Аритмия

Нарушения ритма сердца (синоним — аритмии) — одна из самых частых жалоб при обращении к врачу. Аритмии могут носить совершенно невинный, доброкачественный характер и никак не влиять на продолжительность жизни (хотя и ухудшать самочувствие), а могут носить и угрожающий жизни характер. Прежде чем перейти к отдельным аритмиям, необходимо понять общий принцип: самым существенным фактором, влияющим на прогноз при аритмиях и, соответственно, на выбор тактики лечения, является наличие или отсутствие органического поражения сердца.

Сердце можно образно представить себе как насос, на протяжении всей жизни человека доставляющий кислород к тканям. У этого насоса есть четыре камеры и четыре клапана. Хорошо ли они работают? Нет ли препятствий току крови? Нет ли ненужных сообщений между камерами? Хорошо ли стенки самого сердца снабжаются кровью? — на эти и другие вопросы должно ответить кардиологическое обследование. Если органического поражения сердца нет, то в целом можно полагать, что аритмии носят доброкачественный характер, хотя и тут возможны исключения. Никакие аритмии, кроме угрожающих жизни желудочковых аритмий (например, устойчивая желудочковая тахикардия) в отсутствие органических заболеваний сердца не должны служить препятствием для деторождения и для занятий спортом. В некоторых случаях (например, при синдроме WPW) рекомендуют избегать соревновательных видов спорта, но это скорее исключение, чем правило.

Если же аритмии возникают на фоне органического заболевания сердца, то воздействие не должно ограничиваться только аритмиями — надо также лечить основное заболевание.

В сердце есть своя проводящая (и генерирующая) электрические импульсы система. Проводящую систему сердца можно представить себе в виде электропроводки: в крепком, надежно построенном доме возможны нарушения проводки, но еще более они вероятны (и опасны), если дом обветшал.

Второй вопрос, на который должно дать ответ обследование при аритмиях, — надо ли их лечить? При многих аритмиях (в частности, при экстрасистолии) лечение опаснее самой аритмии, а потому не показано. Антиаритмические препараты весьма токсичны и сами по себе способны вызывать аритмии (то есть обладают аритмогенным эффектом), в том числе угрожающие жизни. Хирургические методы лечения аритмий также чреваты осложнениями — перфорацией сердца катетером, возникновением блокад сердца и т. д. Поэтому к вопросу о том, показано ли лечение, надо относиться с большой ответственностью, и лечиться только у опытных специалистов.

Основные методы диагностики аритмий

1. ЭКГ (электрокардиограмма)

Стандартная ЭКГ в 12 отведениях в покое является, с одной стороны, частью общего кардиологического обследования, с другой — может выявить такие нарушения, как синусовая (в том числе — дыхательная) аритмия, синусовая брадикардия, синусовая тахикардия, мерцательная аритмия, предсердная и желудочковая экстрасистолия, синдром Вольфа—Паркинсона—Уайта (WPW). Для диагностики пароксизмальных нарушений ритма ЭКГ в покое существенно менее информативна. В ряде случаев стандартная ЭКГ дополняется небольшой физической нагрузкой: например, пациенту предлагают выполнить ручной жим, чтобы «разогнать» сердце. Медикаментозные пробы в сочетании с ЭКГ в настоящее время почти не используют.

Оценить значимость некоторых аритмий можно c помощью нагрузочных ЭКГ-проб. Пациент при этом выполняет нагрузку на велоэргометре или тредмиле (бегущей дорожке). Если, например, экстрасистолия исчезает при физической нагрузке, то это говорит о ее доброкачественном характере, то есть о том, что она скорее всего лечения не требует.

2. Холтеровский мониторинг (мониторирование) ЭКГ

Этот вид исследования позволяет записать ЭКГ на протяжении суток и более. Он позволяет установить, нет ли у пациента значимых пауз (остановок сердца). Значимыми считают паузы дольше 3 секунд. Холтеровский мониторинг позволяет определить общее количество экстрасистол, установить их вид, выявить связь аритмий с физической нагрузкой, с повседневной деятельностью пациента. Если пароксизмы аритмий возникают достаточно часто, то их тоже можно выявить с помощью холтеровского мониторинга ЭКГ. Существуют и так называемые «петлевые» регистраторы: ЭКГ записывается в течение длительного времени (до нескольких недель), пока не появится пароксизм.

Холтеровский мониторинг ЭКГ дает много информации, иногда даже слишком много. Так, почти у всех людей имеется экстрасистолия (см. ниже), то есть внеочередные сокращения сердца. Избыточное использование холтеровского мониторинга может привести к неоправданному назначению антиаритмических препаратов, применение которых бывает опаснее самой аритмии. Поэтому расшифровкой записей и их интерпретацией должны заниматься опытные специалисты, понимающие значимость тех или иных находок.

