Разрыв сетчатки - симптомы и лечение
Что такое разрыв сетчатки? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Левиной Дарьи Владимировны, офтальмолога со стажем в 9 лет.
Над статьей доктора Левиной Дарьи Владимировны работали литературный редактор Вера Васина , научный редактор Евгения Смотрич и шеф-редактор Маргарита Тихонова
Офтальмолог (окулист) Cтаж — 9 лет Клиника «Медси» на Солянке Дата публикации 5 октября 2022 Обновлено 6 октября 2022 Определение болезни. Причины заболевания
Разрыв сетчатки (Retinal tear) — это повреждение тонкой внутренней светочувствительной оболочки глаза, которая создаёт зрение. В большинстве случаев он возникает, когда стекловидное тело истончено или плотно крепится к сетчатке и при отслойке тянет её участок.
Выделяют две противоположные по симптомам и лечению группы разрывов сетчатки: центральные (макулярные) и периферические.
Если разрыв произошёл в центральной зоне, или макуле, то развивается метаморфопсия, при которой пациент видит предметы и линии искажёнными. Если процесс прогрессирует, то в середине поля зрения одного глаза возникает чёрное пятно — центральная скотома.
Макулярные разрывы в 80 % случаев односторонние. После 60 лет они встречаются у 3 из 1000 человек, чаще среди женщин [3] .
Разрывы на периферии зачастую бессимптомны, но они опасны тем, что через дефект может затечь внутриглазная жидкость. Из-за этого отслаивается сетчатка и человек может ослепнуть.
Факторы риска
Нельзя предсказать, у кого и когда произойдёт разрыв сетчатки, но можно выделить факторы риска, увеличивающие его вероятность:
Пожилой возраст. Близорукость — риск отслойки сетчатки до 60 лет при миопии более 5 дптр составляет 2,4 % [15] . Периферические витреохориоретинальные дистрофии — если на сетчатке есть тонкие места, то в них может произойти разрыв. Такое возможно при значительной физической нагрузке (при натуживании, сильном кашле, встряхивании тела и головы, наклонах с длительным пребыванием вниз головой), травме глаза, например при ударе кулаком и мячом, перепадах артериального давления [1] . Семейный анамнез разрывов или отслойки сетчатки. Предшествующая операция на глазах [10] .
При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением - это опасно для вашего здоровья!
Симптомы разрыва сетчатки
При центральном разрыве перед глазами появляется чёрное пятно. Разрывы в этой зоне могут быть расслаивающими, т. е. не на всю толщину, в таком случае зрение снижается постепенно, искажаются линии и объекты.
Если разрыв небольшой и находится на периферии, симптомов может не быть. Часто такие разрывы случайно выявляют на профилактических осмотрах. Но если разрыв крупный, то в поражённом глазу могут внезапно появиться вспышки света, молнии, чёрные пятна или «мушки». Это выглядит так, будто кто-то трясёт перед лицом банку с перцем.
Если разрыв произошёл по сосуду, то возникает гемофтальм — кровоизлияние в стекловидное тело. При этой патологии или отслойке сетчатки зрение становится нечётким, появляются чёрные пятна или «шторка», закрывающая часть бокового зрения.
Разрыв сетчатки, как правило, выявляют у 50–70 % пациентов с обнаруженным кровоизлиянием в стекловидное тело и жалобами на чёрное пятно в глазу. В 7–12 % случаев разрыв протекает бессимптомно и его обнаруживают случайно, во время профилактического осмотра [2] .
Патогенез разрыва сетчатки
Патогенез периферических разрывов. Стекловидное тело — это прозрачное гелеобразное вещество, которое заполняет полость глаза изнутри, контактируя с сетчаткой по всей её поверхности. Гель при рождении плотно прикреплён к сетчатке, но с возрастом отделяется. Этот естественный процесс называется задней отслойкой стекловидного тела (ЗОСТ). В большинстве случаев он не доставляет каких-либо проблем, но у людей с более «вязким» стекловидным телом при отделении оно натягивается (это называется витреоретинальной адгезией) и сетчатка разрывается на периферии.
