Заболевания артерий нижних конечностей у пациентов с сахарным диабетом: состояние проблемы и перспективы лечения | Галстян | Сахарный диабет

Заболевания артерий нижних конечностей у пациентов с сахарным диабетом: состояние проблемы и перспективы лечения

Заболевания периферических артерий (ЗПА) относятся к числу наиболее опасных осложнений сахарного диабета (СД), определяющихвысокий риск ампутаций нижних конечностей. Частота ЗПА среди пациентов с СД значительно выше, чем у лиц без нарушений угле-водного обмена. Особенностью течения ЗПА при СД является частое бессимптомное течение, дистальный тип поражения артериаль-ных сегментов, выраженный медиакальциноз. Стандартные диагностические процедуры для скрининга поражений артерий нижнихконечностей должны дополняться неинвазивными визуализирующими методами и определением транскутанного напряжения кислородау пациентов с факторами риска ЗПА, длительно незаживающими язвенными дефектами стоп. Особенно важно своевременное выявлениесостояния критической ишемии конечности и предотвращение образования ран на стопе. При наличии синдрома диабетической стопына фоне критической ишемии необходимо комплексное лечение больных, включающее восстановление кровотока в стопе, хирургическоеи консервативное лечение раны, мониторинг сопутствующих микрососудистых и макрососудистых осложнений СД.

Ключевые слова

Для цитирования:

Галстян Г.Р., Токмакова А.Ю., Бондаренко О.Н., Ситкин И.И., Пряхина К.Ю., Митиш В.А., Доронина Л.П. Заболевания артерий нижних конечностей у пациентов с сахарным диабетом: состояние проблемы и перспективы лечения. Сахарный диабет. 2011,14(1):74-80. https://doi.org/10.14341/2072-0351-6253

For citation:

Galstyan G.R., Tokmakova A.Yu., Bondarenko O.N., Sitkin I.I., Pryakhina K.Yu., Mitish V.A., Doronina L.P. Arterial diseases of lower extremities in diabetic patients: current state and prospects of therapy. Diabetes mellitus. 2011,14(1):74-80. (In Russ.) https://doi.org/10.14341/2072-0351-6253

Эпидемиология и факторы риска

Заболевания периферических артерий (ЗПА) – это состояния, характеризующиеся атеросклеротическим окклюзирующим поражением артерий нижних конечностей. ЗПА являются факторами риска ампутаций нижних конечностей и летальности от сопутствующих сердечно-сосудистых и цереброваскулярных заболеваний. Частота ЗПА в Европе и в России возрастает, что связано отчасти с увеличением продолжительности жизни населения и агрессивным влиянием факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний. Сахарный диабет (СД) является одним из основных факторов риска развития ЗПА. Данные по частоте развития ЗПА в популяции варьируют в зависимости от возрастной категории обследованных и методов диагностики нарушений артериального кровотока. Данные по распространенности ЗПА среди больных СД менее достоверны в виду наличия большей вероятности бессимптомных форм заболевания. По данным ряда исследований, она составляет от 10 до 29% [1]. Факторами риска ЗПА при СД являются: cтепень и длительность нарушения углеводного обмена, висцеральный тип ожирения, курение, артериальная гипертензия, дислипидемия, гипергомоцистеинемия, терминальная стадия хронической почечной недостаточности. У лиц без нарушения углеводного обмена заболевания артерий нижних конечностей развиваются в 5 раз чаще у мужчин, чем у женщин и преимущественно затрагивают проксимальные артериальные сегменты. У лиц с СД ЗПА встречаются с одинаковой частотой у мужчин и у женщин, преимущественно затрагивая дистальные артерии среднего и мелкого калибра, относительно интактными оставляя артерии стопы.

