Роль редуоденизации с формированием арефлюксных анастомозов в лечении некоторых форм болезней оперированного желудка тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.17, доктор медицинских наук Куртсеитов, Нариман Энверович Оглавление диссертации доктор медицинских наук Куртсеитов, Нариман Энверович
ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ
1.1. Распространенность болезней оперированного желудка
1.2. Классификация болезней оперированного желудка
1.5. Синдром приводящей петли
1.6. Пептические язвы анастомоза и тощей кишки
1.7. Щелочной рефлюкс-гастрит
ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЙ
2.1. Общая характеристика клинических наблюдений
2.3. Лабораторные методы исследования
2.4. Инструментальные методы исследования
2.2. Определение качества жизни
2.5. Математический анализ полученных результатов
ГЛАВА 3. ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ДИАГНОСТИКА БОЛЕЗНЕЙ ОПЕРИРОВАННОГО ЖЕЛУДКА
3.1. Клиническая оценка пациентов, страдающих болезнями оперированного желудка
3.2. Эндоскопические методы исследования проксимальных отделов желудочно-кишечного тракта при болезнях оперированного желудка
3.2.1. Традиционная эзофагогастрофиброскопия
3.2.2. Эндоскопическая ультрасонография
3.3. Рентгенологическое исследование пищевода, пищеводно-желудочного перехода, гастроеюнального комплекса
у пациентов при болезнях оперированного желудка
3.4. Оценка функционального состояния проксимальных отделов желудочно-кишечного тракта при болезнях оперированного желудка
3.4.1. Трансабдоминальная ультрасонография
3.4.3. Исследование желудочной секреции и 24-часовая рН-метрия
ГЛАВА 4. РАЗРАБОТКА ФУНКЦИОНАЛЬНО АКТИВНЫХ СОУСТИЙ В ХИРУРГИИ БОЛЕЗНЕЙ ОПЕРИРОВАННОГО ЖЕЛУДКА
4.1. Общие принципы формирования функционально активных анастомозов
4.2. Реконструкция гастроэнтероанастомоза по Бильрот-П
в модификации Гофмейстера-Финстерера в функционально активный гастродуоденоанастомоз по Бильрот-1
4.3. Способ хирургического лечения рефлюкс-эзофагита путем выполнения реконструктивной еюногастропластики
после гастрэктомии с формированием функционально активного жомно-клапанного анастомоза
ГЛАВА 5. НЕПОСРЕДСТВЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ РЕДУОДЕНИЗАЦИИ В ХИРУРГИИ БОЛЕЗНЕЙ
5.1. Выбор метода оперативного лечения пациентов с болезнью оперированного желудка
5.2. Особенности предоперационной подготовки больных
к реконструктивным операциям
5.3. Особенности ведения раннего послеоперационного периода
5.4. Ранние послеоперационные осложнения и летальность
ГЛАВА 6. РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ В БЛИЖАЙШИЕ И ОТДАЛЕННЫЕ СРОКИ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ
6.1. Моторно-эвакуаторная функция эзофагогастродуоденального комплекса в ближайшем и отдаленном периоде после редуоденизации
по данным рентгенологического исследования
6.1.1. Резерву арная функция культи желудка и кишечного трансплантата
6.1.2. Рентгенологическая картина у пациентов после операции реконструкции анастомоза по Бильрот-Н в модификации Гофмейстера-Финстерера в функционально активный анастомоз
6.1.3. Данные рентгеноскопии у пациентов второй группы после операции реконструктивной еюногастропластики
6.2. Трансабдоминальная ультрасонография
6.3. Эндоскопическое исследование пищевода, культи желудка
и трансплантата у пациентов после редуоденизации
6.3.1. Эндоскопическое обследование пациентов в ближайшие
и отдаленные сроки после реконструкции анастомоза по Бильрот-П в модификации Гофмейстера-Финстерера в функционально активный гастродуоденоанастомоз по Бильрот-1
6.3.2. Эндоскопическое обследование пациентов в ближайшие
и отдаленные сроки после реконструктивной еюногастропластики
6.3.3. Эндоскопическая ультрасонография дистального отдела пищевода, пищеводно-кишечного и пищеводно-желудочного перехода после операции
6.4. Оценка функционального состояния эзофагогастродуоденального комплекса по данным иономанометрии и электрогастрографии
6.5. Морфологическая характеристика слизистой оболочки эзофагогастродуоденального комплекса после редуоденизации
ГЛАВА 7. БЛИЖАЙШИЕ И ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ИЗУЧЕНИЯ КАЧЕСТВА ЖИЗНИ И ОСНОВНЫХ ВИДОВ ОБМЕНА
7.1. Социальная и трудовая реабилитация больных
7.2. Динамика основных физиологических функций
7.2.1. Содержание эритроцитов и гемоглобина
7.2.2. Обмен белков
7.2.3. Углеводный обмен
7.2.4. Перевариваемость основных ингредиентов пищи
7.3. Секреторная функция культи желудка после операции
ГДМ - гастродуоденальная манометрия
ГИ - гастроинтестинальный индекс
ГПОД - грыжа пищеводного отверстия диафрагмы
ДПК - двенадцатиперстная кишка
ЖКТ - желудочно-кишечный тракт
ММК - мигрирующий моторный комплекс
НПС - нижний пищеводный сфинктер
ПЖП - пищеводно-желудочный переход
ПКА — пищеводно-кишечный анастомоз
ТРНПС - транзиторная релаксация нижнего пищеводного сфинктера
ЭУС - эндоскопическая ультрасонография
Рекомендованный список диссертаций по специальности «Хирургия», 14.01.17 шифр ВАК ФУНКЦИОНАЛЬНО АДЕКВАТНЫЕ АНАСТОМОЗЫ ПРИ ГАСТРЭКТОМИИ И РЕЗЕКЦИИ ЖЕЛУДКА (КЛИНИКО-ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ) 2009 год, доктор медицинских наук Уваров, Иван Борисович Хирургическое лечение язвенной болезни и постгастрорезекционных осложнений (клинико-экспериментальное исследование) 2010 год, доктор медицинских наук Капустин, Борис Борисович Арефлюксные методы оперативных вмешательств при заболеваниях желудка и двенадцатиперстной кишки 2003 год, кандидат медицинских наук Сергеев, Илья Вячеславович Варианты тонкокишечной пластики при гастрэктомии по поводу рака 2006 год, кандидат медицинских наук Конюхов, Григорий Владимирович ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ И КЛИНИЧЕСКИЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ДИСТАЛЬНОЙ РЕЗЕКЦИИ ЖЕЛУДКА С КОНЦЕВОПЕТЛЕВЫМ ГАСТРОЭНТЕРОАНАСТОМОЗОМ 2008 год, кандидат медицинских наук Лютов, Денис Анатольевич Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Роль редуоденизации с формированием арефлюксных анастомозов в лечении некоторых форм болезней оперированного желудка»
За более чем столетний период усилиями многочисленных хирургических школ удалось значительно расширить возможности лечения заболеваний желудка. В то же время, несмотря на сотни оригинальных технических предложений, до настоящего времени так и не удалось избавиться от типичных болезней оперированного желудка органического и функционального характера, вызывающих значительное снижение качества жизни пациентов, стойкую утрату трудоспособности [2, 8, 53, 110, 138].
На современном этапе развития гастроэнтерологии под термином «болезни оперированного желудка» подразумеваются функциональные и органические расстройства, обусловленные недостатками операции на желудке, особенно с выключением из пищетока двенадцатиперстной кишки, а также техническими погрешностями при выполнении операций [3, 8, 9, 30, 31,55,74,91, 110, 120, 138, 165, 192].
Оперативные вмешательства на желудке дают от 6 до 96% неудовлетворительных результатов, выражающихся в нарушении процесса пищеварения в различных формах и проявлениях [15, 25, 26, 78, 93, 124, 190, 213, 228, 229, 238, 242, 243, 247, 251, 260, 264, 269, 273, 286, 289, 291, 294, 295, 305].
В литературе описано более 80 названий указанных расстройств, которые у трети больных становятся самостоятельными заболеваниями.
Современный этап развития желудочной хирургии характеризуется критической оценкой отдаленных результатов операций на желудке, особенно наиболее распространенных модификаций способа Бильрот-Н, и поисками новых, физиологичных методов оперативных вмешательств [2, 3, 8,98, 110, 114, 131, 155, 171, 183, 192,209,257,264,301,302,303].
