Лечение анальных полипов

Полипы заднего прохода — как правило, это последствия того, что человек перенес геморрой.

Полипы прямой кишки являются доброкачественными образованиями, которые по форме своей напоминают гриб, шар или полушар, с ножкой или без ножки.

Самые распространенные — это железистые полипы. Они обычно достигают от до в диаметре, располагаются на ножке. Зачастую ножка вырастает больших размеров, по этой причине полипы становятся очень подвижными. Это грозит в том числе и тем, что они выпадают из анального канала.

Анальные полипы — это своеобразные кожные выросты в области заднего прохода. Появляются они при геморрое, трещинах заднего прохода, часто при беременности и после родов. Обычно они мягкие и безболезненные, но иногда могут вызывать зуд и раздражение. Со временем полипы могут увеличиваться в размерах.

Записаться к проктологу * Обязательное поле

Анальные полипы обязательно нужно удалять.

Дело в том, что данные доброкачественные образования вполне могут превратиться в злокачественные. Факторами риска являются большое количество полипов и возраст больного.

Лечением анальных полип и анальных полипов занимается врач-проктолог. В клинике работают врачи проктологи мужчины и женщина. Наши врачи проктологи.

Основные симптомы анальных полипов, анальных бахромок:

Ведущим симптомом является достаточно сильная, но непродолжительная боль в заднем проходе, которая может усиливаться во время сидения, Боль в процессе дефекации (опорожнение кишечника, стул) и в течение 15 минут после ее завершения, Незначительное кровотечение из заднего прохода, кровь при этом алая и не смешана с каловыми массами. Чешется задний проход

У многих пациентов анальные полипы и бахромки толстой кишки существуют бессимптомно. То есть, пациент узнает об их существовании только после проктологического обследования.

Диагностика анальных полипов и диагностика анальных бахромок

Лечение анальных полипов и лечение анальных бахромок невозможно без грамотного проведенного диагностического обследования. Обследование проводится в самом удобном для пациента положении!

Проводится комплексная диагностика для более полного и более глубокого исследования, позволяя увидеть полную клиническую картину заболевания:

Пальцевое обследование прямой кишки Аппаратную диагностику Видеоаноскопия Видеоректороманоскопия

В зависимости от клинической симптоматики и жалоб (например, жалобы на то, что чешется задний проход) врач-проктолог может назначить дополнительные методы обследования.

Методы лечения анальных полипов и анальных бахромок

Зачем мучиться от дискомфорта и боли в заднем проходе, когда можно без проблем избавиться от заболевания в максимально короткий срок?

По результатам диагностики могут быть назначены следующие методы лечения заднего прохода Лечение аппаратом «Сургитрон», Медикаментозное лечение. Назначается в соответствии с результатами анализов Физиолечение. Используется современное оборудование «Андрогин» и «Мустанг», которые успешно применяются в комплексном лечении воспалительных заболеваний (лечение заднего прохода).

Новообразования желательно удалять, особенно в местах постоянного раздражения и травмирования (перианальные области, пах и др.). После проведения процедуры пациент спокойно покидает клинику.

Причины анальных полипов и анальных бахромок

Специалисты не могут прийти к единому мнению о причинах возникновения и развития анальных полипов и анальных бахромок.

Чаще всего выделяют сразу несколько причин появления данной патологии: Полип образуется уже на нездоровой ткани. Когда на слизистой толстой кишки есть длительный воспалительный процесс, это ослабляет эпителий, покрывающий кишечник и служит толчком к образованию доброкачественных полипов и бахромок. Любой воспалительный процесс в прямой кишке и в заднепроходном канале может спровоцировать образование полипов. Существует ряд гастроэнтерологических заболеваний, которые так же, из-за проблем со слизистой оболочкой кишечника, могут сопровождаться образованием анальных полипов и бахромок. К их числу относят энтерит, колит, дизентерию, проктосигмоидит и другие. Но самыми частыми проблемами, которая провоцируют развитие данных новообразований является запор, геморрой, дискинезия кишечника, криптит, внутренний свищ. Вероятность возникновения анальных полипов и бахромок увеличивается, если у человека есть склонность к гиподинамии, в системе — неправильный режим питания, а именно нерегулярное, несбалансированное питание, в котором преобладают продукты, раздражающие слизистую, в том числе — алкоголь. "

Постгерпетическая невралгия лечение и симптомы

Если у вас совпадает больше 80% перечисленных симптомов, то настоятельно рекомендуем вам обратиться к врачу за консультацией.

Лечение постгерпетическая невралгия в Москве: Показаны 10 из 18, Все услуги Приемы и консультации Прием врача-невролога лечебно-диагностический, первичный 2 360 руб.
Прием врача-невролога лечебно-диагностический, повторный 2 230 руб.
Прием врача-невролога к.м.н., первичный 2 970 руб.
Прием врача-невролога к.м.н., повторный 2 620 руб.
Прием врача-невролога д.м.н., первичный 3 570 руб.
Прием врача-невролога д.м.н., повторный 3 210 руб.
Прием врача-гирудотерапевта 2 360 руб.
Манипуляции Гирудотерапия до 5 пиявок 3 080 руб.
Гирудотерапия за 1 дополнительную пиявку 320 руб.
Кинезиотейпирование – 1 зона 1 310 руб.

Точную стоимость услуг сети клиник «Доктор рядом» можно узнать по телефону +7 (495) 230-03-09 или в регистратуре.

Врачи, которые лечат болезнь постгерпетическая невралгия Показаны 6 из 15

Разумова Юлия Васильевна Врач-невролог Запись на 06 декабря, 10:30

Кирищян Ивета Мкртичевна Врач-невролог Запись на 05 декабря, 08:00

Каменева Анастасия Сергеевна Врач-невролог Запись на 05 декабря, 08:00

Гапонова Ольга Владимировна Врач-невролог Запись на 11 декабря, 10:00

Бушуева Дарья Дмитриевна Врач-невролог Запись на 06 декабря, 09:00

Безяева Екатерина Федоровна Врач-невролог Запись на 07 декабря, 17:00 Наша история начинается с 1989 года!

Компания «Ниармедик» была основана на базе старейшего и широко известного в мире научно-исследовательского учреждения — Института эпидемиологии и микробиологии имени Н. Ф. Гамалеи Российской Академии медицинских наук

Более 25 лет опыта

Наша первая клиника была открыта в 1996 году, достаточно быстро превратившись в крупную сеть клиник в городах. Москва, Рязань и Обнинск

Титул «Московское качество»

Сеть клиник «Ниармедик» неоднократно награждалась титулом «Московское качество», который получила одной из первых в секторе коммерческой медицины.

Нам доверяют и нас рекомендуют

Более 30.000 пациентов в месяц доверяют свое здоровье нашим врачам в сети клиник «Ниармедик Ваш Доктор рядом», получая ежемесячно более 150.000 услуг

Более 600 высококвалифицированных врачей

В сети клиник «Ниармедик» сегодня работает более 600 докторов. Это опытные и внимательные врачи более 40 специализаций, среди которых кандидаты наук, заслуженные врачи, имеющие награды.

"

Полипы в кишечнике (Полип толстой кишки)

Кишечные полипы – это доброкачественные образования слизистой оболочки толстого или тонкого кишечника. Полипы располагаются непосредственно на стенке кишечника и выступают в его просвет. Наросты могут быть грибовидной или плоской формы, располагаться на ножке или на широком основании. От этого зависит тактика терапии. Отличаться может и количество наростов. Наиболее часто встречаются аденоматозные полипы, или аденомы кишки. Они являются доброкачественными, но по мере роста повышается риск малигнизации или перерождения в колоректальный рак. Увеличивается риск заболевания и с возрастом. Кроме того, отмечается выраженная наследственная предрасположенность.

Согласно статистике, у каждого третьего человека старше 55 лет имеются полипы кишечника. Увеличивается вероятность заболевания у людей, предпочитающих жирную пищу и низкое содержание клетчатки в рационе.

Виды полипов в кишечнике одиночные, множественные, диффузный полипоз.

Отличаются наросты и по структуре:

Аденоматозные. Они являются наиболее распространенными. Встречаются в 75% случаев обращения пациентов с полипозом к врачам. Эти образования наиболее часто перерождаются в злокачественные опухоли. Зубчатые. Степень вероятности перерождения зависит от локализации образования и размера. Мелкие полипы в нижних отделах кишечника реже подвергаются малигнизации, тогда как крупные образования в верхних отделах чаще перерождаются в рак толстой кишки. Ювенильные. Это врожденные полипы кишечника. Состоят из железистой ткани. Чаще выявляются у детей и подростков. Могут сопровождаться нарушением стула по типу диареи, периодическими болями в животе и слабостью. Полип толстой кишки может стать причиной кровотечения. Такие наросты крайне редко перерождаются в рак. Воспалительные, или фиброзные. Образуются на фоне выраженного воспалительного процесса. В большинстве случаев провоцирующим фактором выступает болезнь Крона и неспецифический язвенный колит. Несмотря на то, что риск малигнизации минимален, игнорировать необходимость лечения полипа в кишечнике нельзя. Причины возникновения полипа

Определенно сказать, почему появляются полипы, нельзя. Врачи выделяют факторы, при наличии которых вероятность полипов увеличивается:

наследственная предрасположенность, пол (мужчины чаще сталкиваются с проблемой), курение, пожилой возраст, гормональные нарушения, недостаток движения, адинамия, проживание в экологически неблагоприятном районе, нерациональное питание с преобладанием жирной пищи, хронические заболевания желудочно-кишечного тракта воспалительного характера, частые запоры, атеросклероз, непереносимость глютена.

При тщательном опросе пациента, как правило, выявляется сразу несколько факторов, но ведущее значение имеет именно наследственная отягощенность. Наличие наростов у родственников повышает риск полипов и рака в несколько раз.

Симптомы полипа в кишечнике

Определить наличие полипа в кишечнике сложно только по клиническим симптомам. У заболевания отсутствуют характерные признаки, кроме того, симптомы напрямую зависят от локализации образования и его размера.

Можно выделить набор симптомов, характерных для всех форм заболевания:

примеси слизи или крови в стуле, периодические болевые ощущения в животе, нарушения стула, ощущение переполненности живота, изжога, отрыжка, изменение цвета стула на более темный, постоянная слабость по причине развития анемии.

Перечисленные симптомы характерны для больших полипов. Схожая симптоматика отмечается при наличии сразу нескольких наростов.

Образования малых размеров никак себя не проявляют. Выявляются полипы в ходе скрининга. Поэтому крайне важно регулярно проходить исследования кишечника.

Когда нужно обследоваться на полипы

Рекомендуется регулярно посещать врача и проходить обследования при высоком риске полипа в кишечнике. Это касается пациентов старше 50 лет. Также стоит исключить образования кишечника, если анализ на скрытую кровь оказался положительным. Молодые пациенты должны пройти обследование при наличии таких жалоб, как вздутие живота, частые позывы к опорожнению кишечника и постоянное присутствие слизи в стуле.

Диагностика полипа

Диагностика затруднена по причине скудной симптоматики на начальных стадиях заболевания. Только по мере роста образования появляются такие симптомы, как примеси крови в стуле и запоры, сменяющиеся диареей, что и заставляет пациента обращаться к врачу. В случае появления симптоматики заболеваний кишечника специалисты назначают колоноскопию – эндоскопическое исследование всей толстой и прямой кишки.

Диагностика включает:

проведение тестов на гемокультуру и фекальную оккультную кровь, эндоскопическое исследование отделов кишечника с биопсией, пальпацию в ходе ректального исследования, МРТ или КТ, капсульную эндоскопию.

Из перечисленного обязательными являются первые два пункта, остальные применяются для подтверждения диагноза и выбора метода терапии.

Являются ли полипы предвестниками рака?

Полипы являются доброкачественными образованиями, но зачастую они выступают начальными проявлениями рака. Указывать на злокачественный процесс могут следующие симптомы:

наличие железистых клеток в составе образования, размеры наростов более 2 см, множественные полипы. Методы лечения

При подозрении на полипы пациента направляют на дополнительное обследование, что позволяет подобрать тактику терапии.

Консервативное лечение

Консервативная терапия возможна только при диффузном полипозе всех отделов ЖКТ. Также симптоматическое лечение назначается при ювенильном полипозе при условии отсутствия осложнений. Возможно назначение лекарственной терапии на этапе подготовки пациентов преклонного возраста и людей с ослабленным здоровьем к оперативному вмешательству.

Единственным эффективным способом терапии является удаление полипа. Назначение лекарственных препаратов является симптоматической терапией и не позволяет избавиться от образований.

Хирургическое вмешательство

Удалить полип можно во время колоноскопии. Полипэктомия подразумевает применение инструмента с петлей на конце. Он вместе с эндоскопом вводится в кишечник, петля накидывается на полип и затягивается. За счет однократного проведения высокочастотного тока образование отсекается с одновременной коагуляцией кровеносных сосудов (прижигание за счет образующегося тепла). В случае, если полип имеет размеры, не превышающие 5 мм, возможно его удаление биопсийными щипцами. Обе процедуры не вызывают болевых ощущений. Для устранения общего дискомфорта используется седация.

Если в ходе колоноскопии определен полип крупного размера или образование имеет широкое основание, малоинвазивная операция будет неэффективна. Помимо этого, операция показана при выявлении в биоптате высоко злокачественных клеток, что указывает на рак. Учитывая, что вероятность сохранения злокачественных клеток в кишечнике очень высокий, назначается не удаление отдельного полипа, а иссечение части кишки. Операция выполняется под общей анестезией, техника определяется исходя из объема поражения.

В ситуации, когда полип нельзя удалить в ходе колоноскопии, но симптоматики озлокачествления нет, врач применяет выжидательную тактику с регулярным обследованием пациента.

Удаленные ткани отправляются на гистологическое исследование. По его результатам решается тактика дальнейшей терапии или наблюдения.

Этап восстановления

Особенности реабилитации зависят от техники проведения операции. Восстановление после малоинвазивных процедур занимает минимум времени. После обширных полостных операций пациент обязан соблюдать все ограничения, указанные врачом.

У пациента после проведения хирургического лечения сохраняется высокий риск рецидива полипа. В связи с этим через 6 месяцев после удаления нароста и проведения биопсии показана повторная колоноскопия. Особенно это касается случаев, когда по результатам гистологического исследования были выявлены раковые клетки. При отсутствии изменений эндоскопическое обследование выполняется через год. В случае, если в биоптате признаков озлокачествления не выявлено, колоноскопия проводится через 3-5 лет после хирургического вмешательства.

Прогноз и профилактика

При своевременном удалении полипов прогноз при заболевании благоприятный. Большие образования, а также множественные полипы отличаются высоким риском малигнизации, поэтому чем раньше будет проведено лечение, тем ниже вероятность столкнуться с осложнениями. При выявлении полипа пациент обязан каждый год проходить эндоскопическое исследование.

Профилактика патологии может быть как первичной, так и вторичной. Первичная включает:

ведение здорового образа жизни, отказ от вредных привычек, минимизацию в рационе консервированной продукции, включение в меню достаточного количества клетчатки и витаминов, регулярную физическую активность.

В возрасте 40-64 лет раз в два года следует сдавать кал на скрытую кровь. После 65 лет анализы сдаются ежегодно. При появлении подозрений назначается колоноскопия. В случае наличия наследственной предрасположенности к колоректальному раку обследования проводятся раз в 6-12 месяцев независимо от возраста.

Вторичная профилактика направлена на своевременное выявление рецидивов. Частота сдачи анализов и эндоскопического исследования определяется лечащим врачом.

Второе мнение

При выявлении полипов в кишечнике в ходе колоноскопии, требуется дополнительное обследование с целью исключения злокачественных образований и определения оптимальной тактики хирургического вмешательства. Второе мнение врачей Европы может потребоваться на разных этапах:

При назначении дополнительного обследования. Консультация со специалистом поможет понять, все ли необходимые анализы сданы, правильно ли выбрана тактики инструментального обследования, действительно ли нужны определенные процедуры. При постановке диагноза. Онлайн консультация с врачом поможет правильно интерпретировать результаты лабораторного и инструментального обследования. При назначении лечения. Мнение врачей клиник Европы особенно ценно при выборе тактики терапии. Большой опыт специалистов, доступность современных методик позволяет европейским докторам решать вопросы любой сложности. Консультация поможет выбрать оптимальный подход в лечении заболевания. На этапе реабилитации. Второе мнение врачей поможет узнать инновационные методы, позволяющие ускорить период восстановления после операции, а также позволят составить план эффективной профилактики.

Несмотря на то, что полипы в кишечнике являются доброкачественными новообразованиями, они требуют своевременного обращения к врачу и удаления. Это позволит свести риск развития рака кишечника к нулю и избавит пациента от неприятных симптомов.

Список литературы Colorectal polyps, Bjørn Hofstad, 2007. Anorectal polyp, R Bansal, 2021. Management of small bowel polyps: A literature review, Rabia A de Latour, 2013. The patient with multiple intestinal polyps, Karsten Schulmann, 2007. "

Постгерпетическая боль симптомы и лечение

Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

(бесплатный номер по вопросам подписки)
пн-пт с 10 до 18 Издательство «Медиа Сфера»
а/я 54, Москва, Россия, 127238 info@mediasphera.ru вКонтакте Telegram Издательство «Медиа Сфера» Результаты поиска: 0

ФГБНУ «Научный центр неврологии», Москва

Кафедра нервных болезней стоматологического факультета Московского государственного медико-стоматологического университета им. А.И. Евдокимова, Москва

Кафедра нервных болезней стоматологического факультета Московского государственного медико-стоматологического университета им. А.И. Евдокимова, Москва

Невралгия (невропатия), обусловленная опоясывающим герпесом

Подробнее об авторах Скачать PDF Связаться с автором Оглавление

Максимова М.Ю., Синева Н.А., Водопьянов Н.П. Невралгия (невропатия), обусловленная опоясывающим герпесом. Терапевтический архив. 2014,86(11):93‑99.
Maksimova MYu, Sineva NA, Vodop'ianov NP. Herpes zoster-induced neuralgia (neuropathy). Terapevticheskii Arkhiv. 2014,86(11):93‑99. (In Russ.)

Читать метаданные

Аннотация. Наиболее частым проявлением опоясывающего герпеса (ОГ) служит невралгия (невропатия). При невралгии спинномозговых и краниальных нервов выделяют 3 типа боли: 1) спонтанную, постоянную, жгучую, 2) приступообразную, острую, 3) возникающую при безболевом раздражении. На коже выявляются области гипестезии, анестезии, дизестезии. Невралгия глазного нерва (I ветви тройничного нерва) встречается в 20% случаев ОГ. Сочетание ОГ ушной раковины и наружного слухового прохода с невропатией лицевого и преддверно-улиткового нервов диагностируется как синдром Ханта. Постгерпетическая невралгия (невропатия) характеризуется болью длительностью 3 мес и более от момента появления герпетических высыпаний. Комбинированная терапия, включающая раннее применение противовирусных средств, трициклических антидепрессантов, анальгетиков и нейромидина, является наиболее эффективной при невралгии (невропатии), обусловленной ОГ.

ФГБНУ «Научный центр неврологии», Москва

Кафедра нервных болезней стоматологического факультета Московского государственного медико-стоматологического университета им. А.И. Евдокимова, Москва

Кафедра нервных болезней стоматологического факультета Московского государственного медико-стоматологического университета им. А.И. Евдокимова, Москва

Рекомендуем статьи по данной теме: Кар­ба­ма­зе­пин в те­ра­пии нев­рал­гии трой­нич­но­го нер­ва. Рос­сий­ский жур­нал бо­ли.

Опоясывающий герпес - ОГ (herpes zoster, греч. herpo - ползти, zoster - опоясывающий) - инфекционное заболевание, которое вызывается нейротропным фильтрующимся вирусом. ОГ характеризуется лихорадкой, неврологическими проявлениями и везикулезной экзантемой.

Эпидемиология. Источник инфекции - только человек, больной ОГ или ветряной оспой (ВО). Передача осуществляется воздушно-пылевым и контактным путем. Заболеваемость ОГ характеризуется спорадичностью (выше весной и осенью), эпидемий не наблюдается. ОГ возникает преимущественно у взрослых людей, по-видимому, обладающих частичным иммунитетом к возбудителю. При контакте со взрослым человеком, больным ОГ, ребенок может заболеть ВО [1].

