АНЕВРИЗМЫ МОЗГА

Аневризма головного мозга - это состояние, характеризующееся расширением стенки сосудов головного мозга, которое может потенциально разорваться и вызвать кровотечение.

Анатомия

Мозг - очень энергопотребляющий орган. Он весит около 1,5 кг, но при этом потребляет примерно 15% от общего кровотока и 20% от общего потребления кислорода. Он снабжен 4-мя крупными сосудами - двумя сонными и двумя позвоночными артериями. Эти артерии образуют сложную сеть, называемую «Виллизиев круг», которая снабжает мозг более мелкими ветвями. Виллизиев круг позволяет мозгу поддерживать кровоток в случаях обструкции крупных артерий. Постоянное питание всех частей мозга - это эволюционная адаптация. Технически мозговые артерии и Виллизиев круг расположены вне мозга в субарахноидальном пространстве. Это пространство заполнено спинномозговой жидкостью.

Причины

Поток и давление в артериях головного мозга очень высоки из-за огромных потребностей. Кроме того, в стенке артерий головного мозга отсутствует внешний поддерживающий слой (наружная оболочка или адвентициальный слой), присутствующий в других артериях. Следовательно, артерии головного мозга очень склонны к образованию аневризм. Слабые места в стенке артерии становятся выпуклыми из-за давления внутри артерии. Эти небольшие выпуклости иногда называют пузырчатыми аневризмами, потому что они также могут разорваться и вызвать кровотечение. Со временем эта выпуклость становится все более заметной из-за закона Лапласа. Согласно этому закону, чем больше диаметр сосуда, тем больше натяжение его стенки при постоянном давлении. Следовательно, более крупные аневризмы имеют тенденцию к более частому разрыву.

Все аневризмы головного мозга являются настоящими аневризмами, в отличие от ложных аневризм, которые могут развиваться в других областях. Аневризмы головного мозга обычно развиваются в местах ответвления артерии.

Кровоток в местах разветвления обычно турбулентный, что создает дополнительную механическую нагрузку на стенку артерии. Таким образом, эти участки особенно подвержены для формирования аневризм. Повышенное артериальное давление (гипертония), курение, генетическая предрасположенность (семейные случаи), атеросклероз — это факторы, способствующие формированию аневризм.

Классификация

Различают три типа аневризм головного мозга:

Ягодовидные или мешковидные аневризмы - наиболее частый вид аневризм. Эти аневризмы развиваются из-за расширения части стенки артерии. Обычно они имеют округлую форму и могут быть от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров.

Обычно эти аневризмы становятся симптоматическими из-за разрыва или сдавления близлежащих структур. Они также могут развиваться из-за повышенного потока и турбулентности. Если одна из главных мозговых артерий закупорена, другие должны компенсировать это через Виллизиев круг. Повышенный кровоток создает дополнительную механическую нагрузку на артерии, что приводит к развитию аневризмы.

Артериовенозные мальформации головного мозга (АВМ) также часто сопряжены с аневризмами. АВМ направляют кровоток из тканей мозга непосредственно в вены. Поскольку этот альтернативный способ имеет очень низкое сопротивление, поток очень велик. Поэтому аневризмы часто развиваются на артериях, кровоснабжающих АВМ и на Виллизиевом круге.

Фузиформные аневризмы- эти аневризмы представляют собой расширение всей стенки сосуда и напоминают веретено. Они также могут разорваться, но в подавляющем большинстве случаев они обычно вызывают компрессию близлежащих структур и вызывают неврологический дефицит. В некоторых случаях кровоток в аневризме замедляется из-за расширения, что приводит к застою кровотока и образованию тромба. Эти тромбы могут сместиться и вызвать обструкцию кровотока, что приведет к ишемическому инсульту.

Микотические аневризмы - эти аневризмы образуются из-за инфекции. Обычно они связаны с инфекционным эндокардитом. Зараженные тромбы с бактериями могут застрять внутри сосудов головного мозга. Бактерии вызывают воспаление внутри стенки артерии, что приводит к ее ослаблению и образованию аневризмы. Эти аневризмы обычно развиваются на мелких артериях головного мозга и встречаются очень редко.

Симптомы

В подавляющем большинстве случаев аневризмы головного мозга не вызывают никаких симптомов, пока не разорвутся и не вызовут кровотечение. Поскольку мозговые артерии расположены в субарахноидальном пространстве, кровь разливается в это пространство, вызывая субарахноидальное кровоизлияние.