В настоящее время предложено значительное число реконструктивных вмешательств на желудке. Это и сужение просвета гастроэнтероанастомоза,
и формирование «резервуара-пищеприемника», и операции, предусматривающие восстановление трансдуоденального пассажа пищи (редуоденизации).
Среди причин летальности после гастрэктомии на первом месте стоит недостаточность швов пишеводно-кишечного анастомоза, которая колеблется в пределах 10-100%, составляя в среднем 45% [77, 144, 183, 184,185], послеоперационный рефлюкс-эзофагит возникает в 8,7-56,6% случаев [13, 17, 18, 35, 42, 88, 105, 106, 140, 141, 142, 147, 155, 228, 244, 248, 264, 269, 283].
Отдаленные результаты хирургического лечения тяжелых форм демпинг-синдрома остаются неудовлетворительными, в большинстве операций при помощи обычной редуоденизации в 22,3-27,5% наблюдений не исключаются рецидивы заболевания и развитие в послеоперационном периоде у 56-92% пациентов рефлюкс-гастрита вследствие недостаточной арефлюксной функции сформированного гастродуоденоанастомоза [94, 95, 141,253].
Важность данной проблемы обусловлена еще и тем, что у части больных после резекции желудка развиваются тяжелые нарушения пищеварения, приводящие почти в 25% случаев к стойкой инвалидизации [24, 60, 92, 104, 160]. При этом зачастую единственно возможным методом лечения является реконструктивная операция, выполняемая в различные сроки после первичного вмешательства.
Следует признать, что все еще остается нерешенным ряд вопросов: когда и кому необходимо выполнять реконструктивные операции, какой вид операции следует предпочесть в том или ином случае и т.д.
Разработать и внедрить в клиническую практику усовершенствованные методы диагностики и новые методы хирургического лечения
постгастрэктомических и постгастрорезекционных синдромов, предусматривающие восстановление функциональной полноценности верхних отделов желудочно-кишечного тракта.
1. Определить оптимальный объем углубленной предоперационной диагностики органических и функциональных нарушений, а также морфо-функционального состояния верхних отделов желудочно-кишечного тракта у больных с постгастрорезекционным и постгастрэктомическим синдромом.
2. Обосновать выбор способа операции при болезнях оперированного желудка, определить наиболее значимые критерии при установлении показаний к применению функционально полноценных органомоделирующих и реконструктивных оперативных пособий.
3. Разработать и внедрить в клиническую практику способы органомоделирующих и реконструктивных оперативных вмешательств с формированием функционально активных соустий.
4. Изучить влияние редуоденизации на состояние основных видов обмена веществ у пациентов с болезнями оперированного желудка.
5. Изучить влияние разработанных операций на секреторную, моторно-эвакуаторную функции, а так же морфологическое состояние слизистой оболочки пищевода, культи желудка и двенадцатиперстной кишки.
6. Изучить функциональное состояние сформированных арефлюксных анастомозов и резервуарную функцию культи желудка и кишечного трансплантата в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде.
7. Провести анализ качества жизни и трудовой реабилитации больных до и после реконструктивных операций, на основании их комплексного многокомпонентного обследования в отдаленные сроки после операции.
На основании проведенных исследований разработан комплекс мероприятий по углубленному обследованию больных с болезнями оперированного желудка, позволяющий оптимизировать выбор тактики и способа хирургического лечения больных с этой патологией. Научная новизна заключается в выяснение патологической значимости отсутствия пассажа пищи по ДПК, а также пищеводного и желудочного рефлюксов в развитии болезней оперированного желудка как после резекции, так и гастрэктомии. В обоснованности редуоденизации с применением арефлюксных анастомозов в реконструктивной хирургии болезней оперированного желудка для функциональной полноценности верхних отделов желудочно-кишечного тракта.
Научно обоснованы, разработаны и внедрены в клиническую практику новые хирургические технологии, повышающие эффективность реконструктивных операций при болезнях оперированного желудка.
Изучены морфологические и функциональные характеристики сформированных пищеводно-кишечных, пищеводно-желудочных, желудочно-дуоденальных и кишечно-дуоденальных анастомозов. Показано, что восстановление трансдуоденального пассажа пищи с формированием арефлюксных анастомозов создает лучшие условия для нормализующего влияния естественных пищевых раздражителей на рефлексогенные зоны двенадцатиперстной кишки и значительно снижает частоту морфологических и функциональных расстройств эзофагогастродуоденального комплекса в послеоперационном периоде. Создаваемые при реконструкции арефлюксные структуры сохраняют свою функциональную активность, обеспечивающую восстановление резервуарной функции культи желудка и кишечного трансплантата, порционную эвакуацию содержимого и, в значительной степени, препятствующую дуоденальному рефлюксу.
На основании изучения непосредственных, ближайших и отдаленных результатов лечения больных с постгастрорезекционными и постгастрэктомическими синдромами показано, что применение новых хирургических технологий позволяет повысить качество жизни и осуществить полноценную социальную и трудовую адаптацию оперированных больных.
Новизна исследований подтверждена патентами Российской Федерации.
1. Способ хирургического лечения рефлюкс-эзофагита при операции реконструктивной еюногастропластики после гастрэктомии. Патент РФ на изобретение № 2148958.
2. Способ лечения болезни оперированного желудка. Патент РФ на изобретение № 2173094.
3. Способ оценки недостаточности нижнего пищеводного сфинктера. Патент РФ на изобретение № 228025.
Использованные методики дооперационного исследования, особенно степени недостаточности нижнего пищеводного сфинктера, фаз желудочной секреции, структурных изменений зон анастомозов с помощью эндоскопической ультрасонографии, позволяют определить характер и выраженность секреторных, морфологических и функциональных изменений при болезнях оперированного желудка и определить показания к реконструктивным операциям.
Внедрение в клиническую практику способов хирургической коррекции болезней оперированного желудка с восстановлением трансдуоденального пассажа пищи и формированием арефлюксных анастомозов, позволит улучшить как непосредственные, так и отдаленные
результаты хирургического лечения постгастрорезекционных и постгастрэктомических расстройств.
Формирование функционально активных анастомозов у пациентов с постгастрорезекционными и постгастрэктомическими расстройствами позволяет повысить качество жизни, обеспечивает высокий уровень трудовой и социальной реабилитации после операции.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Углубленная диагностика патологических симптомов, а также морфофункционального состояния верхних отделов желудочно-кишечного тракта, позволяет определить доминирующие патогенетические факторы в развитие функциональных, механических и органических расстройств при болезнях оперированного желудка: сохранение гормональной фазы желудочной секреции, несостоятельность кардиального жома, анастомозов и отсутствие пассажа пищи по двенадцатиперстной кишке.
2. Выявленные патогенетические факторы при болезнях оперированного желудка обосновывают необходимость применения в реконструктивной хирургии редуоденизации и создание функционально активных анастомозов, как после резекции желудка, так и после гастрэктомии.
3. Формируемые при редуоденизации арефлюксные структуры в области соустий сохраняют свое строение и адекватное кровоснабжение в ближайшие и отдаленные сроки после операции, способствуют восстановлению физиологической функции верхних отделов желудочно-кишечного тракта.
4. Применение новых хирургических технологий в лечении болезней оперированного желудка способствует более ранней компенсации функции пищеварения, восстановлению резервуарной и моторно-эвакуаторной функции пищеварительного тракта, коррекцию основных видов обмена
веществ, обеспечивает высокий уровень качества жизни оперированным больным и снижая инвалидность.
Внедрение результатов исследования в практику
Результаты исследования внедрены в работу НИИ гастроэнтерологии Сибирского государственного медицинского университета, ЗАТО г. Северска Томской области, городской больницы № 2 ЦМСЧ-81, ЗАТО г. Северска, клиники Сибирского государственного медицинского университета, клиники Томского военно-медицинского института (1997 - 2010гг.).
Выводы и рекомендации, вытекающие из проведенного исследования, используются на курсе усовершенствования врачей ФУВ Сибирского государственного медицинского университета, в учебном процессе студентов VI курса лечебного факультета Сибирского государственного медицинского университета, слушателей интернатуры и ординатуры по специальности «Хирургия», и на циклах усовершенствования врачей.
