Случай большой аневризмы левого желудочка у молодого больного

Представлено клиническое наблюдение аневризмы левого желудочка у молодого больного. Особенностью данного случая является молодой возраст больного и большой размер аневризмы левого желудочка. В настоящее время лечение этого заболевания должно включать как терапевтические, так и хирургические методы лечения. Предпочтительным хирургическим методом лечения является пластика ЛЖ по Дору В данном наблюдении отмечено клиническое улучшение состояния пациента после оперативного лечения.

Ключевые слова

Для цитирования:

Сумин А.В., Деветьярова Е.А., Поддубный А.В., Удовенко И.А., Дюжиков А.А. Случай большой аневризмы левого желудочка у молодого больного. Медицинский вестник Юга России. 2018,9(1):109-112. https://doi.org/10.21886/2219-8075-2018-9-1-109-112

For citation:

Sumin A.V., Devetiyrova E.A., Poddubniy A.V., Udovenko I.A., Duzhikov A.A. The case of a large left ventricular aneurysm in a young patient. Medical Herald of the South of Russia. 2018,9(1):109-112. (In Russ.) https://doi.org/10.21886/2219-8075-2018-9-1-109-112

Исследования по поводу изучения ИБС (ише­мической болезни сердца) у пациентов в мо­лодом возрасте проводились еще в 60-е гг. ХХ в. во время войны в Корее. Они показали, что разви­тие атеросклероза коронарных артерий возможно у мо­лодых мужчин. Было выявлено, что инфаркт миокарда у таких больных осложняется аневризмой левого желудочка в 40% случаев [1]. В последние годы увеличивает­ся частота встречаемости ИБС у лиц молодого возраста (до 45 лет, по данным всемирной организации здравоохранения). Это особая категория больных, характе­ризующаяся довольно тяжелым течением заболевания и спектром факторов риска, отличным от пациентов в старших возрастных группах, доминированием таких факторов риска, как курение, семейный анамнез, избы­точная масса тела, высокая частота развития инфаркта с подъемом сегмента ST, превалирующее поражение 1-2 коронарных артерий, частые ургентные вмешатель­ства, ориентация реваскуляризации миокарда с учетом большей продолжительности жизни и последующих высоких функционально-социальных запросов [2].

На современном этапе изучения проведен ряд работ, в которых наряду с изучением частоты, причин и осо­бенностей течения ИБС у лиц молодого возраста был выявлен факт внезапного, без предшествующих при­ступов стенокардии возникновения трансмурального инфаркта миокарда, в 30 % осложняющегося формиро­ванием аневризмы левого желудочка [3][4]. Отдаленный прогноз для жизни при естественном течении заболе­вания у молодых больных с постинфарктной аневриз­мой сердца неблагоприятный: 7-летняя выживаемость составляет 43%, а основной причиной смерти является хроническая сердечная недостаточность и ее осложне­ния [5]. Оперативное лечение аневризм левого желу­дочка по методу Дора является одним из самых эффек­тивных методов лечения аневризм левого желудочка. Восстановление правильной эллиптической формы с помощью пластики левого желудочка позволяет увели­чить фракцию выброса, в среднем, на 12,5% и продол­жительность жизни — на 4-10 лет. Отдаленная 6-летняя выживаемость у молодых больных после пластики лево­го желудочка по Дору составляет 95% [6][7].

Данные клинического наблюдения

Больной З., 39 лет, поступил в кардиохирургическое отделение №2 кардиохирургического центра Ростов­ской областной клинической больницы с жалобами на боли за грудиной и одышку, возникающие при мини­мальной физической нагрузке. За пять месяцев до по­ступления впервые возникли острые боли за грудиной с иррадиацией в левую руку, профузный липкий пот, чувство страха после стрессовой ситуации, которая, по- видимому, стала триггером к развитию инфаркта мио­карда. За медицинской помощью сразу не обратился. На следующий день отметил резкое снижение толерантно­сти к физической нагрузке, по поводу чего обратился за помощью в поликлинику по месту жительства, где после проведения ЭКГ (электрокардиографии) был выставлен диагноз ИБС. Острый трансмуральный инфаркт мио­карда (Q-инфаркт) передней стенки левого желудочка с распространением на перегородку и верхушку. Больной был госпитализирован в терапевтическое отделение, где была назначена дезагрегантная, антикоагулянтная, антиаритмическая терапия, статины. По данным ЭхоКС (эхокардиоскопии) выявлена аневризма левого желу­дочка левого желудочка, конечный диастолический объем — 200 мл, фракция выброса 42 % (по Симпсону). Была рекомендована и проведена коронарография, ле­вая вентрикулография, по данным которой было опре­делено поражение коронарных артерий — окклюзия передней межжелудочковой ветви (ПМЖВ) в прокси­мально-средней трети, стеноз огибающей ветви (ОВ) в средней трети до 40 %, стеноз заднее-боковой ветви оги­бающей ветви (ЗБВ ОВ) в средней трети до 30-40 %, сте­ноз правой коронарной артерии (ПКА) в средней трети до 30 %, мешотчатая аневризма левого желудочка (ЛЖ) с признаками истончения стенки аневризмы.

