Жерлов Г. К, Кучерова Т. Я, Нустафаев Р. С. Профилактика и лечение осложнений резекции желудка с анастомозом по Ру. Хирургия. № 10. 2004
Жерлов Г.К, Кучерова Т.Я., Нустафаев Р.С. Профилактика и лечение осложнений резекции желудка с анастомозом по Ру. Хирургия. - № 10. - 2004
Проведен анализ 178 субтотальных дистальных резекций желудка с формированием клапана в отводящем отделе тонкой кишки. Послеоперационной летальности, связанной с методикой операции, не было. На 18-е сутки после операции умерла 1 (0,6%) больная от острой сердечной недостаточности.
Общехирургические осложнения встретились в 3 (1,7%) наблюдениях. В 2 (1,1%) наблюдениях развился синдром Ру, который купирован на 12—18-е сутки консервативным лечением. В отдаленные сроки после операции происходило восстановление тонуса, перистальтики культи желудка и отводящей петли кишки. Легкие формы демпинг-синдрома выявлены в 2,8% наблюдений, поверхностный гастрит культи желудка — в 33,3%, атрофический гастрит — в 11,1% наблюдений. Клапан отводящей петли кишки обеспечивал порционно-ритмичную эвакуацию желудочного содержимого в нижерасположенные отделы кишечника, препятствовал забросу кишечного содержимого в культю желудка.
Интерпозиция тонкой кишки, предложенная C. Roux в 1897 г., не потеряла привлекательности для хирургов при восстановлении пассажа пищи после операций на желудке.
В последние годы вновь возрос интерес к данному виду вмешательства для улучшения функциональных результатов при субтотальной дистальной резекции при ранних стадиях пилороантрального рака желудка, при гигантской язве желудка, реконструктивной операции на желудке по поводу постгастрорезекционных расстройств [4].
К недостаткам данной операции можно отнести возникновение рефлюкс-гастрита в культе. Отдельные хирурги [6] отмечают, что для достижения надежного арефлюксного эффекта операции достаточен отрезок кишки от анастомоза Ру до гастроеюноанастомоза 25±5 см, другие (а их большинство) полагают, что формирование энтероанастомоза на расстоянии 30 см от гастроэнтероанастомоза не гарантирует от возникновения рефлюкс-гастрита. Поэтому считается, что расположение межкишечного анастомоза на расстоянии 40-60 см от гастроэнтероанастомоза является оптимальным [2].
В то же время В.Ф. Саенко и соавт. [5] отмечают, что при формировании анастомоза по типу конец в бок на расстоянии 40-45 см от гастроэнтероанастомоза тощая кишка нередко деформируется, приобретая форму двустволки, что нарушает пассаж химуса по тонкой кишке и приводит к забрасыванию содержимого в двенадцатиперстную кишку.
Для снижения постгастрорезекционных расстройств была предложена методика резекции желудка с анастомозом по Ру и формированием инвагинационного клапана в отводящей петле тощей кишки [1].
Техника операции. Выполняем субтотальную дистальную резекцию желудка. Формируем культю желудка путем послойного рассечения и сшивания однородных тканей стенок желудка. Мобилизация желудка по малой кривизне, скелетизация дистального отдела пищевода приводят к разрушению связочного аппарата желудка, что обусловливает разрушение запирательного механизма кардии. Это без проведения коррекции кардии неизбежно вызывает гастроэзофагеальный рефлюкс и рефлюкс-эзофагит. Поэтому при выполнении операции мы считаем обязательным восстановление арефлюксной функции кардии путем формирования острого пищеводно-фундального угла (рис. 1 ).
Среди оперированных мужчин было 107 (60,1%), женщин — 71 (39,9%), возраст больных от 37 до 73 лет (в среднем 54,4±4,3 года).
У 34 пациентов с язвенной болезнью желудка субтотальная резекция желудка с анастомозом по Ру и формированием клапана в отводящей петле кишки выполнена при “трудных” язвах желудка: гигантские язвы (от 3 до 10 см) были у 18 (52,9%) больных, субкардиальные — у 10 (29,4%), множественные — у 6 (17,7%). На фоне продолжающегося желудочного кровотечения операции произведены 12 (35,3%) больным.
