Рак шейки матки

Рак шейки матки обычно представляет собой плоскоклеточный рак, реже – аденокарциному. Причиной большинства видов рака шейки матки является папилломавирусная инфекция человека. Цервикальная неоплазия часто протекает бессимптомно, первые симптомы рака шейки матки обычно нерегулярны, часто это может быть посткоитальное кровотечение. Диагностика включает цервикальный тест Папаниколау и биопсию. По возможности, проводят определение клинической стадии заболевания в сочетании с результатами визуализации и патологического исследования. При ранней стадии заболевания лечение обычно включает хирургическую резекцию или лучевую терапию в сочетании с химиотерапией в случае местного распространения заболевания. Если рак дает обширные метастазы, химиотерапия часто используется как единственный метод.

Рак шейки матки занимает 3-е место по распространенности среди гинекологических раковых заболеваний и 8-й по распространенности среди женщин в США. Средний возраст на момент постановки диагноза – 50 лет, он часто обнаруживается у женщин в возрасте от 35 до 44 лет. По оценкам Национального института рака, в 2021 году было зарегистрировано 14480 новых случаев инвазивного рака шейки матки и 4290 смертей (1 Артерии сердца ). Во всем мире заболеваемость и смертность от рака шейки матки выше в странах с низким или средним уровнем дохода, наиболее высокие показатели заболеваемости определяются в Африке к югу от Сахары. Этот вид рака наиболее распространен среди женщин в 23 странах и является основной причиной смерти от рака в 36 странах (2 Артерии сердца ).

Факторы риска связанные с раком шейки матки включают

Цервикальная интраэпителиальная неоплазия

Увеличение риска заражения заболеваниями, передающимися половым путем (например, ранний возраст начала половой жизни или ранние первые роды, множество половых партнеров, наличие половых партнеров высокого риска)

Наличие в анамнезе вульварной или вагинальной плоскоклеточной интраэпителиальной неоплазии или рака Анальная интраэпителиальная неоплазия или рак Использовании пероральных контрацептивов Иммунодефицит

Предвестником рака шейки матки является цервикальная интраэпителиальная неоплазия (ЦИН). Подавляющее большинство случаев ЦИН и инвазивного рака шейки матки вызваны персистирующим вирусом папилломы человека Инфекция, вызванная вирусом папилломы человека (ВПЧ) Вирус папилломы человека (ВПЧ) поражает эпителиальные клетки. Большинство из > 100 подтипов заражают кожный эпителий и вызывают кожные бородавки, некоторые типы заражают эпителий слизистых оболочек. Прочитайте дополнительные сведения (ВПЧ), передающимся в основном половым путем. Большинство (70%) предраковых и раковых заболеваний можкт быть напрямую связано с ВПЧ 16 или 18 типа, 99% образцов рака шейки матки содержат ДНК генотипа ВПЧ высокого риска (3 Артерии сердца , 4 Артерии сердца ). Заболеваемость раком шейки матки за последние несколько десятилетий неуклонно снижается благодаря вакцинации против ВПЧ, скринингу рака шейки матки и лечению ЦИН.

Общие справочные материалы

1. National Cancer Institute: Cancer Stat Facts: Cervical Cancer. По состоянию на 21.06.2022 г.

2. Sung H, Ferlay J, Siegel RL, et al: Global cancer statistics 2020: GLOBOCAN estimates of incidence and mortality worldwide for 36 cancers in 185 countries. CA Cancer J Clin 71 (3):209–249, 2021. doi: 10.3322/caac.21660 Epub 2021 Feb 4.

3. Joste NE, Ronnett BM, Hunt WC, et al: Human papillomavirus genotype-specific prevalence across the continuum of cervical neoplasia and cancer. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 24 (1): 230–240, 2015. doi: 10.1158/1055-9965.EPI-14-0775

4. Walboomers JMM, Jacobs MV, Manos MM, et al: Human papillomavirus is a necessary cause of invasive cervical cancer worldwide. J Pathol 189 (1):12–19, 1999. doi: 10.1002/(SICI)1096-9896(199909)189:1 3.0.CO,2-F

Патоморфология рака шейки матки

Шейка матки состоит из стромы и эпителия. Эктоцервикс выступает во влагалище и выстлан плоским эпителием. Эндоцервикс (канал, простирающийся от внутреннего зева к внешнему) выстлан цилиндрическим эпителием. Почти все карциномы шейки матки возникают в зоне трансформации, которая окружает наружный зев, трансформационная зона представляет собой зону плоскоклеточной метаплазии между исходным и присутствующим в настоящий момент переходом плоского эпителия в цилиндрический (1 Справочные материалы по патологии Рак шейки матки обычно представляет собой плоскоклеточный рак, реже – аденокарциному. Причиной большинства видов рака шейки матки является папилломавирусная инфекция человека. Цервикальная неоплазия. Прочитайте дополнительные сведения ).