Распространенность ОГ составляет 3-5 случаев на 1000 населения. Около 75% заболевших составляют лица старше 45 лет, менее 10% - дети младше 15 лет. Считают, что каждый второй, достигший 85-летнего возраста, может заболеть ОГ. Половой избирательности не выявлено, хотя установлено, что среди заболевших моложе 50 лет удельный вес мужчин выше, а в возрастной группе старше 50 лет чаще болеют женщины. Тяжесть течения ОГ зависит от возраста. У детей и лиц молодого возраста болезнь протекает благоприятно, у больных пожилого возраста часто наблюдают постгерпетическую невралгию (ПГН) и более тяжелую клиническую картину [2].

ОГ часто возникает у лиц, которые подвергаются различным воздействиям, ослабляющим иммунитет (инфекции, травмы, интоксикации). Особенно часто тяжелые генерализованные формы ОГ развиваются у больных лейкозами, лимфогранулематозом, а также у лиц со злокачественными новообразованиями, пациентов, получающих глюкокортикостероиды или лучевую терапию. Эти данные позволяют считать, что после перенесенной ВО вирус может длительное время сохраняться в латентном состоянии. При ослаблении иммунитета под влиянием каких-либо заболеваний, интоксикаций, приема иммунодепрессантов латентная инфекция активизируется и обусловливает возникновение различных клинических форм болезни [3].

Обязательным компонентом заболевания является невралгия чувствительных узлов спинномозговых нервов (или чувствительных узлов черепных нервов) [4, 5]. Вирус ОГ может также поражать вегетативные узлы и вызывать менингоэнцефалит [5, 6]. Таким образом, в картине ОГ в отличие от ВО на первый план выступают не столько эпителиотропные, сколько нейротропные свойства вируса.

Рецидивы заболевания встречаются менее чем в 5% случаев и связаны со снижением иммунитета.

Этиология. Возбудитель - вирус varicella zoster (вирус ВО и ОГ, Varicellae zoster virus - VZV) - ДНК-содержащий вирус из группы герпесвирусов (семейство Herpesviridae, подсемейство Аlphaherpesvirinae). Это герпес-вирус человека 3-го типа из группы вирусов герпеса (семейство Herpesviridae, подсемейство Аlphaherpesvirinae). Вирус нестоек во внешней среде: быстро гибнет при нагревании, под воздействием ультрафиолетовых лучей и дезинфицирующих средств. Долго сохраняется при низкой температуре и выдерживает повторное замораживание. ОГ и ВО вызываются одним и тем же вирусом. Идентичность возбудителей доказана с помощью разных иммунных реакций, они совершенно одинаковы и по другим свойствам. Давно известны случаи, когда дети заболевали ВО сразу после контакта с больными ОГ. Свойства VZV сходны со свойствами других представителей этой группы: все они содержат ДНК, вирион имеет диаметр 120-150 нм, все могут длительно персистировать в клетках хозяина в виде латентной инфекции [7].

Патогенез. Инфицирование VZV происходит воздушно-пылевым путем. Вирус обладает нейродермотропностью. Полагают, что сначала он проникает в кожу и слизистые оболочки (СО), затем по лимфатическим путям попадает в чувствительные спинномозговые узлы и задние корешки спинного мозга. В тяжелых случаях в процесс вовлекаются передние и задние рога, белое вещество спинного мозга, головной мозг.

После перенесенной в детском возрасте ВО вирус в скрытой форме сохраняется в организме в течение всей жизни, при этом симптомы заболевания отсутствуют. VZV локализуется в задних корешках и чувствительных узлах спинномозговых нервов и чувствительных корешках и узлах черепных нервов. Общепризнано, что ОГ является типичным примером латентной вирусной инфекции и каждое ее клиническое проявление, особенно у взрослых, обусловлено реактивацией возбудителя. При виремии во время болезни (возможно, и в межрецидивном периоде) вирус может преодолевать плацентарный барьер, проникать в плод и вызывать различные патологические процессы. Особенностью хронической герпетической инфекции является постоянное наличие в крови человека специфических вируснейтрализующих антител.

ОГ чаще возникает как самостоятельная болезнь, реже - как осложнение, например, пневмонии, лимфолейкоза, лимфогранулематоза, метастазов злокачественных опухолей. Поводом к его развитию могут быть травма, переохлаждение, лучевая терапия, трансплантация органов, ВИЧ-инфекция.

Клинические проявления. ОГ характеризуется полиморфизмом клинических проявлений. Его течение крайне вариабельно - от прогредиентного и рецидивирующего до самопроизвольной ремиссии и излечения.

Инкубационный период составляет в среднем 2-3 нед.

Клиническое течение ОГ можно разделить на 3 периода: продромальный, клинических проявлений, реконвалесценции и остаточных явлений.

В продромальном периоде появлению локальных герпетических высыпаний предшествуют, обычно за несколько дней, слабость, недомогание, повышение температуры тела. Наиболее распространенная везикулезная форма болезни начинается с лихорадки, головной боли, ощущения покалывания, жжения, зуда, болей по ходу нервных ветвей.

Период клинических проявлений (острая фаза высыпаний). Чаще всего наблюдается внезапное появление по ходу отдельных чувствительных нервов ограниченных розовых пятен, обычно диаметром 3-5 см и более, на поверхности которых уже к концу 1-х или на 2-е сутки образуются группы тесно расположенных пузырьков величиной 0,1-0,3 см и крупнее, наполненных прозрачным содержимым. Высыпание пузырьков на пятнах происходит одновременно, но сами пятна могут появляться с промежутками в несколько дней, ввиду чего общий вид сыпи может быть полиморфным. Количество очагов различно (от одного до многих), в отдельных случаях они сливаются. Через несколько дней содержимое пузырьков мутнеет, эритематозный фон обычно значительно бледнеет, и пузырьки кажутся расположенными на здоровой коже. С 6-8-го дня пузырьки начинают подсыхать, образуя корочки, которые к концу 3-й недели отпадают, оставляя легкую депигментацию.

Длительный период появления новых везикул - неделя и более - указывает на возможность иммунодефицитного состояния.

Высыпания, как правило, сопровождаются увеличением и болезненностью регионарных лимфатических узлов и могут локализоваться в области иннервации любого чувствительного нерва. Наиболее часто они отмечаются по ходу межреберных нервов, второе место по частоте локализации занимает кожа лица и головы, особенно в области иннервации ветвей тройничного нерва, третье - кожа конечностей. Высыпания, как правило, имеют односторонний, сегментарный характер (охватывают один или несколько соседних дерматомов). Особенно тяжело протекает болезнь в случае, если высыпания развиваются в области иннервации лобного и надглазничного нервов.

Более чем из 1000 обследованных пациентов с ОГ везикулезные высыпания в областях, иннервируемых ветвями тройничного нерва, имелись у 45%, поражение грудных дерматомов - у 28%, шейных - у 11%, пояснично-крестцовых - у 7%, шейно-грудных - у 5% [5].

Обычно спустя 2-3 дня после появления первых симптомов болезни по ходу высыпаний появляются боли приступообразного, жгучего, стреляющего, реже - тупого характера, усиливающиеся в ночное время. Особенно часто эту симптоматику наблюдают у людей пожилого возраста. Болевой синдром обусловлен нейротропностью вируса.

В некоторых случаях, чаще у пожилых людей, невралгические боли различной интенсивности продолжаются в течение нескольких месяцев и даже лет после заживления герпетических высыпаний. Они вызывают снижение или потерю трудоспособности, изменяют психологический и эмоциональный статус, что приводит к формированию синдрома ПГН.

Развитие ПГН возможно без высыпаний на коже и СО (форма «зостер без герпеса»). При данной форме опоясывающего лишая больные жалуются на боль в спине, крестце, туловище, ребрах, половине лица. Часто ошибочно диагностируются межреберная невралгия, невропатия лицевого, тройничного нервов, аппендицит, печеночная колика. Диагноз ОГ может быть подтвержден результатами серологических или вирусологических исследований.

Распространенную гиперемию кожи в области высыпаний наблюдают в 47% случаев ОГ, выраженный отек подлежащих тканей - в 40%. Наиболее часто отек развивается при локализации высыпаний в области иннервации I ветви тройничного нерва [5].

Клиническая картина ОГ сопровождается общеинфекционными симптомами и явлениями интоксикации. Лихорадка в остром периоде заболевания наблюдается в 90% случаев. Длительность периода гипертермии, которая нередко достигает 39 °С и более, составляет от 2 до 10 дней, причем у больных с участками некроза кожи период гипертермии удлиняется. Симптомы общей интоксикации, особенно выраженные в остром периоде заболевания, к 7-10-му дню уменьшаются.

За первым эпизодом ОГ обычно следует стойкая ремиссия. Заболевание рецидивирует редко (в 4% случаев) и всегда за пределами области его первичных проявлений. Как правило, рецидивы возникают у лиц с иммунодефицитными состояниями, что предполагает поиск причины иммунологической недостаточности, в том числе ВИЧ-инфекции, особенно у пациентов молодого возраста.

Период реконвалесценции и остаточных явлений. Спустя 2-3 нед на месте везикул появляются коричневые корочки, которые в дальнейшем отпадают. На месте отторжения корочек остаются участки белесых депигментаций, специфичные для ОГ. На коже выявляются области гиперестезии, гипералгезии, аллодинии (греч. allos - иной, odyne - боль, т.е. ощущение боли при безболевых раздражениях), анестезии.

У отдельных больных ОГ в период очищения кожи возникает перестройка иммунологического статуса с тенденцией к развитию аллергии.

Выделяют умеренную, среднюю и тяжелую степени тяжести заболевания. Для умеренной степени характерно абортивное течение (не более 7-10 дней), при средней болезнь длится до 3 нед, для тяжелой характерно затяжное течение (более 1 мес). Установлено, что тяжесть ОГ связана с иммунодефицитным состоянием.

Критериями тяжести являются распространенные кожные высыпания, резко выраженная интенсивность болевого синдрома, тяжелые общеинфекционные и общемозговые симптомы, неврологические осложнения.

Невралгия спинномозговых нервов. При невралгии спинномозговых нервов, обусловленной ОГ, вовлекаются один или несколько чувствительных узлов и задние корешки спинномозговых нервов.

Заболевание возникает остро, повышается температура тела, появляется общая слабость. Этот период длится 2-3 дня и иногда проходит незамеченным. Затем возникает приступообразная, локальная, односторонняя боль, в ряде случаев не имеющая четкой локализации, и лишь через 1-2 дня на ограниченном участке кожи появляются папулы воспалительного характера, которые превращаются в пузырьки, наполненные жидкостью. Возникают зуд этой области, гиперемия. Боль приобретает более острый характер, становится жгучей и четко ограничивается областью иннервации корешков спинномозговых нервов. Кашель, чихание и натуживание относятся к характерным факторам, усиливающим боль. Любое движение, которое вызывает растяжение спинномозговых нервов, например наклон туловища при разогнутых коленях, подъем выпрямленной руки или ноги, вызывает боль. Одновременно могут развиваться двигательные нарушения, например парез руки (обычно при высыпаниях на шее). Слабость межреберных мышц и мышц живота часто остается незамеченной. На фоне высыпаний в области крестца может развиться нарушение мочеиспускания. Впоследствии, через 4-5 дней, происходит превращение пузырьков в корочки желто-бурого цвета. Высыпания всегда располагаются асимметрично, с одной стороны, следуя от позвоночника к грудине по ходу одного или 2-3 спинномозговых нервов. Боль обычно сопровождают парестезии (спонтанно возникающие неприятные ощущения онемения, покалывания, жжения) или снижение чувствительности кожи, болезненность кожи.

При невралгии отдельных спинномозговых корешков наблюдаются следующие характерные симптомы: боль и парестезии в области, иннервируемой спинномозговым корешком, появление и усиление боли при определенных движениях, чаще всего при наклонах, натуживании, кашле и чихании, нарушения чувствительности (гипоалгезия), иногда снижение силы иннервируемых корешком мышц.

К ведущим клиническим признакам невралгии шейных корешков относится боль в шее, распространяющаяся на руку.

Для невралгии грудных корешков характерны боль и гипоалгезия в области грудной клетки и живота. Этот синдром нередко ошибочно диагностируют как «межреберная невралгия».

При невралгии поясничных корешков наблюдаются боль, парестезии и, в дальнейшем, гипоалгезия в области поясницы, наружной поверхности бедра и голени.

ПГН спинномозговых нервов. После регресса герпетических высыпаний у 10-15% больных, чаще у пожилых, развивается ПГН спинномозговых нервов. Боль может быть постоянной жгучей или приступообразной простреливающей. Нередко она усиливается волнообразно под влиянием контрастных изменений погоды или под воздействием отрицательных эмоций. На месте бывших высыпаний отмечаются нарушения чувствительности по типу аллодинии. Степень депигментации в области высыпаний не соответствует тяжести болевого синдрома.

Диагноз ставится в случае, если боль не исчезает в течение 4 нед с момента появления высыпаний. Средняя продолжительность ПГН составляет 6-8 нед, однако боль может продолжаться годами, как при невропатии тройничного нерва.

Невралгия плечевого сплетения. Начало острое. Общее состояние не изменяется, лихорадки обычно не наблюдается. Первым симптомом, как правило, бывает очень сильная (режущая) боль в надплечье, которая часто появляется ночью. Иногда она иррадиирует в плечо, еще реже - в дистальные отделы руки. Спустя несколько часов развивается слабость отдельных мышц плечевого пояса и плеча. Многие пациенты из-за интенсивной боли вынуждены держать руку неподвижно. Через 2-3 дня появляются герпетические высыпания в области иннервации плечевого сплетения. Как правило, спустя несколько дней боль уменьшается. Но в отдельных случаях умеренно выраженная боль сохраняется на протяжении многих недель или даже месяцев либо возобновляется при любой нагрузке на руку.

Прогноз, как правило, благоприятный. У 50% пациентов боль прекращается в течение 1 нед, у остальных сохраняется не более 3 мес.

Невралгия тройничного нерва. Развивается у 16-20% больных ОГ, чаще у женщин и лиц в возрасте 50-70 лет [8]. Болезнь начинается внезапно, остро, без предвестников. Появляются головная боль, общее недомогание, небольшое повышение температуры тела. Этот период часто расценивается больными как гриппозное состояние, и они его, как правило, переносят на ногах. Продолжительность этого периода не превышает 2-3 дней. Затем появляется лицевая боль. Боль чаще возникает в области иннервации глазного нерва (I ветви тройничного нерва), реже - верхнечелюстного нерва (II ветви тройничного нерва), имеет жгучий характер, сопровождается зудом и отеком соответствующей половины лица. В некоторых случаях появляются сильное жжение и парестезии в полости рта. В остром периоде заболевания (обычно спустя 3-7 дней после развития болевого синдрома) в области I, реже I-II ветвей тройничного нерва появляются папулы воспалительного характера, окруженные красноватым ободком. Они могут быть одиночными, но могут и сливаться. Через 2-3 дня папулы превращаются в мелкие герпетические пузырьки, наполненные серозным содержимым (рис. 1). Обычно локализация болевого синдрома совпадает с локализацией высыпаний. В течение ближайших 3-4 дней пузырьки становятся гнойными и покрываются корочками желто-бурого цвета. Пузырьки на лице держатся 1-2 нед, потом начинают подсыхать. На их месте остаются слегка депигментированные пятнышки либо белесоватые рубцы, которые затем постепенно исчезают. Стойкие рубцы на коже могут остаться лишь при геморрагической форме ОГ. При обследовании выявляются гиперестезия, гиперпатия и гипестезия на всей половине лица. Средняя продолжительность невралгии тройничного нерва - 3-4 нед. Прогностическое значение имеют изменения чувствительности: при возникновении гиперпатии на лице болевой синдром может длиться несколько лет.

ПГН тройничного нерва диагностируется в тех случаях, когда боль сохраняется в течение 3 мес с момента появления герпетических высыпаний. Клиническая картина складывается из симптомов, характерных для нарушений функций ветвей тройничного нерва. Заболевание проявляется болью, парестезиями и нарушениями чувствительности в областях иннервации основных ветвей тройничного нерва, а в случае невропатии нижнечелюстного нерва - также двигательными нарушениями [9, 10].

Первоначально боль возникает в месте локализации герпетических высыпаний. Разрешение высыпаний на коже и СО не приводит к исчезновению болевого синдрома. У больных появляется постоянная боль различной интенсивности, которая может периодически обостряться под влиянием резких изменений погоды или отрицательных эмоций. Боль может быть ноющей, тупой, режущей, давящей, зудящей. Чаще всего боль ограничивается областью иннервации основных ветвей тройничного нерва. Выраженность и стойкость болевого синдрома определяется массивностью герпетических высыпаний в остром периоде заболевания.

Выделяют два вида проявлений болевого синдрома. Боль может быть постоянной, глубинной, на фоне которой возникают приступы стреляющей боли в области бывших высыпаний, причем на самом участке отмечается полная потеря всех видов чувствительности (anesthesia dolorosa). Второй вид проявлений болевого синдрома: жгучая, разлитая боль в области дерматома, иннервируемого отдельными ветвями тройничного нерва (как правило, I ветвью), резко усиливающаяся при прикосновении к коже. Эти различия можно объяснить преобладанием структурно-функциональных изменений в периферическом или в центральном отделах тройничного нерва.

Заболевание носит хронический рецидивирующий характер. Средняя продолжительность невралгии (невропатии) не превышает 6-8 нед. Однако боль может продолжаться месяцами и годами (от полугода-года до 4-5 лет). Описан случай ПГН тройничного нерва, продолжавшейся 16 лет.

Характер чувствительных нарушений может служить прогностическим признаком течения ПГН. При развитии гипестезии продолжительность ПГН не превышает полугода. При возникновении гиперпатии болевой синдром длится несколько лет. При большой длительности болевого синдрома отмечаются различные невротические расстройства - от невротических реакций до астеноневротического синдрома. Чаще развивается депрессивный синдром, реже - тревожно-фобический и ипохондрический.

ПГН глазного нерва (I ветви тройничного нерва) проявляется болью постоянного характера в лобной области, верхней части носа, глазничной области. Несмотря на то что боль имеет умеренную интенсивность, из-за постоянного характера она переносится трудно, особенно в сочетании с зудом. Характерны кожные рубцы на фоне гипер- и депигментации кожи лба и волосистой части головы. Отмечаются снижение или выпадение поверхностной и глубокой чувствительности в области лба, верхнего века, внутреннего угла глазной щели, гипестезия или анестезия конъюнктивы и роговицы глаза.

Чувствительные нарушения часто сопровождаются постоянным зудом и жжением, в меньшей степени - болью, «прострелами» небольшой интенсивности, обычно возникающими при легких прикосновениях к коже лба, надбровья, век на стороне невропатии. Понижаются или выпадают корнеальный и надбровный рефлексы, нередко на стороне поражения развивается кератит.

ПГН верхнечелюстного нерва (II ветви тройничного нерва) характеризуется болями, а затем и нарушениями чувствительности в области верхней части щеки, нижнего века, наружной поверхности носа, наружного угла глазной щели, верхней губы, неба, СО десны и зубов верхней челюсти.

ПГН нижнечелюстного нерва (III ветви тройничного нерва) характеризуется болями и нарушениями чувствительности в околоушно-жевательной и нижневисочной областях, в нижней части щеки, нижней губе, подбородочной области, а также в области СО щеки, дна полости рта, передних двух третей языка, десны нижней челюсти. Наблюдается тризм или парез жевательной мускулатуры.

Невралгия узла коленца. Данная форма невралгии описана как проявление ОГ, сопровождающегося высыпаниями в области козелка и сосцевидного отростка, а также невропатией лицевого нерва (синдром Ханта) [11]. При поражении лицевого нерва пузырьковые высыпания кроме наружного слухового прохода и ушной раковины возникают в области мягкого неба, миндалин, переднелатеральной поверхности языка. Боль локализуется кпереди от ушной раковины и в области наружного слухового прохода, а также в области твердого неба, верхней челюсти и кзади от ушной раковины (в области сосцевидного отростка). Она бывает простреливающей, приступообразной и может сопровождаться изменением вкусовой чувствительности передней половины языка и сильным слюнотечением. Иногда у больных отмечаются снижение слуха, ощущение звона в ушах, горизонтальный нистагм и головокружение.