Показаниями к выполнению реконструктивной резекции желудка с анастомозом по Ру и клапаном в отводящей петле тощей кишки у 16 пациентов были демпинг-синдром тяжелой степени в сочетании с рефлюкс-гастритом и рефлюкс-эзофагитом, у 2 — пептическая язва анастомоза после резекции желудка по Бильрот-II.
У 96 (53,9%) больных установлены сопутствующие заболевания, потребовавшие в предоперационном периоде специальной подготовки или симультанной операции в ходе оперативного вмешательства.
Несмотря на совершенствование методик оперирования, применение новых шовных материалов, выполнение субтотальной дистальной резекции до настоящего времени сопровождается послеоперационной летальностью от 1,9 до 4,5%. S. Lo и соавт. [7] считают, что в техническом отношении формирование Y-образного анастомоза незначительно усложняет операцию. Послеоперационная летальность после формирования анастомоза по Ру, по мнению этих авторов, составила 3,09%.
В наших наблюдениях летальных исходов, непосредственно связанных с методикой выполнения субтотальной дистальной резекции с анастомозом по Ру и формированием клапана в отводящей петле кишки, не наблюдалось. На 18-е сутки после операции умерла 1 (0,6%) больная от острой сердечной недостаточности.
Субтотальная дистальная резекция желудка, как и любая хирургическая операция, может сопровождаться общехирургическими осложнениями и осложнениями, связанными с удалением части органа и формированием анастомозов. Среди больных, перенесших субтотальную дистальную резекцию желудка с наложением анастомоза по Ру и клапаном в отводящей петле тонкой кишки, общехирургические осложнения встретились у 3 (1,7%). У больного, оперированного на фоне хронического бронхита, в послеоперационном периоде развилась левосторонняя нижнедолевая пневмония. Проводимая медикаментозная и физиотерапия позволила купировать воспалительный процесс. В другом наблюдении после выполнения операции отмечались явления послеоперационного панкреатита, сопровождаемые умеренным болевым синдромом, повышением температуры и диастазурией до 128 ед. Инфузионная терапия, введение антиферментных и цитостатических препаратов позволили купировать клинические проявления панкреатита. Нагноение послеоперационной раны произошло у больного раком желудка с хронической анемией и сопутствующим сахарным диабетом.
Расстройства моторно-эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта являются одним из частых и тяжелых осложнений после резекции желудка. Кроме того, для резекции желудка с наложением
Y-образного анастомоза характерно развитие специфичных моторно-эвакуаторных нарушений (так называемый синдром Ру). Для синдрома Ру характерны стойкая атония желудка, тошнота, обильная рвота желудочным содержимым от одного до нескольких раз в сутки, изжога, отрыжка пищей, чувство тяжести после еды, вздутие живота в надчревной области, прогрессирующее уменьшение массы тела, быстрое развитие обменных нарушений, особенно электролитных. При рентгенологическом исследовании у этих больных обнаруживается атоничный, растянутый желудок или культя с большим количеством секреторной жидкости без видимых перистальтических сокращений. Эвакуация из желудка резко замедленная, основная масса бариевой взвеси остается в желудке через сутки после исследования. В то же время не отмечается нарушений моторно-эвакуаторной функции кишечника. При эндоскопическом исследовании выявляются большое количество секреторной жидкости, в желудке признаки воспаления слизистой, единичные или множественные эрозии, хорошая проходимость анастомоза. Частота развития синдрома Ру у оперированных больных достигает 30% [3, 5].
Стойкие моторно-эвакуаторные нарушения были выявлены у 2 (1,1%) больных раком желудка в раннем послеоперационном периоде. Клиническими проявлениями эвакуаторных расстройств было чувство тяжести в эпигастральной области, появление дискомфорта после приема пищи или жидкости. При введении желудочного зонда у больных удаляли до 800 мл застойного содержимого. Для купирования подобных расстройств проводили зондовое питание, декомпрессию культи желудка, медикаментозную терапию, включающую введение церукала, витаминотерапию, физиопроцедуры. Моторно-эвакуаторные нарушения были купированы в течение 12—18 сут и при обследовании больных в отдаленные сроки после операции не выявлялись.