Клиника

Наиболее характерным симптомом, связанным с нарушением кровотока по артериям нижних конечностей, являются боли. Локализация болевых ощущений зависит от уровня стеноза или окклюзии. Боли возникают и/или усиливаются в ответ на физическую нагрузку (ходьбу). Синдром перемежающейся хромоты является наиболее характерной симптоматической характеристикой. Проявляется он в виде появления болевой симптоматики, заставляющей пациента остановиться или замедлить ходьбу. Однако, как уже было отмечено выше, при СД синдром перемежающейся хромоты и даже боли в состоянии покоя могут отсутствовать или иметь стертый характер. Об этом свидетельствуют данные эпидемиологических исследований (рис. 1), где показана сравнительно большая частота бессимптомных форм по сравнению с лицами с ЗПА, но без нарушений углеводного обмена [2, 3]. Это связано с наличием сопутствующей дистальной полинейропатии и снижением болевой чувствительности, преимущественно дистальной локализацией поражений артерии, следовательно, нет привычных для перемежающейся хромоты болевых ощущений в области икр и/или бедер, а также низкой двигательной активностью пациента.

При СД первыми клиническими проявлениями ЗПА могут быть длительно не заживающие раневые дефекты на стопе или акральные некрозы, нередко осложненные инфекцией. Таким образом, первое обращение за лечебной помощью происходит уже на стадии критической ишемии, и возникает реальная угроза высокой ампутации конечности. Позднее обращение может быть связано также с несвоевременно диагностированным СД 2 типа (СД2), когда выраженное нарушение углеводного обмена выявляется у пациентов с ЗПА. По данным ряда эпидемиологических исследований, соотношение выявленных и фактически имеющих СД лиц составляет от 1:1,25 до 1:3, то есть на каждого выявленного человека с СД приходится еще как минимум один пациент, у которого заболевание еще не диагностировано. Средняя продолжительность так называемого скрытого периода заболевания может составлять 5–10 лет. Осмотр стоп и нижних конечностей является необходимым компонентом обследования больного. Проявлениями нарушенного кровотока являются трофические изменения кожи, обеднение волосяного покрова в типичных областях на голени у мужчин. При наличии окклюзирующего поражения меняется цвет и температура кожи, причем это может быть как бледная и холодная на ощупь конечность, так и наоборот, гиперемия с характерными для ишемии петехиальными проявлениями со стороны кожных покровов тыльной поверхности стопы. При наличии критической ишемии и отсутствии своевременного лечения могут возникнуть необратимые изменения мягких тканей в виде акральных некрозов и гангрены отдельных участков стопы и конечности. У больных СД из-за сопутствующей дистальной полинейропатии язвенно-некротические проявления могут иметь место без развития критической ишемии. Учитывая особенности течения ЗПА у лиц с нарушением углеводного обмена, классификация поражений артерий нижних конечностей и определение критической ишемии отличается от такового, имеющего место у лиц без нарушения углеводного обмена. Оценка частоты ЗПА у пациентов, обращающихся в кабинет диабетической стопы, была проведена на базе консультативно-диагностического центра ГКБ№1 г. Москвы с января 2008 г. по январь 2010 г. Снижение магистрального кровотока, оцениваемое путем измерения систолического давления/допплерографии в артериях голени, было выявлено у 45 из 634 обследованных (7%), только 49% пациентов имели симптомы, связанные с ЗПА, у 9 пациентов (20%) были длительно незаживающие язвенные дефекты стоп. Данное исследование показало важную роль активного выявления пациентов с ЗПА, не имеющих симптомов и признаков заболевания, с использованием объективных методов обследования. Оценка структуры поражений нижних конечностей у пациентов с синдромом диабетической стопы, прошедших стационарное лечение в специализированном отделении диабетической стопы ФГУ ЭНЦ, проведенное за период с апреля 2008 г. по сентябрь 2010 г., выявило наличие нейро-ишемической формы синдрома диабетической стопы с наличием признаков критической ишемии у 35% пациентов.

Диагностика ЗПА у больных СД

Пальпация и аускультация артерий являются наиболее простыми и доступными методами выявления нарушений периферического кровообращения. Вместе с этим исчезновение или значительное снижение пульсации на артериях происходит при стенотическом поражении, затрагивающем более 90% просвета артерии, то есть тоже достаточно поздно, чтобы упредить дальнейшее прогрессирование заболевания и развитие критической ишемии. В связи с этим в качестве скринингового теста на предмет выявления ЗПА рекомендуется проводить допплерографию/допплерометрию с расчетом лодыжечно-плечевого индекса (ЛПИ) – соотношения систолического давления в артериях голени и плечевой артерии. Показателями ЛПИ, отражающими состояние нормального магистрального кровотока, являются 0,9–1,3 (рис. 2). Измерение градиента систолического давления на артериях нижних конечностей может помочь в определении уровня окклюзии или стеноза. Следует отметить, что показатели ЛПИ могут носить достоверный характер и отражать истинное состояние кровотока лишь при условии, если у пациента нет артериолосклероза Менкеберга (рентгенологически проявляется обызвествлением по ходу артерий, рис. 3).

