Основные принципы диагностики и амбулаторного лечения облитерирующего атеросклероза *
Облитерирующий атеросклероз (ОА) артерий нижних конечностей является частным проявлением системного патологического процесса – атеросклероза – и отличается от других его форм (ишемическая болезнь сердца, хроническая ишемия головного мозга, хроническая ишемическая болезнь органов пищеварения и др.) лишь органом-мишенью. Для данного заболевания характерно поражение крупных артерий эластического и мышечно-эластического типа – терминального отдела аорты, подвздошных, бедренных, реже – подколенных артерий и артерий голеней.
Принято считать, что заболеванию больше подвержены мужчины старше 50 лет, однако в последние годы отмечается заметная тенденция к выявлению данной патологии и у лиц более молодого возраста [17].
В общей популяции частота встречаемости хронических облитерирующих заболеваний артерий нижних конечностей, где атеросклероз занимает ведущее место, достигает 2-3%, а у пациентов возрастной группы 55-70 лет – до 17% [26]. Заболевание приводит к стойкой инвалидизации населения (нередко трудоспособного возраста), а потеря конечности на уровне бедра, кроме этого, заканчивается смертельным исходом у 50% больных в течение первого года после ампутации [29].
В основе развития ОА, как и атеросклероза в целом, лежат следующие наиболее значимые факторы риска, степень влияния которых может быть различной [21, 34]:
• мужской пол, • табакокурение, • артериальная гипертензия, • нарушения липидного обмена (дислипопротеидемия), • нарушения углеводного обмена. Клиническая диагностика
Клиническая диагностика ОА основана на выявлении признаков хронической артериальной недостаточности, к которым в первую очередь относится боль в нижних конечностях в покое или при физической нагрузке (перемежающаяся хромота). При этом в зависимости от локализации окклюзионно-стенотического процесса в артериальном русле выделяют высокую и низкую перемежающуюся хромоту [24].
Высокая перемежающаяся хромота характерна для атеросклеротического поражения терминального отдела аорты и/или подвздошных артерий (синдром Лериша), она проявляется болью, преимущественно в ягодичных мышцах и мышцах бедер. В связи с недостаточным поступлением артериальной крови к органам малого таза у таких больных хроническая артериальная недостаточность нижних конечностей (ХАНК) обычно сочетается со сниженной потенцией и недостаточностью мышц тазового дна (недержание газов).
Низкая перемежающаяся хромота характеризуется появлением боли в мышцах голени или стопы при физической нагрузке. Боль связана с окклюзионно-стенотическими процессами в бедренных, подколенных артериях и артериях голени.
Наличие болевого синдрома в нижних конечностях нередко приходится дифференцировать с дорсопатией, артрозоартритами и другими заболеваниями опорно-двигательного аппарата, однако выявление на конечности у пациента других признаков ХАНК, как правило, позволяет поставить правильный диагноз. К ним относятся: гипотрофия конечности как за счет мышц, так и подкожно-жировой клетчатки, уменьшение волосяного покрова, снижение температуры тела, бледность и сухость кожных покровов, деформация ногтевых пластин, гиперкератоз, снижение или полное отсутствие пульсации (в зависимости от локализации и степени атеросклеротического поражения) артерий стопы, подколенной и бедренной артерий, наличие систолического шума над магистральными артериями конечности [26].
Классификация тяжести ХАНК
Общепринятой является клиническая классификация Фонтейна – Покровского, включающая доклинические стадии, стадию перемежающейся хромоты и наличие тяжелых, нередко необратимых трофических изменений тканей нижней конечности [24] (табл.).
Первую степень ишемии часто относят к доклинической стадии заболевания, поскольку на этом этапе пациенты крайне редко обращаются к врачу. II степень встречается наиболее часто и обычно определяется как стадия перемежающейся хромоты. III и IV степени характеризуют так называемую критическую ишемию конечности. Этот термин обозначает развитие в конечности пациента тяжелейших метаболических расстройств, обусловленных недостаточным притоком артериальной крови, и отражает острейшую необходимость проведения активных лечебных мероприятий, направленных на сохранение конечности. Основным клиническим проявлением критической ишемии является наличие практически постоянной боли в покое, усиливающейся в ночное время и в горизонтальном положении. Обычно боль локализуется в дистальных отделах конечности или в области трофической язвы. Для уменьшения болевого синдрома пациент вынужден опускать ногу с кровати, перевод же ее обратно в горизонтальное положение вновь усиливает боль. Для купирования болевого синдрома, как правило, требуются высокие дозы анальгетиков, нередко наркотических. Некротические изменения тканей нижней конечности и трофические язвы располагаются на ногтевых фалангах пальцев стопы, в пяточной области или межпальцевых промежутках.