Основные положения диссертации доложены и обсуждены:
- на Всероссийской конференции с международным участием «Исследование качества жизни в медицине», Санкт-Петербург, 2000,
- 6-й научно-практической конференции хирургов Федерального управления «Медбиоэкстрем», г. Северск Томской обл., 2002,
- Всероссийской конференции хирургов, г. Тюмень, 2003,
- 6-м международном симпозиуме и 7-й Чуйской научно-практической конференции «Проблемы экологического воздействия на внутреннюю среду организма», г. Чолпон-Ата, 2003,
- 11-й всероссийской научно-практической конференции «Достижения современной гастроэнтерологии», г. Томск, 2003,
- Научно-практической конференции «Актуальные вопросы медицинского обеспечения войск, подготовки и усовершенствования военно-медицинских кадров», г. Томск, 2005,
- 5-м съезде общества гастроэнтерологов России и 32-й сессии Центрального научно-исследовательского института гастроэнтерологии, г. Москва, 2005,
- Международном хирургическом конгрессе «Новые технологии в хирургии», г. Ростов-на-Дону, 2005,
- 3-м съезде хирургов Сибири и Дальнего Востока, г. Томск, 2009,
- заседании итоговой научно-практической конференции Томского военно-медицинского института, г. Томск, 2010,
- заседании Томского областного общества хирургов, г. Томск, 2012.
По теме диссертации опубликована 51 научная работа, в том числе 12 статей в центральных рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК РФ, 5 публикаций в материалах Всероссийских конференций, 4 публикации в материалах международных конференций, 3 патента РФ на изобретение, изданы два учебных пособия.
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 330 страницах машинописного текста, состоит из введения, 7 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 122 рисунками, 35 таблицами. Список литературы содержит 309 источников (203 отечественных и 106 иностранных).
ГЛАВА 1 ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ
1.1. Распространенность болезней оперированного желудка
Одной из нерешенных и дискутабельных проблем современной гастроэнтерологии является лечение болезней оперированного желудка. Неясность этиологии, сложность патогенеза, трудности лечения, частота временной и стойкой потери трудоспособности людей молодого и среднего возраста определяют научно-практическую и социальную значимость этой проблемы.
За последние 20-30 лет во всем мире, благодаря успехам гастроэнтерологии и фармакотерапии, улучшились результаты лечения пациентов с заболеваниями желудка. Широкое применение кислотоснижающих и антихеликобактерных препаратов привело к значительному ограничению показаний к оперативному лечению при язвенной болезни [64, 265, 293, 296, 308].
По сводным статистическим данным, приведенным рядом авторов [22, 143, 182, 201, 215], от 5 до 15% взрослого населения в индустриально развитых странах в течение жизни страдает от гастродуоденальных язв. Язвенная болезнь, несмотря на комплексное лечение, рецидивирует у 7080% пациентов, а язва желудка у 20% малигнизируется [27, 111].
И хотя в большинстве стран Европы и в США получены хорошие результаты терапевтического лечения обострения язвенной болезни, эффективных мер предупреждения рецидива не знает ни одна страна [172, 182, 201, 203, 273, 292, 300], что обусловливает значительный процент осложнений и летальности при этой патологии [91, 92, 93, 151, 204, 240, 261, 262].
По информации МЗ РФ в последние годы отмечается почти двукратное снижение числа плановых операций при язвенной болезни, с другой стороны, количество экстренных вмешательств за этот же период, напротив, увеличилось в 2-3 раза, соответственно на 20-25% возросла и послеоперационная летальность [34, 82, 89, 126, 183, 210, 275, 292].
Несмотря на широкое внедрение в клиническую практику органосохраняющих операций, многие хирурги считают наиболее эффективной операцией при язвенной болезни резекцию желудка [28, 29, 30, 48, 68, 73, 75, 97, 113, 137, 167, 191, 198, 202, 203, 205, 217, 225].
Единственным методом радикального лечения рака желудка сегодня является хирургический [62, 77, 106, 145, 158]. Гастрэктомия необходима 20—40% резектабельных опухолей желудка, ежегодно в мире выполняются тысячи таких операций [109, 132, 133, 138, 140, 144, 148, 152, 160, 179, 180, 184, 188, 195, 197, 199, 213, 214, 216, 218, 231, 232, 255, 256].
Изучение отдаленных результатов оперативных вмешательств на желудке, по поводу язвенной болезни и злокачественных новообразований, проведенное многими авторами [9, 15, 19, 25, 26, 31, 35, 42, 47, 78, 93, 134, 149, 159, 177, 190, 206, 207, 208, 213, 222, 238, 242, 246, 250, 251, 260, 264, 269, 291, 294, 295, 305], показывает, что от 6 до 80% оперированных больных в разные сроки после вмешательства имеют нарушения процесса пищеварения в различных формах и проявлениях. Функциональные и органические расстройства обусловлены недостатками резекции желудка и гастрэктомии, особенно с выключением из пищетока двенадцатиперстной кишки, а также техническими погрешностями при выполнении операций [8, 16, 55, 83, 91, 107, 110, 165, 192, 228, 238, 272, 304].
А.Г. Захарьян с соавт. [60], проводя анализ трудоспособности больных, перенесших операции на желудке по поводу рака, выявили следующее. Через один год после субтотальной резекции желудка трудоспособны 13,1% пациентов, оперированных по Бильрот-I, и 14,65% - по Бильрот-Н в
модификации Гофмейстера-Финстерера. После гастрэктомии трудоспособными были только 4,7%. В сроки до 5 лет трудоспособными являлись 81,8 и 57,8% больных, оперированных соответственно по Бильрот-1 и Бильрот-И в модификации Гофмейстера-Финстерера. Такое соотношение через 5 лет авторы объясняют развитием постгастрорезекционных синдромов у больных, оперированных по Бильрот-П в модификации Гофместера-Финстерера. Инвалидами III группы признаны 14,4% пациентов после операции Бильрот-I. Из пациентов, оперированных по Бильрот-П, 29,6% признаны инвалидами III группы и 3,7% - II группы. После гастрэктомии инвалидами II группы стали 25% из всех оперированных трудоспособного возраста.
Отсутствие единого подхода к вопросам этиологии, патогенеза, диагностики и лечения болезней оперированного желудка, неудовлетворенность результатами реконструктивных операций у этой категории больных, значительное количество осложнений раннего и позднего послеоперационных периодов заставляют хирургов искать новые пути решения этих проблем.
1.2. Классификация болезней оперированного желудка
Почти одновременно с внедрением в клиническую практику операций на желудке возникла новая глава в желудочной хирургии о своеобразных болезненных состояниях, связанных с произведенной операцией. Впервые они были описаны после гастроэнтеростомии, а затем - после резекции желудка. Так, Н. Braun еще в 1893 году предложил межкишечный анастомоз для лечения и профилактики «синдрома желчной рвоты» (синдром приводящей петли). Paterson в 1906 году описал нарушение желудочной эвакуации у больных после гастроэнтеростомии. В 1913 году Hertz сообщил о «синдроме слишком быстрого опорожнения желудка» после
гастроэнтеростомии. Первые случаи пептических язв желудочно-кишечного соустья были описаны Н. Braun (1899) и W. Mayo (1902). Сам термин «болезнь оперированного желудка», предложенный в свое время видным желудочным хирургом E.J1. Березовым, получил на практике широкое распространение и наиболее точно отражает патологическую сущность страдания [192].
Отсутствие конкретных исследований патогенеза этих расстройств послужило причиной появления многочисленных терминов, которыми авторы обозначали те или иные заболевания после оперативных вмешательств на желудке. На сегодня в литературе упоминается более 80 патологических симптомов, однако ни одно из описаний не отражает полностью существа сложных сосудистых, нервных, диспепсических и метаболических нарушений, происходящих в организме при различных формах послеоперационных осложнений [23, 25, 149]. Наиболее часто встречаются среди них и дают высокий процент инвалидизации - рефлюкс-эзофагит, рефлюкс-гастрит, демпинг-синдром, пептические язвы гастроэнтероанастомоза и тощей кишки, гипогликемический синдром, синдром приводящей петли [15, 17, 76, 78, 83, 88, 91, 124, 143, 154, 155, 159, 165, 189, 213, 237, 238, 251, 254, 262, 279, 283, 291, 301, 302, 304].
Классификации болезней оперированного желудка многочисленны, что свидетельствует об отсутствии практически удобной клинической классификации, устраивающей всех хирургов. По мнению коллектива авторов под руководством профессора Б.И. Альперовича [74], наиболее простой, полнее, чем другие, отражающей сущность различных изменений, происходящих в организме больного, является классификация, предложенная Б.В. Петровским (1967) [134]. Автор делит болезни оперированного желудка на три группы.
