Глава 7. Патология век
Глаза от света яркого болят, а веки их как сторожа хранят.
Веки (palpebrae) – часть придаточного аппарата глаза, сложноорганизованные подвижные структуры, спереди покрытые кожей, а сзади – конъюнктивой.
Веки защищают поверхность глаза от высыхания и неблагоприятного воздействия окружающей среды, поддерживая таким образом влажность и зеркальный блеск роговицы и постоянное увлажнение конъюнктивы. Спонтанное моргание происходит несколько раз в минуту и в норме практически незаметно для окружающих. Моргание обеспечивает равномерное распределение слезы на передней поверхности глаза, помогает отведению слезной жидкости, а также позволяет удалять инородные тела с глазной поверхности. Веки участвуют в регуляции света, проникающего в глаза. Рефлекторное смыкание век возникает в ответ на воздействие механических (инородные тела, касание ресниц), зрительных (ослепляющие вспышки) или звуковых (внезапный громкий звук) раздражителей. Рефлекторное движение глаза кверху (феномен Белла) при смыкании век обеспечивает защиту роговицы от попадания инородных тел и высыхания, например, во время сна и при лагофтальме. Анатомия век – см. раздел 3.3.1 и рис. 3.6, 3.7, 3.13.
7.1. Врожденные аномалии век
Криптофтальм – недоразвитие глаза с полной потерей дифференцировки век. Это исключительно редкая патология, к развитию которой приводит заболевание матери в период закладки век (II месяц беременности). При криптофтальме кожа ото лба до щеки непрерывна, спаяна с роговицей. Криптофтальм нередко сочетается с такими врожденными аномалиями, как расщелина губы и неба, атрезия гортани, мозговые грыжи.
Колобома века– полнослойный сегментарный дефект края века. Может быть врожденным, а также следствием травм или операций.
Врожденная колобома век (рис. 7.1) – редкая патология, исход недоразвития век во время их эмбриональной закладки. Чаще определяется в медиальной части верхнего века, но может встречаться в любой части века, может быть двусторонней.
При колобоме дефект века может быть изолированным, но может сочетаться с колобомой сосудистой оболочки, часто его выявляют одновременно с другими аномалиями: дермоидными кистами, микрофтальмом, мандибулофациальным дизостозом и окулоаурикуловертебральной дисплазией и др. Колобома века может осложниться язвой роговицы.
Лечение оперативное. Небольшие дефекты век устраняют за счет прямого закрытия, большие – с применением перемещенных лоскутов. При развитии кератопатии на фоне большой колобомы век (чаще медиальной и центральной трети нижнего века) требуется раннее (в первые месяцы после рождения), иногда срочное закрытие дефекта. Прогноз хирургического лечения хороший.
Анкилоблефарон – частичное или полное сращение краев верхнего и нижнего век, чаще в наружном углу глазной щели, приводящее к ее горизонтальному укорочению. Очень редко наблюдающаяся патология, возможно аутосомно-доминантное наследование. Анкилоблефарон может сочетаться с деформациями черепа, колобомами сосудистой оболочки, симблефароном, эпикантусом, анофтальмом. Хирургическое разделение век необходимо произвести в самые ранние сроки ввиду рисков развития амблиопии.
Эпикантус – полулунные вертикальные складки кожи между верхним и нижним веками, частично закрывающие внутренний угол глазной щели и изменяющие ее конфигурацию. Эпикантус определяется у большинства детей до 6 месяцев, у взрослых является характерным признаком представителей монголоидной расы. В норме эпикантус наблюдается у детей с плоской переносицей, по мере ее развития большая часть складок постепенно уменьшается с ростом ребенка и редко сохраняется к 7 годам. Двусторонний эпикантус – часто отмечающийся признак различных хромосомных нарушений (синдром Дауна). Складка может закрывать внутренний угол глазной щели, вследствие чего создается ложное впечатление о наличии сходящегося косоглазия.
Хирургическое лечение эффективно, проводится с косметической целью.
7.2. Нарушения положения век
Птоз верхнего века (син. блефароптоз) – аномально низкое положение века по отношению к глазу. Данная патология может быть врожденной и приобретенной.
Врожденный птоз – заболевание с аутосомно-доминантным типом наследования, при котором развивается изолированная дистрофия мышцы, поднимающей верхнее веко (миогенный птоз), или имеется аплазия ядра глазодвигательного нерва (нейрогенный). Различают врожденный птоз с нормальной функцией верхней прямой мышцы глаза (самый частый тип врожденного птоза) и птоз со слабостью этой мышцы. Птоз часто односторонний, но может проявляться на двух глазах. При частичном птозе ребенок приподнимает веки, используя лобные мышцы, и запрокидывает голову в позе «звездочета». Верхняя пальпебральная борозда обычно выражена слабо или отсутствует. При взгляде прямо верхнее веко опущено (рис. 7.2), а при взгляде вниз расположено выше противоположного (здорового).