По нашему мнению, основной причиной возникновения синдрома Ру является нарушение кровоснабжения отводящей петли тощей кишки и нарушение эвакуаторной способности культи желудка. Поэтому при выполнении операции мы стремимся сохранить веточки n.vagus, идущие к культе желудка. При мобилизации тощей кишки сохраняем первую еюнальную ветвь отводящей петли тощей кишки.
Большой интерес после операций на желудке представляют изучение моторно-эвакуаторной функции желудка, наличие дуоденогастрального рефлюкса (ДГР), поскольку именно он нередко является основной причиной неудовлетворительных функциональных результатов хирургического лечения.
В раннем послеоперационном периоде (до 20 сут) у 93 больных после субтотальной дистальной резекции желудка с анастомозом по Ру и клапаном в отводящей петле тонкой кишки наблюдается гипотония культи желудка. Основными признаками желудочной гипотонии являются овальная форма культи желудка, отсутствие видимых перистальтических движений, задержка через 1 ч более 1/2 объема принятой контрастной массы, также отмечаются расширение петли отводящей кишки, поверхностные и редкие перистальтические движения.
Эвакуация контрастной массы через клапан проходит ритмично, не отмечается заброса бариевой взвеси выше зоны клапана.
Рентгенологическое исследование проведено 68 пациентам в ближайшие сроки после операции (2—6 мес). В желудке не определялось остатков пищевых масс, но в 40 (58,8%) наблюдениях обнаруживалось умеренное количество слизи или слизеподобной жидкости. В эти же сроки перистальтическая деятельность культи желудка регистрировалась у 20 (29,4%) пациентов, но перистальтика была вялой. Эвакуация контрастной массы из культи желудка наступала в первый момент исследования в 52 (76,5%) наблюдениях, протекала ритмично порционно, через 20—40 с, в 12 (17,6%) наблюдениях была непрерывной и в 4 (5,9%) — замедленной.
В 24 (35,3%) наблюдениях отводящая петля тонкой кишки до клапана была дилатирована до 4 см, перистальтика ее — несколько угнетена в 16 (23,5%) наблюдениях.
При исследовании в положении Тренделенбурга ретроградного заброса контрастной массы в отводящую кишку не регистрировалось выше зоны клапана. В 2 (2,9%) наблюдениях при исследовании в положении Тренделенбурга наблюдался заброс контрастной массы из культи желудка в пищевод.
В отдаленные сроки после операции (от 1 года до 8 лет) рентгенологические исследования выполнены 78 пациентам. В этот период в подавляющем большинстве наблюдений — 68 (87,2%) — культя желудка принимала конусовидную форму, в 10 (12,8%) — мешковидную. Культя желудка, отводящая петля тонкой кишки до сформированного клапана определялись как единый резервуарный комплекс с перистальтическими и антиперистальтическими волнами. Порционно-ритмичная эвакуация происходила небольшими порциями, восстанавливались тонус, перистальтика культи желудка и отводящей петли тонкой кишки.
Аспирационный метод изучения ДГР является информативным. В ближайшие сроки после операции исследование концентрации желчных кислот в желудочном соке проведено у 22 больных. В 18 (81,8%) исследованиях она не превышала 0,1 мг/мл (0—I степень ДГР), в 4 (18,2%) была от 0,3 до 0,69 мг/мл (II—III степень ДГР).
В отдаленные сроки после операции концентрация желчных кислот изучалась у 48 пациентов. Во всех наблюдениях она не превышала 0,1 мг/мл и в 15 (62,5%) исследованиях была ниже 0,05 мг/мл (0 степень ДГР).