Этот тип кровоизлияния ассоциируется с внезапным началом сильной головной боли. Некоторые пациенты описывают эту боль как самую сильную в своей жизни. Эта боль возникает из-за раздражения мозговых оболочек (оболочек головного мозга, которые очень богаты болевыми рецепторами).

Кровь, пролитая в субарахноидальное пространство, образует сгустки в течение нескольких минут после кровотечения. Эти сгустки могут препятствовать течению спинномозговой жидкости и вызывать острую гидроцефалию. Также, через несколько дней после кровотечения, тромбы разрушаются с выделением продуктов разложения крови. Это очень опасный период времени, поскольку продукты распада крови вызывают спазм сосудов, то есть сужение артерий головного мозга. В результате снижается приток крови к мозгу с ишемическими последствиями, еще более усугубляя состояние пациента. В некоторых случаях кровотечение может быть очень массивным, и аневризма может разорваться не только в субарахноидальное пространство, но и в самом головном мозге. Пациенты могут впадать в кому и/или может развиться неврологический дефицит.

Аневризмы могут вызвать сдавление близлежащих черепных нервов. Второй и третий черепные нервы обычно очень подвержены этому типу компрессии, и пациенты могут испытывать нечеткое зрение или двоение в глазах. Иногда аневризмы могут быть гигантскими и вызывать сдавление мозга, что приводит либо к неврологическому дефициту, либо к эпилепсии.

Диагностика

Обычно производится компьютерная томография (КТ) головного мозга чтобы подтвердить кровотечение. Иногда кровотечение может быть настолько незначительным, что компьютерная томография не может его обнаружить. Этим пациентам обычно делается люмбальная пункция. Если обнаружена кровянистая спинномозговая жидкость, диагноз подтверждается. Ниже представлена компьютерная томография пациента с субарахноидальным кровоизлиянием (белые участки в головном мозге).

При подозрении на аневризму головного мозга требуется ангиография головного мозга (буквально означает визуализация сосудов), чтобы продемонстрировать ее наличие, размер и местоположение. Ангиография может выполняться на КТ (КТ-ангиография или КТА), МРТ (МР-ангиография или МРА) или через катетеры, помещенные в сосуды головного мозга (цифровая субтракционная ангиография). Хотя цифровая субтракционная ангиография считается золотым стандартом для выявления аневризмы головного мозга, это инвазивная процедура. В настоящее время КТА и МРА позволяют продемонстрировать большинство аневризм и избежать такой процедуры как цифровая субтракционная ангиография. Ниже представлено изображение КТА пациента, который был направлен по поводу спонтанного субарахноидального кровоизлияния и у которого были обнаружены две аневризмы.

Лечение

Лечение аневризм зависит от наличия разрыва. Если аневризма обнаруживается случайно при сканировании мозга, обычно нет необходимости в срочном вмешательстве. Эта операция делается выборочно. Однако разорванные аневризмы следует лечить как можно скорее, чтобы предотвратить повторное кровотечение.

Существует два основных варианта лечения аневризм головного мозга - микрохирургическое клипирование и эндоваскулярное лечение. Микрохирургическое клипирование выполняется нейрохирургами и заключается в наложении постоянного зажима на шейку аневризмы, чтобы препятствовать потоку крови в нее. Таким образом, аневризма эффективно исключается из кровообращения. Это очень эффективный метод лечения.

Частота полной окклюзии аневризмы высока, а рецидивов после микрохирургического клипирования очень мало. Еще одним преимуществом хирургического вмешательства является возможность удаления сгустков крови из головного мозга и уменьшения спазма сосудов и гидроцефалии.

Эндоваскулярное лечение - это собирательный термин, который включает в себя множество различных типов вмешательств, направленных либо на заполнение аневризмы, либо на отведение потока из аневризмы для уменьшения вероятности кровотечения. Такое лечение обычно проводят нейрохирурги или интервенционные радиологи. Основным преимуществом является избежание открытой операции на головном мозге, однако показатели долгосрочной окклюзии не так хороши, как при микрохирургическом клипировании. Решение о лечении конкретной аневризмы хирургическим или эндоваскулярным способом должно приниматься специальной опытной командой, практикующей оба метода лечения.

Скачать книгу «Аневризма мозга: симптомы, причины, профилактика | Д-р Агаев» fb2