Хотя разрывы на периферии сетчатки также могут возникать при травме, в большинстве случаев это происходит спонтанно из-за ЗОСТ. После образования разрыва жидкая часть стекловидного тела из витреальной полости перемещается в субретинальное пространство, формируя отслойку сетчатки.
Патогенез макулярных разрывов. Основную роль в этом случае играют радиальные волокна стекловидного тела, оставшиеся в этой зоне после ЗОСТ. Они создают на поверхности сетчатки плёнку и, постепенно сокращаясь, формируют округлое отверстие [3] .
В американской литературе отдельно от понятия «разрыв сетчатки», который возник из-за витреоретинальной адгезии, выделяют понятие «отверстие». Это такой же разрыв, но развившийся из-за прогрессирующего истончения сетчатки. Появившиеся отверстия обычно небольшие и реже приводят к отслойке. Российские врачи, работающие по Международной классификации болезней, понятие «отверстие» не используют.
Классификация и стадии развития разрыва сетчатки Макулярный разрыв
Макулярные разрывы можно разделить на две группы:
сквозной — полный дефект на всю толщину сетчатки, ламеллярный (ЛМР) — повреждение только внутренних слоёв сетчатки с сохранением наружных [11] .
Основные признаки ЛМР — неправильный контур центральной части макулы и наличие в ней полости с подрытыми краями (т. е. с потерей нижележащей поддерживающей ткани на краях) и видимым дефектом сетчатки. К дополнительным признакам относится разрастание ткани над сетчаткой и другие проявления, которые может интерпретировать только врач [12] .
При ламеллярных разрывах, в отличие от сквозных, может долго сохраняться хорошее зрение. Но как только процесс затрагивает эллипсоидную зону (линию соединения между наружными и внутренними сегментами фоторецепторов) и наружную пограничную мембрану, острота зрения значительно падает [13] .
Выделяют первичные и вторичные макулярные разрывы (МР) [4] . К первичным приводит витреомакулярная тракция (ВМТ), при которой происходит задняя отслойка стекловидного тела. Такие разрывы ещё называют идиопатическими, так как до сих пор неизвестно из-за чего возникают нетравматические круглые отверстия в макулярной области [3] .
Вторичные разрывы — это последствие глазных заболеваний, например макулярного отёка и шизиса (дегенеративного изменения сетчатки), травмы, выраженной миопии или хронической неоваскуляризации (патологического разрастания сосудов, ухудшающего зрение).
По размеру макулярные разрывы бывают малыми (≤ 250 нм), средними (250–400 нм) и большими (> 400 нм).
По состоянию стекловидного тела — с ВМТ или без неё.
Периферический разрыв
Периферические дефекты сетчатки разделяют на несквозные и сквозные:
Несквозные: истончения и эрозии сетчатки, атрофические ретинальные отверстия. Сквозные: Разрыв сетчатки с «крышечкой» — может быть связан с развитием ЗОСТ. В этих случаях на отслоившейся задней гиалоидной мембране нередко видна «крышечка» — оторвавшийся участок сетчатки. Клапанный разрыв сетчатки — при осмотре выглядит как подковообразный дефект сетчатки, «язычок» клапана двигается при движении глаза. Отрыв сетчатки от зубчатой линии — происходит при травмах головы, ушибах и сотрясениях. Ретинальный диализ — это разрывы за зубчатой линией из-за врождённых дефектов сетчатки преимущественно в нижне-наружных квадрантах. Встречаются в основном у молодых пациентов, отслойка прогрессирует медленно и незаметно [1] .
Независимо от расположения все разрывы лечат хирургически: с помощью периферической лазерной коагуляции или витреоретинальной хирургии (при макулярных разрывах).
