Аневризма левого желудочка сердца: симптомы, лечение

Аневризма левого желудочка

Fact-checked

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

Аневризма левого желудочка сердца (ventriculus sinister cordis), с которого начинается большой круг кровообращения, представляет собой наполненное кровью локализованное фиброзное выпячивание, возникающее на участке ослабленной стенки данной структуры сердца.

Код по МКБ-10

I25.3 Аневризма сердца

Эпидемиология

Более 95% аневризм левого желудочка вызваны инфарктом миокарда и ишемической болезнью сердца, аневризма левого желудочка после инфаркта, по статистике, регистрируется в 30-35% случаев.

Не менее трети случаев связаны с врожденными аномалиями сердца и коронарных сосудов. А вот врожденные аневризмы левого желудочка (чаще всего бессимптомные), впервые диагностированные у взрослых, относятся к редким находкам. Их диагностируют у взрослых после 40 лет с распространенностью на уровне 0,3-04% случаев.

Желудочковые аневризмы сердца у детей – большая редкость. [1]

Причины аневризмы левого желудочка

Как правило, повреждение сердечной стенки с образованием зоны ее выпуклости, которая изменяет форму желудочка и негативно отражается на его функции, вызывается перенесенным трансмуральным, то есть полнослойным инфарктом миокарда – с вовлечением всех слоев (эпикарда, миокарда и эндокарда). В таких случаях определяется постинфарктная аневризма левого желудочка. [2]

Кроме того, причины данной сердечно-сосудистой патологии могут быть связаны с:

ишемической болезнью сердца (ИБС),
изолированной систолической артериальной гипертензией,
воспалением сердечной мышцы – миокардитом,
травмой или операцией на сердце,
дегенерацией или дистрофией миокарда различной этиологии.

Левожелудочковые аневризмы также могут быть результатом врожденных/генетически обусловленных дефектов, включая:

гипертрофию левого желудочка,
нарушение функций аортального клапана (между левым желудочком и аортой), приводящее к хронической аортальной недостаточности,
пролапс митрального клапана и дисплазию трикуспидального (трехстворчатого) клапана,
открытый артиовентрикулярный канал,
коронарные аномалии в виде отхождения левой коронарной артерии от легочной артерии с внутрисердечным шунтированием между кругами кровообращения.

Факторы риска

Кроме острой ишемии миокарда, сердечной недостаточности и названных ранее врожденных дефектов, факторами риска образования левосторонней вентрикулярной аневризмы специалисты считают:

проблемы с коронарным кровообращением, обусловленные атеросклерозом и окклюзией артериальных сосудов сердца,
повышенное АД – артериальную гипертензию,
дилатационную кардиомиопатию, при которой внутренняя часть миокарда левого желудочка имеет губчатое строение (так называемый некомпактный миокард),
наличие в анамнезе туберкулеза или ревматизма (ревматической лихорадки),
саркоидоз, нередко приводящий к истончению стенок левого желудочка и расширению его полости, а также амилоидоз сердца и васкулит,
повышенную выработку гормонов щитовидной железой (гипертиреоз), которые влияют на общую гемодинамику и могут вызывать тиреотоксическую кардиомиопатию с повреждением миокарда, дилатацией камер сердца и гипертрофией левого желудочка.

А спортсменам следует учитывать, что длительное использование анаболических стероидов усиливает развитие коронарного атеросклероза и повреждение миокарда желудочков. [3]

Патогенез

Механизм образования врожденных вентрикулярных аневризм предположительно связан с нарушениями в период онтогенеза (эмбрионального формирования) сердца, которые впоследствии приводят к увеличению объема желудочка. Также не исключаются внутриутробное ишемическое повреждение миокарда и эндокардиальный фиброэластоз – с разрастанием фиброзной ткани, вызывающим аномальное увеличение сердца и гипертрофию ventriculus sinister cordis.

Что касается приобретенной аневризмы данной локализации, то наиболее изучен ее патогенез в качестве осложнения инфаркта миокарда.