I. Функциональные расстройства
I. Демпиг-синдром. 2. Гипогликемический синдром. 3. Функциональный синдром приводящей петли. 4. Синдром регургитации. 5. Рефлюкс-эзофагит. 6. Постгастрорезекционная и агастральная астения. 7. Атония желудка и пилороспазм после ваготомии.
II. Механические расстройства
1. Порочный круг. 2. Механический синдром приводящей петли.
3. Механическая непроходимость желудочно-кишечного соустья.
4. Различные технические ошибки в технике операции.
III. Органические поражения желудка и его культи
1. Рецидив язвы после ушивания. 2. Пептическая язва желудочно-кишечного анастомоза и ее осложнения. 3. Гастрит культи желудка. 4. Рак культи желудка [134].
B.C. Маят, Ю.М. Панцырев (1968) различали органические поражения, функциональные расстройства и их сочетания. Авторы впервые отметили важную роль воспалительных изменений поджелудочной железы в патогенезе и клинике «болезней оперированного желудка» [47].
A.A. Шалимов и В.Ф. Саенко в 1987 году предложили свой вариант классификации патологических синдромов, возникающих после резекции желудка [192].
А. Пострезекционные синдромы
I. Функциональные расстройства: демпинг-синдром, гипогликемический синдром, пострезекционная (агастральная) астения, синдром малого желудка, синдром приводящей петли (функционального происхождения), гастроэзофагеальный рефлюкс, щелочной рефлюкс-гастрит, пищевая аллергия.
II. Органические поражения: пептическая язва анастомоза, желудочно-ободочно-кишечный свищ, синдром приводящей петли (механического
происхождения), рубцовые деформации и сужение анастомоза, ошибки в технике операции, пострезекционные сопутствующие заболевания (панкреатит, энтероколит, гепатит).
III. Смешанные расстройства, главным образом в сочетании с демпинг-синдромом или постваготомической диареей.
Б. Постваготомические синдромы: 1) рецидив язвы, 2) диарея, 3) нарушения функции кардиальной части желудка, 4) нарушения опорожнения желудка, 5) демпинг-синдром, 6) рефлюкс-гастрит, 7) желчнокаменная болезнь.
Согласно классификации Г.Р. Аскерханова и соавт. (1998), основанной на 1500 наблюдениях, все постгастрорезекционные и постваготомические синдромы в различных их вариантах подразделяются на органические и функциональные (табл. 1).
Классификация болезней оперированного желудка
I. Органические И. Функциональные
1. Пептическая болезнь оперированного желудка (пептическая язва анастомоза тощей кишки, рецидивная язва, незажившая язва) 2. Рак культи желудка 3. Рубцовое сужение гастроэнтероанастомоза 4. Желудочно-кишечные, желудочно-билиарные, еюноободочные свищи 5. Синдром приводящей петли 6. Порочный круг 7. Осложнения вследствие нарушения методики операций 8. Каскадная деформация желудка 1. Демпинг-синдром 2. Гипо-гипергликемический синдром 3. Энтерогенный синдром 4. Функциональный синдром приводящей петли 5. Постгастрорезекционная анемия 6. Постгастрорезекционная астения 7. Гастростаз 8. Диарея 9. Дисфагия 10. Щелочной рефлюкс-гастрит
Эта классификация отличается от других сравнительной простотой и удобством клинического использования. В то же время она охватывает все известные патологические синдромы, встречающиеся у больных после операции на желудке и патогенетически связанные с произведенной операцией [8].
Рефлюкс-эзофагит представляет собой патологическую реакцию слизистой оболочки пищевода на продолжительный контакт с содержимым желудка и кишки [178]. Агрессивное воздействие ферментов кишечника на слизистую оболочку пищевода, в свою очередь, ведет к возникновению воспаления и дисплазии эпителия, повышенной митотической активности клеток. Как известно, интестинальная метаплазия пищевода имеет высокий злокачественный потенциал и, следовательно, неблагоприятный прогноз: развитие в этой области аденокарциномы пищевода [7, 12, 146, 154]. Помимо риска развития рака пищевода у этой категории больных отмечается значительное снижение качества жизни, обусловленное постоянным забросом кишечного содержимого в пищевод, что может привести к стойкой потере трудоспособности.
Клинические наблюдения показывают, что практически все хирургические вмешательства, сопровождающиеся разрушением замыкательного механизма кардиоэзофагеальной зоны, такие как: гастрэктомия, проксимальная резекция желудка и резекция нижней трети пищевода - в ряде случаев приводят к развитию рефлюкс-эзофагита. Частота этого осложнения, по данным разных авторов [13, 17, 18, 28, 30, 40, 42, 81, 88, 94, 95, 105, 106, 110, 111, 127, 140, 141, 142, 155, 174, 228, 241, 244, 246, 248, 264, 288], колеблется в пределах от 1,7 до 94%.
Е.М. Масюкова с соавт. [105] выявили рефлюкс-эзофагит только у 2,5% больных, оперированных в клинике А.Г. Савиных. Одним из факторов профилактики рефлюкс-эзофагита авторы считают правильную технику создания пищеводно-кишечного анастомоза.
H.М. Кузин с соавт. [35] после гастрэктомии с пищеводно-кишечным анастомозом по Шлофферу почти у всех больных (95,4%) наблюдали рефлюкс-эзофагит, в том числе выраженный, у 77,2% пациентов.
Как указывают многие авторы [9, 13, 40, 110, 111, 142, 155, 244, 248, 278, 281, 283], возникновение рефлюкса после резекции желудка обусловлено рядом факторов.
I. Травматические факторы: 1) тракция желудка во время операции, приводящая к растяжению связочного аппарата проксимального отдела желудка, 2) мобилизация большой кривизны желудка, 3) пересечение сосудов желудка, косых мышц его стенки, особенно малой кривизны, 4) ваготомия, сопровождающаяся рассечением пищеводно-диафрагмальной и желудочно-диафрагмальной связок, 5) наложение желудочно-кишечного анастомоза, особенно прямого гастродуоденоанастомоза по Бильрот-1, приводящего к выравниванию угла Гиса, 6) частое отсасывание желудочного содержимого в послеоперационном периоде, вызывающее поверхностный эзофагит.
2. Трофические факторы: 1) повреждение сосудов, приводящее к ишемии участка в области пищеводно-желудочного соединения, тромбофлебит вен кардиальной части желудка, 2) нарушение нейрогуморальных факторов, участвующих в иннервации пищевода,
3) нарушение трофики диафрагмы вследствие гипопротеинемии, исхудания,
4) язвенный диатез и увеличенный объем желудочной секреции (особенно ночной), который может оставаться еще длительное время после операции,
5) забрасывание щелочного содержимого двенадцатиперстной кишки в культю желудка, снижающее тонус мышечной оболочки желудка.
3. Механические факторы: 1) желудочный стаз, 2) уменьшение объема желудочного резервуара, сопровождающееся повышением
Важным условием развития рефлюкс-эзофагита считается пересечение стволов блуждающего нерва. Это ведет к трофическим расстройствам в стенке пищевода, и пептическое действие кишечного сока на этом фоне выражено сильнее. Е.М. Масюкова и соавт. [105] у некоторых больных при гастрэктомии сохраняли заднюю хорду блуждающего нерва. При обследовании 22 больных, прооперированных по данной методике, явлений регургитации и рефлюкс-эзофагита не было обнаружено.
К.Н. Цацаниди, A.B. Богданов [178] считают, что для возникновения послеоперационного рефлюкс-эзофагита необходимо наличие двух факторов - атонии пищевода и регургитации кишечного содержимого.
По мнению В.И. Оноприева [118, 120], для того чтобы полнее проявлялось клапанное закрытие анастомоза, газовый пузырь культи желудка должен располагаться выше зоны соустья. Если газовый пузырь культи желудка будет располагаться, ниже анастомоза, станет проявляться его обратное действие на анастомоз.
Терапевтические мероприятия при данном страдании в ряде случаев не дают стойкого положительного эффекта, поэтому хирурги делают более или менее успешные попытки профилактики этого осложнения. Используются новые методы и техника операции, применяются все средства для ликвидации условий, способствующих проявлению рефлюкса, а также его последствий [13, 17, 18, 28, 40, 43, 49, 52, 53, 110, 111, 140, 152, 184, 244, 264, 271,284,301,302,303].