Стадии разрыва сетчатки
Согласно классификации Джона Гасса, выделяют четыре стадии макулярного разрыва:
Стадия 1а — разрыва пока нет, но видна псевдокиста. Стадия 1б — сетчатка деформирована, её внешний слой немного отслаивается, но не повреждён. Стадия 2 — уже виден чёткий разрыв в форме овала или подковы, но он не больше 200 мкм. Стадия 3 — разрыв увеличивается до 200–400 мкм, сетчатка заметно деформирована. Стадия 4— виден округлый разрыв более 450 мкм, сетчатка резко деформирована.
Стадию разрыва определяют по результатам оптической когерентной томографии (ОКТ). От неё зависит выбор хирургического лечения макулярного разрыва [17] .
Осложнения разрыва сетчатки
Макулярный разрыв может осложниться атрофией нейроэпителия, которая проявляется потерей зрения и чёрным пятном перед глазами. Если разрыв существует долго, то зрение очень редко восстанавливается.
Периферические ретинальные разрывы в 55–83 % случаев приводят к регматогенной отслойке сетчатки. Если вначале при локальной отслойке выпадают поля зрения на периферии, то при достижении макулы наступает полная слепота. Это осложнение составляет 5–9 % из всех причин инвалидности по зрению [16] .
Регматогенная отслойка сетчатки развивается у 10–15 человек на 100 000 населения. Наиболее опасными считаются разрывы в верхних квадрантах: под силой тяжести отслойка сетчатки может достигнуть макулы за часы или дни и привести к слепоте. Без лечения 55 % пациентов полностью теряют зрение, у 36 % сохраняется только светопроекция — человек видит свет, но не всегда может указать, где находится его источник, а 9 % больных способны определить лишь движение руки у лица.
Также периферические разрывы могут осложняться кровоизлиянием в стекловидное тело. В 27 % случаев при этом снижается зрение и контрастная чувствительность, нарушается восприятие цветов и развивается косоглазие. В 5–7 % зрение утрачивается безвозвратно [14] .
Диагностика разрыва сетчатки
При диагностике разрыва сетчатки проводится:
Опрос и сбор анамнеза — врач уточняет наличие факторов риска и спрашивает, есть ли жалобы на ухудшение зрения, тёмные пятна перед глазами, вспышки света и молнии. Стандартное офтальмологическое обследование — проверяют остроту зрения (визометрия), выявляют искажения сеткой Амслера и исследуют периферическое зрение (периметрия). Осмотр глазного дна с широким зрачком, во время которого врач описывает, схематически зарисовывает или фотографирует все патологические изменения.
Если обзор сетчатки ограничен из-за кровоизлияния, может потребоваться УЗИ глаза.
Макулярные разрывы видны и при офтальмоскопии, но для большей наглядности, а также чтобы уточнить размеры разрыва до и после операции, используется оптическая когерентная томография (ОКТ) макулярной зоны [5] [6] .
Лечение разрыва сетчатки
Консервативного лечения разрыва сетчатки не существует — его устраняют только хирургически [2] [3] .
Лечение центральных разрывов
При макулярных разрывах выполняют витрэктомию. Это единственный способ восстановить утраченное зрение, операция успешна в 85–100 % случаев [3] .
Операция проводится без разрезов с помощью трёх маленьких проколов, через которые подключаются инфузионная система, световод и витреотом — специальный полый инструмент с тонким лезвием, которым удаляют стекловидное тело. Чтобы лучше видеть остатки, в витреальную полость вводится Кеналог. Далее внутреннюю пограничную мембрану окрашивают и удаляют пинцетом, затем сквозной дефект закрывают. Последний этап — тампонада витреальной полости, чаще всего газовоздушной смесью. Она позволяет на время зафиксировать сетчатку.
Считается, что газовоздушная смесь дополнительно способствует закрытию разрыва — она создаёт поверхностное натяжение на границе раздела сред, не даёт жидкости проникать под сетчатку и устраняет отёк вокруг закрытого отверстия. В результате края разрыва сближаются, и макула восстанавливается [7] .