Пальпебромандибулярный синдром (синдром Маркуса Гунна) – редко наблюдающийся врожденный, как правило, односторонний птоз, связанный с синкинетической ретракцией опущенного верхнего века при стимуляции крыловидной мышцы на стороне птоза (рис. 7.3а).
Непроизвольное поднятие опущенного верхнего века происходит при жевании, открывании рта или зевоте, а отведение нижней челюсти в сторону, противоположную птозу, также может сопровождаться ретракцией верхнего века (рис. 7.3б, в). Считается, что при этом синдроме мышца, поднимающая верхнее веко, получает иннервацию от моторных веточек тройничного нерва. Патологическая синкинезия этого вида обусловлена поражениями ствола мозга, нередко осложняется амблиопией или косоглазием. (См. также главу 22.)
Синдром блефарофимоза – редко встречающаяся аномалия развития, обусловленная укорочением и сужением глазной щели, двусторонним птозом, с аутосомно-доминантным типом наследования. Для него характерны слабая функция мышцы, поднимающей верхнее веко, эпикантус, выворот нижнего века и низкая переносица. Вызывается мутациями в гене FOXL2.
Приобретенный птоз наблюдается значительно чаще, чем врожденный. В зависимости от происхождения различают нейрогенный, миогенный, апоневротический и механический приобретенный птоз.
Нейрогенный птоз при параличе глазодвигательного нерва обычно односторонний и полный, наиболее часто вызывается диабетической нейропатией и интракраниальными аневризмами, опухолями, травмами и воспалением. При полном параличе глазодвигательного нерва определяются патология экстраокулярных мышц и клинические проявления внутренней офтальмоплегии: потеря аккомодации и зрачковых рефлексов, мидриаз. Так, аневризма внутренней сонной артерии внутри кавернозного синуса может привести к полной наружной офтальмоплегии с анестезией области иннервации глаза и инфраорбитальной веточки тройничного нерва.
При лечении язв роговицы, которые длительно не заживают из-за лагофтальма, могут применяться инъекции ботулотоксина типа А. Эффект химической денервации ботулотоксином мышцы, поднимающей верхнее веко, временный (от 1 до 3 мес.), и обычно его достаточно для купирования роговичного процесса. Этот способ лечения может быть альтернативой тарзорафии (сшивание век). Следует помнить, что при неэффективности медикаментозного птоза в лечении патологии роговицы проводят обычную тарзорафию.
Птоз при синдроме Горнера (обычно приобретенный, но может быть и врожденным) вызван нарушением симпатической иннервации верхней тарзальной мышцы (Мюллера). Для этого синдрома характерны некоторое сужение глазной щели вследствие опущения верхнего века на 1-2 мм и небольшого поднятия нижнего века, миоз, нарушение потоотделения на соответствующей половине лица или век.
Миогенный птоз возникает при миастении, часто двусторонний, может быть асимметричным. Выраженностьптоза меняется день ото дня, он провоцируется при нагрузке и нередко сочетается с бинокулярным двоением. Для подтверждения диагноза миастении выполняют эндорфиновый тест, при котором за счет временного устранения мышечной слабости отмечается феномен временного исчезновения птоза.
Апоневротический птоз– очень часто встречающийся тип птоза, характеризуется тем, что сухожилие мышцы, поднимающей верхнее веко, надрывается или даже отрывается от тарзальной пластинки. Как правило, птоз, возникающий после операций на глазном яблоке, имеет такой механизм развития. Наиболее часто апоневротический птоз является возрастным с типичными клиническими особенностями, но может быть посттравматическим.
Механический птоз обусловлен утяжелением верхнего века опухолью, инородным телом, а также отмечается в отсутствии глазного яблока. Может приводить к S-образному изменению контура верхнего века.
У детей дошкольного возраста выраженная степень опущения верхнего века может приводить к стойкому снижению зрения. Раннее хирургическое лечение птоза может предотвратить развитие амблиопии. При плохой подвижности верхнего века (0-5 мм) целесообразно его подвешивание к лобной мышце. При наличии умеренно выраженной экскурсии века (6-10 мм) птоз корригируют путем резекции мышцы, поднимающей верхнее веко. При сочетании врожденного птоза с нарушением функции верхней прямой мышцы резекцию сухожилия леватора производят в большем объеме. Высокая экскурсия века (более 10 мм) позволяет выполнить резекцию апоневроза леватора.