Инструментальная диагностика
Для уточнения и объективизации тяжести ХАНК, а также локализации и характера патологического процесса применяют различные инструментальные и лабораторные методы исследования [28].
В частности, для более точной оценки дистанции безболевого пути используют беговую дорожку (тредмил), скорость движения которой в горизонтальном положении составляет 2 мили/ч (3,2 км/ч).
Методом скрининга в диагностике ОА является ультразвуковая допплерография сосудов нижних конечностей с вычислением лодыжечно-плечевого индекса (ЛПИ). Это исследование позволяет не только подтвердить наличие поражения артерий, но и примерно определить уровень окклюзионно-стенотических изменений. ЛПИ определяют как отношение систолического давления, измеренного на одной из берцовых артерий, к системному систолическому давлению, т.е. на плечевой артерии. В норме данный показатель выше 1,0 и прогрессивно снижается на различных стадиях ХАНК. При критической ишемии конечности лодыжечное давление ≤ 50 мм рт. ст., а ЛПИ – ≤ 0,4 [26, 28].
Кроме того, о степени имеющихся метаболических расстройств можно судить по величине транскутанного напряжения кислорода в дистальных отделах конечности, которое определяют (особенно при критической ишемии) как в горизонтальном, так и вертикальном положении пациента [26, 28].
К более информативным методам выявления локализации атеросклеротических поражений относится ультразвуковое ангиосканирование с цветным допплеровским картированием, позволяющее определить наличие и степень стеноза, а также протяженность окклюзии. Наибольшая информативность достигается при исследовании артерий ниже паховой связки.
Окончательный диагноз, как правило, позволяет поставить проведение рентгеноконтрастной аортоартериографии, результаты которой обычно определяют тактику лечения [32].
В связи с частой встречаемостью полифокальных поражений различных артериальных бассейнов у больных ОА, что обусловлено системностью атеросклеротического процесса, неотъемлемым условием их инструментальной диагностики служит проведение исследования экстракраниальных и коронарных артерий. Выявление в них патологии может повлечь за собой изменение тактики лечения или очередности выполнения хирургических вмешательств [28].
Лечение
Лечение пациентов с ОА артерий нижних конечностей состоит из мероприятий, направленных на стабилизацию атеросклеротического процесса и восстановление (часто речь идет только об улучшении) артериального кровоснабжения конечности. При IV степени ишемии в дополнение к этим мерам применяют некрэктомию, дистальную (с сохранением опорной функции стопы) и проксимальную ампутацию конечности [22]. Для торможения атерогенеза основные лечебные воздействия должны быть направлены на устранение факторов риска развития атеросклероза, а именно на коррекцию артериальной гипертензии, нарушений липидного и углеводного обмена, устранение никотиновой зависимости. Только при соблюдении этих принципов можно рассчитывать на эффективность проводимой сосудистой терапии [21].
Улучшения артериального кровоснабжения конечности можно достичь как хирургическими, так и консервативными мероприятиями, что зависит в первую очередь от степени ХАНК. Показанием к хирургическому лечению является наличие II, IIБ и IV степени хронической ишемии, в то время как I и IIА степень лечится обычно консервативно [26].
Консервативное лечение
В настоящее время существует большое количество методов лечения, используемых для консервативной терапии больных с хронической ишемией конечностей.
В целом их можно разделить на группы, отличающиеся друг от друга по преимущественной точке приложения:
1) препараты, преимущественно уменьшающие агрегацию эритроцитов, 2) препараты, снижающие (блокирующие) агрегацию тромбоцитов, 3) препараты, преимущественно уменьшающие вязкость плазмы крови,
4) препараты, преимущественно воздействующие на периферическое и микроциркуляторное сосудистое русло,
5) немедикаментозные методы лечения.
Остановимся на них более подробно. К первой группе препаратов относится пентоксифиллин. Он уже более 25 лет применяется при лечении пациентов с заболеваниями периферических сосудов [1, 6]. Помимо умеренного влияния на тромбоцитарный гемостаз, он способствует снижению агрегации эритроцитов и повышению их пластических свойств, повышает содержание в тканях цАМФ, а также обладает простациклинстимулирующей активностью. Препарат ингибирует противовоспалительный эффект различных цитокинов (IL-1 и TNF), а также супероксидную продукцию, что крайне важно при лечении тяжелых стадий артериальной недостаточности [6].