Невралгия узла коленца может протекать в легкой, выраженной и тяжелой формах. В большинстве случаев прогноз благоприятный, хотя бывают рецидивирующие формы.

При синдроме Ханта пациенты в первую очередь обращают внимание на парез мимических мышц. Боль в области уха, полости рта, языка носит умеренный характер. Невропатия лицевого нерва в зависимости от локализации сопровождается нарушением слезо- и слюноотделения, искажением вкуса на передних &frac23, языка. Известны 4 варианта этого синдрома [11, 12]:

- ОГ узла коленца без неврологических проявлений,

- ОГ узла коленца с развитием невропатии лицевого нерва,

- ОГ узла коленца с развитием невропатии лицевого и преддверно-улиткового нервов,

- ОГ узла коленца с развитием невропатии лицевого нерва, шума в ухе, снижения слуха и головокружения.

В клинической неврологии используют упрощенную классификацию синдрома Ханта.

Синдром Ханта I. Сочетание ОГ ушной раковины и наружного слухового прохода с невропатией лицевого и преддверно-улиткового нервов диагностируется как синдром Ханта I. Герпетические высыпания локализуются на барабанной перепонке, в области наружного слухового прохода, ушной раковины и передних &frac23, языка. Синдром Ханта I проявляется болью в ипсилатеральной половине лица, в глубине наружного слухового прохода и в области уха. При осмотре сначала выявляется гиперестезия, а затем гипестезия в области уха и наружного слухового прохода. Характерны асимметрия лица, сухость глаза, гиперакузия, снижение вкуса на передних &frac23, языка. Болевой синдром обычно регрессирует в течение нескольких дней после дебюта заболевания. Нарушения функции мимических мышц легкой или умеренной степени могут сохраняться в течение длительного времени.

Синдром Ханта II характеризуется вовлечением чувствительных узлов преддверно-улиткового, языкоглоточного, реже блуждающего нерва, а также чувствительных узлов и задних корешков II и III шейных нервов. Герпетические высыпания локализуются в области наружного слухового прохода, на задней стенке глотки, мягком небе, небных миндалинах, а также на волосистой части головы и в областях иннервации II и III шейных нервов (рис. 2). Боль ощущается в ухе, полости рта, затылочной области и шее. При неврологическом осмотре выявляются парез мимических мышц, горизонтальный нистагм, атаксия, снижение слуха. Нарушение слюноотделения проявляется ксеростомией. Характерна гипестезия ипсилатеральной половины языка.

Полирадикулоневропатия. Заболевание имеет острое или под­острое начало. Примерно в 75% случаев неврологическим нарушениям предшествуют неспецифические общие симптомы: повышение температуры тела, озноб. Спустя 2-4 дня пациент начинает ощущать парестезии - сначала в ногах, а затем и в руках. Типичным симптомом является боль в дистальных отделах конечностей, по ходу позвоночника. Болевой синдром постоянен, он выражен резко и держится долго. Боль может предшествовать двигательным нарушениям или развиться одновременно с ними. Как правило, она появляется или усиливается при активных и пассивных движениях. Нередко боль является основной в клинической картине. Одновременно или позже становится заметной слабость в ногах, которая в течение одного или нескольких дней достигает степени выраженного пареза или даже плегии. Характерно раннее вовлечение в процесс малоберцовых мышц, что приводит к отвисанию стоп и изменению походки. При осмотре выявляются вялые парезы с арефлексией. Наблюдаются также расстройства чувствительности по дистальному (полиневритическому) или корешковому типу. Почти в половине случаев вовлекаются черепные нервы. Чаще всего нарушается функция лицевого нерва.

В цереброспинальной жидкости выявляют белково-клеточную диссоциацию.

У большинства пациентов происходит постепенный регресс симптомов в последовательности, обратной их появлению, при этом полного восстановления можно ожидать в течение нескольких недель или нескольких месяцев - в зависимости от выраженности парезов. Почти у 50% больных наблюдаются остаточные явления, прежде всего выпадение сухожильных рефлексов и слабость дистальных отделов ног.

Вероятность остаточных симптомов тем выше, чем больше был промежуток времени между максимальной выраженностью двигательных нарушений и началом их регресса.

Лечение острой герпетической невралгии. В острой стадии больным назначают противовирусные средства [13, 14]: фамцикловир (0,5 г внутрь 3 раза в сутки), валацикловир (1 г внутрь 3 раза в сутки) или ацикловир (0,8 г внутрь 5 раз в сутки). Курс лечения составляет 7 дней. Рекомендуется начинать противовирусную терапию в первые 72 ч после появления герпетических высыпаний, однако ее назначение возможно и в более поздние сроки.

Для облегчения острого болевого синдрома к противовирусным средствам добавляют глюкокортикостероиды - ГКС (преднизолон, 1 мг/кг внутрь в течение 7-10 дней, с последующим снижением дозы).

В последние годы одно из ведущих мест в терапии ОГ занимают препараты, стимулирующие образование эндогенного интерферона: амиксин (тилорон), неовир (оксодигидроакридинил­ацетат натрия), циклоферон (меглюмина акридонацетат), полудан (полиадениловая кислота/полиуридиловая кислота).

С первых дней заболевания рекомендуется назначение обез­боливающей терапии. В настоящее время считается доказанным, что чем раньше начато лечение и чем быстрее достигнут анальгетический эффект, тем меньше вероятность ПГН и тем лучше прогноз.

Обезболивающая терапия включает медикаментозное лечение, блокады, физиотерапию.

Из анальгетиков применяют парацетамол в дозе 2 г/сут внутрь (по 0,5 г 4 раза в сутки), залдиар (парацетамол/трамадол) внутрь (по 1-2 таблетки 3 раза в сутки). В некоторых случаях при лечении болевого синдрома эффективны нестероидные противовоспалительные средства (НПВС).

Флупиртин (катадолон) - оригинальный анальгетик нового класса - является селективным активатором калиевых каналов нейронов. Его обезболивающий эффект сравним с действием опиоидных анальгетиков. В отличие от НПВС флупиртин не вызывает пептических язв, не влияет на артериальное давление и свертывающую систему крови. Средняя доза препарата составляет 0,1 г (1 капсула) внутрь 3-4 раза в сутки.

Важным компонентом в лечении боли являются трициклические антидепрессанты: амитриптилин и нортриптилин. Нортриптилин по сравнению с амитриптилином дает эффект быстрее, уже в первые 2 нед приема. Назначается внутрь по 25 мг 3-4 раза в сутки, среднесуточная доза составляет 75-100 мг.

При тяжелом болевом синдроме применяют симпатические и эпидуральные блокады. Эпидуральная блокада обычно проводится люмбальным путем. Исследования показали эффективность как однократного введения в эпидуральное пространство местных анестетиков (лидокаин) и ГКС (метилпреднизолон), так и применения многократных эпидуральных блокад.

При появлении герпетических высыпаний местно используют 1% крем пенцикловира (фенистил ренцивир), 5% мазь или крем ацикловира, 1% гель тромантадина (виру-мерц серол), 5% линимент меглюмина акридонацетата (циклоферон), растворы анилиновых красителей (1% раствор метиленового синего или бриллиантового зеленого). Они способствуют ускорению подсыхания везикул.

В остром периоде рекомендуется применение синусоидальных модулированных токов и магнитно-лазерной терапии с использованием высокочастотного импульсного инфракрасного излучения на болевые точки.

Лечение ПГН. Назначение одного из противовирусных препаратов улучшает прогноз. Если в остром периоде ОГ проводилось лечение ацикловиром, то следует назначить фамцикловир [15]. Дозу препарата подбирают индивидуально в зависимости от выраженности болевого симптомокомплекса (0,5-1,5 г/сут). Лечение проводят в течение 7 дней.

При выраженном и длительно протекающем болевом синдроме рекомендуются противоэпилептические средства (габапентин, прегабалин, ламотриджин) и антидепрессанты - трициклические (нортриптилин, амитриптилин) или ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина (венлафаксин, дулоксетин) [16].

Для купирования невропатической боли наиболее эффективны габапентин и прегабалин.

- Схема лечения габапентином. Начальная доза - 300 мг внутрь вечером в 1-й день, 300 мг 2 раза (днем и вечером) на 2-й день, 300 мг 3 раза на 3-й день. Постепенное увеличение дозы до максимальной суточной: 4-6-й дни 300, 300 и 600 мг, 7-10-й дни 300, 600 и 600 мг, 11-14-й дни 600, 600 и 600 мг. Максимальная суточная доза - 1800-3600 мг, поддерживающая доза - 600-1200 мг/сут.

- Схема лечения прегабалином. Препарат принимают внутрь независимо от приема пищи в суточной дозе от 150 до 600 мг в 2 приема. Лечение невропатической боли начинают с дозы 150 мг/сут. В зависимости от достигнутого эффекта и переносимости через 3-7 дней дозу можно увеличить до 300 мг/сут, а при необходимости - еще через 7 дней до максимальной дозы 600 мг/сут.

НПВС широко используются в комбинированной терапии ПГН тройничного нерва. Назначают ибупрофен - нурофен экспресс, по 200 мг 2-3 раза в сутки, или нурофен форте, по 400 мг 1-2 раза в сутки, после еды. Максимальная суточная доза ибупрофена составляет 1200 мг.

В последние годы в неврологической практике при ПГН применяют ипидакрин (нейромидин), синтезированный в Государственном институте азотной промышленности. В настоящее время этот препарат выпускается АО «Олайнфарм».

Нейромидин выпускается в виде раствора для в/м и п/к введения (ампулы по 1 мл, содержащие 0,5% (5 мг) или 1,5% (15 мг) раствор препарата), и таблетках по 20 мг. Его назначают внутримышечно (раствор) или внутрь (таблетки) 1-2 раза в сутки. Обычно лечение начинают с инъекций нейромидина (5 мг/сут), затем дозу увеличивают до 15-30 мг/сут внутримышечно в течение 14 дней с последующим переходом на таблетки (в среднем до 40-60 мг/сут, максимально 80 мг/сут) в течение 30-60 дней. Повторный курс лечения нейромидином проводится через 3 мес после первого, если остаются проявления невропатии, а первый курс был эффективным.

Нейромидин является холиномиметическим препаратом: он обратимо ингибирует ацетилхолинэстеразу и блокирует калиевые каналы клеточных мембран. В результате этих двух фармакологических эффектов облегчается нервно-мышечная синаптическая передача и улучшается проведение возбуждения по нервным волокнам.

В настоящее время возможно лечение хронической невропатической боли путем локального применения современных местноанестезирующих средств, в частности лидокаина в виде пластырей, пластин, мазей, кремов. Основное преимущество этих лекарственных форм - местное воздействие на пораженный участок. Версатис (5% лидокаиновые пластины) представляет собой трансдермальную терапевтическую систему, которая прикрепляется к болезненной зоне и медленно высвобождает лидокаин, который проникает только в поверхностные слои кожи, блокируя натриевые каналы в тонких нервных волокнах типов С и Аδ, снижая их возбудимость. Лидокаин, медленно выделяющийся из пластин, не оказывает действия на толстые нервные волокна и не вызывает анестезии. Пластины прикрепляют ежедневно на 12 ч (при выраженных ночных болях это целесо­образно делать в вечернее время). В зависимости от размеров болезненной зоны одновременно могут быть прикреплены от одной до трех пластин.

Диплен-дента ЛХ - самоклеящаяся пленка с лидокаином и хлоргексидином для аппликационной анестезии и снятия острой и хронической боли. Диплен представляет собой адгезивную самоклеящуюся пленку, состоящую из двух слоев. Один из слоев - гидрофильный, в нем содержится лечебный препарат, который постепенно и дозированно воздействует на пораженную область. Второй слой диплена - гидрофобный - служит для изоляции тканей от внешнего воздействия и микроорганизмов. Полимеры, входящие в состав диплена, обеспечивают постепенность поступления лечебных веществ и достаточную длительность их воздействия. Пленки диплен саморассасывающиеся и не требуют удаления.

Крем эмла - препарат для поверхностной анестезии кожи и СО, содержащий по 25 мг лидокаина и прилокаина в 1 г крема. Местные анестетики, проникая в эпидермис и дерму, вызывают анестезию кожи. Степень анестезии зависит от дозы препарата, длительности аппликации и применения окклюзионной повязки из поливинилхлорида. После нанесения крема эмла на интактную кожу на 1-2 ч продолжительность анестезии после снятия окклюзионной повязки составляет 2 ч. После обработки кожи с трофическими нарушениями анестезия длится до 4 ч. Крем следует наносить толстым слоем под окклюзионную повязку из поливинилхлорида в дозе 1-2 г на 10 см 2 . Следует соблюдать осторожность при нанесении крема эмла вблизи глаз, поскольку препарат вызывает раздражение роговицы. Нельзя использовать крем в случае возможности его проникновения в среднее ухо.

Противопоказаниями к применению местных анестетиков служат метгемоглобинемия и повышенная чувствительность к местным анестетикам амидного типа (лидокаин, артикаин, бупивакаин и др.) или любому другому компоненту препарата.

Побочные действия местных анестетиков включают местные и системные реакции. Из местных реакций часто (более чем у 1% пациентов) наблюдаются бледность, гиперемия и отек в месте нанесения препарата (за счет действия на поверхностные сосуды), редко (в 0,1% случаев) - легкое жжение и зуд сразу после нанесения препарата. Системные реакции встречаются редко - при передозировке (после обработки больших площадей СО). Возможны возбуждение центральной нервной системы (ЦНС), в тяжелых случаях - угнетение ЦНС и сердечной деятельности.

"

Опухоли и полипы толстой кишки

"Малоинвазивная хирургия толстой кишки", К. В. Пучков, Д. А. Хубезов

Новообразования (доброкачественные и злокачественные опухоли) прямой кишки - основная патология, для коррекции которой используется трансанальная техника оперирования. Уникальность данной патологии среди всех других видов рака заключается в четко прослеживающемся развитии от предракового состояния до собственно злокачественной опухоли. К числу наиболее распространенных предраковых заболеваний относятся полипы толстой кишки, которые встречаются, по данным литературы, у 1 - 40% обследованных больных. Частота синхронно развивающихся доброкачественных полипов колеблется от 12 до 62%, а синхронно развивающихся карцином - от 2,5 до 7,2%.

Вероятность перерождения полипов в рак зависит от их гистологического строения и размеров. Частота малигнизации тубулярных аденом равна 5%, а ворсинчатых - 40-90%. Рак обнаруживается в 1% полипов при размерах до 1 см, и в 45% аденом размерами более 2 см в диаметре. Поэтому своевременное, адекватное лечение аденом толстой кишки является одной из самых эффективных мер профилактики рака.

Для определения вида полипа, его локализации и показаний к операции, а также выбора правильной тактики хирургического лечения необходимо прислать мне на личный электронный адрес puchkovkv@mail.ru puchkovkv@mail.ru копировать полное описание колоноскопии, данные гистологии, по возможности данные МСКТ бр полости с контрастом, указать возраст и основные жалобы. Тогда я смогу дать более точный ответ по вашей ситуации.

Наличие полипа является показанием для его удаления. Относительно небольшие, либо крупные полипы с выраженной ножкой относительно легко удаляются электроэксцизией петлей или электрокоагуляцией во время ректороманоскопии или фиброколоноскопии.

Значительно усложняется аденомэктомия у больных со стелющимися или крупными полипами на широком основании. Использование стандартной эндоскопической техники в данной ситуации чревато высоким риском развития осложнений (перфорация, несостоятельность швов и т.д.).

В тоже время, максимально высокой степенью малигнизации обладают именно виллезные аденомы на широком основании размером более 2 см, то есть такие образования, удаление которых эндоскопическим трансанальным способом представляет наибольшие трудности, как с технической стороны, так и с точки зрения угрозы возникновения осложнений и рецидива. Недостатками классического способа трансанальной хирургии являются высокая частота несостоятельности швов ушитого после удаления опухоли дефекта кишечной стенки с развитием воспалительного процесса параректальной клетчатки, значительная интраоперационная кровопотеря, неадекватная экспозиция и визуализация опухоли, необходимость постоянной инсуффляции газа в кишку, значительная продолжительность операции, необходимость специальной подготовки хирурга.

В связи с этим нами разработана и успешно применяется в течение многих лет авторская методика трансанального эндоскопического удаления новообразований прямой кишки. Для этих целей нами используется специальное разработанное пластиковое устройство-экспандер (патент - заявка № 2001133226/0352114 от 06.12.2001) и современные эндоскопические сшивающие аппараты (США)

Посмотреть видео операций в исполнении профессора Вы можете на сайте "Видео операций лучших хирургов мира".

Основной этап выполняется двумя способами.

Мастер-класс К. В. Пучкова по лапароскопическим операциям в онкоурологии и колопроктологии в лечении рака почки и рака толстой кишки

Лапароскопическая операция, проведенная в прямом эфире профессором Пучковым

При глубокой инвазии применяем клиновидное иссечение опухоли и одновременное прошивание на всю толщину кишечной стенки эндоскопическим сшивающим аппаратом ENDO-GIA-30 (США), во время этой манипуляции прошиваем и отсекаем участок кишки с опухолью, надежно закрывая просвет кишки.

При отсутствии инвазии кишечной стенки на всю толщину, выполняем резекцию участка стенки кишки с опухолью в пределах подслизистого слоя по разработанной нами технике, с последующим закрытием дефекта стенки кишки ручным эндоскопическим швом.

Предложенные способы позволяют быстро и надежно удалить опухолевидное образование из прямой кишки (на высоте не более 8 см от ануса), используя, при желании пациента или его тяжелом соматическом состоянии, проводниковую анестезию (не общее обезболивание) и снизить количество послеоперационных осложнений практически до 0.

При этом не выполняется открытая или лапароскопическая операция, не удаляется прямая кишка, не выводится кишечная стома на переднюю брюшную стенку, а у пациента сохраняются все естественные функции толстой и прямой кишки.

Мой опыт насчитывает более 100 трансанальных операций при различной локализации (до 8 см от ануса) опухолей прямой кишки и обобщен в монографии «Малоинвазивная хирургия толстой кишки».

Мои семинары по лапароскопическому лечению доброкачественных и злокачественных заболеваний толстой кишки и других заболеваний органов брюшной полости посещают врачи-специалисты крупных научных центров, республиканских, краевых и областных больниц, курсанты факультетов последипломного образования.

Профилактика тромбозов и тромбоэмболий осуществляется нами за счет обязательного применения компрессионного трикотажа во время операции.

После операции пациенты с первого дня начинают вставать с постели, пить, а со второго дня принимать жидкую пищу. Выписка из стационара проводится на 2-3 день. К работе пациент может приступить через 2 недели.

Отзывы пациентов

29.04.2021 13:03:00 Ниелова Алла

Здравствуйте Константин Викторович! Оперировалась в Вашей клинике 29.01.2020 г

Туболо ворсинчатая аденома ректосигмовидного отдела Толстой кишки. По Вашим рекомендациям через год т. есть 26.04.2021 сделала колоноскопию , КТ органов брюшной полости,сдала анализ крови на онкомаркеры. Результаты хорошие. Спасибо Вам за проведённую операцию и за Результат!

02.03.2018 12:05:00 Пациентка Л.В.

Уважаемый Константин Викторович, здравствуйте!
Я благодарна за лапароскопическую операцию которую Вы провели 17.02.2017 г, далее провела 6- то курсов ХТ, проходила различные обследования в течение этого года, отправляю последние из них, где Слава Богу все хорошо.
Беспокою Вас по такому вопросу: на данный момент нужны ещё какие-нибудь обследования или теперь через полгода?
Беспокою именно Вас, так как только Вашему мнению доверяю. Как показала практика, когда я обращалась в госонкологию за направлениями, чтобы можно было бесплатно сделать хоть какие-то процедуры, поняла, насколько формально врачи относятся к своим обязанностям и не перестаю благодарить судьбу за то, что она привела меня именно к Вам. В Хабаровской онкологии врач, проводивший ректоманоскопию, оценил очень высоко Вашу работу и сказал: "если бы не скобочка, мы бы этот анастомоз никогда не нашли".