Лечение приобретенной патологии зависит от этиологии и величины птоза, подвижности века и других симптомов. Предложено большое количество методик, но принципы лечения остаются неизменными. При нейрогенном птозе у взрослых необходимо раннее консервативное лечение у невролога. Во всех остальных случаях целесообразно хирургическое лечение.
При опущении века на 1-3 мм и хорошей подвижности века выполняют операцию на сухожилии леватора или трансконъюнктивальную резекцию верхней тарзальной мышцы (пальпебральной мышцы Мюллера).
В случае умеренно выраженного птоза (3-4 мм) и хорошей или удовлетворительной подвижности века показаны операции на мышце, поднимающей верхнее веко (резекция, рефиксация или дупликатура).
При минимальной подвижности века осуществляют его подвешивание к лобной мышце, что обеспечивает механический подъем века при поднимании брови. Косметический и функциональный результаты данной операции хуже, чем эффект вмешательств на ретракторах верхнего века, но у данной категории больных альтернативы подвешиванию нет.
При хорошей подвижности века эффект хирургического лечения высокий, стабильный.
Заворот века (син. энтропион) – заболевание, при котором край века и ресницы повернуты к глазному яблоку. Это приводит к постоянному раздражению глаза, образованию эрозии или язв роговицы, слезотечению. Различают следующие формы заворота век: врожденный, возрастной, спастический и рубцовый.
Врожденный заворот века чаще наблюдается у представителей монголоидной расы и является следствием утолщения кожи и гипертрофии волокон круговой мышцы глаза у ресничного края (рис.7.4).
Лечение врожденного заворота хирургическое и заключается в дозированной резекции кожи и круговой мышцы глаза, а в случае необходимости резекция может быть дополнена наложением выворачивающих швов. Врожденный заворот часто исчезает в течение первых месяцев жизни ребенка.
Возрастной заворот нижнего века– частая патология. Возникает вследствие растяжения связок век, тарзальных пластинок, атонии ретрактора нижнего века (рис. 7.5). Возрастной заворот корригируют путем горизонтального укорочения нижней тарзальной пластинки, пластики ретрактора, резекции кожно-мышечного лоскута, а также сочетания этих методик. Прогноз хороший.
Спастический заворот характеризуется возрастным растяжением структур нижнего века, которое при гипертрофии круговой мышцы глаза приводит к нестабильности края нижнего века. Блефароспазм провоцирует возникновение заворота века. При спастическом завороте века оправдано сочетание горизонтального укорочения его наружной связки, а в случае необходимости операцию дополняют пластикой ретрактора нижнего века и удалением кожно-мышечного лоскута нижнего века. В отличие от возрастного заворота спастический чаще рецидивирует.
Рубцовый заворот часто является исходом сморщивания тарзальной пластинки после ожогов, повреждений, радиационного поражения, операций, инфекций (трахома), а также аллергических и токсических реакций (пемфигоид-пузырчатка, синдром Стивенса-Джонсона, синдром Лайелла). Постоянная травматизация поверхности глаза ресницами вызывает постоянное слезотечение и раздражение конъюнктивы, приводящее к усилению блефароспазма. Для предотвращения травматизации роговицы на время, предшествующее операции, веко оттягивают книзу пластырем. При рубцовом завороте требуется пластика задней пластинки века, нередко в сочетании с трансплантацией слизистой оболочки полости рта. Прогноз хороший. При некоторых видах рубцовых заворотов (ожоговые, синдромы Стивенса-Джонсона и Лайелла) – сложный.
Выворот края века (син. эктропион) – заболевание, при котором веко отходит от глаза, вследствие чего обнажается пальпебральная и бульварная конъюнктива. Практически всегда выворачивается нижнее веко (рис. 7.6). Выворот верхнего века происходит исключительно редко. Даже при незначительной степени выворота нижнего века смещается нижняя слезная точка, что приводит к слезотечению. Эпителий пальпебральной части конъюнктивы нижнего века начинает ороговевать. Веко провисает, выворот нижней слезной точки приводит к слезостоянию и тягостному для пациентов постоянному слезотечению, развитию хронического блефарита и конъюнктивита. Выраженный лагофтальм (неполное смыкание век) может способствовать образованию язвы роговицы.
Различают следующие формы выворота края века: врожденный, возрастной, паралитический, рубцовый.
Врожденный выворот, особенно изолированный, – наиболее редко наблюдающаяся форма, обусловлен укорочением наружной – кожно-мышечной – пластинки века. При невысокой степени дезадаптации века, как правило, нет необходимости хирургической коррекции.