При выполнении суточной рН-метрии с использованием Гастроскана-24, у 45 больных в отдаленном периоде (25 с язвенной болезнью желудка, 14 с болезнью оперированного желудка, 6 с раком желудка) не выявлено энтерогастрального и гастроэзофагеального рефлюксов. У пациентов отмечалась рефрактерная ахлоргидрия, без ощелачивания культи желудка.
Эндоскопическое исследование 176 больным проведено в сроки от 7 до 14 сут. после операции. У всех отмечена гипотония культи желудка. Имеющееся снижение тонуса и ослабление перистальтики культи желудка не могут обеспечить достаточную эвакуацию желудочного содержимого. Отводящая петля тонкой кишки у 164 (93,2%) больных непосредственно в раннем послеоперационном периоде восстанавливает свой тонус. Клапан тонкой кишки надежно выполняет арефлюксную функцию. Функциональная недостаточность пищеводно-желудочного перехода выявлена у 23 (13,1%) больных. В послеоперационном периоде это обусловлено гипотонией культи желудка, но сниженная агрессивность желудочного содержимого не вызывает выраженных воспалительных изменений в дистальных отделах пищевода.
В ближайшие сроки после операции (2—6 мес) эндоскопическое исследование выполнено у 145 пациентов, у 46 (31,7%) из них сохраняются явления гипотонии культи желудка, но постепенно происходит восстановление ее тонуса и перистальтики. Инвагинационный клапан отводящей петли тонкой кишки сохраняет тонус и арефлюксную функцию.
В отдаленные сроки после операции (от 1 года до 8 лет) эндоскопические исследования выполнены у 72 пациентов.
Макроскопических изменений слизистой оболочки отводящей петли тонкой кишки не обнаружено ни в одном наблюдении. Клапан тонкой кишки во всех наблюдениях определялся в виде участка кишки с повышенным тонусом, раскрывался при инсуффляции воздухом, слизистая в области клапана не была изменена.
При обследовании этих пациентов демпинг-синдром легкой степени выявлен у 2 (2,8%) и купировался соблюдением диеты. Поверхностный гастрит культи выявлен у 24 (33,3%) пациентов, атрофический — у 8 (11,1%), при изучении гистологических срезов отсутствовали дисплазия, гиперпластический гастрит, выраженные изменения слизистой культи желудка. Это указывает на эффективность сформированного клапана кишки как барьера, препятствующего поступлению тонкокишечного содержимого в культю желудка.
Таким образом, культя желудка, отводящая петля тонкой кишки до сформированного клапана образуют единый комплекс, который восполняет резервуарную функцию, обеспечивает порционно-ритмичную эвакуацию желудочного содержимого в нижерасположенные отделы кишечника, что позволяет снизить до 2,8% количество легких форм постгастрорезекционного синдрома.
Желудочно-кишечный анастомоз и клапан тонкой кишки активно противодействуют ретроградному поступлению тонкокишечного содержимого в культю желудка, что снижает развитие поверхностного гастрита культи желудка до 33,3%, атрофического — до 11,1% и предотвращает развитие тяжелых проявлений болезни оперированного желудка.
Литература
1. А.с. № 1701294, 1991 г. Жерлов Г.К., Клоков С.С., Баранов А.И., Тарасевич И.С. Способ формирования клапана тонкой кишки.
2. Кузин Н.М., Шкроб О.С., Юдин Л.А. и др. Функциональные результаты дистальных субтотальных резекций желудка у больных раком. Хирургия 1996, 1: 4—8.
3. Кузнецов В.А., Федоров И.В., Славин Л.Е. Патогенез, профилактика и лечение синдрома Ру. Клин хир 1991, 8: 52—54.
4. Петров В.П., Лелиовский Ю.В., Рожков А.Г. Отдаленные результаты хирургического лечения рака желудка. Вестн хир 1990, 5: 22—26.
5. Саенко В.Ф., Ващенко А.Е., Маркулан Я.Ю., Белянский Л.С. Синдром Ру и его клиническое значение. Клин хир 1989, 8: 19—21.
6. Buhl K., Lehnert T., Schlag P., Herfarth C. Reconstruction after gastrectomy and quality of life. Wld J Surg 1995, 19: 4: 558—564.