Ф.А. Черноусов и Р.В. Гучаков [183] отмечают, что на современном этапе не решен вопрос выбора варианта реконструкции после гастрэктомии и метода формирования эзофагоеюноанастомоза. Все многообразие методик реконструкции после гастрэктомии авторы свели к четырем основным: 1) эзофагодуоденостомия, 2) эзофагоеюнодуоденопластика (гастропластика),
3) анастомоз пищевода с кишкой на длинной петле с межкишечным соустьем по Брауну, 4) на отключенной по Ру петле тонкой кишки.
Проблема несостоятельности пищеводно-кишечного анастомоза по-прежнему находится в поле зрения хирургов. «Ахиллесовой пятой» и основной причиной летальных исходов, по данным С.А. Поликарпова [34], является несостоятельность пищеводно-кишечных анастомозов. Летальность при данном осложнении находится в пределах 10-100%, составляя в среднем 45% [184, 240, 272]. Среди мер профилактики несостоятельности пищеводно-кишечных анастомозов и рефлюкс-эзофагита у больных после гастрэктомии существуют различные варианты инвагинационных свисающих пищеводно-кишечных анастомозов, предложенные многими авторами [27, 131, 138, 178, 183]. При всех модификациях инвагинационных эзофагоеюноанастомозов авторы погружали соустье в серозно-мышечный футляр - «чернильницу-непроливашку» - на глубину до 3 см [140]. А.Ф. Черноусов с соавт. [144] акцентируют внимание на том, что в пищеводно-кишечном анастомозе глубина инвагинации должна быть не более 2,5 см, чтобы избежать образования чрезмерного клапана, который может привести к дисфагии после операции. Однако в большинстве случаев подобные анастомозы либо сложны в техническом плане, либо не дают желаемого арефлюксного эффекта, а также могут вызывать стеноз соустья [26, 27, 178, 183, 187].
Обобщая 20-летний опыт лечения 545 больных с постгастрорезекционным синдромом, А.П. Михайлов и соавт. [110, 111] рекомендуют у больных с сочетанными синдромами выполнять симультанные операции, заключающиеся в коррекции замыкательного аппарата кардии. Для профилактики и лечения рефлюкс-эзофагита авторы восстанавливали диафрагмальный компонент путем передней или переднезадней крурорафии, укрепляя мышечный компонент фундопликацией по Ниссену или H.H. Каншину, усиливали клапан Губарева, формируя острый угол Гиса путем фундоэзофагофренорафии.
В последние годы отмечается стремление многих хирургов к более частому использованию методов, в которых предусматривается включение в процесс пищеварения двенадцатиперстной кишки. По мнению большинства хирургов, эта методика обеспечивает сохранение физиологичности пищеварения, а также предупреждает развитие в послеоперационном периоде рефлюкс-эзофагита [28, 30, 40, 81, 110, 111, 108, 127].
После резекции желудка демпинг-синдром и его сочетания с другими патологическими синдромами по частоте возникновения, выраженности клинических проявлений и инвалидизации имеют наибольшее практическое значение. По данным различных авторов, встречаемость этого осложнения составляет от 1 до 80-90%, из них 3-5% в тяжелой степени, требующей повторной операции [2, 3, 8, 15, 25, 31, 37, 40, 43, 44, 46, 47, 54, 55, 56, 57, 58, 66, 72, 74, 83, 86, 87, 91, 94, 103, 110, 111, 114, 120, 124, 126, 134, 155, 162, 173, 192,264, 291].
«Первые описания функциональных расстройств после операций на желудке относятся к началу XX века. В работах Denechau (1907) , Hertz (1913) описаны диспептические проявления после гастроэнтеростомии и высказано предположение о связи этих нарушений с ускоренной эвакуацией пищи из желудка. Для обозначения ускоренной эвакуации Andrews, Mix (1922) предложили термин dumping-stomach. Термин же dumping syndrome (синдром сбрасывания или провала) предложили Gilbert и Dunlop (1947). В отечественной литературе впервые подробно описал различные функциональные нарушения после резекции желудка A.A. Бусалов (1951) под названием агастральная астения» (Цитата по A.A. Шалимову, В.Ф. Саенко. Хирургия пищеварительного тракта (1987), с. 303).
По данным Н.Н. Волобуева [31], демпинг-синдром в чистом виде встретился у 36,9% обследованных, у 50,9% он сочетался с другими функциональными патологическими синдромами и у 16,5% - органическими синдромами. Тяжелые степени демпинг-синдрома встречаются в 2-3 раза чаще у женщин после резекции желудка по Бильрот-Н в модификации Гофмейстера-Финстерера.
В последнее время большинство авторов под демпинг-синдромом подразумевают состояние, возникающее непосредственно после приема пищи, в особенности легкоусвояемых углеводов, и характеризующееся комплексом нейровегетативных, вазомоторных и кишечных расстройств [9, 40, 57, 78, 86, 87, 110, 111, 125, 126, 155, 192,219, 221,223,226, 235].
Г.Р. Аскерханов и соавт. [8] оценивали тяжесть демпинг-синдрома следующим образом.
Демпинг-синдром I степени - это легкая форма заболевания, характеризующаяся слабо выраженными клиническими и непродолжительными по времени (10-15 мин) приступами слабости или недомогания после прима сладкой пищи и молока. При соблюдении диеты и режима питания больные чувствуют себя хорошо и трудоспособны. Дефицит веса до 3-5 кг, но питание удовлетворительное. При исследовании сахарной кривой гипогликемический коэффициент не превышает 1,5-1,6. Пульс во время демпинг-синдрома учащается на 10 ударов в минуту, систолическое давление снижается на 5 мм рт. ст. Эвакуация бария из культи желудка совершается в течение 15-20 мин, а пищевого завтрака - за 60-70 мин. Время нахождения контрастного вещества в тонком кишечнике длится не менее 5 ч.
Демпинг-синдром II степени - клинические проявления средней тяжести. Приступы могут появляться после приема любой пищи и длятся 3040 мин, они имеют более выраженный характер. Стул неустойчивый -поносы сменяются запорами. Трудоспособность снижена. Дефицит веса достигает 8-10 кг. Гипогликемический коэффициент доходит до 1,6-1,7.
Пульс во время приступа учащается на 10-15 ударов, артериальное давление (систолическое) снижается на 5—10 мм рт. ст. Культя желудка опорожняется от бария в течение 10-15 мин, от пищевого завтрака - за 30-40 мин. Время нахождения бария в тонком кишечнике не более 3-3,5 ч.
Демпинг-синдром III степени - тяжелая форма заболевания. Расстройства возникают после каждого приема пищи и продолжаются 1,52 ч. Больные во время приступа вынуждены лежать, так как при попытке встать наступает обморок. Боязнь приема пищи и резкие нарушения в процессе пищеварения и усвоения пищи приводят больных к истощению. Изнуряющий понос. Трудоспособность значительно снижена, больные имеют инвалидность II группы. Дефицит веса до 13-15 кг. Гипогликемический коэффициент 2,0-2,5. Во время приступа заболевания пульс учащается на 10-15 ударов, систолическое давление снижается на 1015 мм рт. ст. Эвакуация бария из культи желудка совершается в течение 5-7 мин, пищевого завтрака - за 12-15 мин. Время прохождения бария в тонком кишечнике не более 2-2,5 ч.
Демпинг-синдром IV степени также относится к тяжелой форме заболевания. У этой категории больных к вышеописанным проявлениям присоединяются дистрофические изменения внутренних органов, значительное истощение, доходящее до кахексии, гипопротеинемия, безбелковые отеки, анемия. Больные совершенно нетрудоспособны, нередко нуждаются в постороннем уходе.
По данным М.И. Кузина [92], 1,5% всех инвалидов страны составляют больные, перенесшие резекцию желудка. Таким образом, проблема пострезекционных расстройств превратилась в настоящее время в важную медицинскую и социальную проблему.
Патогенез демпинг-синдрома. Попытки создания унитарной теории развития демпинг-синдрома не оправдали ожидания. За последние 30 лет для объяснения механизма возникновения демпинг-синдрома предложено более
25 теорий, среди них механическая, электролитная, аллергическая, осмотическая, нервно-рефлекторная, нейрогуморальная и др. [2, 8, 86, 99, 117, 125, 135, 139, 155, 156, 164, 175, 239, 249, 267, 274, 277, 290, 298, 299].