Возрастной выворот – наиболее часто встречающаяся форма, вызывается чрезмерным растяжением связок век, что приводит к провисанию века. Предложены различные методики хирургического лечения, включая горизонтальное укорочение нижнего века (рис. 7.6).
При изолированном вывороте нижней слезной точки производят вертикальное укорочение конъюнктивы и наложение швов, репонирующих нижнюю слезную точку.
Паралитический выворот наблюдается при остром и хроническом лицевом параличе, часто приводит к несмыканию глазной щели, может возникнуть после хемоденервации волокон круговой мышцы глаза с помощью ботулотоксина. Пациенту рекомендуется постоянное увлажнение глаза, до операции возможно использование полосок пластыря для фиксации нижнего века, на период лечения веки заклеивают. Проводятся различные операции сужения глазной щели, подтяжки нижнего века или мягких тканей средней трети лица.
Рубцовый выворот развивается вследствие ожога, после травм и операций, при инфекциях кожи. В момент термического ожога сильное смыкание век может предотвратить повреждение краев век. Лечение рубцового эктропиона сложное, как правило, длительное. В самые ранние сроки после появления выворота целесообразно произвести сшивание век (тарзорафию), а в отсроченный период может потребоваться свободная кожная пластика. Часто возникает необходимость в местном применении протеолитических ферментов, проведении физиотерапии. Прогноз при выполнении соответствующего вмешательства хороший, эффект, как правило, стабильный, но в тяжелых случаях возможны рецидивы.
Блефарохалазис – редкое заболевание, вызываемое повторяющимися отеками век, приводящими к нависанию атрофичной кожной складки. Не является синонимом дерматохалазиса. Заболевание начинается в период полового созревания с возникновения отеков, выраженность которых с годами уменьшается. Отеки приводят к истончению кожи вплоть до толщины папиросной бумаги. На верхнем веке формируется кожная складка, которая свисает на глазную щель, обусловливая косметический дефект и ограничение поля зрения сверху. Лечение заключается в удалении избыточной кожи, в случае необходимости выполняют пластику сухожилия мышцы, поднимающей верхнее веко.
7.3. Заболевания края век
Блефарит – двустороннее воспаление краев век, почти всегда имеющее хроническое течение и являющееся одним из наиболее часто встречающихся глазных заболеваний.
В зависимости от этиологии выделяют инфекционные и неинфекционные блефариты. Инфекционный блефарит чаще бывает бактериальным (Staphylococcus aureus, S. epidermidis, Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella lacunata), возможно поражение вирусами (вирус простого герпеса, вирус опоясывающего герпеса, вирус контагиозного моллюска), патогенными грибами (Pityrosporum ovale и Р. orbiculare), членистоногими (клещи – Demodex folliculorum humanis и D. brevis,вши – Phthirus pubis). Неинфекционный блефарит возникает при себорее, розовых угрях, экземе и др. Блефариты значительно чаще диагностируют у пожилых людей и при иммунодефиците различной этиологии (ВИЧ, иммуносупрессивная терапия).
По характеру течения блефарит может быть острым и хроническим. Факторами, провоцирующими хроническое течение воспаления, служат аномалии рефракции (неадекватная коррекция при гиперметропии и астигматизме), синдром «сухого глаза», хронический конъюнктивит, заболевания эндокринной системы (сахарный диабет), а также воздействие аллергенов (включая лекарственные препараты), пыли, сухого воздуха, дымаи др.
В зависимости от локализации процесса выделяют патологию передней (передний блефарит) и задней (задний блефарит) пластинок век. Передний блефарит – местное проявление патологии кожи (себорея, розовые угри), сопровождается стафилококковой или иной инфекцией с формированием интрафолликулярных абсцессов. Задний блефарит возникает вследствие дисфункции мейбомиевых желез. В клинической практике часто определяются признаки вовлечения обеих пластинок век.
Передний блефарит. Поражается край века кпереди от серой линии (область основания ресниц). В соответствии с этиологией (бактериальная инфекция или себорея) выделяют 2 следующие формы.
Чешуйчатый (себорейный) блефарит имеет типичную симптоматику: появление на коже края века и ресницах большого количества мелких чешуек (наподобие перхоти). Пациент предъявляет жалобы на жжение, зуд, «тяжесть» век, утомляемость глаз. Края век обычно гиперемированы и утолщены.
Признаками прогрессирования воспаления являются сглаженность переднего и заднего ребер свободного края века, возможно нарушение адаптации нижнего века к глазу. Чешуйчатый блефарит часто сочетается с хроническим конъюнктивитом и синдромом «сухого глаза», реже сопровождается краевым кератитом. Заболевание обычно двустороннее, поэтому при длительно существующем одностороннем чешуйчатом блефарите необходимо исключить опухолевое поражение века (аденокарцинома сальной железы).