С уважением и благодарностью Ваша Пациентка Л.В.

"

Полипы кишечника

В пищеварительном тракте могут формироваться доброкачественные новообразования. Среди них распространены полипы кишечника. Они появляются из железистого эпителия, начиная возвышаться над поверхностью. Обычно состояние не сопровождается клинической симптоматикой, не беспокоит пациента. Но если размеры постепенно увеличиваются, может развиваться кишечная непроходимость, требующая терапии. Диагностикой и лечением занимается гастроэнтеролог вместе с хирургом.

Полипы кишечника – это доброкачественные новообразования пищеварительного тракта, развивающиеся из железистого эпителия. Дефекты возвышаются над поверхностью слизистой оболочки. Они состоят из головки и ножки. Небольшой полип имеет минимальные размеры, не причиняет дискомфорта. Но если размеры продолжают увеличиваться, появляются осложнения:

кишечная непроходимость из-за закупорки просвета кишечника и накопления каловых масс, злокачественное перерождение, образование язв в месте прикрепления ножки к слизистой оболочке.

Диагноз устанавливают посредством рентгенографии с контрастированием, исследования кала на скрытую кровь, колоноскопии. Патология распространена среди заболеваний пищеварительного тракта, встречается у многих пациентов. Для нее характерны следующие особенности:

размеры варьируют от минимальных до крупных, в последнем случае новообразования могут закупорить просвет кишки, в основном полипы образуются в толстой, прямой и тонкой кишке, крайне редко в двенадцатиперстной, обычно пациенты и врачи не подозревают о наличии новообразований, обнаруживают их случайно при обследовании ЖКТ.

Несмотря на доброкачественность, полипы могут вызывать осложнения, в том числе перерождаться в злокачественные опухоли. Поэтому лучше обнаруживать их на ранних этапах, когда терапия вызывает эффект, радикальное хирургическое вмешательство не требуется.

Причины образования полипов кишечника

Точных причин, вызывающих доброкачественное новообразование в кишечнике, не выявлено. Считается, что состояние развивается под действием повреждающих факторов:

негативная наследственность, проживание в условиях неблагоприятной экологии, сниженная физическая активность, употребление пищи с большим объемом жира, сахара, а также уменьшение уровня клетчатки, нарушение соотношения микрофлоры кишечника, запоры, дивертикулы, злокачественные новообразования нижних отделов ЖКТ.

Гастроэнтерологами выдвинуто 3 теории появления новообразований.

Теория воспаления или раздражения. Первоначально возникает воспалительный процесс, после него появляются полипы, которые при отсутствии лечения переходят в злокачественную опухоль. Дисрегенераторная теория. Первоначально возникает очаг воспаления или механического повреждения стенки кишечника. Ткани этого участка регенерируют, но процесс проходит дефектно. Железистый эпителий утолщается, формируя нарост. Обычно он устраняется самостоятельно, но если травмирующий фактор продолжительно сохраняется, нарост трансформируется в полип. Эмбриональная дистопия. Во время эмбрионального развития неправильно закладывается стенка кишечника, в результате развиваются дефекты слизистой оболочки. Любые воспалительные процессы или травмы приводят к появлению новообразований.

Вне зависимости от причины новообразований проводят идентичное лечение. Но дополнительно важно устранить повреждающий фактор, который может ускорять развитие процесса. Например, неправильное питание.

Симптомы патологии

На первых этапах развития патологии полипы не вызывают симптомов. Состояние может сохраняться многие годы. Если дефект увеличивается в размерах, проявляются следующие признаки:

кишечная непроходимость, сопровождающаяся продолжительными запорами, боль в районе пупка, тяжесть в животе, ощущение переполненности после употребления пищи в любых объемах, тошнота, отрыжка, неприятный запах изо рта.

Одно из частых осложнений разрастания полипов – закупорка просвета двенадцатиперстной кишки. Это вызывает отсутствие продвижения пищевого комка из желудка в кишечник, поэтому появляются следующие симптомы:

схваткообразная боль, рвота сразу после употребления пищи, прослушивание всплесков в области желудка при аускультации.

Если новообразование подвергается малигнизации, симптомы усиливаются:

повышенное газообразование в кишечнике, распространение боли от эпигастрия до нижней части живота, продолжительная рвота, обусловленная расположением новообразования в начале тонкого кишечника.

Гастроэнтерологи предупреждают, что развитие полипов не проявляется характерной клинической симптоматикой. Признаки размыты, могут развиваться и при других патологиях ЖКТ. Заподозрить дефект кишечника можно по следующим факторам:

кровь или слизь в кале, алая кровь при поражении нижних отделов, темная – верхних, зуд, жжение в прямой кишке или анусе, нарушение формирования стула может проявляться в виде запора, диареи.

При обильном разрастании полипов симптомы напоминают кишечную инфекцию. Если развивается хроническая коровопотеря, больного беспокоит анемия. Он становится вялым, бледным, возникает головокружение.

Методы лечения

Сразу после выявления дефектов пациент подлежит госпитализации. Проводят комплексное обследование ЖКТ, выявляя степень образования полипов. После подтверждения диагноза проводят хирургическое вмешательство. Консервативные методы неприемлемы. Их используют только при отсутствии эффективности от операции. Например, если полипы распространены диффузно. Тогда гастроэнтеролог назначает препарат, облегчающий дискомфортные симптомы, улучшающий качество жизни пациента. Но они не смогут ликвидировать новообразование.

При хирургическом вмешательстве удаляют полип, одновременно устраняют кровотечение из слизистой оболочки. Для этого применяют различные методики.

Энтеротомия. При операции вскрывают просвет тонкого кишечника, чтобы удалить полипы небольшого размера вместе с ножкой. Сегментарная резекция. Процедуру применяют при новообразованиях средних или крупных размеров. Удаляют часть тонкой кишки вместе с брыжейкой. Гемиколэктомия. Удаление сразу всей правой или левой части толстой кишки с наложением анастомоза. Методику используют при диффузном распространении новообразований. Колопроктэктомия. Хирургическое вмешательство, при котором удаляют толстую и прямую кишку, анус. Методика рекомендована только в крайнем случае, когда развиваются обширные полипы. Ее проводят при злокачественном перерождении новообразований.

После удаление полипов чаще всего состояние пациента полностью восстанавливается. Но если они были диагностированы на поздних стадиях, когда появились язвы, риск летального исхода увеличивается. Например, может развиться перитонит, при котором разрывается стенка кишечника, его содержимое выходит наружу. Поэтому врачи советуют периодическую профилактическую диагностику.

Прогноз и профилактика

Полипы – это доброкачественные новообразования, которые медленно разрастаются и редко вызывают симптомы, поэтому прогноз благоприятен. У некоторых пациентов наблюдаются осложнения в виде язв или злокачественного перерождения. В этом случае прогноз зависит от периода диагностики и лечения. На поздних стадиях повышается риск осложнений с неблагоприятным исходом, ухудшающим качество жизни или приводящим к смертельному исходу.

Специфических методов профилактики не существует. Однако гастроэнтерологи рекомендуют придерживаться советов, чтобы исключить риск дефектов ЖКТ:

исключение употребления фастфуда, алкоголя, устранение жирной, жареной, острой, копченой, чрезмерно соленой пищи из рациона питания, профилактический осмотр у гастроэнтеролога и проктолога каждые 6-12 месяцев, особенно при уже выявленных проблемах с ЖКТ.

Даже если придерживаться советов по профилактике, исключить риск развития полипов невозможно.

Обычно полипы кишечника не представляют угрозу для здоровья и жизни пациента. Их образование проходит бессимптомно, поэтому определяется благоприятный исход. В редких случаях наблюдается образование язв с последующим кровотечением, чрезмерное разрастание тканей, а также злокачественное перерождение. Тогда лечение требуется начинать экстренно, чтобы не допустить серьезных повреждений кишечника.

"

Постгерпетическая боль симптомы и лечение

О.В. Колоколов, А.Л. Бакулев, А.А. Шульдяков, И.В. Ситкали, С.С. Кравченя, А.М. Колоколова

ФГБОУ ВО «Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского» Минздрава России, Саратов

На основе обзора литературы и собственного многолетнего опыта представлены современные сведения об эпидемиологии, патогенезе, клинических проявлениях, диагностике, лечении и профилактике боли при поражении нервной системы, ассоциированнном с герпес-вирусом человека 3 типа (ГВЧ-3) при опоясывающем лишае. Особое внимание уделено факторам риска, критериям пошаговой диагностики и рациональному подходу к лечению (своевременное использование противовирусных средств, противовоспалительных препаратов, анальгетиков, антиконвульсантов и антидепрессантов, местных средств) постгерпетической невралгии. Перечислены условия, соблюдение которых способствует профилактике и эффективному лечению боли при поражении нервной системы, ассоциированнном с ГВЧ-3.

В основе патогенеза Herpes zoster – опоясывающего лишая (ОЛ, в МКБ-10 соответствует шифру B02.2) – заболевания, вызываемого Varicella zoster virus (VZV), – лежит реактивация латентной ганглий-ассоциированной инфекции, что проявляется преимущественным поражением кожного покрова и периферической нервной системы. В классических случаях ОЛ манифестирует болью, лихорадкой и высыпаниями на коже, которые распространяются на один или несколько дерматомов по ходу периферических нервов. Диагностика и лечение ОЛ и его неврологических осложнений, наиболее частым из которых является постгерпетическая невралгия (ПГН), а наиболее тяжелым – герпетический энцефалит, формально находятся в компетенции разных специалистов: дерматовенерологов, инфекционистов, неврологов. Однако именно от преемственности в работе врачей в отношении тактики ведения пациентов во многом зависит исход заболевания. Ошибки, допущенные в острый период ОЛ, могут привести к необратимым последствиям именно из-за развития серьезных неврологических осложнений. Как известно, герпетические энцефалиты имеют высокую летальность, в случае отсутствия адекватного лечения – до 70%. ПГН, сохраняясь на протяжении многих месяцев (в случае отсутствия адекватного лечения – до нескольких лет), может существенно нарушать качество жизни самих пациентов и их ближайшего окружения [1–9].

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ И КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Ежегодная заболеваемость ОЛ в среднем составляет 3,4 × 10-3, варьируя от 0,4 до 1,6 × 10-3 в возрасте до 20 лет и от 4,5 до 11,8 × 10-3 в старших возрастных группах. Помимо возраста, к важным факторам риска развития ОЛ относят сопутствующие состояния, сопровождающиеся нарушением иммунного статуса: ВИЧ-1-инфекция, аутоиммунная, онкологическая и гематологическая патология (лимфома, лейкемия и др.), состояния после трансплантации костного мозга и органов, прием иммунодепрессантов. Имеются данные, указывающие на более высокую вероятность развития ОЛ у лиц, подверженных депрессии и стрессам, после переохлаждения и физической травмы, при потере веса и нарушениях сна. Другие факторы риска включают европеоидною расу, женский пол, сахарный диабет. В сложных диагностических случаях необходимо тщательно изучать историю заболевания (рецидивы ОЛ встречаются менее чем у 5% переболевших) и семейную историю (наличие сведений о значительном числе родственников первой степени, переболевших ОЛ, увеличивает риск заболевания у пробанда) [5, 10, 11].

Отличительной особенностью возбудителя ветряной оспы и ОЛ – VZV или в соответствии с микробиологической номенклатурой герпес-вируса человека 3 типа (ГВЧ-3) – Human alphaherpesvirus 3, относящегося к семейству Herpesviridae, – является способность долгое время персистировать в ганглиях нервной системы и реактивироваться под воздействием каких-либо неблагоприятных для организма человека экзогенных и/или эндогенных факторов. По сути, можно говорить о двух клинических формах заболевания, вызванных VZV. Манифестируя первичной инфекцией – ветряной оспой, заболевание затем переходит в латентную фазу с локализацией в ганглиях черепных нервов или задних корешков спинного мозга, рецидивируя впоследствии в форме ОЛ [4–6, 8, 12].

VZV передается воздушно-капельным путем. Инфицирование чувствительных нервов опо­средовано внеклеточным вирусом, присутствующим в значительном количестве в везикулах. Дальнейшее распространение VZV в организме человека может происходить лимфогенным, гематогенным или нейрогенным путями. Инфицировав ганглии нервной системы, VZV может сохраняться в организме человека пожизненно. Продукты активации генов VZV приводят к блокаде интерферона, снижению экспрессии рецепторов на иммунокомпетентных клетках, по этим причинам вирус приобретает способность противостоять защитным механизмам иммунной системы человека. Снижение напряженности клеточных реакций может привести к активации VZV, что клинически проявляется преимущественным поражением кожи и нервной системы. При гистологическом исследовании можно обнаружить характерные для ОЛ изменения – отек, инфильтрацию лимфоцитами и кровоизлияния на всем протяжении пораженных чувствительных нервов. Выраженность указанных изменений коррелирует с выраженностью болевого синдрома (БС). Большинство специалистов выделяют следующие клинические формы ОЛ:

zoster sine herpete (без высыпаний), везикулярная, слизистых оболочек, диссеминированная, генерализованная, синдром Ханта, офтальмический герпес, атипичные (абортивная, буллезная, геморрагическая, гангренозная, язвенно-некротическая) [1–9].

По локализации ОЛ выделяют:

поражение ганглиев черепных нервов (наиболее часто Гассерова узла тройничного нерва и коленчатого узла лицевого нерва), поражение ганглиев спинного мозга (шейных, грудных, поясничных, крестцовых).

По мнению многих специалистов, в патологический процесс чаще всего вовлекаются структуры, иннервируемые тройничными или спинальными нервами, среди последних – наиболее часто – грудными [13].

Как правило, ОЛ дебютирует именно БС. Не менее 70% пациентов в продромальном периоде жалуются на боль в определенном участке кожного покрова, в зоне которого затем появляются высыпания. В продромальном периоде боль может возникать спонтанно, носить как пароксизмальный, так и перманентный характер. Чаще всего пациенты описывают боль как колющую, жгучую, пульсирующую или простреливающую. Некоторые акцентируют внимание на том, что боль провоцируется прикосновением. У других пациентов основным клиническим симп­томом является кожный зуд. Продромальный период, как правило, длится 2–3 дня, но иногда увеличивается до 1 нед. В области пораженных участков кожи нередко возникают парестезии. Выраженность болевого синдрома определяется степенью вовлеченности в патологический процесс периферических нервов. Через несколько (2–7) дней на коже появляются высыпания, типичные для ОЛ – эфемерная эритема, отек, затем множественные папулы, которые довольно быстро (в течение 2–3 дней) трансформируются в везикулы. Эффлоресценции имеют склонность к группировке и слиянию между собой. В случаях присоединения вторичной бактериальной инфекции в очагах отмечается пустулизация [1–9].

Выраженные проявления инфекционного заболевания (лихорадка, головная боль, общее недомогание, утомляемость, боль мышцах и др.) и увеличение региональных лимфатических узлов наблюдаются не более чем у 20% пациентов. При оценке общего анализа цереброспинальной жидкости при ОЛ обнаруживают лимфоцитарный плеоцитоз [14].

Уже через 3–5 дней на месте везикул появляются эрозии и образуются корочки, которые исчезают к 3–4 нед. В зоне разрешившихся высыпаний длительное время может сохраняется гиперпигментация и/или гипопигментация. В случаях, когда период появления «свежих» везикул превышает 1 нед, высока вероятность наличия у больного иммунодефицитного состояния. На слизистых оболочках могут образовываться не корочки, а неглубокие эрозии. Нередко высыпания на слизистых оболочках могут оставаться незамеченными, если они не сопровождаются болью.

Важнейшим признаком ОЛ является ограниченное распространение патологического процесса, который строго соответствует определенному дерматому на одной (правой или левой) из сторон тела и никогда не пересекает анатомической средней линии туловища, исключение составляют зоны смешанной иннервации. У иммунокомпетентных пациентов обычно вовлечен только один дерматом, но в ряде случаев (из-за индивидуальных особенностей иннервации) таких участков может быть несколько (вовлекаются 1–2 соседних дерматома).

Как правило, во время периода высыпаний сохраняются болевые ощущения, но характер и интенсивность их могут меняться, в некоторых случаях боль, появившись в остром периоде заболевания, уже через несколько дней спонтанно прекращается.

Высыпания при абортивной форме ОЛ ограничены эритемой и папулами, они не трансформируются в полостные элементы. Содержимое везикул при геморрагической форме ОЛ в большинстве случаев геморрагическое, а патологический процесс захватывает не только эпидермис, но и дерму, в силу чего после разрешения высыпаний нередко обнаруживают рубцы. Диссеминированную и некротическую формы ОЛ считают наиболее тяжелыми [5, 6, 8, 9].

Боль, независимо от периода высыпаний, остается интенсивной и носит простреливающий или жгучий характер, зона ее распространения продолжает соответствовать зонам иннервации периферических нервов. Как правило, боль усиливается в ночное время, нарушая сон, и при воздействии внешних раздражителей (температурных, тактильных и др.).

При неврологическом осмотре могут быть обнаружены сенсорные расстройства в виде гиперестезии или анестезии (в том числе anesthesia dolorosa) или другие. Зона расстройств чувствительности обычно соответствует зоне болевых ощущений и кожных высыпаний, однако может быть весьма изменчивой.

Степень выраженности БС в период высыпаний не всегда коррелирует с тяжестью кожных проявлений. При тяжелой гангренозной форме поражения кожи у некоторых пациентов боль может оставаться незначительной и/или кратковременной. У других больных при минимальных кожных проявлениях может наблюдаться длительный и/или интенсивный БС.

При поражении Гассерова узла боль нередко носит мучительный характер и сопровождается нарушением чувствительности, локализуясь в области высыпаний в зоне иннервации одной (I, II или III), двух или (крайне редко) всех трех ветвей тройничного нерва. При офтальмическом герпесе возможны иридоциклит, эписклерит, кератит, в некоторых случаях острое поражение (некроз) сетчатой оболочки глаза, неврит зрительного нерва с исходом в атрофию. Среди иных по локализации герпетических краниальных невритов известны варианты с поражением III, IV, VI черепных нервов, что клинически проявляется диплопией, птозом и нарушением подвижности глазных яблок.

Известно, что инфекция, вызываемая VZV и вирусом простого герпеса – Herpes simplex virus (HSV), является частой причиной периферического прозопареза, известного как паралич Белла. Во многих случаях прозопареза не удается обнаружить кожные проявления, но доказать вирусную этиологию возможно путем определения ДНК и/ или антител к VZV или HSV с помощью лабораторных тестов. Ассоциированное с VZV поражение лицевого нерва может проявиться не только периферическим парезом мимической мускулатуры, но и гиперакузией и нарушением вкусовой чувствительности (синдром Ханта при поражении коленчатого узла) [15]. Поражение слухового нерва дебютирует шумом в ушах. Снижение слуха может возникать не только при вовлечении собственно VIII черепного нерва, но также при поражении аппарата среднего уха. Вестибуляторные расстройства нередко развиваются малозаметно и варьируют от легкого системного головокружения до грубой вестибулярной атаксии.

Высыпания, локализованные в области слизистых оболочек в зоне иннервации IX черепного нерва, нередко обнаруживают именно в связи с жалобами на боль и нарушение чувствительности в области мягкого нёба, задней стенки глотки, языка, нёбной дужки.

При радикулитах и невритах, ассоциированных с VZV, могут возникать двигательные расстройства, затрагивающие миотомы, иннервацию которых обеспечивают пораженные структуры периферической нервной системы. При развитии радикулита могут быть положительными симптомы Лассега, Нери, Вассермана и Мацкевича.

При поражении шейных узлов высыпания локализуются на коже волосистой части головы и шеи. При ганглионитах нижнешейной и верхнегрудной локализации может быть обнаружен синдром Стейнброккера (боль в руке, сопровождающаяся отеком кисти и трофическими расстройствами – цианоз, гипергидроз, истончение кожи, ломкость ногтей) [4]. Поражение ганглиев левосторонней грудной локализации нередко симулирует клиническую картину ИБС (стенокардии или инфаркта миокарда), что приводит к диагностическим ошибкам. При вовлечении ганглиев поясничной области возникает боль, симулирующая холецистит, панкреатит, аппендицит, почечную колику.