3. Регистрация редких событий

Если аритмия возникает лишь изредка (например, один раз в месяц), то обнаружить ее помогут специальные приборы — регистраторы редких событий. Пациент самостоятельно может зарегистрировать ЭКГ с помощью этих приборов, которые он постоянно носит с собой. В первую очередь этот метод предназначен для обнаружения пароксизмальных (приступообразных) нарушений ритма сердца.

4. Электрофизиологическое исследование сердца (ЭФИ)

Это самый надежный, но сложный и дорогостоящий метод диагностики аритмий. Выполняется ЭФИ только в стационаре, и требует установки нескольких катетеров в вены рук и ног. Через эти катетеры в сердце проводят электроды и выполняют электрокардиостимуляцию — вызывают и устраняют аритмии, исследуют их параметры. ЭФИ сердца — обязательная часть обследования перед проведением катетерной деструкции аритмий (аблации), но показано оно далеко не всем.

Для обнаружения предсердных пароксизмальных аритмий есть более простая разновидность ЭФИ — чреспищеводное ЭФИ. При этом через рот или через нос в пищевод заводят тонкую проволоку (зонд-электрод) и через него стимулируют левое предсердие. Этот вид исследования выполняют амбулаторно.

Основные методы лечения аритмий

Если аритмия носит доброкачественный характер, не угрожает жизни и не препятствует повседневной деятельности пациента, то бывает достаточно успокоить его, убедить, что лечения не требуется.

Антиаритмические препараты

В России зарегистрированы и широко используются несколько антиаритмических препаратов. Прежде всего это бета-адреноблокаторы, верапамил, дигоксин, соталол, пропафенон, амиодарон. Эти препараты выпускаются под разными торговыми названиями. Все они обладают разнообразными побочными действиями, поэтому к их использованию следует подходить с осторожностью. Применяется и ряд других препаратов, в отношении которых нет достаточных доказательств их эффективности и безопасности. В любом случае назначать антиаритмические препараты должен опытный специалист.

В ходе лечения надо периодически регистрировать ЭКГ, следить за лабораторными показателями. Так, все пациенты получающие амиодарон (Кордарон) должны каждые полгода проходить рентгенографию грудной клетки, сдавать кровь на тиреотропный гормон (ТТГ).

Электрическая кардиоверсия

Электрическая кардиоверсия — лучший метод лечения многих пароксизмальных тахикардий, в частности мерцательной аритмии (фибрилляции предсердий). Разряд наносят на грудную клетку, пациент в этот момент находится под действием глубокой, хотя и кратковременной седации, что делает процедуру совершенно безболезненной. Электрическая кардиоверсия может выполняться экстренно или планово. При многих состояниях (например, при мерцательной аритмии) перед ее проведением и после нее следует принимать антикоагулянты — препараты, препятствующие образованию тромбов, «разжижающие кровь».

Катетерная деструкция и имплантация автоматических дефибрилляторов

Эти виды лечения проводят только в специализированных стационарах. Катетерная (радиочастотная) деструкция предназначена для лечения мерцательной аритмии (при которой она эффективна лишь у некоторой части пациентов), пароксизмальной наджелудочковой тахикардии (в том числе при синдроме WPW), желудочковой тахикардии. К имплантации дефибрилляторов, как правило, приходится прибегать при угрожающих жизни желудочковых аритмиях: с целью уменьшить риск внезапной смерти.

Отдельные виды аритмий

Все аритмии можно разделить на две группы: пароксизмальные (то есть возникающие приступами, от случая к случаю) и непароксизмальные. В свою очередь пароксизмальные аритмии разделяются на устойчивые (продолжающиеся дольше нескольких минут) и неустойчивые.

Синусовая брадикардия и синусовая тахикардия

Эти аритмии сами по себе не требуют лечения. Термин «синусовая» означает, что источником импульсов является синусовый узел, как и должно быть в норме.

Брадикардией называют состояние, при котором частота сердечных сокращений (ЧСС) становится ниже 60 ударов в минуту, тахикардией — когда ЧСС превышает 100 в минуту. Брадикардия часто наблюдается у хорошо тренированных людей. В частности, у спортсменов ЧСС в покое нередко составляет менее 40 ударов в минуту. Только если брадикардия сопровождается обмороками или предобморочными состояниями, она заслуживает внимания. Брадикардию вызывают и некоторые препараты, например бета-адреноблокаторы (метопролол, бисопролол, атенолол и другие).