Также к этой группе можно отнести декстраны средней молекулярной массы (30 000-40 000 Da), основными представителями которых являются реополиглюкин и реомакродекс. Уменьшение вязкости крови при их применении связано в первую очередь со снижением агрегации эритроцитов.
К антитромбоцитарным препаратам прежде всего относится ацетилсалициловая кислота (АСК) в суточной дозе 100-325 мг. Под ее влиянием происходит, с одной стороны, блокада циклооксигеназы тромбоцитов, ведущая к торможению их агрегации, с другой – снижение синтеза простациклина сосудистой стенки – мощного антиагрегационного и антитромботического фактора [6, 48].
Тиенопиридины являются более сильными антиагрегантными препаратами. К ним относятся тиклопидин и клопидогрел. Препараты ингибируют АДФ–индуцированную тромбоцитарную агрегацию и агрегацию, вызванную коллагеном, снижают адгезию тромбоцитов к сосудистой стенке (особенно в зоне атеросклеротической бляшки), нормализуют эритроцитарную деформируемость, тормозят рост эндотелиальных клеток, уменьшают вязкость крови и удлиняют время кровотечения [6, 17, 49]. По мнению некоторых авторов, клопидогрел, подобно тиклопидину, способен повышать концентрацию простагландина Е1 в эндотелии сосудов [9].
Сулодексид можно отнести к третьей группе. Он представляет собой системный препарат, принадлежащий к гепариноидам. Это гликозаминогликан высокой степени очистки, получаемый из слизистой оболочки тонкого кишечника свиней [1, 3, 14]. Сулодексид преимущественно уменьшает вязкость крови за счет снижения концентрации в плазме липидов и фибриногена.
К этой же группе относятся препараты системной энзимотерапии, т.е. смеси гидролитических ферментов растительного и животного происхождения – вобэнзим и флогэнзим. Их эффективность связана в первую очередь с усилением фибринолиза и разрушением отложений фибрина.
Одним из представителей препаратов, воздействующих на периферическое сосудистое русло, является никотиновая кислота и ее дериваты, прежде всего ксантинола никотинат. Они играют существенную роль в жизнедеятельности организма, участвуя в окислительно-восстановительных процессах. Основное действие препарата связано с вазодилатацией периферического сосудистого русла и активацией фибринолиза [6]. Терапевтическая активность простагландина Е1 (международное непатентованное название альпростадил) обусловлена следующими клиническими эффектами:
1) улучшением кровотока путем расслабления тонуса артериол и сфинктеров прекапилляров [30, 39],
2) подавлением активности нейтрофилов [15, 27, 41, 46] и повышением фибринолитической активности фибробластов [10, 16, 45],
3) увеличением доставки кислорода и глюкозы, а также улучшением утилизации этих веществ в ишемизированной ткани [7, 13, 43].
В качестве немедикаментозных методов лечения могут использоваться ультрафиолетовое и лазерное облучение крови, первое в терапии больных с ХАНК применяется с 1936 г. [2, 12]. Механизм их действия заключается в активации фибринолиза, повышении содержания свободного гепарина, стимуляции фагоцитоза. Крайне важное значение имеет уменьшение вязкости крови в результате торможения агрегации эритроцитов и тромбоцитов.
На практике в амбулаторном консервативном лечении пациентов с ХАНК обычно используют комбинации разных групп препаратов, воздействующих на различные звенья гемостаза, при этом незыблемым является назначение медикаментозных средств, блокирующих агрегацию тромбоцитов.
Как уже было сказано выше, самым распространенным препаратом из этой группы является АСК. Технология ее производства была разработана еще в 1897 г., а под торговым названием «аспирин» препарат поступил в продажу в 1899 г. [31].
Для снижения неблагоприятного воздействия АСК на слизистую желудка предпринимаются попытки создания препарата с минимальным негативным воздействием. В настоящее время наиболее популярны два направления. Первое связано с созданием лекарственного средства, имеющего защитную оболочку, подвергающуюся растворению только в кишечнике. Второе направление заключается в создании препарата, содержащего как АСК, так и кислотный буфер (гидроксид магния). Представителем этой группы можно считать препарат Кардиомагнил.
На протяжении последних нескольких лет неоднократно проводились исследования, в которых выявляли частоту возникновения поражений слизистой желудка при использовании различных форм АСК. При этом большинство авторов однозначно сходятся во мнении, что степень агрессивности влияния АСК на слизистую оболочку желудка можно представить следующим образом [5, 8, 23, 31].