При чешуйчатом блефарите рекомендуют ежедневные теплые компрессы или обработку краев век щелочными растворами для размягчения чешуек с последующей очисткой краев влажными ватными палочками. Эту процедурупроводят, исключая попадание очищающих растворов на конъюнктиву. Кроме того, 1-2 раза в день на края век наносят мази стероидов (курс 2-3 недели).
Язвенный (стафилококковый) блефарит проявляется образованием гнойных корок, склеиванием ресниц, изъязвлением кожи краев век. При этой форме блефарита вовлечение в патологический процесс волосяных фолликулов ресниц (фолликулит) приводит к укорочению и ломкости ресниц, рубцеванию края века, что в ряде случаев приводит к неправильному росту, поседению или потере ресниц. В тяжелых случаях проводят бактериологическое исследование мазка с поверхности язвенного дефекта (рис. 7.7).
При язвенном блефарите очистку краев век осуществляют так же, как при чешуйчатой форме заболевания. Оправданно использование слабых разведений антибактериальных шампуней. Кроме того, 2-3 раза в день на края век накладывают мази с антибиотиками, которые выбирают в соответствии с результатами бактериологического исследования.
Задний блефарит характеризуется покраснением и утолщением краев век, образованием телеангиэктазий у закупоренных отверстий мейбомиевых желез, их гипо- или гиперсекрецией, скоплением желтовато-серого пенистого секрета в наружных уголках глазной щели и у заднего ребра свободного края век, гиперемией пальпебральной конъюнктивы, нарушением прекорнеальной пленки. При надавливании на край века из мейбомиевых желез выходит пенистый секрет.
При дисфункции мейбомиевых желез рекомендуют теплые компрессы по 10 минут 2 раза в день, ежедневную гигиену краев век по описанной ранее методике. Целесообразно смазывание краев век местными противовоспалительными средствами (например, кортикостероиды, циклоспорин). При вовлечении заднего края века (задний блефарит) возможно назначение системных антибиотиков тетрациклинового ряда. В последние годы было показано, что у пациентов с блефаритами нарушен баланс омега жирных кислот, и считается оправданным специальная диета и использование пищевых добавок. Возможно назначение массажа век, который проводят стеклянной палочкой после однократного закапывания местного анестетика.
Демодекозный блефарит является подвидом заднего блефарита, хотя и выделен он по этиологическому принципу. Чаще диагностируется у пожилых, у пациентов с ослабленным иммунитетом, метаболическими нарушениями и при аномалиях рефракции. Характеризуется покраснением и утолщением краев век, наличием чешуек, корочек, белых муфт на ресницах. Клещ (размер около 0,3 мм) обитает в протоках мейбомиевых желез, в устьях ресничных фолликулов (рис. 7.8). Основная жалоба больных – зуд в области век. Диагноз подтверждается микроскопически. Диагноз демодекозного блефарита подтверждается при обнаружении личинок вокруг корня ресницы и как минимум шести подвижных взрослых особей. Выявление меньшего количества клещей свидетельствует о носительстве (в норме среди здоровых лиц оно достигает 80%). При системных проявлениях демодекоза (кожа лица и другие части тела) лечение проводится совместно с дерматологом.
Лечение блефарита обычно длительное, улучшение происходит очень медленно. Проводят коррекцию аномалий рефракции, устранение неблагоприятных эндогенных и экзогенных факторов (фокальная инфекция, пыль, пары химических веществ), обследование у эндокринолога, дерматолога, аллерголога и гастроэнтеролога.
При проведении гигиены век прогноз благоприятный, хотя клиническое течение заболевания затяжное, могут возникать частые рецидивы. Блефарит может приводить к появлению ячменей, халазионов, деформаций краев век, трихиаза, хронического конъюнктивита и кератита.
Патология роста ресниц
Трихиаз – неправильный рост ресниц передней пластинки века, сопровождающийся раздражением роговицы (рис. 7.7), вторичным инфицированием.
Трихиаз бывает врожденным и приобретенным. В последнем случае развивается при травмах (ожогах), при серьезных воспалительных процессах в веке (пемфигоид, трахома, блефарит) или реже при опухолевом поражении. Клинически проявляется слезотечением, ощущением инородного тела, поверхностным точечным кератитом. После обычного выдергивания пинцетом ресницы вырастают на полную величину через 10 недель.
При ограниченных поражениях для разрушения волосяных луковиц нескольких неправильно растущих ресниц проводят несколько сеансов эпиляции. Процедуру выполняют под микроскопом микроэлектродами (например, радиоволновой аппаратурой Ellman), а при обширных зонах трихиаза проводят пластику края века, пересадку слизистой. Для защиты роговицы используют мягкие контактные линзы.