Сейчас хирурги ищут наиболее щадящий способ лечения, поэтому многие оперируют по разным техникам, чтобы добиться наилучшего результата.
Одной из наиболее щадящих технологий считается PRP-терапия — хирургия с применением богатой тромбоцитами плазмы [9] . Её берут непосредственно перед операцией и вводят в полость глаза, закрывая макулярный разрыв. Фибриновый компонент плазмы удерживает тромбоциты в зоне разрыва, затем образуется и уплотняется сгусток. Потом излишняя жидкость удаляется, и сгусток закрепляется. Всё это приводит к формированию биосовместимого прочного 3D-каркаса, который помогает моноцитам, фибробластам и другим клеткам выполнять свою работу — заживлять рану. Плазма также богата факторами роста, которые улучшают заживление ран.
У PRP-терапии есть несколько преимуществ:
процедура безболезненна и не требует особой подготовки, она проще в исполнении, чем формирование инвертированного лоскута, не требуется повторное вмешательство как при тампонаде силиконовым маслом, можно получить хорошие результаты без больших материальных затрат, так как плазму получают из крови пациента.
Этот метод доступен в России, его активно используют многие клиники.
Лечение периферических разрывов
При периферических разрывах сетчатки проводят отграничительную лазерную коагуляцию. Процедура эффективна и безопасна, может выполняться в кабинете врача. Никаких ограничений после неё нет, но необходимо 5 дней применять противовоспалительные капли.
Чтобы максимально расширить зрачок, используются мидриатики и местная анестезия. Они нужны для установки на глаз специальной линзы — трёхзеркальной или широкоугольной Panfundus линзы. При этом вокруг краёв разрыва создаётся точечная «сварка», что почти исключает риск отслойки сетчатки. Процедура вызывает лишь небольшой дискомфорт.
Некоторые разрывы «лечат сами себя» — вокруг них откладывается пигмент, который не даёт разрыву распространяться, но такая особенность встречается редко и не гарантирует, что разрыв будет прочно заблокирован.
Оперативное лечение периферических разрывов (витрэктомия) рекомендуют только в особых случаях — при клапанных разрывах, если невозможно провести лазерное лечение (из-за низкой визуализации глазного дна при частичном гемофтальме или невозможности мидриаза), а также при его неэффективности [2] .
Реабилитация после витрэктомии
После витрэктомии пациент должен несколько дней находиться в вынужденном положении — лицом вниз или на боку. При макулярных разрывах до 400 мкм эта поза почти не отражается на результате, но она необходима при дефектах диаметром больше 400 мкм. Длительность такого положения хирург определяет индивидуально, обычно достаточно 3–4 дней [8] .
Зрительные нагрузки после операции ограничивать не нужно. Если была проведена тампонада газом, глаз не видит, пока собственная жидкость не заместит газ. Для этого потребуется 10–14 дней.
Если тампонада проводилась силиконом, то глаз «плюсит» — предметы видны как через аквариум, рефракция около +4/+5 дптр, что сильно мешает пациенту.
В течение месяца после операции нельзя посещать баню, сауну и бассейн, необходимо ограничить физическую нагрузку и не поднимать тяжести свыше 7 кг.
Прогноз. Профилактика
Если разрыв выявлен до перехода в отслойку сетчатки, то прогноз благоприятный. При маленьких и периферических разрывах зрение не пропадает.
Для профилактики регматогенной отслойки сетчатки при клапанных ретинальных разрывах проводят отграничительную лазерную коагуляцию, которая позволяет создать барьер вокруг разрыва. Процедура с успехом применяется многими врачами и эффективна в 75–100 % случаев [14] .
Для профилактики разрывов сетчатки пациентам из группы риска следует:
раз в год посещать офтальмолога для осмотра периферии сетчатки, обращаться к врачу, если ухудшилось зрение и появились пятна перед глазами, не заниматься интенсивным физическим трудом и тяжёлыми видами спорта.