Максимально частое развитие осложнений наблюдалось при использовании обычной формы АСК, несколько меньшее – при применении препарата с кишечнорастворимой оболочкой и минимальное – при назначении лекарственного средства, содержащего помимо АСК, гидроксид магния (Кардиомагнил). При этом наилучший антиагрегационный эффект наблюдался при назначении низких доз АСК независимо от коммерческого названия препарата.
Роль антитромбоцитарной терапии у пациентов с периферическим атеросклерозом трудно переоценить. Препараты, тем или иным путем блокирующие агрегацию тромбоцитов, необходимо назначать пожизненно в виде базисной терапии [48]. Это относится как к больным, получающим только консервативную терапию, так и к пациентам, перенесшим различные реконструктивные эндоваскулярные или открытые сосудистые вмешательства.
У первой группы больных пожизненное применение антитромбоцитарных препаратов способствует торможению атерогенеза, стабилизирует атеросклеротические бляшки, предотвращает развитие необратимого тромбообразования, ведущего к развитию острой ишемии и потере конечности, снижает вероятность развития инфаркта или инсульта [40, 47].
У пациентов, перенесших сосудистые реконструктивные вмешательства, антитромбоцитарная терапия имеет еще большее значение. Во-первых, она снижает периферическое сосудистое сопротивление за счет уменьшения образования тромбоцитарных агрегатов на уровне микроциркуляторного русла, что снижает вероятность развития тромбоза имплантата. Во-вторых, подавление активности тромбоцитов тормозит чрезмерное разрастание неоинтимы в зоне сосудистых анастомозов или стента, что препятствует развитию рестеноза и реокклюзии, снижает вероятность развития острого тромбоза имплантата и, соответственно, улучшает не только ближайшие, но и отдаленные результаты хирургического лечения [37, 44].
В связи с этим в многочисленных рекомендациях по лечению пациентов с периферическим атеросклерозом, страдающих ХАНК, приводятся аргументы в пользу не только длительного, но и пожизненного применения антитромбоцитарных препаратов [18, 25, 47]. При этом, как правило, не рекомендуется назначение непрямых антикоагулянтов в связи с тем, что их эффективность в профилактике тромботических осложнений уступает таковой АСК, а риск геморрагических осложнений значительно выше [38].
В настоящее время, помимо АСК, для антитромбоцитарной терапии широко применяют тиенопиридины [4, 22, 33, 35, 38, 42]. По своим антиагрегантным свойствам они превосходят АСК и обладают значительно меньшим раздражающим влиянием на слизистую оболочку желудка. Однако необходимо отметить, что существенным их недостатком следует считать высокую стоимость, часто ограничивающую длительное (пожизненное) применение. Кроме этого, по данным некоторых авторов, длительный прием тиклопидина может вызвать у ряда пациентов такие осложнения, как тромбоцитопения и лейкопения [38].
Следует сказать, что выбор метода консервативной терапии ХАНК в первую очередь должен зависеть от того, какая именно причина развития хронической ишемии является приоритетной: повышенная агрегация эритроцитов, тромбоцитов, высокая вязкость плазмы крови или функциональные расстройства на уровне микроциркуляторного сосудистого русла. К сожалению, большинство лечебных учреждений, особенно амбулаторных, не имеют технической возможности точного установления этих причин. В связи с этим обычно при неосложненных формах ХАНК пациентам эмпирически назначают терапию, направленную на те нарушения текучести крови, которые наиболее часто определяют клинику и тяжесть хронической ишемии.
В амбулаторных условиях для этих целей, как правило, используют следующую комбинацию:
1. Пентоксифиллин в высоких дозах (обычно трентал 400 по 1 таблетке 2-3 раза в сутки и вазонит 600 по 1 таблетке 2 раза в сутки).
2. Антитромбоцитарные препараты (АСК, предпочтительнее Кардиомагнил в низких дозах – по 75 мг 1 раз в сутки).
3. Никотиновая кислота по 1 таблетке 3 раза в сутки.
4. Коррекция (по возможности полное устранение) факторов риска развития и прогрессирования атеросклероза.
В заключение следует сказать, что обычно препараты пентоксифиллина и никотиновой кислоты применяют курсами в комбинации, в то время как антитромбоцитарную терапию назначают на длительный срок, а чаще – пожизненно.
Список литературы в количестве 49 источников находится на сайте журнала
* Статья впервые опубликована в журнале «Русский медицинский журнал. Хирургия. Урология», 2012, № 36.
"