Цервикальная интраэпителиальная неоплазия (ЦИН) классифицируется как

1: Умеренная дисплазия шейки матки 2: Умеренная дисплазия 3: Тяжелая дисплазия и карцинома in situ

ЦИН 3 редко регрессирует спонтанно, если не проводить лечение данной патологии, то в течение месяцев или лет дисплазия проникает сквозь базальную мембрану, развиваясь в инвазивную карциному.

Приблизительно 80–85% всех случаев рака шейки матки составляет сквамозная карцинома, остальные приходятся в основном на аденокарциному. Саркомы и мелкоклеточные нейроэндокринные опухоли редки.

Инвазивный цервикальный рак обычно развивается путем прямого распространения в окружающие ткани или лимфатическим путем к тазовым и парааортальным лимфатическим узлам. Гематогенное распространение опухоли возможно, но встречается редко.

Если рак шейки матки распространяется на тазовые или парааортальные лимфатические узлы, то прогноз хуже и влияет на локализацию и размер области облучения.

Справочные материалы по патологии

1. Bhatla N, Aoki D, Sharma DN, et al: Cancer of the cervix uteri: 2021 update. Int J Gynaecol Obstet 155 Suppl 1:28-44, 2021. doi: 10.1002/ijgo.13865

Симптомы и признаки рака шейки матки

Рак шейки матки на ранних стадиях может протекать бессимптомно. Когда появляются симптомы, они обычно включают нерегулярные влагалищные кровотечения, которые могут быть посткоитальными, или иногда спонтанно случаться между менструациями. Более крупные опухоли чаще проявляются спонтанными кровотечениями, а также могут вызвать выделения с неприятным запахом или тазовые боли. При более обширном распространении рака может произойти обструкция мочевыводящих путей, появиться боли в спине, отечность нижних конечностей из-за венозной или лимфатической обструкции.

Гинекологический осмотр может выявить экзофитную некротическую опухоль шейки матки, тем не менее, большинство видов рака шейки матки невозможно увидеть без увеличения.

Диагностика рака шейки матки

Папаниколау (Пап-тест) (цервикальная цитология)

Рак шейки матки может быть заподозрен при рутинном гинекологическом обследовании. Его предполагают у женщин со следующими проявлениями:

Видимый патологический очаг на шейке матки Аномальные влагалищные кровотечения

Рак шейки матки, как правило, диагностируется при выявлении отклонений в цитологическом исследовании или скрининга ВПЧ. Результаты цитологического исследования мазка из шейки матки представляют в стандартизированном виде (см. таблицу Классификация цервикальной цитологии Бетесда Классификация цервикальной цитологии Бетесда* [ 1 Справочные материалы по диагностике Рак шейки матки обычно представляет собой плоскоклеточный рак, реже – аденокарциному. Причиной большинства видов рака шейки матки является папилломавирусная инфекция человека. Цервикальная неоплазия. Прочитайте дополнительные сведения ]). Дальнейшее обследование с помощью скрининговых тестов или кольпоскопии показано, если обнаружены атипичные или раковые клетки и/или ВПЧ-тест положительный. Кольпоскопия (осмотр влагалища и шейки матки с помощью увеличительной линзы) используется для выявления областей, требующих биопсии, часто выполняется эндоцервикальный кюретаж. Конусная биопсия (конизация) необходима, если диагноз неясен и подозревается высокодифференцированный ЦИН или инвазивный рак, конус ткани удаляют с помощью петлевой электрической эксцизии (LEEP), лазером или скальпелем (холодным ножом).

Стадирование

Стадирование рака шейки матки претерпело значительные изменения в 2018 году. Предыдущая система стадирования FIGO 2009 для определения стадии позволяла проведение только клинического обследования, биопсии шейки матки и несколько дополнительных тестов. Система стадирования FIGO 2018 позволяет, по возможности, проводить визуализацию методом поперечного сечения (например, УЗИ, КТ, МРТ, позитронно-эмиссионную томографию [ПЭТ], ПЭТ-КТ, МРТ-ПЭТ) и получать результаты хирургических методов исследования для дополнения клинических данных на всех стадиях. Результаты визуализирующих или патогистологических исследований не являются обязательными, поскольку они могут быть недоступны в странах с низким и средним уровнем дохода, где рак шейки матки более распространен (2 Справочные материалы по диагностике Рак шейки матки обычно представляет собой плоскоклеточный рак, реже – аденокарциному. Причиной большинства видов рака шейки матки является папилломавирусная инфекция человека. Цервикальная неоплазия. Прочитайте дополнительные сведения , 3 Справочные материалы по диагностике Рак шейки матки обычно представляет собой плоскоклеточный рак, реже – аденокарциному. Причиной большинства видов рака шейки матки является папилломавирусная инфекция человека. Цервикальная неоплазия. Прочитайте дополнительные сведения , 4 Справочные материалы по диагностике Рак шейки матки обычно представляет собой плоскоклеточный рак, реже – аденокарциному. Причиной большинства видов рака шейки матки является папилломавирусная инфекция человека. Цервикальная неоплазия. Прочитайте дополнительные сведения ).