Прогноз благоприятный, но зависит от этиологии процесса. Часто рецидивирование.
Мадароз – потеря ресниц или волос бровей. Развивается при воспалениях, злокачественных новообразованиях, заболевания кожи (псориаз, нейродермит, акне), интоксикациях (мышьяк, висмут, талий, хинин и витамин А), эндокринных заболеваниях (гипотиреоз, патология гипофиза, патология паращитовидных желез), после облучений.
Полиоз – расстройство пигментации ресниц. Ресницы седеют редко, но этот феномен отмечается при воздействии радиации (лучевая терапия), побочном действии лекарственных препаратов (циклоспорин, эпинефрин, хлорохин).
7.4. Отек век
Отек век – часто встречающееся в клинической практике состояние аномально увеличенного содержания жидкости в подкожной клетчатке век.
Развитию отека века способствуют особенности строения век, в том числе высокая растяжимость кожи, чрезвычайно рыхлая структура подкожной клетчатки, ее способность накапливать жидкость, богатое кровоснабжение век. Системная патология (заболевания сердца, почек, щитовидной железы) и местные факторы – травма, укус насекомого, нарушение лимфооттока – приводят к появлению отека век.
Отек век может быть воспалительным и невоспалительным (пассивным).
Воспалительный отек векразвивается при следующих заболеваниях: воспалении самих век (ячмень, целлюлит, абсцесс, контактный дерматит, укус насекомого), конъюнктивы, слезного мешка (острый дакриоцистит), слезной железы, орбиты (абсцесс, целлюлит, воспаление орбиты), глазного яблока (острый иридоциклит, эндофтальмит). Реактивные отеки отмечаются при воспалениях околоносовых пазух.
Воспалительный отек клинически проявляется выраженным покраснением кожи, повышением местной температуры, болезненностью при пальпации, обычно бывает односторонним. В ряде случаев отмечаются увеличение и болезненность регионарных лимфатических узлов. Возникающий при повторяющихся обострениях рожистого воспаления плотный отек век клинически характеризуется большей плотностью тканей век, чем при воспалительном отеке.
Невоспалительный (пассивный) отек век развивается вследствие воздействия локальных (травма головы, ангионевротический отек) и общих (сердечная или почечная недостаточность, гипопротеинемия, выраженная анемия, дерматомиозит) факторов. При невоспалительном отеке кожа век бледная, «холодная», пальпация века безболезненная. Отек, как правило, двусторонний, более выражен по утрам, нередко сочетается с отеком ног и асцитом.
Аллергический (ангионевротический) отек обычно односторонний, значительно выраженный, появляется внезапно, не сопровождается болями и быстро исчезает. Развитию отека часто предшествуют головная боль, чувство разбитости, повышенная утомляемость. Причиной его развития является аллергическая реакция сенсибилизированного организма на какой-либо раздражитель, как специфический (лекарственные препараты, косметические средства, пищевые продукты и др.), так и неспецифический (охлаждение). Значительное расширение капилляров обусловливает их повышенную проницаемость.
Лечение заключается в устранении причины отека, а профилактика – в исключении контакта с раздражителем.
Прогноз зависит от причины возникновения отека.
7.5. Гнойные воспаления век
Пресептальный целлюлит (флегмона века) – острое разлитое воспаление тканей века без четких границ. При этом заболевании воспаление затрагивает только ткани, расположенные кпереди от глазничной перегородки (собственно веки) и не распространяется на глубжележащие структуры орбиты. Целлюлит нередко развивается у детей до 3 лет, перенесших воспаление верхних дыхательных путей или средний отит, возбудителем заболевания обычно является Haemophilus influenzae. У взрослых пресептальный целлюлит развивается как осложнение ячменя, абсцесса века, при распространении инфекции из орбиты, придаточных пазух носа, инфицирования кожной раны, а также после ранений, операций, обычно вызывается Staphylococcus aureus или смешанной флорой.
Объективно определяются покраснение кожи и плотный отек века, при пальпации отмечается болезненность. Зрение и зрачковые реакции не нарушаются. Обычно заболевание протекает с высокой температурой, головной болью, отмечается увеличение и болезненность регионарных лимфатических узлов. Появление смещения и ограничения подвижности глаза, двоения, хемоза, нарушений зрения свидетельствуют об орбитальном распространении инфекции (орбитальный целлюлит). Локализация процесса в области медиального угла глазной щели чревато развитием тромбоза кавернозного синуса, менингоэнцефалита, а также сепсиса.