После инфаркта часть миокарда стенки желудочка в результате острой ишемии повреждается или подвергается некрозу с гибелью кардиомиоцитов (поскольку у взрослых мышечные клетки сердца вышли из активной фазы клеточного цикла и практические утратили способность к репродуктивному митозу и регенерации).

При этом поврежденный миокард замещается фиброзной тканью, и образовавшийся в стенке желудочка участок становится не только более тонким – с пониженной прочностью, но и инертным. То есть эта зона в сокращении сердечной мышцы не участвует и во время систолы (сокращения желудочков для выталкивания крови из сердца в системный кровоток) и постепенно расширяется, выпячиваясь за пределы стенки желудочка. [4]

Симптомы аневризмы левого желудочка

Большинство левожелудочковых аневризм бессимптомны и выявляются при эхокардиографическом обследовании случайно. [5]

Общая клиническая картина обусловлена не только размером аневризмы и ее формой, но и объемом неповрежденной (функционирующей) ткани стенки, и заключается в левожелудочковой недостаточности различной степени, симптомы которой проявляются:

одышкой (при нагрузке и в состоянии покоя),
быстрой утомляемостью, головокружениями и обмороками,
ощущением тяжести за грудиной и отдающими в левое плечо и лопатку болями – стенокардией,
устойчивой вентрикулярной (желудочковой) тахиаритмией – нарушением ритма систолических сокращений желудочка с их учащением,
хрипами при вдохе, шумным дыхание,
отеками стоп.

Формы

Единая унифицированная классификация аневризм левого желудочка отсутствует, но по происхождению аневризмы разделяют на врожденные и приобретенные.

Некоторые специалисты среди приобретенных патологий выделяют ишемические или постинфарктные – аневризмы левого желудочка после инфаркта, травматические (после кардиохирургических вмешательств), инфекционные (формирующиеся у пациентов с инфекционным эндокардитом, ревмокардитом, узелковым полиартериитом, туберкулезом и др.), а также идиопатические (неизвестной этиологии).

Постинфарктные вентрикулярные аневризмы разделяют на острые и хронические. Острая аневризма левого желудочка формируется в течение двух суток (максимум двух недель) после инфаркта миокарда, а хроническая аневризма левого желудочка образуется в течение шести-восьми недель.

Учитывается и локализация патологического выпячивания. Апикальная левожелудочковая аневризма – аневризма верхушки левого желудочка – представляет собой выпячивание в передней части верхнего сегмента его стенки. На нее приходится от трети до половины всех случаев, а первые признаки проявляются желудочковой тахиаритмией.

Аневризма передней стенки левого желудочка формируется примерно в 10% случаев, аневризма задней стенки левого желудочка диагностируется у 23% пациентов, на аневризмы нижнезадней стенки приходится не более 5%, а боковой стенки – 1% случаев.

Субмитральная (подклапанная) аневризма левого желудочка кольцевидной формы является редкой сердечной патологией и может возникать после инфаркта, при врожденном дефекте заднего отдела митрального клапана, эндокардите или ревмокардите.

Классифицируют аневризмы и по их форме. Если мешотчатая (мешковидная) аневризма отличается округлым тонкостенным выпячиванием участка стенки желудочка (состоящего из миокарда с разной степенью фиброзного замещения) и наличием суженной «входной» части (шейки), то диффузная аневризма левого желудочка имеет более широкое сообщение с полостью желудочка и поэтому при визуализации выглядит более плоской. [6]

Осложнения и последствия

Сопровождаемые выраженными симптомами левожелудочковые аневризмы могут давать осложнения и вызывать последствия, в том числе:

общее снижение систолической и диастолической функции сердца и развитие вторичной застойной сердечной недостаточности,
связанный с застоем крови тромбоз – пристеночный тромб в аневризме левого желудочка, который может сместиться и создать угрозу эмболизации, к примеру, головного мозга с риском последующего инсульта,
разрыв аневризмы с тампонадой сердца.