Другие изменения в системе стадирования 2018 года включают следующее:

Горизонтальное распространение опухоли более не считается частью стадий IA1 и IA2.

Стадия I подразделяется на 3 подгруппы в зависимости от размера опухоли (IB1 < 2 см, IB2 от 2 до < 4 см, и IB3 ≥ 4 см) вместо 2 подгрупп (стадии IB1 и IB2, которые использовали в качестве граничного значения только 4 см).

Состояние лимфатических узлов в настоящее время является частью системы стадирования. Позитивные тазовые лимфатические узлы в настоящее время относятся к стадии IIIC1, а позитивные парааортальные лимфатические узлы - к IIIC2 стадии. Микрометастазы в лимфатических узлах считаются положительными, хотя эти изолированные опухолевые клетки и не изменяют стадию на III, они должны быть задокументированы. Если с помощью методов визуализации лимфоузлы классифицируются как положительные, к стадии добавляют r (например, IIIC1r, IIIC2r), если они классифицируются как положительные по результатам патологии, добавляют p (IIIC1p, IIIC2p [ 2 Справочные материалы по диагностике Рак шейки матки обычно представляет собой плоскоклеточный рак, реже – аденокарциному. Причиной большинства видов рака шейки матки является папилломавирусная инфекция человека. Цервикальная неоплазия. Прочитайте дополнительные сведения , 3 Справочные материалы по диагностике Рак шейки матки обычно представляет собой плоскоклеточный рак, реже – аденокарциному. Причиной большинства видов рака шейки матки является папилломавирусная инфекция человека. Цервикальная неоплазия. Прочитайте дополнительные сведения , 4 Справочные материалы по диагностике Рак шейки матки обычно представляет собой плоскоклеточный рак, реже – аденокарциному. Причиной большинства видов рака шейки матки является папилломавирусная инфекция человека. Цервикальная неоплазия. Прочитайте дополнительные сведения ]).

Если стадия > IA2, как правило, проводят КТ или МРТ брюшной полости и таза для более точного определения размера опухоли, поражения параметризма, вагинальных нарушений и узловых метастазов. ПЭТ с КТ (ПЭТ/КТ) часто используется для проверки распространения за пределы шейки матки. При невозможности выполнения ПЭТ/КТ, МРТ или КТ для клинического стадирования заболевания можно использовать цистоскопию, сигмоидоскопию, рентгенографию грудной клетки и внутривенную урографию.

Если методы визуальной диагностики позволяют предположить значительное увеличение тазовых или пара-аортальных лимфатических узлов ( > 2 см), иногда назначают диагностическую операцию, как правило, с забрюшинным доступом. Ее единственная цель – удалить увеличенные лимфоузлы, чтобы применение лучевой терапии было более направленным и эффективным.

Справочные материалы по диагностике

1. Nayar R, Wilbur DC: The Pap test and Bethesda 2014. Cancer Cytopathology , 123: 271–281, 2015.

2. Bhatla N, Berek JS, Cuello Fredes M, et al: Revised FIGO Staging for Carcinoma of the Cervix Uteri. Int J Gynaecol Obstet 145 (1):129–135, 2019. doi: 10.1002/ijgo.12749 Epub 2019 Jan 17.

3. Bhatla N, Berek JS, Cuello Fredes M, et al: Corrigendum to “Revised FIGO staging for carcinoma of the cervix uteri” [Int J Gynecol Obstet 145(2019) 129–135]. First published: 01 October 2019. doi: 10.1002/ijgo.12969

4. Bhatla N, Aoki D, Sharma DN, Sankaranarayanan R: Cancer of the cervix uteri. Int J Gynaecol Obstet 143 Suppl 2:22–36, 2018. doi: 10.1002/ijgo.12611

Прогноз при раке шейки матки

Наиболее распространенные гистологические типы рака шейки матки (плоскоклеточная карцинома, аденокарцинома) обычно метастазируют отдаленно, только когда рак локально запущен или рецидивирует. Статистически пятилетняя выживаемость выглядит следующим образом:

Стадия I: 80–90% Стадия II: 60–75% Стадия III: 30–40% Стадия IV: 0–15%

Около 80% рецидивов проявляются в течение 2 лет.