После консультации кардиохирурга больному была рекомендована госпитализация в кардиохирургичесое отделение для дообследования и выбора тактики лече­ния.

Проведенное обследование выявило следующие ре­зультаты: ОАК, ОАМ, биохимия крови без патологии.

Липидограмма: холестерин общий — 5,1 ммоль/л, липопротеиды низкой плотности — 3,52 ммоль/л, липопротеиды очень низкой плотности — 0,58 ммоль/л, липопротеиды высокой плотности — 1,0 ммоль/л, триглецириды — 1,09 ммоль/л.

Коагулограмма: АЧТВ (активированное частичное тромбопластиновое время) — 26,6 с, протромбиновое время 1 — 1,1 с, протромбиновый индекс — 102,1%, МНО (международное нормализованное отношение) — 0,95, фибриноген — 540 мг/дл.

Фиброгастродуоденоскопия: недостаточность кар- дии, поверхностный гастрит, дуоденит.

Ультразвуковое триплексное сканирование брахио­цефальных артерий: гемодинамически значимых стено­зов брахиоцефальных артерий не выявлено.

Ультразвуковое триплексное сканирование вен ниж­них конечностей: глубокие и поверхностные вены про­ходимы с обеих сторон на всех уровнях.

Ультразвуковое триплексное сканирование артерий нижних конечностей: гемодинамически значимых сте­нозов артерий нижних конечностей не выявлено.

Функция внешнего дыхания: вентиляционная функ­ция легких в пределах нормы.

Ультразвуковое исследование органов брюшной по­лости и почек: гепатомегалия, умеренные диффузные изменения в поджелудочной железе.

На ЭКГ синусовый ритм с ЧСС 50 ударов в мину­ту, брадикардия. Блокада передней ветви левой ножки пучка Гисса. Гипертрофия левых отделов сердца с пере­грузкой (не исключается инфаркт миокарда передней, передне-перегородочной стенок, вероятно с признака­ми аневризмы.)

На ЭхоКГ дилатация полости левого желудочка (ЛЖ) со снижением сократимости миокарда ЛЖ. Гипокинез передней, передне-перегородочной стенок ЛЖ в средних верхушечных сегментах. Аневризматическое расширение верхушки ЛЖ. В области верхушки ЛЖ до­полнительные эхосигналы трабекулярность, нельзя ис­ключить мелкие тромботические наслоения. Диастоли­ческая дисфункция ЛЖ 1 типа. Гипертрофия миокарда ЛЖ. Недостаточность митрального клапана 1,5+, трикуспидального клапана 1+. Параметры ЛЖ: конечный диастолический объем — 240 мл, конечный диастоли­ческий размер — 68 мм. Межжелудочковая перегород­ка — 12 мм, задняя стенка левого желудочка — 10 мм, фракция выброса — 42%.

Рис. 1. Аневризма ЛЖ до операции

Fig. 1. left ventricular aneurism before operation

Рис. 2. Левый желудочек после пластики по Дору Рис. 2. Левый жеяудо

Fig.2 Left ventricle after Dor

После дообследования больному был выставлен диагноз ИБС, стенокардия напряжения ФК III, постинфарктный кардиосклероз, мешотчатая аневризма лево­го желудочка

Было рекомендовано проведение хирургического ле­чения в объеме маммарно-коронарного шунтирования с пластикой левого желудочка по Дору в связи с нали­чием окклюзии ПМЖВ и мешотчатой аневризмы левого желудочка.

Во время операции на гистологическое исследование был взят участок аневризматического мешка ЛЖ. При гистологическом исследовании определена соедини­тельная ткань.

Послеоперационный период протекал без осложне­ний, больной переведен на самостоятельное дыхание на следующий день после операции, переведен в кардио­хирургическое отделение из отделения реанимации на третьи сутки. Раны заживали первичным натяжением.

На Эхо-КГ через 3 дня после операции ФВ — 48 %. Гипокинез верхушки (состояние после пластики). Выпо­та в плевральные полости, средостение нет.

На Эхо-КГ на 7-е сутки после операции КДО — 130 мл, ФВ — 54%.