Установлено, что пусковой причиной развития демпинг-синдрома является удаление или рассечение пилорического жома во время операции, а также исключение из акта пищеварения двенадцатиперстной кишки, что признается практически всеми хирургами, занимающимися гастроэнтерологией [2, 40, 86, 110, 111, 245]. Однако дальнейший механизм развития демпинг-синдрома интерпретируется по-разному, а это является очень важным моментом при выборе медикаментозной терапии [94, 237].
Большинство авторов выделяют ведущую роль механического и осмотического факторов, которые, воздействуя на механо- и осморецепторы слизистой оболочки отводящей петли тощей кишки, значительно способствуют проявлению демпинг-реакции [26, 155].
По данным В.А. Кузнецова и И.В. Федорова [94], в настоящее время пересматривается теория тонкокишечного гиперосмоса, все больше факторов свидетельствуют в пользу объяснения демпинг-реакции с позиции учения об интенсивной гормональной системе. Доказано, что выработка секретина, холецистокинин-панкреозимина, мотилина, желудочного ингибирующего полипептида и вазоактивного интестинального пептида, а также реализация их биологического ответа определяются условиями и длительностью контактирования желудочного содержимого со слизистой двенадцатиперстной кишки, являющейся специфическим продуцентом этих гормонов, которые в свою очередь служат мощными физиологическими ингибиторами желудочного опорожнения [86, 185, 192].
Анализируя результаты обследования и лечения 261 пациента с демпинг-синдромом и демпинг-предрасположенностью, В.П. Акимов и соавт. [2] выявили повышенное количество ЕС-клеток (энтериновой системы) в отводящей петле гастроэнтероанастомоза и начальном отделе тощей кишки. На основании результатов проведенного исследования они
доказали, что частота возникновения, тип и характер демпинг-реакции не зависят от локализации язвы, а также от возраста и пола пациента, а определяются уровнем активности гастроэнтериновой системы (ЕС-клеток).
Лечение демпинг-синдрома. Лечение больных демпинг-синдромом представляет значительные трудности. Хирургическому лечению обычно предшествует консервативное. Заболевание легкой и средней степени поддается консервативному лечению. При тяжелой степени демпинг-синдрома консервативное лечение является подготовкой к хирургическому вмешательству. В случае несогласия больного на операцию и наличия противопоказаний к ней (заболевания сердца, печени, почек) применяют консервативное лечение, которое включает диетотерапию, переливание крови, плазмы, коррекцию нарушений электролитного обмена, назначение пищеварительных ферментов, витаминных, гормональных препаратов, симптоматическую терапию, электростимуляцию моторной функции пищеварительного тракта.
Хирургическое лечение. Почти одновременно с первыми описаниями патологических состояний после операции на желудке появились предложения, направленные на их предупреждение и устранение. По данным A.A. Шалимова, В.Ф. Саенко [192] идею превращения анастомоза Бильрот-И в Бильрот-I при демпинг-синдроме впервые высказал Perman, который в 1929 году выполнил 25 таких операций. В дальнейшем эта операция получила признание многих хирургов, так как она, как правило, в значительной степени облегчала тяжелое состояние больных, страдающих демпинг-синдромом [8, 32, 40, 86, 110, 111, 173, 223].
Относительная травматичность реконструктивной операции, при которой анастомоз по Бильрот-И в модификации Гофмейстера-Финстерера переводится в Бильрот-I, заставила хирургов искать новые пути, обеспечивающие восстановление дуоденального пассажа, с одной стороны, и порционное опорожнение культи желудка - с другой.
Показаниями к оперативному лечению демпинг-синдрома являются тяжелое течение заболевания или сочетание демпинг-синдрома средней тяжести с другими пострезекционными синдромами, в частности, с синдромом приводящей кишки, прогрессирующим истощением, гипогликемическим синдромом, а также неэффективность консервативного лечения при демпинг-синдроме средней тяжести [8, 40, 74, 86, 110, 111, 120, 131, 192].
Большинство существующих методов оперативного лечения направлено на восстановление естественного пути продвижения пищи по желудку и кишечнику, улучшение резервуарной функции желудка и обеспечение порционного поступления пищи в тонкую кишку.
По мере изучения причин и механизмов развития демпинг-синдрома предлагались различные методы повторных реконструктивных операций, которые А.А.Шалимов и В.Ф. Саенко разделили на следующие основные группы.
I. Операции, замедляющие эвакуацию из культи желудка:
1) уменьшение размеров желудочно-кишечного анастомоза,
2) сужение отводящей петли,
3) реконструкция пилоропластики по Гейнеке - Микуличу в переднюю гемипилорэктомию,
4) реверсия сегмента тощей кишки: а) в гастроэнтероанастомозе , б) в отводящей петле.
1) реконструкция анастомоза по Бильрот-Н в гастродуоденоанастомоз,
2) изоперистальтическая гастроеюнопластика,
III. Редуоденизация с замедлением эвакуации из культи желудка: антиперистальтическая гастроеюнодуоденопластика.
IV. Операции на тощей кишке и ее нервах:
1) реверсия сегмента тощей кишки,
3) миоэктомия, ваготомия.
«Первой операцией, предложенной для лечения демпинг-синдрома, было уменьшение размеров желудочно-кишечного анастомоза. Porter, Claman (1949), оперируя больных с демпинг-синдромом, уменьшали размеры анастомоза до 2,5 см и отмечали при этом хорошие результаты. Abbot et al. (1958), Salessiotis (1975), применяя рентгенологическое исследование в отдаленные сроки, указывают, что наилучшими являются размеры анастомоза 2-2,8 см. Об удовлетворительных результатах подобной операции сообщали McCaughan, Bowers (1958), Amdrup (1960). Следует, однако, отметить, что данная методика таит в себе угрозу сужения анастомоза. Об отрицательных результатах этой операции сообщили Fenger et al. (1972). По данным McCaughan, Bowers (1958), 3% больных были оперированы повторно из-за сужения анастомоза. Т.П. Макаренко (1969) предложил при демпинг-синдроме, развившемся после резекции желудка по Бильрот-I, производить сужение гастродуоденоанастомоза. Операция заключается в продольном рассечении анастомоза по передней его стенке на протяжении 6-7 см, иссечении полоски тканей шириной 1-2 см с обеих сторон и последующем ушивании анастомоза» (Цитата по А.А. Шалимову, В.Ф. Саенко. Хирургия пищеварительного тракта (1987) стр.311-312).
Наибольшее распространение при лечении больных с демпинг-синдромом и другими патологическими синдромами, возникающими после резекции желудка, получили различные варианты редуоденизации посредством тонкокишечного трансплантата. Пластическое замещение удаленной дистальной части желудка сегментом тонкой кишки впервые предложил и разработал в эксперименте П.А. Куприянов (1924). В клинике эта операция была впервые выполнена Е.И. Захаровым (1938). Впоследствии
о применении тонкокишечной пластики сообщил F. Henley [252]. С именем Henley связывают внедрение в клиническую практику вторичной, или реконструктивной, гастроеюнопластики. Операции
гастроеюнодуоденопластики получили признание и стали методом выбора в клиниках, занимающихся желудочной хирургией и болезнями оперированного желудка [8, 14, 40, 47, 56, 67, 91, 103, 110, 111, 117, 123, 134, 153, 161, 162, 192, 220, 259].
После гастроеюнопластики исключается ощелачивающее действие дуоденального сока, что создает при сохраненной секреторной способности культи опасность возникновения пептической язвы трансплантата. Частота этого осложнения составляет около 2% [31, 40, 80, 86, 91, 110, 111, 124, 130, 189, 190]. Для его профилактики многие хирурги рекомендуют дополнять гастроеюнопластику ваготомией [253].
Осложнения после гастроеюнопластики встречаются у 40-50% больных. Наиболее частые из них (30-50%) - анастомозиты, инфильтраты и обусловленные ими нарушения проходимости. Послеоперационная летальность составляет 2,3% на 777 гастроеюнопластик, выполненных отечественными и зарубежными хирургами [25].
В.М. Ситенко, В.И. Самохвалов [161] сообщают, что реконструктивная гастроеюноп ластика при демпинг-синдроме приводит к выздоровлению 50% оперированных. У 30% больных наступает улучшение, но у 20% демпинг-синдром сохраняется в прежней степени.