Неблагоприятные прогностические факторы включают:

Вовлечение лимфатических узлов Большой размер и объем опухоли Глубокая инвазия в строму шейки матки Параметральная инвазия Лимфоваскулярная инвазия (ЛВИ) Гистология неороговевающих клеток

Лечение рака шейки матки

Только хирургическое вмешательство при микроинвазивных заболеваниях

Хирургическое лечение или радикальная лучевая терапия, если нет распространения в параметрий или глубже

Лучевая терапия и химиотерапия (химиолучевая) при распространении в параметрий или глубже Химиотерапия при метастазирующем и рецидивирующем раке

Лечение рака шейки матки может включать хирургическое вмешательство, лучевую терапию и химиотерапию. Если показана радикальная гистерэктомия, но пациенты не являются идеальными кандидатами на ее проведение, используется химиолучевая терапия и имеет аналогичные онкологические результаты.

Стадия IA1 (без инвазии в лимфоваскулярное пространство)

Лечение стадии IA1 включает

Конизация или простая гистерэктомия

Простую гистерэктомию нужно проводить, если пациенты не заинтересованы в сохранении фертильности или если края остаются положительными после конизации. Если хирургические края резекции позитивные, следует рассмотреть возможность картирования сигнального лимфатического узла (СЛУ), и если пациенты заинтересованы в сохранении фертильной функции, альтернативой является повторная конизация.

Картирование сигнальных лимфатических узлов на наличие рака шейки матки

Картирование сигнального лимфатического узла (СЛУ) является альтернативой полной тазовой лимфаденэктомии для пациентов с ранней стадией (IA1 с инвазией лимфоваскулярного пространства, IB1, IB2, или IIA1) рака шейки матки (1 Справочные материалы по лечению Рак шейки матки обычно представляет собой плоскоклеточный рак, реже – аденокарциному. Причиной большинства видов рака шейки матки является папилломавирусная инфекция человека. Цервикальная неоплазия. Прочитайте дополнительные сведения ), так как только от 15 до 20% этих пациентов имеют положительные узлы. Таким образом, картирование СЛУ уменьшает количество полных тазовых лимфаденэктомий, которые могут иметь побочные эффекты (например, лимфедему, повреждение нерва).

Для картирования сигнального лимфоузла (СЛУ) синий краситель, технеций-99 (99Tc) или зеленый индоканин (ЗИК) вводят непосредственно в шейку матки, обычно в области 3 и 9 часов. Во время операции сигнальные лимфоузлы идентифицируются путем прямой визуализации синего красителя, с помощью камеры для обнаружения флуоресценции ICG или с помощью гамма-зонда для обнаружения 99Тс. Сигнальные лимфоузлы обычно расположены медиально по отношению к внешним подвздошным сосудам, вентрально по отношению к подчеревным сосудам или в верхней части запирательного пространства.

Для обнаружения микрометастаз и изолированных опухолевых клеток (болезнь малого объема).проводят ультрастадирование всех сигнальных лимфоузлов. Любой макроскопически подозрительный узел должен быть удален независимо от результатов картирования. Если нет картирования на гемипельвисе, проводят лимфаденэктомию в зависимости от стороны. В системе стадирования FIGO 2018 года при классификации случаев как IIIC учитываются только макрометастазы и микрометастазы, изолированные опухолевые клетки не меняют стадию, они считаются pN0.

Частота обнаружения при картировании сигнальных лимфоузлов лучше при опухолях < 2 см.

Стадия IA1 (с инвазией лимфоваскулярного пространства) и стадия IA2

Для стадии IA1 с лимфососудистой инвазией или стадии IA2 рекомендуемое лечение включает

Модифицированная радикальная гистерэктомия и тазовая лимфаденэктомия (с картированием сигнального лимфатического узла (СЛУ) или без него)

Наружная лучевая терапия тазовой области в сочетании с брахитерапией

Критерии для проведения лучевой терапии после радикальной гистерэктомии

Критерии, используемые для определения того, следует ли делать облучение тазовой области с одновременной химиотерапией после радикальной гистерэктомии, включают следующие (см. таблицу Критерии Седлиса для проведения наружного облучения тазовой области после радикальной гистерэктомии Критерии Седлиса для проведения наружного облучения тазовой области после радикальной гистерэктомии * ):

Наличие лимфоваскулярной распространенной инвазии Глубина инвазии Размер опухоли

Пациенты с комбинацией таких факторов риска как крупный размер опухоли (> 4 см), глубокая (> 1/3) стромальная инвазия и/или инвазия лимфоваскулярного пространства (ИЛВП), имеют риск рецидива и смерти в 30% случаев после хирургического лечения, как единствнного вида терапии (2 Справочные материалы по лечению Рак шейки матки обычно представляет собой плоскоклеточный рак, реже – аденокарциному. Причиной большинства видов рака шейки матки является папилломавирусная инфекция человека. Цервикальная неоплазия. Прочитайте дополнительные сведения , 3 Справочные материалы по лечению Рак шейки матки обычно представляет собой плоскоклеточный рак, реже – аденокарциному. Причиной большинства видов рака шейки матки является папилломавирусная инфекция человека. Цервикальная неоплазия. Прочитайте дополнительные сведения ).