На 14-е сутки после оперативного лечения больной выписался из отделения в удовлетворительном состоя­ние. Пациент отмечает исчезновение болей при ходьбе и подъёме на третий этаж, уменьшение одышки, увеличе­ние толерантности к физическим нагрузкам.

Больному было рекомендовано:

1. И-АПФ: Престариум 2,5 мг 1 раз в сутки вечером длительно под контролем АД.
2. β-блокаторы: Бисопролол 5 мг 1 раз в сутки утром длительно под контролем АД, ЧСС.
3. Дезагреганты: Тромбо АСС (Кардиомагнил) 100 мг 1 раз в сутки длительно.
4. Непрямые антикоагулянты: Dарфарин 2,5 мг под контролем ПТИ (40-60%), МНО 2-3.
5. Петлевые диуретики: Спиронолактон (Верошпе- рон) 50 мг — 1 раз в день утром длительно.
6. Ингибитор IF каналов: Ивабрадин (Кораксан) 5 мг— 2 раза в день утром и вечером.
7. Гастропротекторы (Омез, Ультоп) — 20 мг 2 раза в день 2 недели.
8. Статины: Аторвастатин (Тулип, Аторис) 20 мг вечером под контролем липидограмы, биохимии крови.
9. Повторный осмотр в диспансерном отделении кардиоцентра через 1 месяц.

Результаты планового осмотра через месяц показали стабильность состояния пациента на фоне проводимой терапии, улучшение состояния пациента по сравнению с дооперационным периодом.

Через год больной планово поступил в отделение кардиохирургии для контрольной коронарографии, ле­вой вентрикулографии.

По данным исследования, состояние после МКШ к ПМЖВ, пластики ЛЖ по Дору. Окклюзия ПМЖВ в проксимально-средней трети. Функционирующий МКШ к ПМЖВ без гемодинамически значимых стено­зов. Гипокинез верхушки ЛЖ.

На Эхо-КГ через год после операции: КДО — 135 мл, ФВ — 53%.

Особенностью данного случая являлся молодой воз­раст пациента и наличие большой мешотчатой анев­ризмы левого желудочка, пластика которой совместно с МКШ ПМЖВ привела к значительному увеличению фракции выброса (на 12 %), уменьшению конечного диастолического объема на 45 % и значительному улуч­шения состояния больного.

Список литературы

1. Enos W.F., Holmes R.H., Beyer J. Coronary disease among united states soldiers killed in action in Korea. J. Am. Med. Ass. 1953, 152 (11): 1090–3.

2. К.К. Мусаев , Ф.З. Абдулаев Р.А. Алиев , Л.С. Шихиева , О.Г. Мусаев, Госпитальные и отдаленные результаты коронарного шунтирования у молодых пациентов с острым коронарным синдромом,, Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия, 2014 г. №1, 29-32

3. Лемкина С.М. Патогенез инфаркта миокарда у лиц молодого возраста. Врачебное дело. 2005, 1–2: 6–12.

4. Christus T., Shukkur A. coronary artery disease in patients aged 35 or less – a different beast? Heart View. 2011, 12 (1): 7–11

5. Бокерия Л.А., Федоров Г.Г. Опыт хирургического лечения постинфарктных аневризм и сопутствующих желудочковых тахиаритмий (1981–1999 годы). Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. 1999, 6: 38–45.

6. TS, Reece TB, Ellman PI, et al. (2004). "Coronary artery bypass with ventricular restoration is superior to coronary artery bypass alone in patients with ischemic cardiomyopathy". J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 127 (2): 428–34

7. Hurle A., Bernabeu E., Ventura J. Coronary bypass surgery in young adults. A long-term survey. Interact. Cardiovasc. Thorac. Surg. 2008, 7 (1): 126–9.

Об авторах

Ростовский государственный медицинский университет, Ростов-на-Дону
Россия
заочный аспирант кафедры хирургических болезней ФПК и ППС, врач сердечно-сосудистый хирург кардиохиругического отделения №2 ГБУ РО "РОКБ"

Ростовская областная клиническая больница, Ростов-на-Дону
врач-кардиолог кардиологического отделения №2 ГБУ РО "РОКБ"

Ростовская областная клиническая больница, Ростов-на-Дону
заведующий кардиохирургическим отделением №2 ГБУ РО "РОКБ"

Ростовский государственный медицинский университет, Ростов-на-Дону
Россия
врач-ординатор кафедры хирургических болезней №4

Ростовская областная клиническая больница, Ростов-на-Дону
Россия
проф., директор кардиологического центра

"

Скачать книгу «Случай большой аневризмы левого желудочка у молодого больного | Сумин | Медицинский вестник Юга России» fb2