Также нужно учитывать, что лазерное лечение не снижает риск возникновения новых разрывов, поэтому даже после операции важно регулярно посещать офтальмолога [2] .
Список литературы Петраевский А. В., Гндоян И. А. Периферические витреохориоретинальные дистрофии: вопросы классификации, диагностики с помощью линзы Гольдмана, тактики ведения пациентов // Вестник Волгоградского государственного медицинского университета. — 2018. — № 4. — С. 11–16. Ассоциация врачей-офтальмологов. Периферические дегенерации сетчатки: клинические рекомендации. — М., 2019. — 40 с. Самойлов А. Н., Фаттахиева Г. И. Идиопатический макулярный разрыв: история и современное состояние проблемы // Вестник офтальмологии. — 2017. — № 6. — С. 131–137. Duker J. S., Kaiser P. K., Binder S. et al. The international vitreomacular traction study group classification of vitreomacular adhesion, traction, and macular hole // Ophthalmology. — 2013. — № 12. — Р. 2611–2619.ссылка Michalewska Z., Michalewski J., Nawrocki J. Continuous changes in macular morphology after macular hole closure visualized with spectral optical coherence tomography // Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. — 2010. — № 9. — Р. 1249–1255. ссылка Ooka E., Mitamura Y., Baba T. et al. Foveal microstructure on spectral-domain optical coherence tomographic images and visual function after macular hole surgery // Am J Ophthalmol. — 2011. — № 2. — Р. 283–290. ссылка Микрохирургия стекловидного тела и сетчатки / под ред. А. Н. Самойлова. — М.: МЕДпресс-информ, 2012. — 395 с. Solebo A. L., Lange C. A., Bunce C. et al. Face-down positioning or posturing after macular hole surgery // Cochrane Database Syst Rev. — 2011. — № 12.ссылка Шкворченко Д. О., Захаров В. Д., Крупина Е. А. и др. Хирургическое лечение первичного макулярного разрыва с применением богатой тромбоцитами плазмы крови // Офтальмохирургия. — 2017. — № 3. — С. 27–30. Файзрахманов Р. Р., Шишкин М. М., Павловский О. А., Ларина Е. А. Оперативное лечение макулярного разрыва. — Уфа: Башкирская энциклопедия, 2020. — 144 с. Байбородов Я. В., Балашевич Л. И. Хирургия патологии витреомакулярного интерфейса. — М.: Офтальмология, 2019. — 180 с. Hubschman J. P., Govetto А., Spaide R. F. et al. Optical coherence tomography-based consensus definition for lamellar macular hole // Br J Ophthalmol. — 2020. — № 12. — P. 1741–1747. ссылка Zampedri E., Romanelli F., Semeraro F. et al. Spectral-domain optical coherence tomography findings in idiopathic lamellar macular hole // Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. — 2017. — № 4. — P. 699–707. ссылка Янилкина Ю. Е. Комбинированное лазерное лечение осложнённых клапанных разрывов сетчатки на основе современных методов визуализации периферического витреоретинального интерфейса: дис. … канд. мед. наук: 14.01.07. — М., 2018. — 124 с. Чупров А. Д., Замыров А. А., Кудрявцева Ю. В., Дурягина М. Н. Сравнительный анализ заболеваемости отслойкой сетчатки у пациентов различных групп // Офтальмохирургия. — 2010. — № 2. — С. 42–44. Шкворченко Д. О., Захаров В. Д., Какунина С. А. и др. Сравнительная оценка результатов хирургического лечения регматогенной отслойки сетчатки // Офтальмохирургия. — 2016. — № 4. — С. 43–50. Павловский О. А. Макулярный разрыв: классификационные признаки морфологических дефектов // Российская Офтальмология Онлайн. — 2022. Аветисов С. Э. Офтальмология: национальное руководство. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. — С. 17–26. Rafieetary M., Huddleston S. A Field Guide to Retinal Holes and Tears // Review of optometry. — 2019. "