Такие факторы как наличие опухолевых клеток в крае среза и/или подтверждение наличия метастазов в тазовых лимфатических узлах и/или микроскопическое поражение параметриума, ассоциируются с более высоким риском. В рандомизированном исследовании предполагаемая 4-летняя выживаемость для пациентов с раком шейки матки IB стадии и факторами высокого риска составляла 81% для тех, кто получал комбинированную химиотерапию и лучевую терапию и 71% для тех, кто получал только лучевую терапию (4 Справочные материалы по лечению Рак шейки матки обычно представляет собой плоскоклеточный рак, реже – аденокарциному. Причиной большинства видов рака шейки матки является папилломавирусная инфекция человека. Цервикальная неоплазия. Прочитайте дополнительные сведения , 5 Справочные материалы по лечению Рак шейки матки обычно представляет собой плоскоклеточный рак, реже – аденокарциному. Причиной большинства видов рака шейки матки является папилломавирусная инфекция человека. Цервикальная неоплазия. Прочитайте дополнительные сведения ).

Стадии IB1, IB2 и IIA1

При стадии рака шейки матки IB1, IB2 и IIA1 стандартной рекомендацией является

Открытая радикальная гистерэктомия с двусторонней тазовой лимфаденэктомией (с картированием сигнального лимфатического узла (СЛУ) или без него)

Радикальная гистерэктомия включает в себя резекцию матки (включая шейку матки), части кардинальных и маточно-крестцовых связок, верхних 1-2 см влагалища, тазовых лимфатических узлов и параметрия. Система классификации Querleu & Morrow описывает четыре типа радикальной гистерэктомии, основанной на латеральной степени резекции, некоторые подтипы учитывают сохранение нервов и парацервикальную лимфаденэктомию (6 Справочные материалы по лечению Рак шейки матки обычно представляет собой плоскоклеточный рак, реже – аденокарциному. Причиной большинства видов рака шейки матки является папилломавирусная инфекция человека. Цервикальная неоплазия. Прочитайте дополнительные сведения ).

Результаты рандомизированного исследования (7 Справочные материалы по лечению Рак шейки матки обычно представляет собой плоскоклеточный рак, реже – аденокарциному. Причиной большинства видов рака шейки матки является папилломавирусная инфекция человека. Цервикальная неоплазия. Прочитайте дополнительные сведения ) показали, что минимально инвазивное хирургическое вмешательство (лапароскопия или робот-ассистированная лапароскопия) привело к более низкой общей выживаемости и более высокой частоте рецидивов, чем тотальная радикальная гистерэктомия. Таким образом, открытая радикальная гистерэктомия рекомендуется в качестве надлежащего подхода.

Если, из-за сопутствующих заболеваний, пациенты не являются идеальными кандидатами для хирургического вмешательства, другим допустимым вариантом является наружная тазовая лучевая терапия и брахитерапия с или без сопутствующей химиотерапии препаратами платины.

Другим вариантом лечения является радикальная гистерэктомия и двусторонняя тазовая лимфаденэктомия (с парааортальной лимфаденэктомей или без нее), иногда с лучевой терапией (см. таблицу Критерии Седлиса для проведения наружного облучения тазовой области после радикальной гистерэктомии Критерии Седлиса для проведения наружного облучения тазовой области после радикальной гистерэктомии * ).

Если распространение опухоли отмечается при радикальнаой гистерэктомии, то процедура не должна проводится, а назначение послеоперационной лучевой терапии одновременно с химиотерапией рекомендовано для предотвращения локального рецидива (8 Справочные материалы по лечению Рак шейки матки обычно представляет собой плоскоклеточный рак, реже – аденокарциному. Причиной большинства видов рака шейки матки является папилломавирусная инфекция человека. Цервикальная неоплазия. Прочитайте дополнительные сведения ).

Стадии IB3, IIA2, IIB, III и IVA

Стандартной терапией для стадий IB3, IIA2, IIB, III и IVA рака является

Наружная лучевая терапия тазовой области с брахитерапией и одновременной химиотерапией на основе препаратов платины

Чтобы определить протяженность поля облучения, врачи могут оценить распространение опухолевых клеток на парааортальные лимфатические узлы клинически (КТ брюшной полости и/или МРТ) или хирургически (тазовая и парааортальная лимфаденэктомия). В рандомизированном исследовании исход заболевания значительно не отличался у пациентов со стадиями IIB – IVA, определенных клинически по сравнению с теми пациентами, у которых стадирование проводились хирургически до химиолучевой терапии. В этом исследовании лапароскопическое стадирование оказалось безопасным, не оттягивало первичное лечение, и привело к изменению стадии рака у 33% пациентов с местнораспространенным раком шейки матки (9 Справочные материалы по лечению Рак шейки матки обычно представляет собой плоскоклеточный рак, реже – аденокарциному. Причиной большинства видов рака шейки матки является папилломавирусная инфекция человека. Цервикальная неоплазия. Прочитайте дополнительные сведения ).