Синусовая тахикардия наблюдается при многих состояниях, в частности при анемии (снижении уровня гемоглобина крови), лихорадке (повышении температуры тела), тиреотоксикозе (гиперфункции щитовидной железы), гиповолемии (обезвоживании). Необходимо выяснить причину синусовой тахикардии прежде, чем назначать по ее поводу препараты.

Экстрасистолия

Экстрасистолы — это внеочередные сокращения сердца. Различают предсердные и желудочковые экстрасистолы (в зависимости от их источника). Экстрасистолы обычно ощущаются как выпадения очередных сокращений, перебои в работе сердца. Чаще всего пациенты чувствуют даже не сами экстрасистолы, а следующие за ними нормальные, синусовые, сокращения. Дело в том, что сердце сокращается тем сильнее, чем больше в нем накапливается крови: после паузы, следующей за экстрасистолой, удары сердца становятся сильнее, чем после обычных, синусовых сокращений.

Почти никогда причину экстрасистолии выявить не удается. Надо иметь в виду, что и предсердные, и желудочковые экстрасистолы встречаются почти у всех людей и не обязательно указывают на патологию. Предсердная экстрасистолия нередко встречается у пациентов, страдающих хроническими легочными заболеваниями.

Обычно при экстрасистолии ограничиваются небольшим объемом исследований: проверяют уровень калия крови, тиреотропного гормона (ТТГ), иногда проводят нагрузочные пробы: если экстрасистолия при нагрузке проходит, то оснований для беспокойства быть не должно: экстрасистолия носит доброкачественный характер. Изредка (в частности, при пролапсе митрального клапана) с симптоматической целью назначают бета-адреноблокаторы, например метопролол, бисопролол. Главное в таких случаях — успокоить пациента.

Мерцательная аритмия и трепетание предсердий

Мерцательная аритмия (синоним — фибрилляция предсердий) проявляется беспорядочным, хаотическим сердцебиением: предсердия возбуждаются с частотой до 600 импульсов в минуту, сокращения их отсутствует, часть импульсов проводится на желудочки, и те сокращаются с частотой до 150—160 в минуту (тахисистолическая форма мерцательной аритмии). Иногда желудочки сокращаются с частотой, близкой к нормальной, и ритм сердца мало отличается от нормального, в таких случаях пациент может не замечать у себя аритмии.

Главным предрасполагающим фактором (фактором риска) мерцательной аритмии служит артериальная гипертония. Среди других факторов риска — пороки сердца (особенно пороки митрального клапана), злоупотребление алкоголем, тиреотоксикоз, пожилой возраст. Любое заболевание, приводящее к расширению предсердий, может стать причиной мерцательной аритмии. Иногда причину ее выявить не удается: в этих случаях говорят об идиопатической (беспричинной) мерцательной аритмии.

При трепетании предсердия обычно сокращаются с частотой около 300 в минуту, на желудочки обычно проводится половина импульсов (проведение 2:1), так что ЧСС в типичном случае составляет около 150 в минуту, ритм сердца правильный. Проведение на желудочки может меняться под действием препаратов (стараются достичь проведения на желудочки 3:1, 4:1). Трепетание предсердий может переходить в мерцательную аритмию. Лечение этих двух аритмий сходно с той разницей, что трепетание предсердий существенно лучше поддается катетерной деструкции (аблации), а антиаритмические препараты при нем менее эффективны.

Различают пароксизмальную и постоянную форму мерцательной аритмии. Пароксизмы могут возникать с разной частотой — у одних пациентов они возникают по нескольку раз в день, у других — раз в несколько месяцев или даже лет. Если пароксизмы не проходят самостоятельно, то лучше всего восстанавливать синусовый ритм с помощью электрической кардиоверсии.

Многие люди живут активной жизнью, имея постоянную форму мерцательной аритмии. Надо, однако, иметь в виду, что постоянно высокая ЧСС может вызвать сердечную недостаточность, поскольку сердце постоянно работает с высокой нагрузкой. При постоянной форме мерцательной аритмии необходимо добиться того, чтобы ЧСС была близкой к нормальной (около 60—70 в минуту в покое), обычно для этого назначают бета-адреноблокаторы (метопролол, бисопролол и другие).

Кроме того, мерцательная аритмия предрасполагает к образованию тромбов. Чаще всего эти тромбы образуются в ушке левого предсердия — небольшой его части, в которой кровоток сильно замедлен или отсутствует. Эти тромбы могут отрываться и приводить к инсультам и другим осложнениям. Чтобы исключить или подтвердить тромбоз левого предсердия, необходима чреспищеводная эхокардиография (процедура внешне напоминающая гастроскопию) — при обычной, трансторакальной, эхокардиографии ушко левого предсердия увидеть не удается.