На недостаточно удовлетворительные результаты гастроеюнопластики, особенно недостаточное устранение вегетативных проявлений демпинг-синдрома, указывают многие авторы. Одна из причин заключается в том, что изоперистальтически расположенный трансплантат не обеспечивает замедленной порционной эвакуации из культи желудка. Как отмечает Ю.М. Панцырев [126], спустя 4-6 мес после операции Захарова - Генлея интенсивность демпинг-синдрома вновь нарастает, наблюдается ускоренная
эвакуация химуса через трансплантат и двенадцатиперстную кишку. Большое значение имеет длина трансплантата. По мнению ряда авторов [38, 40, 56, 59, 190], лучшие результаты наблюдаются у пациентов, которые перенесли операцию с использованием трансплантата длиной до 19 см.
A.A. Шалимов и В.Ф. Саенко [192] для оперативного лечения демпинг-синдрома применяли следующие способы: 1) реконструкцию анастомоза по Бильрот-П в модификации Гофмейстера-Финстерера в гастродуоденоанастомоз по Бильрот-1, 2) операцию Захарова - Генлея и ее модификации, 3) различные варианты антиперистальтических операций, 4) операции на мышечном слое тонкой кишки.
Анализируя летальные случаи после реконструктивных операций, Г.Р. Аскерханов и соавт. [8] отметили, что длительное воздержание и неэффективное консервативное лечение приводят к общему ослаблению организма, что делает гастроеюнодуоденопластику рискованной операцией, при наличии показаний реконструктивная операция должна быть выполнена до развития трофических и дистрофических изменений в организме.
1.5. Синдром приводящей петли
После резекции желудка по Бильрот-П в модификации Гофмейстера-Финстерера у некоторых оперированных развивается своеобразное страдание, получившее в литературе название синдрома приводящей петли. Клинически он проявляется тошнотой, горечью во рту, нарастающим чувством тяжести в подложечной области, больше справа, отрыжкой. Указанные симптомы постепенно нарастают, особенно после приема молока и жирной пищи, затем возникает обильная рвота с примесью желчи или без нее, после которой наступает значительное облегчение. В тяжелых случаях рвота носит изнуряющий характер, нарушается переваривание и усвоение пищи, в кале содержится значительное количество непереваренного жира и
мышечных волокон, больные постепенно теряют в весе и слабеют. По литературным данным синдром приводящей петли встречается у 5,5-42% больных, подвергшихся резекции желудка по Бильрот-П в модификации Гофмейстера-Финстерера [47, 126, 161, 224, 253, 282, 287].
Уже вскоре после того, как стала применяться резекция желудка, Braun (1898) предложил для предупреждения забрасывания желчи в культю желудка дополнить резекцию энтеро-энтероанастомозом. Roux et al. (1950) вновь обратили внимание на это осложнение, дав ему название «синдром приводящей петли». Для его профилактики авторы рекомендовали резекцию желудка с У-образным анастомозом [192].
Работами А.Н. Бакулева, Т.П. Макаренко [103], Я.Д. Витебского [26], М.А. Медведева, Ф.Ф.Сакса, А.Д. Грациановой и соавт. [45] доказана сложная физиологическая роль 12-перстной кишки и значение происходящих в ней расстройств двигательной функции. В 12-перстную кишку у здорового человека за сутки изливается около трех литров соков из поджелудочной железы, печени и желез слизистой кишечника. Правильный и своевременный дренаж 12-перстной кишки после резекции желудка по Бильрот-Н возможен лишь при условии установления точного соответствия между двигательной функцией культи желудка, 12-перстной кишки, приводящей и отводящей петель, с одной стороны, и количеством поступающих в 12-перстную кишку пищеварительных соков - с другой. Различают врожденное и приобретенное нарушение проходимости 12-перстной кишки. Врожденные дуоденостазы вызываются различными аномалиями развития 12-перстной кишки и ее связочного аппарата.
Кроме того, различают острый и хронический дуоденостаз (синдром приводящей петли). Острая непроходимость 12-перстной кишки и приводящей петли является сравнительно редким осложнением после резекции желудка и, по данным различных авторов, встречается в 0,5-2% случаев. Чаще встречается хроническая форма непроходимости 12-перстной
кишки и приводящей петли. Причинами ее могут быть как механические, так и функциональные нарушения [47, 126, 161, 252, 253, 306].
К механическим (органическим) факторам относятся: 1) слишком длинная приводящая петля без брауновского соустья, 2) слишком короткая приводящая петля, которая в результате дополнительного фиксирования к малой кривизне может создать перегиб кишки, 3) горизонтальное расположение линий желудочно-кишечного анастомоза, вследствие чего часть пищи поступает в приводящую петлю, а далее и в 12-перстную кишку, вызывая в ней дуоденостаз (так как сила сокращений культи желудка больше, чем 12-перстной кишки, то поступившая туда пища может задержаться более или менее длительно), 4) выпадение слизистой приводящей петли в желудок или в отводящую петлю, 5) ротация приводящей петли вокруг своей продольной оси (перекрут), 6) рубцы, спайки, опухоли или язвенный стеноз приводящей и отводящей петель, 7) антиперистальтическое расположение кишки для анастомоза.
Функциональный синдром приводящей петли может быть вызван: 1) спазмами приводящей и отводящей петель или сфинктеров 12-перстной кишки, 2) нарушением нервной регуляции 12-перстной и тощей кишки в результате пересечения нервных ветвей во время операции, 3) имевшимся дооперационным дуоденостазом.
Лечение больных с синдромом приводящей петли представляет трудную задачу. Консервативные мероприятия малоэффективны и сводятся в основном к общеукрепляющей терапии (переливание крови и кровезаменителей, внутривенные инъекции растворов глюкозы с витаминами, спазмолитические препараты) и диетолечению [126]. В.Х. Василенко с соавт. [143] применяют промывание приводящей петли с введением затем антибиотиков широкого спектра действия. Консервативное лечение дает временный эффект, почти у всех больных расстройства возобновляются в первые же недели и месяцы после выписки из клиники.
Поэтому при выраженном синдроме приводящей петли больных следует оперировать.
Существует несколько видов оперативных вмешательств при синдроме приводящей петли [8, 40, 56, 59, 63, 74, 110, 111, 117, 120, 131, 162, 192, 252, 287]:
- наиболее распространенной операцией является реконструктивная гастроеюнодуоденопластика, излечивающая наряду с синдромом приводящей петли демпинг-синдром, в сочетании с которым он часто встречается,
- реконструктивный У-образный анастомоз по Ру,
- энтеро-энтероанастомоз по Брауну,
- резекция 12-перстной кишки,
- подшивание приводящей петли к малой кривизне желудка (при рефлюксе пищи в 12-перстную кишку),
- перевод резекции желудка по Бильрот-Н в модификации Гофмейстера-Финстерера в Бильрот-1,
- подшивание приводящей и отводящей петель к задней париетальной брюшине (при выпадении приводящей петли в гастроэнтероанастомоз).
Наиболее радикальными следует считать гастроеюнопластику по Захарову - Генлею и реконструктивную операцию по Бильрот-1. У ослабленных и пожилых больных, а также в случае отсутствия демпинг-синдрома рациональными являются различные межкишечные анастомозы.
1.6. Пептические язвы анастомоза и тощей кишки
Пептические язвы анастомоза и тощей кишки являются тяжелым новым заболеванием, развивающимся после гастроэнтеростомии, резекции желудка в модификации способа Бильрот-Н и резекции желудка с
еюногастропластикой [8, 10, 20, 28, 78, 56, 85, 86, 87, 91, 101, 110, 111, 119, 125, 200, 304]. Несмотря на совершенствование хирургических методов лечения язвенной болезни, число пациентов с пептическими язвами после различных видов оперативного лечения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки (ДПК) остается высоким. Так, по данным разных авторов, частота возникновения пептических язв в зависимости от вида операции различна и составляет от 1 до 14%, а после различных вариантов селективной проксимальной ваготомии в сроки от 4 до 8 лет число больных с рецидивом пептической язвы возрастает до 16-26% [9, 10, 26, 69, 84, 85, 87, 101, 157, 182,225,266].