Когда рак ограничен шейкой матки и/или тазовыми лимфатическими узлами, стандартной рекомендацией будет

Наружная дистанционная лучевая терапия, сопровождаемая брахитерапией (локальные радиоактивные имплантаты, обычно с цезием) шейки матки

Лучевая терапия может вызывать острые осложнения (например, радиационный проктит и цистит), а иногда и поздние осложнения (например, вагинальный стеноз, непроходимость кишечника, образование ректовагинальных и везиковагинальных свищей).

Химиотерапию (цисплатин или карбоплатин), как правило, сочетают с лучевой терапией, часто для того, чтобы усилить чувствительность опухоли к облучению.

При раке в стадии IVA лечение обычно начинают с лучевой терапии, также решается вопрос об экзентерации органов малого таза (удалении всех тазовых органов). Если после лучевой терапии рак остается, но не выходит за пределы центральной тазовой области, то показана экзентерация, что приводит к излечению до 40% пациентов. Эта процедура также может включать континетную или неконтинентную уростомию, низкий передний ректальный анастомоз без колостомии или с наложением колостомы выходного типа, закрытие тазового дна сальниковым лоскутом (J-flap) и выполнение реконструкции влагалища с использованием мышечно-кожных лоскутов из тонкой или прямой мышц живота.

Стадия IVB и рецидивирующий рак

Химиотерапия является основным методом лечения рака шейки матки на IVB стадии. Частота ответов составляет около 48%.

Добавление бевацизумаба к комбинированной химиотерапии (цисплатин плюс паклитаксел или топотекан плюс паклитаксел) привело к улучшению медианы общей выживаемости на 3,7 месяца у пациентов с рецидивирующим, стойким или метастатическим раком шейки матки (10 Справочные материалы по лечению Рак шейки матки обычно представляет собой плоскоклеточный рак, реже – аденокарциному. Причиной большинства видов рака шейки матки является папилломавирусная инфекция человека. Цервикальная неоплазия. Прочитайте дополнительные сведения ).

Метастазы вне поля лучевой терапии отвечают на химиотерапию лучше, чем предварительно облученная опухоль или метастазы в тазовую область.

При наличии у пациентки рецидивирующего, прогрессирующего или метастатического рака шейки матки клиницистам следует принять во внимание возможность проведения тестирования на репарацию несоответствия (мисматч репарация, MMR) и микросателлитную нестабильность (MSI), экспрессию PD-L1 (лиганда 1 белка запрограммированной смерти клеток) и/или NTRK слияние генов. Результаты теста могут помочь в прогнозировании ответа на иммунотерапию (например, с использованием ингибиторов PD-L1).

В рандомизированном плацебо-контролируемом исследовании добавление пембролизумаба к химиотерапии увеличило общую выживаемость без прогрессирования заболевания у пациентов с персистирующим, рецидивирующим или метастатическим раком шейки матки (11 Справочные материалы по лечению Рак шейки матки обычно представляет собой плоскоклеточный рак, реже – аденокарциному. Причиной большинства видов рака шейки матки является папилломавирусная инфекция человека. Цервикальная неоплазия. Прочитайте дополнительные сведения ).

Хирургическое лечение бесплодия

Некоторым пациенткам с раком ранней стадии (IA1 с LVSI, IA2, IB1, некоторые случаи IB2), желающим сохранить фертильность, может быть выполнена щадящая, сохраняющая фертильность операция.

Хирургическое лечение рака шейки матки не включает оофорэктомию, если яичники не выглядят патологически измененными. У молодых пациентов, перенесших операцию, сохранение яичников особенно важно, чтобы избежать преждевременной менопаузы. Перед облучением органов малого таза яичники могут быть перемещены за пределы поля облучения (оофоропексия), чтобы избежать опасного воздействия. Пациенты должны быть проинформированы о преимуществах сохранения функции яичников по сравнению с потенциальным риском появления метастазов в яичниках. Исследование, в котором приняли участие 3471 пациента с раком шейки матки со стадией Ib -IIb, у которых была проведена радикальная гистерэктомия, рак метастазировал в яичники в 1,5% случаев (12 Справочные материалы по лечению Рак шейки матки обычно представляет собой плоскоклеточный рак, реже – аденокарциному. Причиной большинства видов рака шейки матки является папилломавирусная инфекция человека. Цервикальная неоплазия. Прочитайте дополнительные сведения ). Метастазы в яичниках встречались чаще среди пациентов с аденокарциномой (5,31%), чем среди пациентов с плоскоклеточной карциномой (0,79%).