Нарушение мочеиспускания по периферическому типу может быть обусловлено герпетическим поражением сакральных ганглиев. Герпетический энцефалит и миелит являются серьезными осложнениями ОЛ, при отсутствии лечения в 70% случаев они завершаются летальным исходом, а выжившие пациенты нередко имеют тяжелую степень инвалидности [4, 14, 16].

Описаны случаи развития ассоциированной с VZV инфекции, поражающей внутренние органы в виде панкреатита, гепатита и/или гастрита [17].

Согласно статистике, в течение 3–12 мес после эпизода ОЛ люди старше 50 лет подвержены более высокому риску развития церебрального инсульта или инфаркта миокарда, что связывают с VZV-ассоциированной васкулопатией [18].

Наиболее типичным и мучительным проявлением ОЛ при поражении периферической нервной системы является БС, который широко варьирует по интенсивности и продолжительности. У одних пациентов боль, равно как и высыпания, непродолжительны, у других (10–20%) возникает ПГН (в МКБ-10 соответствует шифру G53.5*), которая может сохраняться на протяжении нескольких месяцев и даже лет. Эта проблема является социально значимой и в основном затрагивает стареющие популяции, существенно снижая качество жизни людей, поскольку приводит к длительной временной утрате трудоспособности и немалым финансовыми затратами.

БC при ОЛ, по мнению большинства специалистов, имеет 3 фазы: острую, подострую и хроническую [19].

Острой герпетической невралгией называют боль, возникающую, как правило, в продромальном периоде. Она может сохраняться на протяжении 30 дней. У большинства пациентов появлению сильной боли и высыпаний предшествуют ощущения зуда и/или жжения. Боль может быть пульсирующей, колющей, простреливающей, носить приступообразный или постоянный характер. У ряда пациентов БС сопровождается общими системными воспалительными проявлениями: лихорадкой, головной болью, недомоганием, миалгией. Определить причину боли на этой стадии крайне затруднительно. В зависимости от ее локализации дифференциальный диагноз следует проводить с ИБС (стенокардия или инфаркт миокарда), хирургической патологией (острый приступ холецистита, панкреатита, аппендицита, плеврита, кишечная колика и др.), серьезной патологией позвоночника (травма, метастазы при онкологических заболеваниях, туберкулезный спондилит и др.), радикулопатией различной этиологии и другими состояниями. Настоящая причина БС становится очевидной после появления характерных для ОЛ высыпаний. Изначальной причиной боли в продромальный период является субклиническая реактивация и репликация VZV в нервной ткани. Считают, что наличие сильной боли в продромальном периоде увеличивает риск более выраженной острой герпетической невралгии в периоде высыпаний и усиливает вероятность развития затем ПГН.

Острая сильная боль сопровождает кожные высыпания у большинства (60–90%) иммунокомпетентных пациентов. Интенсивность острого БС нарастает с возрастом. Важной особенностью острой VZV-ассоциированный невралгии является аллодиния – боль, возникающая в ответ на воздействие неболевого стимула, например, тактильного. Многие полагают, что аллодиния, возникшая в острой фазе ОЛ, является предиктором развития ПГН.

Подострая фаза VZV-ассоциированный невралгии возникает (не у всех пациентов) по окончании острой фазы заболевания – спустя 30 дней от начала продромального периода. Адекватное лечение позволяет купировать боль, в противном случае она сохраняется более 120 дней, что принято называть ПГН. К факторам, предрасполагающим к сохранению боли, относят возраст (пожилой), пол (женский), массивные высыпания на коже, длительный продромальный период, локализацию высыпаний в области иннервации тройничного нерва (особенно в области I ветви) или плечевого сплетения, высокую интенсивность острой герпетической невралгии, наличие иммунодефицита.

При ПГН пациенты описывают 3 типа боли: 1) спонтанная постоянная боль – жгучая, зудящая, пульсирующая, реже глубокая, тупая, давящая, 2) спонтанная периодическая боль – колющая, стреляющая, похожая на удар электрическим током, 3) боль при одевании или легком прикосновении – аллодиния (у 90% больных). У некоторых пациентов возможно сочетание перечисленных выше болевых ощущений.

Большинство специалистов определяют ПГН как боль, которая длится на протяжении более 120 дней (4 мес) после дебюта (начала продромального периода) ОЛ. Однако окончательный консенсус в отношении сроков диагностики ПГН пока не найден, по мнению других авторов, период развития ПГН варьирует от 1 до 6 мес [16, 20, 21].

БС, как правило, приводит к нарушениям сна, потере аппетита и снижению веса, тревожным и депрессивным расстройствам, социальной изоляции пациентов.

Важно, что при острой герпетической невралгии болевой синдром носит смешанный (воспалительный и нейропатический) характер, в то время как ПГН представляет собой типичную нейропатическую боль. Полезным инструментом, способствующим своевременной диагностике ПГН, считают Zoster Brief Pain Inventory (ZBPI) – высоко специфичный краткий опросник для оценки интенсивности герпетической боли и дискомфорта вследствие именно ОЛ [22].

Каждая из перечисленных выше фаз заболевания имеет свои особенности лечения, что основано на учете патогенеза БС и результатах рандомизированных клинических исследований.

Диагностика ОЛ и ПГН в типичных случаях не вызывает каких-либо затруднений и базируется на клинических данных (анамнез заболевания, классические симптомы и признаки поражения кожного покрова и нервной системы, характерные для ОЛ и ПГН). Для того, чтобы избежать диагностических ошибок, рекомендуют обращать внимание на ключевые симптомы и признаки заболевания в процессе пошаговой диагностики ПГН [1–9]. При оценке анамнеза (шаг 1) особое значение имеет определение локализации, характера и интенсивности боли. При объективном осмотре (шаг 2) важно обнаружить изменения, свидетельствующие о перенесенном ранее ОЛ и поражении периферической нервной системы. В ряде случаев могут потребоваться лабораторные тесты (шаг 3, табл. 1) [20].

ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ

Лечение ОЛ в настоящее время является актуальной и сложной междисциплинарной проблемой [23], в решении которой принимают участие не только дерматовенерологи, неврологи и инфекционисты, но и офтальмологи и оториноларингологии, а также врачи иных специальностей (кардиологи, урологи, абдоминальные хирурги и др.).

Перспективным направлением считают профилактику ОЛ и ПГН путем вакцинации. Первой вакциной VZV, разработанной в 1974 г., стал препарат Varivax (Варивакс), который был включен в график иммунизации детей в США. Однако эффект вакцинации оказался неоднозначным. Среди вакцин против ОЛ, одобренных к применению у взрослых, – препарат Zostavax (Зоставакс), содержащий живой аттенуированный VZV (штамм ОКА/Merck119400 БОЕ 2). Проведенные в США исследования подтвердили эффективность и экономическую целесообразность вакцинации (уменьшение заболеваемости ОЛ на 51%, снижение заболеваемости ПГН на 61%), особенно среди женщин старше 60 лет. Однако, по мнению многих специалистов, иммунитет, создаваемый вакциной, недолговечен, и через 3 года состояние иммунной системы возвращается к исходному уровню. У лиц с иммунодефицитом использование живой вакцины не рекомендуется [20, 24–26].

Препаратами выбора, используемыми в этио­тропной терапии при ОЛ, в настоящее время являются синтетические ациклические нуклеозиды (в РФ в основном используют ацикловир и его аналоги – фамцикловир и валацикловир). Механизм действия ацикловира основан на взаимодействии синтетических нуклеозидов с репликационными ферментами VZV. Тимидинкиназа VZV гораздо быстрее, чем клеточная, связывается с ацикловиром, вследствие чего препарат накапливается преимущественно в инфицированных клетках. Ацикловир встраивается в цепь строящихся ДНК для «дочерних» вирусных частиц, обрывая патологический процесс и прекращая репродукцию вируса. Валацикловир отличает высокая биодоступность, что позволяет значительно снизить дозу и кратность приема препарата. Фамцикловир за счет более высокого сродства к нему тимидинкиназы VZV, нежели к ацикловиру, обладает более выраженной эффективностью при лечении ОЛ.

Основными схемами противовирусной терапии ОЛ, применяемыми в РФ у взрослых пациентов, в настоящее время считают: валацикловир по 1000 мг 3 раза в сутки перорально в течение 7 дней, или фамцикловир по 500 мг 3 раза в сутки перорально в течение 7 дней, или ацикловир по 800 мг 5 раз в сутки перорально в течение 7–10 дней (табл. 2). Следует помнить, что ациклические нуклеозиды следует назначать как можно раньше (в первые 72 ч от момента появления высыпаний на коже) в адекватной разовой и суточной терапевтической дозе с обязательным соблюдением кратности назначения и длительности курса лечения в строгом соответствии с инструкцией к препарату [27, 28].

Патогенетическое и симптоматическое лечение в разные фазы заболевания имеет свои особенности. В продромальную и острую фазы ОЛ целесообразно назначение противовоспалительных препаратов, противоотечной и десенсибилизирующей терапии. При появлении БС, в особенности при ПГН, необходимо сосредоточиться на подборе средств для купирования нейропатической боли [1–9].

Согласно новым (2017 г.) рекомендациям NeuPSIG (Special Interest Group on Neuropathic Pain) «Специальной группы по изучению невропатической боли», в качестве терапии первой линии для купирования нейропатической боли применяют габапентин, прегабалин, трициклические антидепрессанты (ТЦА), дулоксетин и венлафаксин. Необходимо соблюдать осторожность при использовании TЦA у пожилых людей из-за побочных эффектов, в том числе риска падений. Эти сведения в целом совпадают с опубликованными ранее рекомендациями по лечению ПГН в отношении габапентина, прегабалина и ТЦА, за исключением того, что ранее эти препараты относили ко второй линии терапии. Что касается применения дулоксетина и венлафаксина при ПГН, то некоторые авторы неоднозначно высказываются по поводу их эффективности, поскольку данные об этом были экстраполированы из исследований, оценивающих результаты лечения нейропатической боли в целом [29–31].

Пластыри с 5% лидокаином и 8% капсаицином, равно как и трамадол, NeuPSIG рекомендует в качестве терапии второй линии. Однако низкая частота побочных эффектов местных средств, обладающих анальгетическим эффектом, по мнению других авторов, позволяет использовать их в качестве лечения первой линии, особенно у пожилых людей.

В отношении опиоидов в настоящее время точка зрения NeuPSIG изменилась – они рекомендованы в качестве третьей линии лечения (в соответствии с более ранними редакциями NeuPSIG [1] опиоиды были рекомендованы в качестве терапии второй линии). Это отражает озабоченность специалистов в отношении рисков долгосрочного использования, возможности утечки или злоупотребления опиоидами и переоценку их эффективности на основе метаанализа [32]. Однако во многих странах они остаются препаратами выбора для купирования сильной острой боли [2]. В качестве лечения третьей линии также рекомендуют ботулинический токсин A. В качестве перспективных рассматривают проекты по созданию габапентина с пролонгированным высвобождением, использованию каннабиноидов и окскарбамазепина [3].

Поскольку ПГН часто поражает пожилых людей, страдающих сахарным диабетом, онкологическими и другими коморбидными заболеваниями, а также лиц, подверженных иммунодефициту, возможности патогенетического и симптоматического лечения могут быть ограничены противопоказаниями или нежелательными явлениями. Но даже в тех случаях, когда могут быть назначены самые эффективные лекарственные средства, значительное (более чем в 2 раза) снижение интенсивности боли достигается менее чем у 50% больных ПГН [33].

Нередко можно добиться лучших результатов при использовании комбинированной терапии, особенно в тех случаях, когда ожидаемый анальгетический эффект от монотерапии недостаточен и/или препараты невозможно использовать в эффективных дозах из-за развития нежелательных явлений [34]. В частности, сочетание прегабалина и местного применения лидокаина улучшает ответ на лечение у пациентов, которые ранее недостаточно хорошо реагировали на монотерапию одним из указанных препаратов [3].

В настоящее время существуют рекомендации по «управлению болью» при конкретных заболеваниях. В дополнение к фармакотерапии важно использовать немедикаментозные способы лечения, обеспечивать психологическую поддержку, учитывать особенности боли, особенности личности пациента и его окружения, реакцию человека на лечение [23, 31].

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Таким образом, условиями, выполнение которых способствует профилактике и эффективному лечению боли при поражении нервной системы, ассоциированнном с ВГЧ-3 (VZV), следует считать:

раннюю клиническую диагностику ОЛ (оптимально в течение первых 1–3 дней уже при развитии эфемерной эритемы, отека и множественных папул, еще до появления везикул), раннее (оптимально в течение первых 1–3 дней) назначение противовирусной терапии в адекватной разовой и суточной дозе с кратностью приема и длительностью курса лечения, соответствующими рекомендуемым, назначение противовоспалительной, противоотечной и десенсибилизирующей терапии в продромальную и острую фазы ОЛ, раннюю (оптимально в течение первых 1–3 дней) оценку неврологического статуса и интенсивности боли (с использованием шкал) и/или консультирование больного ОЛ неврологом, немедленное купирование острой воспалительной боли высокой интенсивности (парацетамол, НПВП или наркотические анальгетики в зависимости от интенсивности боли и эффективности лекарственного препарата), при высокой интенсивности боли и/или нейропатическом характере БС – раннее (оптимально в течение первых 3–7 дней) и длительное (как правило, не менее 3 мес) назначение адекватной терапии (одним из препаратов: габапентин, прегабалин, ТЦА, дулоксетин и венлафаксин, или комбинированная терапия), мониторинг неврологического статуса, интенсивности боли и нежелательных явлений, связанных с назначением антиконвульсантов или антидепрессантов, после разрешения кожных проявлений – местное применения лидокаина в комплексной терапии боли, немедикаметозную терапию и психологическую поддержку.

Вакцинопрофилактика ОЛ в настоящее время в РФ не проводится.

Литература Dworkin R.H., Johnson R.W., Breuer J. et al. Recommendations for the management of herpes zoster. Clin. Infect. Dis. 2007,44(1):1-26. John A.R., Canaday D.H. Herpes zoster in the older adult. Infect. Dis. Clin. North Am. 2017,31(4):811-26. Schutzer-Weissmann J., Farquhar-Smith P. Post-herpetic neuralgia – a review of current management and future directions. Expert Opin. Pharmacother. 2017,26:1-12. Дерматовенерология. Национальное руководство. Под ред. Ю.К. Скрипкина, Ю.С. Бутова, О.Л. Иванова. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. 1024. Опоясывающий герпес. Под ред. А.А. Кубановой. М.: ДЭКС-ПреСС. 2010. 24. Опоясывающий лишай Таха Т.В. Опоясывающий герпес: клиника, диагностика, принципы терапии. РМЖ. 2012,34:1644-8. Федеральные клинические рекомендации по ведению больных опоясывающим герпесом. М. 2015. Федеральные клинические рекомендации. Дерматовенерология. 2016, 305-314. Mallick-Searle T., Snodgrass B., Brant J.M. Postherpetic neuralgia: epidemiology, pathophysiology, and pain management pharmacology. J. Multidiscip. Healthc. 2016,9:447-54. Yawn B.P., Gilden D. The global epidemiology of herpes zoster. Neurology. 2013, 81 (10): 928-930. Львов Н.Д. Герпесвирусы человека – системная, интегративная, лимфопролиферативная иммуноонкопатология. РМЖ. 2012,22:1133-8. Цукер М.Б. Поражения нервной системы, вызываемые вирусами группы герпеса. Клин. медицина. 1976,54(9):9097. Haug A., Mahalingam R., Cohrs R.J., Schmid D.S., Corboy J.R., Gilden D. Recurrent polymorphonuclear pleocytosis with increased red blood cells caused by varicella zoster virus infection of the central nervous system: Case Report and Review of the Literature. J. Neurol. Sci. 2010,292(1-2):85-8. Lee D.H., Yoon T.M., Lee J.K., Joo Y.E., Lim S.C. Herpes zoster laryngitis accompanied by Ramsay Hunt syndrome. J. Craniofac. Surg. 2013,24(5):496-8. Mc Elveen W.A. Postherpetic neuralgia differential diagnoses. 2016. https://emedicine.medscape.com/article/1143066-overview (дата обращения 07.11.2017). Wang Z., Ye J., Han Y.H. Acute pancreatitis associated with herpes zoster: case report and literature review. World J. Gastroenterol. 2014,20(47):18053-6. Grahn A., Studahl M. Varicella-zoster virus infections of the central nervous system – prognosis, diagnostics and treatment. J. Infect. 2015,71(3):281-93. Loncar Z., Mestrović A.H., Bilić M., Taksić I., Mićković V. Quality of pain in herpes zoster patients. Coll. Antropol. 2013,37(2):527-30. Nalamachu S., Morley-Forster P. Diagnosing and managing post-herpetic neuralgia. Drugs Aging. 2012,29:863-9. Tontodonati M., Ursini T., Polilli E., Vadini F., Di Masi F., Volpone D., Parruti G. Post-herpetic neuralgia. Int. J. Gen. Med. 2012,5:861-71. Coplan P.M., Schmader K., Nikas A. Development of a measure of the burden of pain due to herpes zoster and postherpetic neuralgia for prevention trials: adaptation of the brief pain inventory. J. Pain. 2004,5(6):344-56. Werner R.N., Nikkels A.F., Marinoviс B. et al. European consensus-based (S2k) Guideline on the management of herpes zoster – guided by the European Dermatology Forum (EDF) in cooperation with the European Academy of Dermatology and Venereology (EADV), Part 1: Diagnosis. J. Eur. Acad. Dermatol. Venereol. 2017,31(1):9-19. Wang L., Zhu L., Zhu H. Efficacy of varicella (VZV) vaccination: an update for the clinician. Ther. Adv. Vaccines. 2016,4:20-31. Arnold N., Messaoudi I. Herpes zoster and the search for an effective vaccine. Clin. Exp. Immunol. 2017,187:82-92. Langan S.M., Smeeth L., Margolis D.J., Thomas S.L. Herpes zoster vaccine effectiveness against incident herpes zoster and post-herpetic neuralgia in an older US population: A Cohort Study. PLoS Med. 2013,10:e1001420. Chen N., Li Q., Yang J., Zhou M., Zhou D., He L. Antiviral treatment for preventing post-herpetic neuralgia. Cochrane Database Syst. Rev. 2014,2:CD006866. Mueller N.H., Gilden D.H., Cohrs R.J. Mahalingam R, Nagel MA. Varicella zoster virus infection: clinical features, molecular pathogenesis of disease, and latency. Neurol. Clin. 2008,26:675-97. Treating herpes zoster and post-herpetic neuralgia. The International Association for the Study of Pain (IASP). 2015. https://www.iasp-pain.org (дата обращения 07.11.2017). Werner R.N., Nikkels A.F., Marinoviс B., et al. European consensus-based (S2k) Guideline on the management of herpes zoster – guided by the European Dermatology Forum (EDF) in cooperation with the European Academy of Dermatology and Venereology (EADV), Part 2: Treatment. J. Eur. Acad. Dermatol. Venereol. 2017,31(1):20-9. Finnerup N.B., Attal N., Haroutounian S., et al. Pharmacotherapy for neuropathic pain in adults: a systematic review and meta-analysis. Lancet Neurol. 2015,14:162-73. Gaskell H., Derry S., Stannard C., Moore R.A. Oxycodone for neuropathic pain in adults. Cochrane Database Syst. Rev. 2016,7:CD010692. Johnson R.W., Rice A.S.C. Post-herpetic Neuralgia. N. Engl. J. Med. 2014,371:1526-33. Chaparro L.E., Wiffen P.J. Moore R.A., Gilron I. Combination pharmacotherapy for the treatment of neuropathic pain in adults. Cochrane Database Syst. Rev. 2012,7:CD008943. Об авторах / Для корреспонденции

Олег Владимирович Колоколов, д.м.н., доцент, заведующий кафедрой неврологии ИДПО им. К.Н. Треть­якова ФГБОУ ВО «Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского».
Адрес: 410012, г. Саратов, ул. Большая Казачья, д. 112. Тел.: (8452) 66-97-47. E-mail: kolokolov@inbox.ru

Андрей Леонидович Бакулев, д.м.н., профессор, профессор кафедры кожных и венерических болезней ФГБОУ ВО «Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского». Адрес: 410012, г. Саратов, ул. Большая Казачья, д. 112. Тел.: (8452) 66-97-47

Андрей Анатальевич Шульдяков, д.м.н., профессор, заведующий кафедрой инфекционных болезней ФГБОУ ВО «Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского». Адрес: 410012,
г. Саратов, ул. Большая Казачья, д. 112. Тел.: (8452) 66-97-47

Инна Вадимовна Ситкали, аспирант кафедры неврологии ИДПО им. К.Н. Третьякова ФГБОУ ВО «Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского». Адрес: 410012, г. Саратов, ул. Большая Казачья, д. 112. Тел.: (8452) 66-97-47

Сергей Сергеевич Кравченя, к.м.н., заведующий отделением клиники кожных и венерических болезней ФГБОУ ВО «Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского». Адрес: 410012, г. Саратов, ул. Большая Казачья, д. 112. Тел.: (8452) 66-97-47

Анжелика Михайловна Колоколова, к.м.н., ассистент кафедры нервных болезней ФГБОУ ВО «Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского». Адрес: 410012, г. Саратов, ул. Большая Казачья, д. 112. Тел.: (8452) 66-97-47

Похожие статьи Особенности вакцинации от гриппа в сезоне 2022–2023 Особенности иммунного ответа при герпес-вирусной инфекции у пациентов с дисплазией соединительной ткани "

Полипы прямой кишки — симптомы и лечение

Полип – это выпуклое мягкое образование на слизистой оболочке кишки, которое может держаться на относительно тонкой ножке либо на широком основании. Полипы могут появиться на слизистой любого органа. Довольно часто они произрастают из кишечной стенки: чаще всего полипами поражается левая половина толстого кишечника – сигмовидная и прямая кишка.