Медиакальциноз (склероз Менкеберга) – обызвествление средней оболочки артерий на фоне ее утолщения и склероза – возрастает с возрастом от 5% у молодых до 37% у пожилых. У больных СД склероз Менкеберга выявляется, в среднем, в 3 раза чаще, чем у лиц без нарушений углеводного обмена [4]. Проявления медиакальциноза хорошо видны не только на рентгеновских снимках, но при дуплексном сканировании сосудов нижних конечностей. На рисунке 3 стрелки указывают на кальцинированные сосуды на рентгеновском снимке, а на изображении дуплексного сканирования указывают толщину медиакальциноза и изменившийся внутренний просвет артерий голени у пациентки с нейро-ишемической формой синдрома диабетической стопы.

Таким образом, измерение ЛПИ у пациентов с СД имеет ограниченный характер в связи с низкой чувствительностью метода. Некоторые авторы рекомендуют измерение систолического давления в пальцевой артерии с использованием фотоплетизмографии и/или измерение скорости линейного кровотока с учетом характера кривой (двухфазная/однофазная). Однако, как показывает опыт, в реальной клинической практике имеется ряд ограничений использования вышеупомянутых диагностических способов оценки кровотока. Особенно это касается пациентов с уже имеющимися поражениями стоп. Например, измерение пальцевого давления невозможно из-за наличия выраженного кальциноза пальцевой артерии или обширного раневого процесса на стопе с вовлечением 1 пальца. В ряде случаев медиакальциноз носит столь выраженный характер, что может стать причиной нарушения кровотока в пальцевых артериях с развитием критической ишемии и гангрены пальца. Это свойственно пациентам с терминальной стадией хронической почечной недостаточности, получающим заместительную почечную терапию или после трансплантации почки после предшествовавшей заместительной почечной терапии. На рисунке 4 представлен клинический случай, где имело место развитие гангрены пальца на руке у пациентки с СД 1 типа (СД1) через год после трансплантации почки. Следует отметить, что у той же пациентки ранее проводилось эндоваскулярное лечение критической ишемии конечности и трансметатарзальная ампутация стопы в связи с развившейся гангреной пальцев стопы.

Для решения вопроса о возможности проведения реваскуляризирующих операций необходимо выяснение анатомической локализации стенозов и окклюзий с использованием дуплексного сканирования артерий нижних конечностей или магнитно-резонансной томографии (МРТ), мультиспиральной компьютерной ангиографии (МСКТ), а при необходимости рентгенконтрастной ангиографии (РКА). Дуплексное сканирование используется также для динамической оценки состояния кровотока после выполнения реваскуляризирующих операций для своевременного выявления процесса образования тромбов или рестеноза [4]. РКА по-прежнему является наиболее информативным способом выявления анатомических особенностей поражения артерий нижних конечностей. Учитывая определенный риск нефротоксического воздействия, а также инвазивность процедуры, РКА необходимо проводить только у пациентов с предполагаемой возможностью открытых реваскуляризирующих оперативных вмешательств. Повышение информативной ценности неинвазивных методов визуализации артериального кровотока является крайне актуальным у пациентов с СД. Это приводит к уменьшению числа повторных ангиографических процедур, соответственно, риска развития контрастиндуцированной нефропатии и общей стоимости лечения [5].

Обследование больного с подозрением на критическую ишемию включает также диагностику состояния сердечно-сосудистой системы, функционального состояния мочевыделительной системы, состояния глазного дна (офтальмоскопия с расширенным зрачком), гастродуоденоскопию.

Классификация

нарушений периферического кровотока у больных СД (согласно классификации PEDIS – perfusion, extention, deepness, infection, sensation, предложенной Международной группой по изучению диабетической стопы – IWGDF, 2003):