Хирургические методы сохранения матки включают:

Радикальная трахелэктомия с исследованием узлов Цервикальная конизация

Радикальная трахелэктомия – это удаление шейки матки, параметрия, прилегающего к шейке матки, верхних 2 см влагалища и тазовых лимфатических узлов. Матка сохраняется и прикрепляется к верхнему отделу влагалища, сохраняя потенциал для фертильности. Кандидатами на данное хирургическое вмешательство являются пациентки со следующими проявлениями:

Гистологические подтипы, такие как плоскоклеточная карцинома, аденокарцинома или аденосквамозная карцинома (не нейроэндокринная или мелкоклеточная карцинома или саркома)

Стадии IA1/степени 2 или 3 с лимфоваскулярной инвазией Стадия IA2 Стадия IB1

Следует исключить инвазию в верхнюю часть шейки матки и нижнюю часть матки посредством МРТ до операции. Показатели частоты рецидивов и смертности близки к показателям среди пациенток, которым была выполнена радикальная гистерэктомия. Если пациентки после данной процедуры планируют деторождение, показано родоразрешение путем кесарева сечения. После радикальной трахелектомии коэффициент фертильности колеблется от 50 до 70%, а частота рецидивов составляет от 5 до 10%.

Радикальная трахелэктомия может быть выполнена с помощью вагинальной хирургии, лапаротомии, лапароскопии или роботизированной хирургии. Существует обеспокоенность по поводу безопасности радикальной трахелэктомии с использованием минимально инвазивных методов (лапароскопия или роботизированная хирургия) по сравнению с лапаротомией. В одном ретроспективном исследовании у пациентов с ранней стадией рака шейки матки (≤ 2 см), лапаротомия по сравнению с минимально инвазивными подходами имела сопоставимые 4,5-летние показатели безрецидивной выживаемости (13 Справочные материалы по лечению Рак шейки матки обычно представляет собой плоскоклеточный рак, реже – аденокарциному. Причиной большинства видов рака шейки матки является папилломавирусная инфекция человека. Цервикальная неоплазия. Прочитайте дополнительные сведения ).

Для пациентов низкогоо риска с раком шейки матки на ранних стадиях альтернативой радикальной трахелэктомии может стать конизация с исследованием тазовых узлов. В проспективном неконтроллируемом исследовании консервативная хирургия (конизация шейки матки или простая гистерэктомия с исследованием лимфоузлов) оказалась безопасной и выполнимой у женщин с раком шейки матки на ранней стадии низкого риска, 2-летняя частота рецидивов составила 3,5% (14 Справочные материалы по лечению Рак шейки матки обычно представляет собой плоскоклеточный рак, реже – аденокарциному. Причиной большинства видов рака шейки матки является папилломавирусная инфекция человека. Цервикальная неоплазия. Прочитайте дополнительные сведения ). Исследования для определения оптимального лечения для пациентов с ранней стадией рака шейки матки продолжаются.

Продолжающееся проспективное исследование (CONTESSA) оценивает роль неоадъювантной химиотерапии с последующим сохраняющим фертильность хирургическим вмешательством у пациентов с опухолями 2–4 см, желающих сохранить репродуктивную функцию.

Справочные материалы по лечению

1. National Comprehensive Cancer Network (NCCN): NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology: Cervical Cancer. Version 1.2022. October 26, 2021. По состоянию на 21.06.2022 г.

2. Sedlis A, Bundy BN, Rotman MZ, et al: A randomized trial of pelvic radiation therapy versus no further therapy in selected patients with stage IB carcinoma of the cervix after radical hysterectomy and pelvic lymphadenectomy: A Gynecologic Oncology Group Study. Gynecol Oncol 73 (2):177–183, 1999. doi: 10.1006/gyno.1999.5387

3. Rotman M, Sedlis A, Piedmonte MR, et al: A phase III randomized trial of postoperative pelvic irradiation in stage IB cervical carcinoma with poor prognostic features: Follow-up of a Gynecologic Oncology Group Study. Int J Radiat Oncol Biol Phys 65 (1):169–176, 2006. doi: 10.1016/j.ijrobp.2005.10.019 Epub 2006 Jan 19.