Полипы Симптомы Диагностика Лечение Современная концепция диагностики и лечения полипов прямой кишки Наши услуги Наши врачи Прейскурант Запись на прием

Полипы могут быть разных размеров и формы (шаровидные, грибовидные, ветвистые), встречаются как одиночные, так и множественные полипы. Эти разрастания считаются доброкачественными, но иногда могут малигнизироваться – т. е. перерождаться в рак.

Симптомы полипов

Очень долго полипы, в особенности одиночные, могут себя никак не проявлять. Зачастую их обнаруживают случайно, при эндоскопическом исследовании по другому поводу. Если же и появляются какие-либо патологические симптомы полипов прямой кишки, то они обычно не указывают конкретно на эту проблему, то есть не являются специфичными.

Например, при полипах прямой кишки пациента могут беспокоить поносы с примесью слизи и крови в кале, раздражение и зуд в области заднего прохода, дискомфорт при опорожнении кишечника, изредка – боли в животе. Полипы на ножке, расположенные вблизи заднего прохода, могут даже выпадать и ущемляться. Заметив такие признаки, больные часто объясняют их наличием геморроя и пытаются лечиться самостоятельно.

Чем дольше существует полип, тем больше вероятность его злокачественного перерождения. В особенности это касается множественных и крупных полипов. Кроме малигнизации возможны и другие осложнения:

воспалительные процессы в прямой кишке, анальные трещины, парапроктит, анемия, общее истощение организма (при длительном учащенном стуле с кровотечением). Причины полипов

У ученых до сих пор нет единого мнения по этому вопросу, но определенная роль отводится следующим факторам:

хроническое воспаление слизистой, запоры, дискинезии желудочно-кишечного тракта, генетическая предрасположенность. Диагностика

Диагностику полипов прямой кишки осуществляет хирург-колопроктолог. С этой целью он может использовать:

пальцевое исследование, эндоскопические методы - ректороманоскопия, сигмоскопия, колоноскопия, рентгенологические методы - ирригоскопия, исследование кала на скрытую кровь – при положительном результате позволяет заподозрить наличие кровоточащих полипов, но отрицательный результат не означает, что полипов нет.

Если найден хотя бы один полип, необходимо полное обследование всего толстого кишечника, так как в 30% случаев полипы бывают множественными.

Лечение полипов

от 5 000 руб

ЗАПИСАТЬСЯ НА ПРИЕМ

Методов, позволяющих предугадать озлокачествление каждого конкретного полипа, пока не разработано. Поэтому все обнаруженные полипы подлежат скорейшему удалению.

Консервативное лечение полипов прямой кишки, предшествующее операции, направлено на уменьшение воспалительного процесса, если таковой имеется. Это позволяет создать благоприятные условия для хирургического вмешательства. Избавиться от полипов медикаментозными способами и народными средствами невозможно.

Удаление полипов прямой кишки

Удаление производится разными способами. Выбор зависит от локализации, размеров и количества полипов. В настоящее время чаще всего применяются эндоскопические методики, позволяющие иссечь полип специальным инструментом, который представляет собой петлевидный электрод.

Мелкие полипы обычно прижигают электрокоагулятором, крупные иногда удаляют частями. В особо тяжелых случаях, при множественном осложненном полипозе, приходится производить удаление пораженного участка кишки. Его направляется на гистологическое исследование, чтобы убедиться в том, что образования были доброкачественными. В противном случае объем хирургического вмешательства меняется.

У 30% пациентов полипы могут появляться вновь, поэтому даже после успешной операции больной должен оставаться под наблюдением специалиста. Своевременное обнаружение и удаление полипов является основной мерой профилактики рака прямой кишки.

Современная концепция диагностики и лечения полипов прямой кишки "

Постгерпетическая опоясывающая невралгия и ее лечение амантадином (пкмерц®) (научный обзор) Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина» Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Иванова М.Ф., Евтушенко И.С., Макарчук О.А.

В работе изложены современные представления о заболеваниях, вызываемых герпесвирусами, в том числе протекающих с поражением нервной системы. Дано определение, рассмотрены современные классификации, клиническая картина, подходы к терапии опоясывающего герпеса и его осложнения — постгерпетической невралгии.

i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу. Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Иванова М.Ф., Евтушенко И.С., Макарчук О.А. Постзостерная невралгия

Герпетические поражения периферической нервной системы. Лекция (первое сообщение) общее представление и клинические проявления

Герпесвирусные инфекции, вызываемые нейротегментальнотропными вирусами (hsv-i, -II и VZV)часть II Клинические проявления, частота и лечение заболеваний, вызываемых вирусом варицелла-зостер

Герпетические поражения периферической нервной системы. Лекция (третье сообщение). Лечение герпетического ганглионеврита и постгерпетической невралгии

i Не можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы. i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу. Postherpetic Girdle Neuralgia and its Treatment with Amantadine (PKMerz®) (Scientific Review)

Modern views on diseases caused by Herpesviruses, including those affecting nervous system, are described in the article. A definition is given, current classification, clinical picture, approaches to treatment of herpes zoster and its complications — postherpetic neuralgia are considered.

Текст научной работы на тему «Постгерпетическая опоясывающая невралгия и ее лечение амантадином (пкмерц®) (научный обзор)»

УДК 616.834-002.152-06-009.7-085.213 ИВАНОВА М.Ф.

ГУ «Институт неотложной и восстановительной хирургии им. В.К. Гусака НАМН Украины», клиника ангионеврологии, г. Донецк ЕВТУШЕНКО И.С.

Донецкий национальный медицинский университет им. М. Горького, кафедра клинической фармакологии, клинической фармации и фармакотерапии МАКАРЧУК О.А.

Медико-санитарная часть Кировоградской летной академии Национального авиационного университета

ПОСТГЕРПЕТИЧЕСКАЯ ОПОЯСЫВАЮЩАЯ НЕВРАЛГИЯ И ЕЕ ЛЕЧЕНИЕ АМАНТАДИНОМ (ПК-МЕРЦ®) (НАУЧНЫЙ ОБЗОР)

Резюме. В работе изложены современные представления о заболеваниях, вызываемых герпесвирусами, в том числе протекающих с поражением нервной системы. Дано определение, рассмотрены современные классификации, клиническая картина, подходы к терапии опоясывающего герпеса и его осложнения — постгерпетической невралгии.

Ключевые слова: опоясывающий лишай, постгерпетическая невралгия, амантадин (ПК-Мерц®).

М1ЖНАРОДНИЙ НЕВРОПОГ1ЧНИЙ ЖУРНАЛ

INTERNATIONAL NEUROLOGICAL JOURNAL |

МЕЖДУНАРОДНЫЙ НЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ ЖУРНАЛ НАУЧНЫЙ ОБЗОР /SCIENTIFIC REVIEW/

В настоящее время актуально изучение герпес-вирусных заболеваний человека как своеобразной инфекционной патологии, широко распространенной в популяции и имеющей тенденцию к росту во всем мире. Около 90 % городского населения во всех странах инфицировано одним или несколькими серо-вариантами вирусов герпеса [1, 6, 7]. Слово «герпес» происходит от греческого herpein — ползти. Этому вирусу свойственно «расползаться» — перемещаться с места на место, вовлекая в инфекционный процесс многие органы и системы, что обусловливает многоликий характер заболеваний, варьирующий от слизи-сто-кожных до угрожающих жизни генерализованных инфекций.

Вирусы герпеса не только одни из наиболее часто встречающихся, но и самые древние возбудители болезней человека [4]. Такая способность сохраняться во времени связана с их свойством переходить в латентное состояние и интегрировать в геном хозяина, приобретая другую качественную форму [2, 3, 5].

Известны восемь видов герпесвирусов, патогенных для человека. Все они имеют форму, близкую к сферической, сходны по морфологическим признакам. Сходство или отличие вирусов друг от друга определяется характером нуклеотидных последовательностей ДНК [6].

Герпесвирусы отличаются широким разнообразием путей передачи инфекции, способны поражать практически все органы и системы человеческого организма, вызывать острую, латентную и хронические формы заболевания [6].

По современной классификации в зависимости от типа клеток, вовлеченных в инфекционный процесс, характера репликации вирусов, структуры их генома герпесвирусы делятся на три подсемейства — а-, Р- и у-герпесвирусы. Вызываемые ими заболевания приведены в табл. 1 [7].

Представителями а-герпесвирусов являются вирус простого герпеса 1-го и 2-го типов (ВПГ-1, -2), вирус ветряной оспы — опоясывающего лишая. ВПГ-1, поражая кожу и слизистые, чаще локализуется в области рта и щек, ВПГ-2 поражает гениталии.

ВГЧ-3, вызывая всем хорошо известную детскую инфекцию — ветряную оспу, может приводить к серьезным поражениям периферической нервной системы — ган-глионевритам и ганглиорадикулитам. Чаще поражаются ганглии грудной локализации. Болевой синдром в зоне высыпаний проявляется приступами жжения, усиливающегося в ночное время. Постгерпетическая невралгия может сохраняться длительно или появляться спустя 2— 4 нед. после высыпаний.

ВГЧ-3 также может вызывать ветряночные энцефалиты и ганглионит гассерова узла, приводя к инфаркту мозга. Поэтому для клиницистов важно знать, что даже в условиях одного субклона для вирионов характерны полиморфизм и антигенная вариабельность. Поэтому ВГЧ-3 у одних людей вызывает ветряную оспу, а у других — опоясывающий герпес, поражая у одних только кожу, у других — слизистые оболочки или нервную систему. Предсказать взаимодействие герпесвирусов и конкретного организма сегодня невозможно.

Таким образом, даже локальные формы заболевания (офтальмогерпес, генитальный герпес, герпес кожи) представляют собой страдание всего организма, а не

избирательное поражение той или иной системы. Благодаря тропности к клеточным элементам (эритроцитам, лимфоцитам) вирусы герпеса проникают в ЦНС через кровь. Однако в последние годы рассматривается и ней-рогенный путь проникновения вируса в ЦНС. Выделен ольфакторный путь передачи [7]. Вирус инфицирует ветви обонятельного или тройничного нервов, достигает луковицы обонятельного тракта или гассерова узла, что клинически проявляется острым ганглионитом. Оль-факторный путь передачи, возможно, единственный способ проникновения вируса в ЦНС при нейротропных вирусных инфекциях с низким уровнем вирусемии. Это объясняет изолированное развитие герпетического

Подсемейство герпес-вирусов Герпесвирусы Соматические заболевания Неврологические заболевания Онкозаболевания

Вирус простого герпеса 1-го типа (ВПГ-1) Герпес кожи и слизистых, офтальмогерпес, пневмонии, гепатит, атеросклероз, инфаркт миокарда Энцефалиты, менингиты, болезнь Альцгейме-ра,нейропатии Нейробластома

а Вирус простого герпеса 2-го типа (ВПГ-2) Генитальный герпес, неонатальный герпес Энцефалит у новорожденных и детей первого года жизни, менингит у взрослых, полирадику-лонейромиелопатии Рак шейки матки, рак предстательной железы

Вирус ветряной оспы — опоясывающего лишая (вирус герпеса человека 3-го типа — ВГЧ-3) Ветряная оспа, опоясывающий герпес Нейропатии, энцефалит -

Р Цитомегаловирус (ЦМВ), вирус герпеса человека 5-го типа (ВГЧ-5) Врожденная ЦМВ-инфекция, гепатит, пневмонии, энтероколит, сердечно-сосудистые заболевания, ЦМВ-мононуклеоз Врожденные поражения ЦНС, менингит, энцефалит, полирадикулоней-ропатии, нейропатии черепных нервов Лимфомы мозга, опухоли гениталий

Вирус Эпштейна — Барр(ВГЧ-4) Инфекционный моно-нуклеоз Энцефалит, менингит Лимфома Беркита, на-зофарингеальная карцинома, лимфогранулематоз, В-клеточная лимфома

У Вирус герпеса человека 6-го типа (ВГЧ-6) Внезапная экзантемау детей, синдром хронической усталости, синдром инфекционного мононуклеоза Энцефаломиелит, рассеянный склероз Злокачественная лим-фома

Герпесвирус 7-го типа (ВГЧ-7) Синдром хронической усталости и иммунной депрессии - Лимфома мозга

Герпесвирус 8-го типа (ВГЧ-8) - - Саркома Капоши у ВИЧ-отрицательных больных, саркома Капоши у ВИЧ-инфицированных и больных СПИДом, лимфома при ВИЧ-инфекции

Таблица 1. Заболевания, вызываемые герпесвирусами

энцефалита без вовлечения в патологический процесс других органов.

Опоясывающий лишай (ОЛ) (Herpes zoster, синоним — опоясывающий герпес) — спорадическое заболевание, представляющее собой реактивацию латентной вирусной инфекции. Возбудитель — вирус Varicella zoster подсемейства Älphaherpesvirinae семейства Herpesviridae (вирус герпеса 3-го типа), впервые попадая в организм человека (чаще в молодом возрасте), вызывает типичную ветряную оспу [9]. Название семейства происходит от греческого herpein (через латинское herpo) — ползать, ползущий. Название «зостер» происходит от греческого zostér — пояс, ремень, по сходству четко ограниченного поражения кожи со следом от ремня. Несмотря на присутствие в названии слова herpes, опоясывающий лишай не имеет отношения к вирусу простого герпеса человека (Herpes simplex virus) и вызывается другим вирусом, хотя они оба и относятся к одной группе. Инфекционные болезни, вызванные вирусами этого семейства, протекают остро, переходят в латентную стадию, не проявляют себя до определенного времени. Вирус варицелла-зостер может передаваться воздушно-капельным путем от носителей вируса зостера или ветряной оспы. Те, кто не перенес ветряную оспу в детстве, могут заболеть ею, будучи взрослыми, после контакта с лицами, зараженными опоясывающим лишаем (Orfanos, 1995). Первично или после перенесенной ветряной оспы вирус через кожу и слизистые, далее по кровеносной и лимфатической системам проникает в межпозвоночные узлы и задние корешки спинного мозга, где он может длительное время сохраняться в латентном состоянии, как и родственный ему вирус простого герпеса. Период обострения протекает с поражением задних корешков спинного мозга и межпозвонковых ганглиев, лихорадкой, интоксикацией и везикулезной сыпью по ходу чувствительных нервов, в остром периоде часто сопровождается сильными болями и затяжной постгерпетической невралгией.

Частота заболевания варьирует от 12 до 15 на 100 000 человек. В последние десятилетия отмечен рост заболеваемости. У некоторых больных заболевание возникает повторно (около 2 % случаев — среди больных с нормальным иммунитетом, 10 % — среди больных с иммунодефицитами).

Согласно эпидемиологическим исследованиям (Göbel, 1987), частота возникновения и степень тяжести заболевания опоясывающим лишаем находятся в прямой зависимости от возраста человека: рост заболеваемости в старшем возрасте связывают со снижением титра антител (Göbel, 1987). Развитие опоясывающего лишая у детей или молодых людей всегда свидетельствует об иммуно-дефицитном статусе пациента (Orfanos, 1995).

Основными причинами снижения иммунологической резистентности организма являются:

— прием препаратов, снижающих иммунитет,

— хронические стрессы, переутомления, переохлаждения,

— интенсивное воздействие ультрафиолетового излучения,

— онкологические заболевания (лимфогранулематоз, злокачественные опухоли и др.),

— последствия лучевой терапии,

— ВИЧ-инфекция в стадии перехода в СПИД,

— пересадка органов и костного мозга.

Согласно Международной классификации болезней

10-го пересмотра (МКБ-10), данный вид патологии входит в класс I «Некоторые инфекционные и паразитарные болезни», а именно в блок B00-B09 «Вирусные инфекции, характеризующиеся поражениями кожи и слизистых оболочек», и имеет следующие коды:

B02 Опоясывающий лишай (herpes zoster)

— B02.0 Опоясывающий лишай с энцефалитом G05.1*

Опоясывающий лишай с менингоэнцефалитом

— B02.1 Опоясывающий лишай с менингитом G02.0*

— B02.2 Опоясывающий лишай с другими осложнениями со стороны нервной системы

Постгерпетический(ая) ганглионит узла коленца лицевого нерва (G53.0*), полиневропатия (G63.0*), невралгия тройничного нерва (G53.0*)

— B02.3 Опоясывающий лишай с глазными осложнениями

Вызванный вирусом опоясывающего лишая блефарит (H03.1*), конъюнктивит (H13.1*), иридоциклит (H22.0*), ирит (H22.0*), кератит (H19.2*), кератоконъ-юнктивит (H19.2*), склерит (H19.0*)

— B02.7 Диссеминированный опоясывающий лишай

— B02.8 Опоясывающий лишай с другими осложнениями

— B02.9 Опоясывающий лишай без осложнений

Патогенез острого опоясывающего лишая до конца

Клиническая картина опоясывающего герпеса складывается из кожных проявлений и неврологических расстройств. У большинства больных в дебюте ОЛ могут быть общеинфекционные симптомы: гипертермия, увеличение региональных лимфатических узлов, изменение ликвора (в виде лимфоцитоза и моноцитоза). У 70—80 % пациентов с опоясывающим герпесом в продромальном периоде могут быть жалобы на боли в пораженном дерматоме (участок кожи, иннервируемый из пораженного корешка зоны иннервации). Боль может носить постоянный или приступообразный характер. Чаще всего боль описывается как жгучая, стреляющая, колющая или пульсирующая. Некоторые больные чувствуют боль только при прикосновении. У других пациентов ведущим клиническим симптомом является выраженный кожный зуд. Продромальный период обычно длится 2—3 дня, но нередко превышает неделю. После чего появляются высыпания на коже. Высыпания при опоясывающем герпесе имеют короткую эритематозную фазу, часто она вообще отсутствует, после

Рисунок 1. Типичное скопление везикул при неосложненном опоясывающем лишае

Рисунок 2. Опоясывающий лишай грудной локализации в стадии образования корок

чего быстро появляются папулы. В течение 1—2 дней эти папулы превращаются в везикулы (рис. 1), которые продолжают появляться в течение 3—4 дней — везикулярная форма Herpes zoster. В этой стадии на коже может наблюдаться ложный полиморфизм сыпи. Элементы склонны к слиянию. Пустулизация везикул начинается через неделю или даже раньше после появления первых высыпаний. Через 3—5 дней на месте везикул появляются эрозии и образуются корочки (рис. 2).

Если период появления новых везикул длится более одной недели, это указывает на возможность наличия у пациента иммунодефицитного состояния. Корочки обычно исчезают к концу 3-й или 4-й недели. Однако шелушение и гипо- или гиперпигментация могут надолго оставаться после разрешения опоясывающего герпеса. При более легкой, абортивной форме Herpes zoster в очагах гиперемии развиваются также папулы, которые не трансформируются в пузырьки.

