторы тирозинкиназы EGFR (ИТК) могут назначать в качестве основной терапии, уровень ответа и выживаемость без прогрессирования заболевания лучше, чем при использовании стандартной химиотерапии. В число ИТК EGFR входят гефитиниб, эрлотиниб, афатиниб и бригатиниб.

Осимертиниб является лечением выбора для НМРЛ с мутацией EGFR, который имеет приобретенную мутацию T790M. У пациентов с неплоскоклеточным НМРЛ без мутации онкогенных факторов бевацизумаб, ингибитор фактора роста эндотелия сосудов, может использоваться в комбинации со стандартной химиотерапией (например, с двухкомпонентной химиотерапией на основе препаратов платины, которая включает карбоплатин плюс паклитаксел) для улучшения результатов. Нецитумумаб может использоваться в комбинации с цисплатином плюс гемцитабином в качестве лечения первой линии для плоскоклеточного НМРЛ.

Пациенты с транслокацией EML -4-ALK должны принимать ингибитор ALK и ROS-1 (кризотиниб, церитиниб или алектиниб). Пациентам с мутациями ALK можно назначать алектиниб или церитиниб.

У пациентов с BRAF мутациями могут быть эффективны ингибиторы BRAF (например, дабрафенид, траметиниб). Также изучается множество других таргетных биологических агентов, в особенности воздействующих на пути сигнальной трансдукции раковых клеток или пути ангиогенеза, по которым доставляются кислород и питательные вещества, необходимые для роста опухолевых клеток.

"

Скачать книгу «Легочная карцинома - Легочные нарушения - Справочник MSD Профессиональная версия» fb2