Свищ прямой кишки (параректальный свищ): причины, симптомы, виды, осложнения, лечение, профилактика
Свищ прямой кишки (хронический парапроктит)
Информация, представленная на странице, не должна быть использована для самолечения или самодиагностики. При подозрении на наличие заболевания, необходимо обратиться за помощью к квалифицированному специалисту. Провести диагностику и назначить лечение может только ваш лечащий врач.
Что такое cвищ прямой кишки?
При длительно существующем, хроническом парапроктите – воспалении в области прямой кишки и заднепроходного отверстия, нередко возникают параректальные свищи. По мере развития воспалительного процесса и повреждения тканей в области около прямо кишечного пространства возникает свищевой ход, канал, который заканчивается выводными отверстиями со стороны прямой кишки и кожей перианальной области. Это и есть свищ прямой кишки. При наличии свищевой формы хронического парапроктита формируются значительные проблемы со здоровьем, различные осложнения, физический и психоэмоциональный дискомфорт, что требует немедленного лечения, чаще всего радикального иссечения свища Источник:
Хомочкин В.В. Операция лигирования свищевого хода в межсфинктерном слое в лечении хронического парапроктита / В.В. Хомочкин [и др.] // Новости хирургии. - 2018. - Т. 26. - № 5. - С. 616-623. .
Особенности хронического парапроктита
На фоне хронического парапроктита со свищами прямой кишки развивается хроническое воспаление, очаг в области промежности, внутри клетчатки, которая окружает прямокишечную зону. В виду того, что одно из отверстий фистулы (это втрое название свища) открывается в просвет прямой кишки, патогенные бактерии из нее непрерывно поступают в область клетчатки, кожи и других тканей. Это создает условия для поддержания воспалительного процесса, прогрессирования изменений в тканях и формирование все более запущенной ситуации. Самостоятельно такие хронические параректальные свищи обычно не закрываются, необходимо радикальное хирургическое лечение с полным иссечением пораженных тканей Источник:
Свищи прямой кишки. Жанбырбай Б.К., Кошербаева Л.К., Абдраимов Ж.О., Абдулхасанова Ш.Б., Кудайбергенова Г.Г., Кудайбергенова Ж.Б., Маннапова М.А., Усербаева С.С. Вестник КазНМУ. 2021. №1. с. 165-169 .
Причины хронического парапроктита
- образование нагноения с его последующим вскрытием и гнойным отделяемым в перианальной области,
- отказ пациента от радикальных хирургических вмешательств при острых формах парапроктита,
Проблема может возникать в ситуации, когда врач проводит только процедуру вскрытия с очищением полости от гнойного содержимого. При таком лечении внутреннее отверстие у свища остается на месте, создавая входные ворота для последующего распространения инфекции.
Помимо этого, причиной могут стать следующие патологии:
- тяжелые и длительно текущие патологии кишечника (болезнь Крона, туберкулезное поражение),
- инфекционные поражения при хламидиозе, сифилисе, ВИЧ,
- родовые травмы (при разрыве мягких тканей, тазовом предлежании, длительном давлении головки на промежность),
- частичная резекция прямой кишки,
- различные варианты гинекологических хирургических вмешательств.
При любом развитии событий ключевое условие для формирования свища – это наличие инфекционного фактора.
Патогенез параректального свища
Чаще всего основу развития прямокишечных свищей составляет образование абсцесса в области аноректальной области. Обычно в области зубчатой линии, окружая анальный сфинктер, располагается примерно 8-10 небольших анальных желез. Они расположены таким образом, что проходят сквозь внутренний сфинктер, завершая свое распространение в области межсфинктерного пространства. Это в последующем и определяет, каким образом распространяется инфекция. Исходя из криптогландулярной теории, инфекция может начинаться в области анальных желез, распространяется через сам сфинктер, провоцируя развитие аноректального абсцесса. Если происходит спонтанное вскрытие или хирургическое опорожнение абсцесса в области кожи перианальной зоны остается отверстие свищевого хода. Оно не закрывается по разным данным в 10-40% случаев.