Диагностика аневризмы левого желудочка

Диагноз левожелудочковой аневризмы сердца устанавливается с помощью визуализирующих исследований, и клиническая инструментальная диагностика использует ЭКГ, ЭхоКГ (двух или трехмерную трансторакальную эхокардиографию), рентгенографию грудной клетки, МРТ, компьютерно-томографическую коронарную ангиографию и некоторые другие инструментальные методы исследования сердца.

Основные анализы крови включают: общий, биохимический, на С-реактивный белок, на уровни тропонина, щелочной фосфатазы и креатинкиназы.

Дифференциальная диагностика

Очень важна дифференциальная диагностика, поскольку такие аневризмы могут имитировать стенокардию, кардиомиопатию Такоцубо, перикардит/миокардит и др.

Необходимо дифференцировать истинную аневризму и псевдоаневризму. Если истинная аневризма образуется при выпячивании стенки желудочка на всю толщину, то ложная аневризма левого желудочка образуется в результате надрыва стенки желудочка, заключенной в окружающий перикард. Псевдоаневризмы чаще всего локализуются в задней и нижней стенках левого желудочка. [7]

К кому обратиться?

Лечение аневризмы левого желудочка

Методы лечения аневризмы левого желудочка определяют на основе клинической картины и данных конкретного пациента. Маленькие и средние аневризмы без симптомов можно безопасно наблюдать с ожидаемой пятилетней выживаемостью до 90%.

Медикаментозное лечение направлено на снижение интенсивности симптомов и предупреждение осложнений. Применяются лекарства таких фармакологических групп, как:

оказывающие кардиотоническое действие сердечные гликозиды – Целанид (Ланатозид Ц) и др.,
диуретики (мочегонные средства), а также антагонисты рецепторов альдостерона – Верошпирон (Спиронолактон) или Инспра (Эплеренон),
бета-адреноблокаторы – Вазокардин (Корвитол), Карведилол, Пропранолол, Алотендин и другие антиаритмические препараты,
антикоагулянты (Варфарин) – для предотвращения тромбоэмболии (в течение первых трех месяцев после инфаркта) и тромболитики – Аспирин, Клопидогрель (Плавикс или Дилоксол) и др.,
ингибиторы АПФ (ангиотензинпревращающего фермента) – Лизиноприл, Каптоприл, Периндоприл и др.

Хирургическое лечение необходимо проводить пациентам с левожелудочковой аневризмой при большом размере выпячивания, ухудшении сердечной функции (хронической сердечной недостаточности), выраженной аритмии желудочка, образовании латеральных тромбов с угрозой эмболии и сопутствующих осложнениях с риском разрыва.

Операция, в ходе которой проводится иссечение аневризмы и наложение на стенку желудочка дакроновой заплаты, называется пластикой по Дора или эндовентрикулярной циркулярной пластикой (EVCPP). [8]

Профилактика

Специалисты считают, что частоту развития аневризмы, образующейся в качестве осложнения инфаркта миокарда, возможно снизить путем раннего – в острой фазе заболевания – возобновления кровоснабжения (реваскуляризации) поврежденной ишемией мышечной ткани сердца и, возможно, применением ингибиторов АПФ.

Прогноз

Большие симптоматические аневризмы левого желудочка могут вызывать внезапную сердечную смерть: в течение трех месяцев после инфаркта летальный исход составляет 67%, а через год доходит до 80%. И по сравнению с инфарктом без аневризмы смертность в течение года у пациентов с постинфарктной аневризмой выше более чем в шесть раз.

Долгосрочный прогноз при симптоматических постинфарктных аневризмах в значительной степени определяется уровнем функционирования левого желудочка до оперативного вмешательства и успешностью хирургического лечения.

Согласно некоторым данным, у пациентов, первичная инвалидность которых была связана со стенокардией и сердечной/желудочковой недостаточностью, пятилетняя выживаемость после операции составляет 75-86%.