Другой разновидностью заболевания является геморрагическая форма Herpes zoster. Пузырьковые высыпания имеют кровянистое содержимое, процесс глубоко распространяется в дерму, корочки приобретают темно-коричневый цвет. В тяжелых случаях дно пузырьков некротизируется, развивается гангренозная форма Herpes zoster с рубцовыми изменениями кожи.

Интенсивность высыпаний при этом заболевании изменчива: от сливных форм, почти не оставляющих здоровых участков кожи на стороне поражения, до отдельных пузырьков, нередко сопровождающихся резко выраженными болевыми ощущениями. Опоясывающий лишай обычно нетрудно диагностировать на основании присущей ему клинической картины, типичных герпетических высыпаний [11, 13]. Но у части больных с продромальными признаками опоясывающего герпеса сыпь на коже вообще не появляется, при этом диагноз может быть подтвержден серологическими или вирусологическими исследованиями. Это состояние получило название zoster sine herpete (зостер без сыпи) [6]. При необходимости для лабораторного подтверждения, особенно атипичных форм опоясывающего лишая, в т.ч. zoster sine herpete, используют различные методики распознавания вирусов (посев, электронная микроскопия, иммунофлюоресценция), серологические пробы с определением повышенной концентрации титров антител, включая иммуноферментный анализ и обнаружение флуоресцирующих антител против мембран антигенов (FAMA) (Göbel, 1997).

Двусторонний опоясывающий лишай, или «замкнутый пояс», встречается нечасто и с точки зрения прогноза должен рассматриваться как неблагоприятный. Генерализованный опоясывающий лишай обычно встречается только у пациентов с подавленным иммунитетом (Göbel, 1997). При появлении везикулярных высыпаний по всему кожному покрову наряду с высыпаниями по ходу нервного ствола развивается генерализованная форма Herpes zoster. Повторного проявления инфекции в виде генерализованных высыпаний, как правило, не наблюдается. При наличии иммунной недостаточности, например при ВИЧ-инфекции, везикулы и другие связанные с виремией кожные проявления могут появляться вдали от пораженного дерматома, вызывая диссеминированную форму заболевания. Вероятность и степень кожной диссеминации повышаются с возрастом.

Выраженные системные проявления (гипертермия, цефалгия, утомляемость, общее недомогание) наблюдаются менее чем у 20 % пациентов. На слизистых оболочках вместо корочек образуются неглубокие эритематозные эрозии. Высыпания на слизистых могут вообще оставаться незамеченными.

При опоясывающем герпесе распространение патологического процесса соответствует определенному дер-матому и не пересекает анатомической средней линии туловища, за исключением зон смешанной иннервации.

У пациентов без иммунодефицитных состояний обычно поражается только один дерматом, однако из-за индивидуальной вариативности иннервации в процесс могут быть вовлечены и соседние дерматомы.

По локализации выделяют поражения [6]: триге-минального (гассерова узла), коленчатого, шейных, грудных, пояснично-крестцовых ганглиев.

Рисунок 3. Распределение частоты поражения дерматомов опоясывающим лишаем

Наиболее часто в патологический процесс вовлекаются торакальные (грудные) дерматомы (рис. 3).

При ганглионите гассерова узла отмечаются мучительные боли и высыпания в зоне иннервации I, II, III или всех ветвей тройничного нерва. По мнению ряда авторов [6, 12], герпетические ганглиониты гассерова узла встречаются чаще, чем ганглиониты межпозвоночных узлов. У большинства больных с данной локализацией процесса наблюдаются повышение температуры и отек лица на пораженной стороне, а также болезненность в точках выхода тройничного нерва.

Герпетическое поражение глаза называется оф-тальмогерпесом. Часто поражается роговица в форме кератита различного характера. Кроме того, поражаются другие части глазного яблока — эписклерит, иридоци-клит, зостер радужки. Сетчатка очень редко вовлекается в патологический процесс (кровоизлияния, эмболии), чаще поражается зрительный нерв — неврит зрительного нерва с исходом в атрофию.

При опоясывающем герпесе с поражением глаз высыпания распространяются от уровня глаз до макушки, но не пересекают среднюю линию. Везикулы, локализованные на крыльях или кончике носа (признак Гетчинсона), ассоциируются с наиболее серьезными глазными осложнениями. Глазные осложнения (кера-топатия, эписклерит, ирит) развиваются в 50 % случаев среди пациентов, не получавших противовирусную терапию. Системная противовирусная терапия приводит к уменьшению поздних глазных осложнений. Пациенты с диагнозом офтальмогерпеса должны быть проконсультированы офтальмологом.

Вирус Varicella zoster и вирус простого герпеса являются наиболее частой причиной паралича Белла (идиопатический паралич лицевого нерва). Если при этом заболевании кожные проявления отсутствуют, этиологическая роль вируса Varicella zoster или вируса простого герпеса может быть определена с помощью лабораторных методов исследования.

Ганглионит коленчатого узла, вызываемый вирусом опоясывающего герпеса, называется синдромом Рамсея

Ханта (описан американским неврологом J.R. Hunt (1872—1937), синоним — синдром коленчатого узла). Проявляется болью в узле, часто с иррадиацией в лицо, затылок, шею, высыпаниями в области наружного слухового прохода, барабанной перепонки, иногда на языке и небе, поражением лицевого нерва с параличом мимической мускулатуры и преддверно-улиткового нерва с головокружением, шумом в ухе и снижением слуха на стороне поражения. При этом поражаются сенсорные и моторные участки VII черепно-мозгового нерва (паралич лицевого нерва), что сопровождается вестибулокохлеарными нарушениями.

Опоясывающий герпес может локализоваться в копчиковой области. Нейрогенный мочевой пузырь с нарушениями мочеиспускания и задержкой мочи может ассоциироваться с опоясывающим герпесом сакральных дерматомов S2, S3 или S4.

Выделяют следующие клинические формы опоясывающего герпеса [6, 10, 12]:

— зостер без сыпи (zoster sine herpete),

— генерализованная (диссеминированная) форма,

— опоясывающий герпес слизистых оболочек,

— атипичные формы: абортивная, буллезная, геморрагическая, гангренозная, язвенно-некротическая.

При атипичных формах опоясывающего лишая характерная клиника может быть смазана или изменена.

Абортивная форма — обрывающаяся, приостанавливающаяся, наиболее легкая по течению, пятнистая сыпь быстро исчезает, пузырьки не развиваются, длится несколько дней, пузырьковые высыпания и болевой синдром могут отсутствовать.

Пузырная форма — буллезная, тесно сгруппированные пузырьки сливаются, образуя крупные пузыри с неровными очертаниями, высыпания в виде больших пузырей.

Геморрагическая форма — пузырьки и пузыри заполнены кровянистым содержимым.

Гангренозная форма — на месте пузырьков образуются мелкие, тесно сгруппированные струпы или сплошной черный струп (отмирание ткани), после отторжения которого образуется небольшая язвочка, заживающая с образованием мелких сгруппированных рубчиков или большого рубца. Этот вид заболевания характеризуется особенно сильными и длительными болями, протекает с некрозом ткани с последующим образованием рубцов.

После затухания кожных проявлений у пациента могут длительно сохраняться трофические нарушения, гиперпигментация, рубцы (Orfanos, 1995, Göbel, 1997).

Наиболее распространенным осложнением острого опоясывающего лишая является чрезвычайно мучительная и обычно очень болезненная постзостерная невралгия.

Невралгия (от др.-греч. veûpov — жила, нерв + âXyoç — боль) — поражение периферических нервов, характеризующееся приступами боли в зоне иннервации какого-либо нерва. В отличие от неврита при невралгии нет двигательных нарушений и выпадения чувствительности.

Постзостерная (постгерпетическая) невралгия (ПГН) возникает примерно у 10—15 % пациентов, страдающих опоясывающим лишаем (Gobel, 1997, Malin, 1996).

Развитию постзостерной невралгии предшествуют одновременно общая нечувствительность пораженного дерматома и сильная боль в начальной фазе опоясывающего лишая (Malin, 1996).

ПГН описывается как постоянная мучительная, жгучая боль различной интенсивности, иногда сопровождаемая внезапными кратковременными приступами дизестезии, такими как пощипывание и пронзительная боль. Вышеописанные симптомы связаны со значительной психической травмой, ухудшением качества жизни. В пораженном дерматоме может развиться неприятная и болезненная контактная гиперчувствительность (ал-лодиния), которая, например, делает некомфортным или болезненным ношение одежды, белья (Gobel, 1997, Malin, 1996).

Постзостерная невралгия может сохраняться у пациента спустя месяцы после острой фазы заболевания, а в некоторых случаях более трех лет.

Передача импульсов внутри спинного мозга происходит главным образом через возбуждающий нейро-трансмиттер глутамат и пептидные нейротрансмиттеры, такие как субстанция Р. Глутаматергические рецепторы, в особенности АМРА- и NMDA-рецепторы, располагаются на выступающей части нейронов. В физиологичных условиях сигналы передаются, минуя NMDA-рецепторы, каналы, связанные с NMDA-рецепторами, блокированы ионами магния (Mg2+).

При возрастающей стимуляции (вследствие повреждения центростремительных чувствительных нейронов, вызванного, например, атакой вируса) постсинаптиче-ская деполяризация настолько сильна, что в результате происходит чрезмерная активация NMDA-рецепторов. Физиологическая блокада Mg2+ разрушается, вызывая массовый приток кальция к нейронам, который является, в свою очередь, пусковым механизмом состояния первичной и вторичной гипералгезии.

Основа лечения неосложненного опоясывающего лишая, помимо виростатического, заключается в эффективном обезболивании и местных симптоматических мероприятиях (Orfanos, 1995). Применение любых дополнительных терапевтических процедур зависит от клинической картины и риска возникновения осложнений.

i Не можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

Терапевтические принципы в лечении острого опоясывающего лишая (модификация Malin, 1990) включают назначение:

1) системных противовирусных препаратов (впервые в 1982 г. применен ацикловир),

2) обезболивающих средств (парацетамол, нурофен, панадол, нестероидные противовоспалительные средства и др.),

3) блокатора NMDA-рецепротов (амантадина сульфат — ПК-Мерц®),

5) местного лечения дерматологическими средствами.

Сегодня в арсенале системной противовирусной

терапии опоясывающего лишая имеются современные и избирательные виростатики, такие как бривудин, ва-лацикловир, фамцикловир и др. Любой вид виростатического лечения должен быть начат как можно раньше. Продолжительность курса лечения обычно составляет не менее 5 дней.

В современной классификации противогерпетиче-ские препараты разделены на следующие классы [1]:

1. Средства этиотропной фармакотерапии:

а) противовирусные химиопрепараты (аномальные нуклеозиды) — ацикловир, валацикловир, фамцикловир и др.,

6) препараты интерферонов: природные (лейкинфе-рон) и рекомбинантные (виферон),

в) индукторы интерфероногенеза (циклоферон, нео-вир, амиксин, амизон и др.).

2. Средства патогенетической терапии (иммунотроп-ные средства):

а) препараты, стимулирующие клеточные и гуморальные звенья иммунитета и фагоцитоз (тималин, имунофан, миелопид, полиоксидоний и др.),

б) иммуноглобулины — обычный и противогерпе-тический,

в) препараты метаболического действия (милдро-нат),

г) препараты смешанного действия (деринат, гепон),

д) герпетические вакцины.

Для купирования острой боли и предупреждения постзостерной невралгии препаратом первого выбора является блокатор NMDA-рецепторов амантадина сульфат (ПК-Мерц®), который назначается в комплексной терапии с виростатиками с первых дней заболевания.

В результате исследований (Barolin, Birkmayer W., 1975, Muller, 1980, Galbraith, 1983, Maass et al., 1991) по изучению влияния амантадина сульфата на купирование болевого синдрома при остром герпетическом ганглионите был сделан вывод об эффективности и безопасности использования 500 мл (200 мг) инфузионного раствора амантадина сульфата (ПК-Мерц®) 1—2 раза в день, с переходом на таблетированный прием препарата в дозе 100—200 мг дважды в день с постепенным уменьшением дозы.

Внутривенное введение инфузии амантадина сульфата (ПК-Мерц®) должно проводиться в течение 3 часов (55 капель в минуту). У пожилых пациентов время введения должно быть более длительным. Вследствие стимулирующего и возбуждающего действия препарата

Рисунок 4. Принцип обезболивающего действия антагониста NMDA-рецепторов сульфата амантадина

вливание желательно осуществлять в первой половине дня (Barolin, 1978).

Инфузионное лечение целесообразно начинать как можно раньше для достижения наиболее быстрого противоболевого эффекта и продолжать в течение 3 дней после прекращения боли. Средняя продолжительность инфузионного лечения составляет 7 дней.

Эффективно применение раствора амантадина сульфата (ПК-Мерц®) местно, как дополнительной терапии, в виде компрессов.

При невозможности проведения стационарного лечения при ПГН целесообразно проведение терапевтического курса таблетированной формой амантадина сульфата (ПК-Мерц®) в дозе 100 мг 3 раза в день (Gobel, 1997). Продолжительность лечения зависит от длительности болевого синдрома. После достижения терапевтического эффекта лечение продолжают в течение 1—2 недель с последующей отменой препарата (Gobel, 1997).

Первоначально сульфат амантадина использовался для лечения опоясывающего лишая за счет собственных виростатических свойств. Проведенные исследования показали, что вещество действует как антагонист NMDA-рецепторов, подавляя действие возбуждающей аминокислоты глутамата в области дорсального корня в спинном мозге (Gobel, 1997).

Глутамат включен в передачу и распространение нейронных сигналов в ряде физиологических систем и действует на синапсы через так называемые NMDA-рецепторы.

На нейронные NMDA-рецепторы сульфат аман-тадина действует как неконкурентный антагонист и блокирует передачу патофизиологических глутаматер-гических импульсов.

Полагают, что механизм действия ответственен за клиническую эффективность сульфата амантадина (рис. 4) при зостерной боли за счет подавления чрезмерной глутаматергической стимуляции и его свойств как антагониста NMDA-рецепторов влиять на феномен нервного возбуждения (Quack, 1994).

Терапия сульфатом амантадина позволяет снимать болевые ощущения как при остром опоясывающем

лишае, так и при постзостерной невралгии (Göbel, 1997, Malin, 1990, 1996).

Другая область применения — компрессы, смоченные в растворе амантадина, на область пораженного дерматома (Göbel, 1997, Barolin, 1978).

Местные или системные кортикостероиды могут оказывать благотворное воздействие в острой фазе заболевания ОЛ, но они оказываются неэффективными в случае постзостерной невралгии. Поэтому стероиды (в дозе примерно 0,5 мг/кг) могут быть рекомендованы только как сопутствующее лечение в случаях, когда имеются поражения глаз или ушей. Своевременно начатое виростатическое лечение снижает риск распространения высыпаний при ОЛ.

Местное лечение дерматологическими средствами применяют с появлением первых кожных проявлений ОЛ. Для ограничения распространения в фазе отека/ высыпаний на коже используют мази с виростатиче-ским действием. В стадии везикуляции применяют средства, обладающие подсушивающими и антисептическими свойствами. В отдельных случаях для предотвращения инфицирования (при обширных высыпаниях) используют антибиотики и противовоспалительные мази.

1. Постгерпетическая невралгия является актуальной проблемой современной медицины и неврологии, в частности, в связи с наметившимся ростом заболеваемости в последние десятилетия и наличием болевого синдрома в ядре клинических проявлений заболевания.

2. Применение системного подхода в лечении основных причин заболевания с использованием как противовирусных, иммунотропных препаратов, так и препаратов, воздействующих на болевой синдром, позволяет оказать квалифицированную помощь пациентам.

3. Препаратом выбора для купирования сильной боли и предупреждения постзостерной невралгии является амантадина сульфат (ПК-Мерц®) благодаря собственным виростатическим свойствам и возможности блокировать периферические NMDA-рецепторы на этапе передачи болевого импульса.

4. В остром периоде опоясывающего герпеса и при развитии постзостерной невралгии в комбинированной терапии возможно использование инфузионного раствора с последующим переходом на таблетированную форму препарата.

1. Волошина Н.П., Левченко И.Л. Оптимизация лечения хронических герпетических нейроинфекций с использованием противирусной терапии //Лжи Украши. — 2009. — № 3(129). — С. 39-42.

2. Деконенко Е.П. Вирус герпеса и поражение нервной системы //Рос. мед. журнал. — 2002. — № 2. — С. 46-49.

3. Диагностика герпесвирусных инфекций человека: Меморандум совещания ВОЗ//Бюл. ВОЗ. — 1991. — № 3. — С. 11-18.

4. Казмирчук В.Е., Мальцев Д.В. Клиника, диагностика и лечение герпесвирусных инфекций человека / Казмирчук В.Е., Мальцев Д.В. — К.: Феникс, 2009. — 248 с.

5. Мальцев Д.В., Казмiрчук В.6., Евтушенко С.К. До питан-ня сучасног клiнiко-вiрусологiчноi класифжаци герпесвiрусних нейротфекцт//Международный неврологический журнал. — 2012. — № 2(48). — С. 14-28.

6. Опоясывающий герпес / Под ред. А.А. Кубановой. — М.: ДЭКС-Пресс, 2010. — 24 с.

7. Редькин Ю.В., Одокиенко А.Ю. Современные подходы в фармакотерапии рецидивирующей герпетической инфекции // Экспериментальная и клиническая фармакология. — 2005. — Т. 68, № 6. — С. 67-71.

8. Ходак Л.А., Книженко О.В., Захарченко Н.М. Герпесвирусные заболевания // Инфекционные болезни. — 2003. — № 3. — С. 103-106.

9. Ходак Л.А., Мушенко Л.В., Ржевская О.А. Современные подходы к диагностике и лечению больных герпесвирусными

инфекциями // Междунар. мед. журнал. — 2005. — № 2. — С. 124-127.

10. Шувалова Е.П., Белозеров Е.С. и др. Инфекционные болезни. — Ростов-на-Дону, 2001. — С. 635-637.

11. Шульженко А.Е. Герпетические инфекции человека: перспективы диагностики и противовирусной терапии//Рос. журнал кожных и венер. болезней. Приложение «Герпес». — 2006. — № 1. — С. 51-58.

12. Gregoire S.M., van Pesch V., Goffette S., Peeters A., Sin-dic C.J. Polymerase chain reaction analysis and oligoclonal antibody in the cerebrospinal fluid from 34 patients with Varicella-Zoster virus infection of the nervous system //J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry. — 2006. — V. 77. — P. 901.

13. Human Herpesviruses / Ed. by A. Arvin, G. Campadelli-Fiume, E. Mocarski, P.S. Moore, B. Roizman, R. Whiiey, K. Ya-manishi. — Cambridge university press, 2007. — 1388p.

ДУ «1нститут невдкладноi i виновно!х!рурп1

¡м. В.К. Гусака НАМН Укра!ни», Ынка анпоневрологИ

Донецький нацюнальний медичний у^верситет ¡м. М. Горького, кафедра шмчно! фармакологи, клЫчноi фармацИ i фармакотерапй Макарчук О.А.

Медико-сантарна частина Юровоградсько!льотноi академП Нацонального авiацiйного унiверситету

ПОСТГЕРПЕТИЧНА ОПЕР1ЗУЮЧА НЕВРАЛПЯ ТА II' Л1КУВАННЯ АМАНТАДИНОМ (ПК-МЕРЦ®) (НАУКОВИЙ ОГЛЯД)

Резюме. У робоп викладет сучасш уявлення про захворюван-ня, викликаш герпесвiрусами, у тому числi ri, що перебтають з ураженням нервово! системи. Дане визначення, розглянуи сучасш класифжаци, клшчна картина, шдходи до терапп оперiзу-ючого герпесу та його ускладнення — постгерпетично! невралгп.

b^Hübi слова: оперiзуючий лишай, постгерпетична неврал-гш, амантадин (ПК-Мерц®).

State Institution «Institute of Urgent and Reconstructive Surgery named after V.K. Gusak of National Academy of Medical Sciences of Ukraine», Clinic of Angioneurology, Donetsk, Ukraine Yevtushenko I.S.