Также свищи могут возникать вторично – после травм инородными предметами, на фоне болезни Крона, при опухолях, анальной трещине, при туберкулезе или актиномикозе, венерических инфекциях, после лучевой терапии Источник:
Эволюция лечения свищей прямой кишки: от резекционных методов к лазерной аблации FiLaC. Атрощенко А. О., Киселев Д. О., Поздняков С. В., Тетерин А. В., Давидович Д. Л. Тазовая хирургия и онкология. 2021. №1. с. 35-41 .
Классификация и стадии развития свища прямой кишки
Существует несколько различных классификаций, основанных на определенных критериях. По форме фистулы врачи выделяют следующие виды свищей:
- полный, у которого четко определяется оба отверстия – как наружное, так и внутреннее,
- неполный, у которого имеется исключительно внутреннее отверстие.
Исходя из локализации внутреннего отверстия внутри прямой кишки или анального канала, можно разделить свищи на:
Исходя из расположения самого свищевого канала относительно уровня наружного сфинктера ануса, свищи разделяют на:
- Подкожно-слизистый или интрасфинктерный. Процесс не вовлекает внутреннюю и наружную часть сфинктера, проходя сквозь стенки самой кишки. Это самый короткий, прямой ход, который определяют примерно у 35% людей.
- Транссфинктерный ход пролегает сквозь сфинктеры и прямокишечную стенку, выявляется у 40% людей с хроническими парапроктитами.
- Экстрасфинктерный вариант огибает весь сфинктер, идет вдоль стенки ректум, выходя на область слизистой кишки. Типичен для 25% пациентов.
Вариант выхода наружного отверстия для всех вариантов фистул, которые мы перечислили выше, возможен в области кожных покровов рядом с анусом, в другом случае – в зоне расположения морганиевых крипт.
Фистулы экстрасфинктерного типа можно разделить по степени тяжести на четыре категории:
- первая – не выявляется рубцов, гнойников и инфильтратов, внутреннее выводное отверстие очень узкое,
- вторая – в области клетчатки нет признаков воспалительного процесса, но есть рубцы в области тканей, которые преимущественно расположены в области внутреннего отверстия,
- третья – в области клетчатки определяется воспалительный процесс с нагноением, внутренний выход достаточно узкий, рядом с ним нет рубцов,
- четвертая – в области клетчатки выражено гнойное воспаление, инфильтрация тканей, внутреннее отверстие широкое, окружено рубцами.
Во многие классификации не включены подкожные формы, поскольку они формируются из-за незаживающей анальной трещины либо связаны с проведением определенных процедур (удаление геморроидальных узлов, сфинктеротомия).
Симптомы и проявления свища прямой кишки
Те люди, которые страдают разными формами свищей аноректальной области, имеют целый ряд характерных клинических признаков. Прежде всего, на коже в перианальной зоне определяется выводное отверстие свищевого хода. Из него временами или постоянно гнойное отделяемое, слизь или сукровичные выделения, которые пачкают нижнее белье, требуют применения прокладок, частого подмывания или сидячих ванночек. Выделения, если их очень много, приводят к раздражению и мацерации (мокнутию) кожи, возникновению зуда, эрозий, жжения, возникает неприятный запах.
Если свищ хорошо опорожняется при активности, движениях человека, болевой синдром почти не определяется. Сильную боль могут вызывать внутренние неполные свищи, при которых развивается хронический воспалительный процесс внутри тканей сфинктера. Боль усиливается во время опорожнения кишечника, прохождения стула по прямой кишке, при долгом стоянии, сидении, на фоне кашля и чихания, натуживания.
Течение свищей волнообразное – периоды рецидивов (обострение) сменяют затишья. Обычно обострение возникает, если свищевой ход закупоривается образующимися участками грануляций или же скоплением гнойно-некротических масс. В результате закупорки формируются абсцессы, которые затем спонтанно вскрываются, что ведет к затиханию воспаления, уменьшению отделяемого из свищевого отверстия и устранению боли. Но полностью свищ не заживает, через определенный период времени история повторяется. В период ремиссий общее состояние не страдает, но длительное наличие очагов хронической инфекции ведет к ухудшению общего состояния, астении, головным болям, нервозности, снижению работоспособности.
"