В зависимости от риска образования тромбов (этот риск оценивают по специальной шкале) назначают или не назначают антикоагулянты (варфарин, Прадаксу, Ксарелто). Это делают и при постоянной, и при пароксизмальной форме мерцательной аритмии. Аспирин для профилактики тромбообразования в ушке левого предсердия при мерцательной аритмии неэффективен.

Пароксизмальные наджелудочковые тахикардии

Пароксизмальные наджелудочковые тахикардии, как правило, обусловлены наличием дополнительных путей проведения между предсердиями и желудочками. Эти пути располагаются вне или внутри атриовентрикулярного (предсердно-желудочкового) узла. Приступы (пароксизмы) всегда начинаются с экстрасистолы, которая ведет к своего рода «короткому замыканию» электрической системы сердца. ЧСС при пароксизмах составляет обычно от 140 до 220 в минуту.

Пароксизмы как внезапно начинаются, так и внезапно заканчиваются, часто — самостоятельно. Нередко после приступов отмечается обильное выделение мочи. В отсутствие органических заболеваний сердца пациенты обычно неплохо переносят пароксизмы. Лишь изредка они сопровождаются снижением артериального давления и обмороками. Устойчивыми считают пароксизмы длительностью более 2 минут.

Для восстановления нормального, синусового, ритма лучше всего использовать препарат АТФ внутривенно, если пароксизмы не проходят под действием так называемых ваготропных приемов: натуживания, надавливания на глазные яблоки, погружения лица в холодную воду.

Для предупреждения пароксизмов существует несколько вариантов. 1. Если пароксизмы проходят самостоятельно, возникают редко и устраняются натуживанием и другими приемами, то часто в дополнительном лечении нужды нет. 2. Постоянный прием антиаритмических препаратов (например, верапамила длительного действия). 3. Катетерная деструкция дополнительных путей проведения внутри или вне атриовентрикулярного узла.

Синдром WPW

Синдром WPW представляет собой отдельное состояние, которое проявляется характерными изменениями ЭКГ. При синдроме WPW импульсы от предсердий к желудочкам проводятся (частично или целиком) по дополнительному пути — так называемому пучку Кента. Синдром WPW может быть случайной находкой, а может проявляться несколькими видами пароксизмальных аритмий, из которых наиболее опасна мерцательная аритмия. Дело в том, что пучок Кента нередко способен проводить больше импульсов, чем атриовентрикулярный узел, и мерцательная аритмия может сопровождаться очень высокой ЧСС, создавая угрозу для жизни.

Главный способ лечения синдрома WPW — катетерная деструкция пучка Кента. К операциям на открытом сердце по поводу синдром WPW в настоящее время почти никогда не прибегают. При синдроме WPW нельзя заниматься соревновательными видами спорта, но после катетерной деструкции пучка Кента занятия спортом возможны в полном объеме.

Пароксизмальная желудочковая тахикардия и фибрилляция желудочков

Это самые опасные виды аритмий. Как правило, они возникают у людей, страдающих органическими заболеваниями сердца, в первую очередь ишемической болезнью сердца, кардиомиопатиями, приобретенными пороками сердца (например, аортальным стенозом) и другими.

ЧСС при желудочковой тахикардии составляет обычно 120—240 ударов в минуту. Фибрилляция желудочков — это фактически остановка сердца, если быстро не провести реанимационные мероприятия (в первую очередь — дефибрилляцию), то она неизбежно заканчивается смертью.

Устойчивыми считают пароксизмы желудочковой тахикардии длительностью более 30 секунд. Лицам, страдающим органическими заболеваниями сердца, и имеющим неустойчивые пароксизмы желудочковой тахикардии, чаще всего назначают для постоянного приема амиодарон и бета-адреноблокаторы. Некоторые виды устойчивой желудочковой тахикардии хорошо поддаются катетерной деструкции. Основной же способ предупреждения фибрилляции желудочков — имплантация (установка) автоматического дефибриллятора. Если фибрилляция желудочков возникла в первые часы инфаркта миокарда (и была устранена дефибрилляцией), она имеет благоприятный прогноз, в остальных же случаях людям, ее пережившим, почти всегда показана имплантация автоматического дефибриллятора (кардиостимулятора с функцией распознавания желудочковой тахикардии и фибрилляции желудочков).

Цены

• Кардиология - врачебные приемы

Прием (осмотр, консультация) врача-кардиолога первичный	3000 руб.
Прием (осмотр, консультация) врача-кардиолога повторный	2600 руб.

Прием (осмотр, консультация) врача-детского кардиолога первичный	2750 руб.
Прием (осмотр, консультация) врача-детского кардиолога повторный	2200 руб.

"

Скачать книгу «Аритмия, симптомы, диагностика и лечение | Альфа - Центр Здоровья в Москве» fb2