Donetsk National Medical University named after M. Gorky, Department of Clinical Pharmacology, Clinical Pharmacia and Pharmacotherapy, Donetsk, Ukraine Makarchuk O.A.

Medical Unit of Kirovograd Flight Academy of National Aviation University

POSTHERPETIC GIRDLE NEURALGIA AND ITS TREATMENT WITH AMANTADINE (PK-MERZ®)

(SCIENTIFIC REVIEW) Summary. Modern views on diseases caused by Herpesviruses, including those affecting nervous system, are described in the article. A definition is given, current classification, clinical picture, approaches to treatment of herpes zoster and its complications — postherpetic neuralgia are considered.

Key words: herpes zoster, postherpetic neuralgia, amantadine (PK-Merz®).

Полипы в анальной области

Анальный полип (также можно встретить такие названия, как полип прямой кишки или полип анального канала) - это доброкачественная опухоль в прямой кишке. Он представляет собой разрастание в виде грибовидного, возможно, ветвистого образования на слизистой оболочке толстой кишки. Болезнь может развиться как у взрослого человека, так и у маленького ребёнка. У мужчин анальные полипы диагностируют чаще, чем у женщин.

Описание заболевания

Анальный полип напоминает гриб или шар с ножкой либо без неё. Он может быть разного размера: самый маленький напоминает косточку вишни, а большой похож на грецкий орех. Чем больше полип, тем риск возникновения рака гораздо выше. Со стенкой прямой кишки его связывает широкое основание или специальная ножка, которая может в длину достичь 2 см. За счёт ножки полипы могут двигаться и даже выпадать из анального канала.

Полипы бывают одиночными, групповыми или множественными. Множественные полипы (диффузный полипоз) является самостоятельным заболеванием. При нём вся слизистая оболочка толстой кишки покрывается полипами разной формы и величины. В случае группового полипоза опухоли в прямой кишке группируются на небольшом участке слизистой анального канала.

Одиночный анальный полип практически не влияет на самочувствие больного и на функцию кишечника. Однако если заболевание долго не лечить, то существующая опухоль из доброкачественной может превратиться в злокачественную. По сути, полип анального канала - это не что иное, как предраковое состояние, которое способно перейти в колоректальный рак.

Причины возникновения

Причины, из-за которых в толстой кишке возникают полипы, неизвестны до сих пор. Однако врачи утверждают, что в здоровой ткани они не образуются. Следовательно, анальные полипы являются следствием хронических воспалительных болезней: колита, энтерита, дизентерии, брюшного тифа, язвенного проктосигмоидита и т. д. Также развитию полипов способствуют запоры.

У маленьких детей полипы образуются, даже если организм полностью здоров. Это объясняется нарушением эмбриогенеза (анальные полипы образуются из участков, что генетически были запрограммированы неправильно).

Симптомы

У большинства больных анальный полип может долго не проявляться. Обнаруживают заболевание обычно при осмотре у проктолога. Однако наличие определённых симптомов может свидетельствовать о наличии полипов на слизистой оболочке прямой кишки, а именно:

кровотечение, вздутие живота, расстройства стула, боль в заднем проходе, выделения слизи (наблюдение слизи в кале), повышенное газообразование, дискомфорт.

Легче выявить болезнь, когда полипоз прогрессирует. При этом стул становится жидким, а из-за кровопотери наблюдаются признаки истощения и анемии.

Методы традиционной терапии

Диагностика заболевания проводится такими методами: пальцевым исследованием прямой кишки, аноскопией, ректороманоскопией, колоноскопией, рентгенологическим исследованием толстой кишки и морфологическими методами (гистология и цитология).

Перед решением вопроса о возможном методе терапии необходимо выяснить природу и характер полипа. Для этого проводят биопсию. Хотя когда анальный полип имеет гладкую поверхность, в биопсии острой необходимости нет. Особое внимание обращается на так называемые ворсинчатые опухоли.

К оперативным методам лечения заболевания прибегают только после противовоспалительной терапии. Одиночный полип либо небольшое количество маленьких полипов анального канала можно иссечь медицинским скальпелем. При этом сначала в организм вводится обезболивающее. После чего прямая кишка расширяется ректальным зеркалом. Правда у такой операции есть пара недостатков:

Скальпелем сложно дотянуться до полипа, который находится слишком высоко. Иссечение часто не позволяет полностью удалить анальный полип. Из остатков ножки впоследствии может образоваться новая опухоль.

Эндоскопическое иссечение полипа анального канала считается самым радикальным методом лечения болезни. Методика подразумевает введение в прямую кишку проктоскопа (инструмента с камерой и подсветкой). Через проктоскоп иссекается полип, который может находиться на любой глубине. Иссечённый материал в обязательном порядке отправляется на специальное гистологическое исследование. В тяжёлых случаях поражённый отдел кишечника удаляют.

На ранних сроках от болезни избавиться гораздо легче. Диагностика и удаление анальных полипов - это основная мера профилактики рака толстой кишки.

Лечение межреберной невралгии

Межреберная невралгия подразумевает под собой состояние, связанное с болезненностью межреберных нервов. Существует множество причин, которые вызывают болевые ощущения в области ребер, грудной клетки, верхней части брюшной стенки и поясницы. Лечение данного патологического состояния определяется серьезностью и степенью выраженности симптомов, тем какая причина вызвала заболевание и наличия иных медицинских проблем. Может требоваться комбинация различных способов терапии для эффективного купирования болевого синдрома.

Виды межреберной невралгии

Болезнь проявляется как различной интенсивности боль, возникающая в зоне одного или нескольких вовлеченных межреберных нервов. Обычно она распространяется по ходу ребер слева или справа, иногда отдает в область живота. Боль бывает следующих видов:

Острого характера, Ноющая, Жгучая, Колющая.

Зачастую она может усиливаться при глубоком дыхании, поворотах и наклонах тела, может сопровождаться чувством онемения, покалывания и «бегания мурашек».

По форме течения различается невралгия прерывистая (интермиттирующая, волнообразная) и постоянная (стабильная), она обычно проявляет себя как полоса боли, охватывающая всю грудь или часть спины.

В зависимости от проявления и продолжительности межреберной невралгии различают острую и хроническую ее форму. Хроническая наблюдается в течение продолжительного временного интервала, длительно не заканчиваясь после стихания вызвавшего заболевание процесса.

По количеству затрагиваемых межреберных нервов заболевание может быть:

локальным (охватывает зону поражения одного нерва), распространенным (когда в патологический процесс вовлечены несколько разных межреберных нервов).

По степени выраженности болевого синдрома выделяют легкую, средней тяжести и тяжелую формы межреберной невралгии.

Позвоните прямо сейчас Записаться к неврологу Выбрать время Причины межреберной невралгии

Термин межреберная невралгия по сути является обобщающим и включает различные патологические состояния, возникающие как результат повреждения или воспалительного процесса межреберных нервов. Межреберные нервы ответвляются в левый и правыйбок от спинного мозга и идут снизу под ребрами. Поражение этих нервов может вызываться целым рядом механизмов. Самые распространенные причинные факторы межреберной невралгии:

Прямое травматическое повреждение нерва, Хирургические манипуляции/операции (торакотомия, мастэктомия), Инфекция – опоясывающий герпес (в острой и хронической форме — состояние, которое известно как постгерпетическая невралгия). Герпетическая невралгия межреберных нервов учащается с увеличением возраста и чаще встречается у женщин, чем у мужчин.

Однако, известно много и других причинных факторов, менее вероятных, таких как анатомическая компрессия, остеохондроз, беременность, воспалительные процессы (например, в результате переохлаждения или инфекции), онкологические и другие заболевания. Хотя межреберная невралгия может возникать и без известного провоцирующего события.

Учитывая, что среди пожилых людей выше частота операций и герпетической инфекции, межреберная невралгия также преимущественно встречается в этой популяции. Однако, в случае наличия провоцирующих повреждений нервов межреберий, заболевание может развиваться в любом возрасте.

Симптомы межреберной невралгии

Получите консультацию у специалистов:

Боль – главный и основной симптом этого заболевания. Как правило она имеет вид полосы или тяжей, опоясывающих грудь. По своему характеру может быть:

Ноющая, Тупая, Колющая, Жгучая, Простреливающая.

Сопровождающая невралгию боль, усиливается с физической нагрузкой во время различных движений, как например прыжки, наклоны, повороты и даже во время смеха, кашля и чихания. Больные могут ощущать усиление ее во время вдоха и выдоха, она также может отдавать в лопатку, сердце, спину, живот и пах.

Важно! Возникшая в области нижнего грудного отдела позвоночника межреберная невралгия может проявляться в виде острой боли в животе, что требует исключения хирургической патологии, требующей немедленного оперативного вмешательства.

Диагностика межреберной невралгии

Диагностика неосложненной невралгии межреберных нервов базируется на опросе (история болезни) и осмотре пациента. В подавляющем большинстве этого бывает достаточно. В трудных ситуациях прибегают к дополнительным инструментальным методам и даже может использоваться диагностическая блокада межреберного нерва.

Например, при травмах, рентген-снимки или компьютерная томография (КТ) полезны для визуализации сдавления, перелома ребра или обнаружения инородного тела. Если в прошлом у пациента была операция по поводу удаления опухоли, то боль в грудной клетке может быть результатом посттравматического синдрома или быть обусловлена возвращением опухоли и метастазами в грудную стенку, поэтому магнитно-резонансная томография (МРТ) и КТ бывают необходимы в таких случаях.

Когда обследуют пациента с подозрением на герпес, то собирают историю и проводят осмотр характерной сыпи. При герпесе сыпь выглядит в виде мелких пузырьков (везикул), локализованных в одном сегменте тела. В сложных случаях могут прибегать к ПЦР диагностике или биопсии кожи, для подтверждения диагноза.

При наличии приступа межреберной невралгии важно исключить любую патологию со стороны следующих систем органов:

Сердечной, Легочной, Желудочно-кишечной.

С этой целью, при необходимости, могут прибегать к любым другим методам диагностики. Например, когда основной жалобой является боль вверху живота, УЗИ брюшной полости и направление к специалисту помогают исключить патологию внутренних органов. Если боль ощущается в левой части груди или за грудиной прибегают к ЭКГ чтобы исключить сердечную патологию (инфаркт, стенокардия).

Методы лечения межреберной невралгии

Принимая во внимание факт, что причины, вызывающие это заболевание весьма разнообразны, существуют разные варианты терапии. Прежде всего, если провоцирующий фактор установлен, важно попробовать его устранить или уменьшить. Например, при наличии у пациента хронического кашля, который может способствовать проявлению невралгии, назначаются противокашлевые средства.

В случае герпетической невралгии назначаются противовирусные препараты, такие как ацикловир, валацикловир. Их применение снижает степень тяжести и длительность острой боли, особенно если лечение назначено на ранних стадиях течения болезни. Многие случаи постгерпетической невралгии возможно предотвратить при помощи вакцинации.

Для снятия и контроля боли в целом, независимо от причины, назначаются лекарственные препараты:

Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС), Противосудорожные, Антидепрессанты, Наркотические анальгетики (опиоиды).

Использование местных лекарств (мази, гели, пластыри, компрессы) также весьма полезно. Они помогают снизить воспалительную реакцию, улучшить нарушенное кровообращение в зоне поражения и оказывают отвлекающее действие, снижая болевойсиндром.

Дополнительными методами терапии боли при невралгии межреберного нерва может быть:

Блокада нерва. Данный способ используется при сильно выраженном или длительном хроническом болевом синдроме. Блокада проводится с использованием препаратов для местной анестезии, со стероидами или без и обеспечивает надежное облегчение боли. Чрескожная электрическая стимуляция нервов (ЧЭНС): при отсутствии противопоказаний является потенциально полезной добавочной терапией. Радиочастотное облучение межреберных нервов или околопозвоночных нервных узлов используется как методика длительного контроля боли. Мануальная терапия в проекции грудного отдела позвоночника. Затрудненная подвижность в зоне грудных позвонков может вызвать воспалительную реакцию и механически раздражать реберный нерв. Мануальная техника освобождения межпозвонковых и реберно-позвоночных суставов в этой области может в некоторых случаях облегчить симптомы. Хирургические операции на соответствующих межреберных нервах. К ним прибегают лишь в крайних случаях, из-за необратимости постоперационных повреждений и непредсказуемой эффективности.

Физиотерапия, психотерапия и иглоукалывание могут быть эффективным дополнением к вышеперечисленным медикаментозным и другим методам лечения.

Важно! Боль при межреберной невралгии не должна оставаться без внимания, т.к. она может привести к нарушению физического развития в результате избегания активных нагрузок и атрофии мышц. Это состояние обязательно требует медицинской помощи для эффективного его устранения, предупреждения ухудшения состояния здоровья и профилактики осложнений.

Лечение межреберной невралгии в домашних условиях

В дополнение к медицинским методам лечения существует ряд домашних способов, которые будут полезны для уменьшения боли при невралгии. К ним относятся применение местных процедур и препаратов, растяжки и изменение образа жизни.

Местное лечение

Безрецептурные местные препараты, которые включают в состав согревающие, противовоспалительные компоненты и анестетики, могут помочь снять боль в домашних условиях. Кремы, мази, гели при нанесении на кожу вызывают временное жжение, которое оказывает отвлекающее, согревающее и обезболивающее действие. Также доступны пластыри с таким же эффектом, которые можно наклеивать на кожу груди или спины, чтобы уменьшить боль.

Растяжки

Существуют определенные упражнения для растяжения мышц, которые также способствуют устранению боли при межреберной невралгии:

Отведение рук назад, сводя лопатки, когда локти согнуты под углом 90°, Глубокое дыхание стоя с прямой спиной, Наклоны в сторону с прямыми руками, поднятыми над головой (проводится сидя или стоя с прямой спиной). Изменение образа жизни

Регулярные физические упражнения улучшают кровоток, расширяют кровеносные сосуды. Это способствует питанию и заживлению поврежденных межреберных нервов, за счет чего восстанавливается их функция и уменьшается выраженность боли.

Уменьшить болезненность также помогают:

Соблюдение гигиены сна. Болевой синдром может усиливаться ночью, поэтому необходимы хороший сон, чтобы помочь организму больше и лучше отдыхать. Ложиться спать и просыпаться в одно и то же время каждый день, а также ограничивать потребление кофеина — полезные привычки, улучшающие сон и уменьшающие боль. Ограничение употребления алкоголя полезно не только для общего состояния здоровья, злоупотребление им может повреждать нервы и усиливать боль. Практика медитации и релаксации снижает уровень стресса, что повышает порог болевой чувствительности и уменьшает восприимчивость боли.

В любом случае, межреберная невралгия требует медицинской консультации. Для уточнения диагноза, определения причины, которая является провоцирующим фактором боли, и выбора наиболее эффективного способа лечения, следует обратиться к врачу. Вышеперечисленные домашние процедуры помогают вылечить боль, однако являются лишь дополнением к рекомендованной специалистом программе лечения.

К какому врачу обратиться при межреберной невралгии

Если у вас есть признаки межреберной невралгии можно обратиться за медицинской помощью к врачу общего профиля (терапевту, врачу общей практики), который проведет первичный осмотр и диагностику, а затем при необходимости направит вас к узкому специалисту.

Невролог – врач, в практике которого наиболее часто встречаются пациенты с межреберной невралгией. Именно он специализируется на диагностике и лечении данного состояния. При возможности можно обращаться сразу к нему. Невролог уточнит диагноз, назначит подходящее лечение и проконтролирует его эффективность.

Лечение межреберной невралгии в Москве

Обратиться за помощью к специалисту при межреберной невралгии, пройти диагностику и подходящее лечение можно в Поликлинике Отрадное (Москва). Компетентные врачи клиники установят причину и помогут устранить боль пациентам в кратчайшие сроки, по доступной цене. Диагностика и лечение осуществляется специалистами с большим практическим опытом в соответствии с современными клиническими подходами.

Профилактика межреберной невралгии

Поскольку у межреберной невралгии так много потенциальных причин, профилактика ее может быть различной. Если ее причиной может быть операция, наиболее эффективной профилактикой является предотвращение инфицирования раны и ускорение ее заживления. С этой целью используются соответствующие препараты и медицинские процедуры.

Когда причиной является опоясывающий герпес, наиболее эффективной стратегией является предупреждение заражения этой инфекцией, в том числе, при помощи вакцинации, а также применения противовирусного лечения на ранних этапах заболевания опоясывающим лишаем.

Регулярные физические упражнения, санаторное оздоровление и здоровый образ жизни являются универсальными методами профилактики межреберной невралгии в большинстве других случаев.

"

Полипы прямой кишки

На сегодняшний день точные причины, приводящие к появлению полипов. учеными не установлены. Согласно первой теории, возникновение заболевания возможно в результате генетической предрасположенности человека к данному недугу. К образованию болезни могут привести определенные нарушения, возникающие во внутриутробном периоде при формировании стенок кишечника.

Если исходить из второй теории, полипы могут возникать из-за воспалительных изменений, часто появляющихся в кишечнике - дизентерии, колит, энтерите.

Согласно третьей теории, образование полипов прямой кишки происходит в результате того, что человек злоупотребляет рафинированной пищей, богатой животными жирами при очень небольшом употреблении растительной клетчатки, нерегулярно питается, злоупотребляет алкоголя, живет в плохой экологической обстановке.

Виды

Полипы прямой кишки различают по количеству и их распространению на:

множественные полипы, одиночные полипы, диффузный (или семейный) полипоз.

Также полипы классифицируют по морфологической структуре:

ворсинчатые, железистые, железисто-ворсинчатые, фиброзные, гиперпластические, кистозно-гранулирующиеся.

Кроме этого, выделяется псевдополипоз - это процесс разрастания слизистой оболочки на подобии полипов при хроническом воспалении.

Симптомы

Большая часть пациентов не ощущает каких-либо признаков данной болезни, именно поэтому у них она обнаруживается случайным образом, обычно в ходе эндоскопических исследований. Одиночное новообразование, как правило, себя никак не проявляет аж до тех пор, пока не нарушается его целостность или же не присоединяется воспалительный процесс. В данном случае из полипа может выделяться слизистые и кровяные выделения, у человека возникнет расстройство кишечника, в котором и будет содержаться примесь выделений.

В случае, если полипоз уже распространился по прямой кишке, то у больного появятся кровотечения и будет выделяться слизь. Вероятнее всего стул станет немного учащенным, будет истощение или малокровие. Если же полип располагается рядом с анальным отверстием, в таком случае он может вызвать кровотечение, выпасть во время дефекации или же ущемиться в сфинктере.

Диагностика

Как только появляются подозрительные признаки, пациенту рекомендуется обратиться за консультацией к врачу-проктологу. Новообразования специалист обнаружить может еще во время проведения пальцевого исследования анального отверстия. Для получения большего количества информации про состояние толстого кишечника пациента, доктором может назначаться ректороманоскопия, которая позволит осмотреть стенки прямой кишки. Также не менее эффективной будет и колоноскопия.

Для выявления полипов, диаметр которых может превышать один сантиметр, подойдет ирригоскопия, то есть рентген кишечника, при котором используется контрастное вещество. Если в результате данного обследования обнаружились новообразования, пациенту проводят забор биоптата, который и подвергается цитологическому и гистологическому исследованиям. Некоторыми докторами назначаются дополнительно анализ кала на определение скрытой крови, магнитно-резонансная или компьютерная томографии.

Записаться на прием к проктологу вы можете в специальном разделе на нашем сайте.

Лечение

Полипы прямой кишки не лечатся консервативным способом. Полип удаляется или во время эндоскопии, или хирургическим путем.

Полипы расположенные низко удаляются трансанальным способом.

Небольшие полипы, которые были выявлены во время колоноскопии, удаляются при помощи электроэксцизии во время проведения эндоскопической процедуры. А крупные образования всегда удаляются по частям.

После того, как полипы были удалены, они подвергаются специальному гистологическому исследованию.

Семейный полипоз лечится при помощи тотальной резекции толстого кишечника и соединения свободного конца подвздошной кишки.

Профилактика

Специальной профилактики полипов сегодня нет. Для того, чтобы максимально снизить риск их возникновения людям рекомендуется сбалансированное питание, ведение активного образа жизни, а также своевременное выявление и последующее лечение различных заболеваний желудочно-кишечного и пищеварительного тракта.

"