Дифференциальную диагностику проводят с аллергическим отеком век, рожистым поражением, дакриоаденитом, грибковой инфекцией, травмой и эндокринной офтальмопатией. Лечение консервативное. Применяют антибиотики внутрь или парентерально. При появлении флюктуации проводится вскрытие, при необходимости – дренирование.
В отсутствии осложнений прогноз хороший. В связи с грубым рубцеванием в отсроченный период может потребоваться пластика век.
Абсцесс века – ограниченный болезненный очаг инфильтративно-гнойного воспаления. Часто развиваетсяпосле незначительных повреждений кожи, укусов насекомых, при воспалениях придаточных пазух носа, после выдавливания ячменя. Клинически абсцесс характеризуется разлитой гиперемией кожи и плотным отеком, хемозом, припухлостью и болезненностью регионарных лимфатических узлов. В большинстве случаев температура тела не повышается, изменений в крови при клиническом анализе не выявляют. В дальнейшем кожа века истончается, появляется флюктуация (рис. 7.9).
После вскрытия абсцесса (может произойти самопроизвольно) и эвакуации гноя происходит скорое стихание воспалительной симптоматики. Особое внимание уделяется ослабленным и иммунодефицитным пациентам, у которых абсцесс века может сопровождаться гнойным метастазированием, развитием сепсиса и мозговыми осложнениям. При локализации абсцесса в медиальной части века возможно развитие орбитального целлюлита.
Дифференциальную диагностику проводят с пресептальным целлюлитом и поднадкостничным абсцессом. Для исключения орбитального вовлечения проводится мультиспиральная компьютерная томография орбиты.
Лечение такое же, как при пресептальном целлюлите. Антибиотики принимают внутрь или вводят парентерально. Применяют физиотерапию и дезинфицирующие капли. Вскрытие абсцесса производят при появлении флюктуации. Лечение неосложненного абсцесса века, как правило, проводится амбулаторно. Прогноз при своевременном лечении хороший.
7.6. Заболевания желез век
Ячмень – острое болезненное гнойное воспаление мейбомиевых желез или других желез края века. Часто вызывается Staphylococcus aureus.Наружный ячмень – острое бактериальное воспаление сальных или потовых желез с формированием локального абсцесса, располагающегося на крае века. Ячмень часто возникает на фоне диабета, хронических желудочно-кишечных заболеваний и сочетается с вульгарными угрями, гиповитаминозом и иммунодефицитом.
В начале заболевания при зажмуривании появляется ощущение дискомфорта у свободного края века, пальпация этого участка болезненна. С появлением инфильтрата у края века нарастает отек. Интенсивность боли обычно соответствует степени выраженности отека. Ко 2-3-му дню появляется гнойная «головка» в области воспаленного ресничного края века (рис. 7.10).
На 4-й день «головка» вскрывается с выделением некротического «стержня» и гноя. После самопроизвольного вскрытия к концу недели симптомы (отек, гиперемия) быстро исчезают.
Внутренний ячмень, или мейбомит, возникает при гнойном воспалении мейбомиевых желез. Его можно увидеть только при вывороте века. Отмечаются локальный отек и воспаление конъюнктивы века.
Выдавливание ячменя очень опасно, так как может привести к развитию орбитального целлюлита, тромбоза вен орбиты, тромбоза кавернозного синуса, гнойному менингиту и другим исключительно тяжелым осложнениям.
Лечение консервативное: капли и мази с антибиотиками, «сухое тепло». Применение «влажного тепла» недопустимо, так как оно провоцирует появление новых абсцессов.При рецидивирующем характере заболевания назначают общеукрепляющую терапию, биодобавку «Пивные дрожжи», целесообразно обследование у эндокринолога, гастроэнтеролога, дерматолога. Прогноз хороший.
Халазион – безболезненное округлое образование плотноэластической консистенции в тарзальной пластинке века, не спаянное с кожей.
Халазион (рис. 7.11) – хроническое гранулематозное воспаление, вызванное закупоркой выводного протока мейбомиевой железы. Вначале ретенционная киста медленно увеличивается, а затем формируется плотная капсула, и болезненные ощущения исчезают. Возможно одновременное возникновение нескольких халазионов на верхних и нижних веках.
От ячменя халазион отличается большей плотностью, отсутствием признаков острого воспаления. Кожанад ним легко смещается, цвет ее не изменен. При атипичных и рецидивирующих халазионах требуется дифференциальная диагностика с аденокарциномой мейбомиевой железы. Медленное (в течение нескольких месяцев) увеличение образования, его спаянность с тарзальной пластинкой, интактная кожа дают основание без затруднений установить диагноз халазиона.