4. Peters WA, Liu PY, Barrett RJ, et al: Concurrent chemotherapy and pelvic radiation therapy compared with pelvic radiation therapy alone as adjuvant therapy after radical surgery in high-risk early-stage cancer of the cervix. J Clin Oncol 18 (8):1606–1613, 2000. doi: 10.1200/JCO.2000.18.8.1606

5. Monk BJ, Wang J, Im S, et al: Rethinking the use of radiation and chemotherapy after radical hysterectomy: a clinical-pathologic analysis of a Gynecologic Oncology Group/Southwest Oncology Group/Radiation Therapy Oncology Group trial. Gynecol Oncol 96 (3):721–728, 2005. doi: 10.1016/j.ygyno.2004.11.007

6. Querleu D, Morrow CP: Classification of radical hysterectomy. Lancet Oncol 9 (3):297–303, 2008. doi: 10.1016/S1470-2045(08)70074-3

7. Ramirez PT, Frumovitz M, Pareja R, et al: Minimally invasive versus abdominal radical hysterectomy for cervical cancer. N Engl J Med 379 (20): 1895–1904, 2018. doi: 10.1056/NEJMoa1806395

8. Cibula D, Dostalek L, Hillemanns P, et al: Completion of radical hysterectomy does not improve survival of patients with cervical cancer and intraoperatively detected lymph node involvement: ABRAX international retrospective cohort study. Eur J Cancer 143:88–100, 2021. doi: 10.1016/j.ejca.2020.10.037 Epub 2020 Dec 5.

9. Marnitz S, Tsunoda AT, Martus P, et al: Surgical versus clinical staging prior to primary chemoradiation in patients with cervical cancer FIGO stages IIB–IVA: Oncologic results of a prospective randomized international multicenter (Uterus-11) intergroup study. Int J Gynecol Cancer 30:1855–1861, 2020. doi:10.1136/ijgc-2020-001973

10. Tewari KS, Sill MW, Long HJ III: Improved survival with bevacizumab in advanced cervical cancer. N Engl J Med 370 (8):734-743, 2014. doi: 10.1056/NEJMoa1309748

11. Colombo N, Dubot C, Lorusso D, et al, Pembrolizumab for persistent, recurrent, or metastatic cervical cancer. N Engl J Med 385 (20):1856–1867, 2021. doi: 10.1056/NEJMoa2112435 Epub 2021 Sep 18.

12. Shimada M, Kigawa J, Nishimura R, Yamaguchi S, et al: Ovarian metastasis in carcinoma of the uterine cervix. Gynecol Oncol 101 (2):234–237, 2006. doi: 10.1016/j.ygyno.2005.10.004 Epub 2005/11/23.

13. Salvo G, Ramirez PT, Leitao M, et al: Open vs minimally invasive radical trachelectomy in early-stage cervical cancer: International Radical Trachelectomy Assessment Study. Am J Obstet Gynecol 226 (1):97.e1-97.e16, 2022. doi: 10.1016/j.ajog.2021.08.029 Epub 2021 Aug 27.

14. Schmeler KM, Pareja R, Aldo Lopez Blanco AL, et al: ConCerv: A prospective trial of conservative surgery for low-risk early-stage cervical cancer. Int J Gynecol Cancer 31 (10):1317–1325, 2021. doi: 10.1136/ijgc-2021-002921 Epub 2021 Sep 7.

Профилактика рака шейки матки

Скрининговые тесты

Стандартный скрининг рака шейки матки эффективно выявляет преинвазивные и ранние стадии заболевания и снижает заболеваемость и смертность от рака шейки матки.

Используются два типа скрининговых тестов на выявления аномалий шейки матки:

Исследования на генотипы ВПЧ высокого риска Пап-тест (цитологическое исследование шейки матки)

Если проведение Пап-теста и ВПЧ-тестов невозможно (например, в условиях ограниченных ресурсов), в качестве альтернативы можно применить визуальный осмотр шейки матки после обработки уксусной кислотой или раствором Люголя.

В 2020 году Американское онкологическое сообщество (АОС) выпустил новые рекомендации по скринингу рака шейки матки, такие как (1 Справочные материалы по профилактике Рак шейки матки обычно представляет собой плоскоклеточный рак, реже – аденокарциному. Причиной большинства видов рака шейки матки является папилломавирусная инфекция человека. Цервикальная неоплазия. Прочитайте дополнительные сведения ):

Скрининг следует начинать в возрасте 25 лет, а не в 21 год.

Если доступно первичное исследование на вирус папилломы человека (ВПЧ), оно должно быть проведено в возрасте 25 лет, а не в возрасте 30 лет и проводится каждые 5 лет, цитологическое исследование (например, Пап-тесты) не требуется.

Если первичный тест на ВПЧ не доступен, совместное тестирование с Пап-тестами и ВПЧ-тестами должно проводиться каждые 5 лет или Пап-тест должен проводиться каждые 3 года.

Для лиц старше 65 лет рекомендации остаются прежними: тестирование прекращают, если адекватная серия предыдущих тестов была нормальной в течение предыдущих 10 лет, тестирование должно быть продолжено, если у женщин не было адекватных нормальных результатов теста, или начато, если они не были подвергнуты скринингу ранее.

Если женщины имели гистерэктомию в результате патологии, отличной от рака, и не имели аномальных результатов анализ мазка из шейки матки по Папаниколау, скрининг не показан.

"

Скачать книгу «Рак шейки матки - Гинекология и акушерство - Справочник MSD Профессиональная версия» fb2