При лечении халазиона в начальной стадии используют сухое тепло, в ряде случает возможно введение внутрь халазиона пролонгированных форм кортикостероидов. Однако радикальным является хирургическое лечение, которое обычно проводят через несколько месяцев после возникновения как по функциональным, так и косметическим показаниям. Операцию при типичном халазионе необходимо выполнять со стороны конъюнктивы. Разрез пальпебральной конъюнктивы производят перпендикулярно краю века (рис. 7.12а). После вскрытия капсулы ее содержимое удаляют острой ложечкой (рис. 7.12б). Обязательно выполняют гистологическое исследование удаленной ткани (с целью исключения аденокарциномы).
7.7. Заболевания, сопровождающиеся нарушением функций круговой мышцы глаза
Лагофтальм – неполное смыкание век. Самая частая причина – поражение лицевого нерва, может быть врожденным, идиопатическим (паралич Белла), развиться как следствие заболевания уха, травмы, операции, опухоли, менингита, ВИЧ-инфекции и многих других заболеваний. Лагофтальм также развивается в результате механических, химических и термических повреждений, при патологии век (ретракция, рубцевание, колобома), при экзофтальме, увеличении размера глаза (буфтальм).
При поражении лицевого нерва на стороне поражения глазная щель заметно шире, нижнее веко отстает от глаза (рис. 7.13а, б). По причине открытойглазной щели лагофтальм может приводить к развитию дистрофии роговицы, кератиту, язве роговицы.
Вследствие выворота нижнего века и слезной точки появляется слезотечение. Лечение зависит от причины возникновения лагофтальма. При параличе лицевого нерва проводят лечение у невролога и под постоянным наблюдением офтальмолога. Симптоматическое лечение направлено на увлажнение роговицы и создание защитной пленки (искусственная слеза, гели, мази с антибиотиками, обязательно на ночь). При показаниях прибегают к тарзорафии (частичной или полной, на короткий или на длительный срок) для закрытия обнаженной роговицы. Тарзорафия может применяться как с профилактической целью, чтобы избежать кератопатии, так и при тяжелом поражении роговицы. С целью функциональной реабилитации устанавливают золотые имплантаты в верхнее веко, а также осуществляют горизонтальное укорочение и/или «подвешивание» нижнего века.
При возможности лечение должно быть направлено на устранение причины лагофтальма. Так, выраженный лагофтальм у пациента с пучеглазием, обусловленным ЭОП, может помимо патогенетически ориентированной терапии потребовать проведения костной декомпрессии орбиты и операций на веках.
Прогноз, как правило, благоприятный, но при наличии язвы роговицы он значительно ухудшается.
Эссенциальный блефароспазм – идиопатическое прогрессирующее заболевание, сопровождающееся непроизвольными тоническими спастическими сокращениями круговых мышц век обоих глаз продолжительностью от нескольких секунд до нескольких минут и с годами приводящее к полному закрытию век. Причина развития заболевания неизвестна, предполагается центральный генез поражения. Заболевание обычно возникает у лиц старше 50 лет, часто сопряжено с болезнью Паркинсона. Женщины заболевают в 3 раза чаще.
Спазмы практически всегда двусторонние, обычно начинаются с легких подергиваний, с течением времени могут перейти в контрактуры и спазмы мышц верхней части лица. Провоцирующими факторами являются стрессы, яркий свет, зрительная нагрузка.
Дифференциальную диагностику проводят с гемифациальным спазмом, для уточнения диагноза требуется проведение МРТ или МРТ-ангиографии. Поражение тройничного нерва, экстрапирамидальные заболевания (энцефалит, рассеянный склероз), психогенные состояния также могут сопровождаться блефароспазмом. Дифференцируют с рефлекторным блефароспазмом, возникающим при стимуляции ветвей тройничного нерва (язва роговицы, инородное тело в роговице, иридоциклит и др.). Лечение может быть консервативным и хирургическим. Медикаментозные способы лечения эссенциального блефароспазма, как правило, малоэффективны. Методом выбора являются подкожные инъекции ботулотоксина типа А, который, блокируя нервно-мышечную передачу, приводит к расслаблению круговой мышцы глаза. Хирургическое лечение (миоэктомия, селективная неврэктомия) проводят при неэффективности фармакологической денервации ботулотоксином.
При рефлекторном блефароспазме необходимо устранение (лечение) причины непроизвольных сокращений век для предотвращения рецидивов.
Рецидив заболевания после инъекции ботулотоксина возникает в различные сроки от 2 до 6 мес., в связи с чем требуется проведение повторных инъекций.
Страница источника: 138-151
.jpg)