Пациенты с пептическими язвами тощей кишки относятся к категории длительно страдающих тяжелобольных. Особенностями клинического течения пептических язв тощей кишки являются выраженный болевой синдром, характер которого, по мнению больных, иной, чем до операции, а сами приступы более мучительны, развитие тяжелых осложнений, низкая эффективность консервативной терапии [78, 103]. По данным А.А. Курыгина и В.В. Румянцева [98], пептические язвы, по сравнению с язвами желудка или 12-перстной кишки (первичные язвы), имеют большую склонность к осложнениям. Из 76 больных с пептическими язвами у 7 в анамнезе имелась перфорация пептической язвы. Из 63 оперированных ими больных с пептической язвой пенетрация обнаружена у 57, в том числе: в брыжейку поперечно-ободочной кишки - у 27 больных, в брыжейку тощей кишки -у 24, в поджелудочную железу - у 17, в поперечно-ободочную кишку - у 10, переднюю брюшную стенку - у 7 больных. В брыжейку толстой и тонкой кишки чаще пенетрируют пептические язвы, возникшие после задней гастроэнтеростомии или резекции желудка с анастомозом на короткой петле. При переднем гастроэнтероанастомозе или резекции желудка по Кронлейну — Бальфуру пептическая язва нередко пенетрирует в переднюю брюшную стенку.
Обсуждая механизм появления пептической язвы после резекции желудка, почти все исследователи указывают на наличие свободной соляной кислоты в желудочном соке, которая становится патогенетическим фактором развития язвы на соустье или анастомозированной петле. При отсутствии свободной соляной кислоты в культе желудка пептические язвы образовываться не могут [20, 84, 85, 98, 161, 202].
С внедрением в клиническую практику эндоскопической техники расхождения в диагнозе значительно уменьшились. Что касается причин наличия остаточной соляной кислоты после резекции желудка, а следовательно, появления пептической язвы, то на первое место авторы ставят экономную резекцию желудка, когда оставляется значительная часть желудочных желез тела и дна, продуцирующих соляную кислоту и пепсин [9, 10, 25,79, 87, 149, 161,200].
На втором месте как причина образования пептической язвы указывается технически неправильно выполненная операция для выключения, когда оставляется пилорический отдел желудка вместе со слизистой оболочкой, которая, как известно, выделяет гормон гастрин (фактор Эдкинса), являющийся сильным возбудителем кислотопродуцирующих желудочных желез [31, 91, 149, 161, 165, 192, 202, 228, 238, 269, 272, 304, 308, 309].
Третьей причиной появления свободной соляной кислоты, причем высоких значений, является так называемый синдром Золлингера - Эллисона [47, 98, 149, 161,308,309].
Лечение пептических язв - трудная глава желудочной хирургии. Проблема заключается не только в том, что в техническом отношении эти операции чрезвычайно сложны и травматичны, но и в том, что в большинстве случаев повторные операции производятся у ослабленных больных, тяжело страдающих от рецидива язвенной болезни и ее осложнений, уже
подвергшихся одной, а часто и нескольким операциям, с нарушением питания и нервно-психического статуса [8, 20, 112, 125].
Тем не менее, операция является, пожалуй, наиболее эффективным методом лечения пептической язвы. Только в начальные сроки развития язвы, при поверхностной ее локализации или в стадии свежего инфильтрата, консервативное лечение может дать временный эффект (диета, антациды).
Что касается характера оперативного вмешательства, многие авторы считают методом выбора повторную резекцию желудка с анастомозом по Бильрот-П в модификации Гофмейстера-Финстерера или Бильрот-1 [8, 10, 20, 25, 31, 69, 84, 85, 86, 87, 91, 110, 111, 149, 165, 192, 228, 238, 269, 272, 304]. Операционная летальность при этом вмешательстве составляет от 7 до 14%, а рецидив заболевания наступает в 25-50 % случаев.
В последнее время все чаще встречаются сообщения о сочетании ререзекции культи желудка с ваготомией у больных с пептическими язвами [125, 147, 161, 183, 274, 307]. Операционная летальность при этом остается такой же высокой, но возврат заболевания наступает значительно реже, составляя 1,2-8% [192]. По мнению A.A. Курыгина и В.В. Румянцева [98], подобная хирургическая тактика не всегда оправдана в полной мере, так как у многих больных можно ограничиться более щадящим вмешательством. Указанное лечение осуществляется без учета таких этиологических факторов, как синдром Цоллингера - Эллисона и синдром оставленного антрального отдела, при которых ни ререзекция желудка, ни сочетание данной операции с ваготомией больного не излечат [98]. Так, М.А. Чистова и J1.B. Чистов [189, 190] при наблюдении 52 больных после поддиафрагмальной и 11 больных после наддиафрагмальной ваготомии по поводу пептических пострезекционных язв неэндокринного происхождения обнаружили рецидив заболевания у 3 (4,7%) пациентов, а операционная летальность у них составила около 3,6%. В.П. Спивак [165] на 13 подобных вмешательств получил один рецидив заболевания без летальных исходов.
Существующие в литературе разногласия указывают на то, что проблема лечения больных с пептической язвой остается в центре внимания хирургов.
1.7. Щелочной рефлюкс-гастрит
Энтерогастральный рефлюкс, приводящий к развитию регургитационного синдрома, выявляется в 18,6-82,6% исследований [53, 108, 141, 186, 253]. Клинические проявления щелочного рефлюкс-гастрита характеризуются постоянной разлитой болью в надчревной области, отрыжкой, рвотой желчью. У ряда больных отмечается жжение и боли за грудиной. У большинства из них имеется стойкая потеря массы тела. При этом даже длительная комплексная терапия и полноценное питание не обеспечивают восполнение дефицита массы тела. Характерными признаками являются анемия, гипо- или ахлоргидрия. J.L. Sawyers, J.L. Herrington [253] считают, что это наиболее частый пострезекционный синдром, подлежащий повторному оперативному вмешательству. Щелочной рефлюкс-гастрит может возникнуть после резекции желудка, антрумэктомии, гастроэнтеростомии, ваготомии с пилоропластикой, а также холецистэктомии, сфинктеропластики.
Известно, что главной функцией пилорического жома является не только регуляция выхода из желудка, но и создание препятствия обратному забросу химуса из двенадцатиперстной кишки в желудок [40, 126, 142, 170]. Среди причин возникновения постгастрорезекционных расстройств большинство исследователей отмечает повреждающее действие рефлюкса кишечного содержимого на слизистую оболочку культи желудка вследствие устранения сфинктерного механизма привратника [26, 36]. Другим фактором развития послеоперационного рефлюкс-гастрита, по мнению ряда авторов
[10, 40, 186, 193, 200], является наличие не корригированных в ходе операции хронических нарушений дуоденальной проходимости.
Л.И. Аруин [7] доказал, что в контакте со слизистой оболочкой желудка желчь вызывает цитолиз поверхностных клеток. Т. Imada et al. [276] установили, что воспаление слизистой оболочки желудка развивается при комбинированном воздействии желчи и панкреатического сока.
М. Ishikawa et al. [299] считают, что желчные кислоты усиливают обратную диффузию водородных ионов в связи со способностью переносить их через биологические мембраны. Описываемый эффект усиливается при низких показателях рН.
Другим компонентом дуоденогастрального рефлюкса, способным вызывать повреждение слизистой оболочки желудка, является лизолецитин, образующийся в двенадцатиперстной кишке при гидролизе лецитина желчи фосфолипазой А, происходящем с участием желчных кислот и трипсина [7, 154).
Рефлюкс желчи оказывает неблагоприятное воздействие на клеточные структуры слизистой оболочки желудка, способствует появлению атрофического гастрита и дисплазии эпителия, повышая тем самым митотическую активность клеток и тенденцию к их малигнизации [234].
При дуоденогастральном рефлюксе в желудке развиваются достаточно характерные морфологические изменения. Макроскопическая картина гастрита по данным эндоскопического исследования характеризуется гиперемией, кровоизлияниями и эрозиями слизистой, отеком, зернистой поверхностью и различной степени гипертрофией складок слизистой оболочки желудка. Легкая ранимость слизистой желудка в антральном отделе наблюдается у 70% больных [146, 154, 234].
При микроскопических исследованиях [12, 87, 200] отмечается выраженная атрофия слизистой оболочки желудка в препилорическом отделе в 84%, в антральном - в 61,3%, в фундальном - в 15,9% случаев. Выявляется
резкая дистрофия поверхностного эпителия с нарушением защитного слизеобразования, выраженная гиперплазия серотонинпродуцирующих клеток в фундальных железах и гастринпродуцирующих пилорических железах [154, 297].
Тяжесть морфологических поражений определяется интенсивностью рефлюкса [38, 227]. Нарушение слизистого барьера открывает также путь для действия канцерогенных веществ [7, 87, 113, 146, 234]. Риск развития рака культи желудка в 2-6 раз превышает по частоте заболеваемость у населения аналогичного пола и возраста, составляя от 0,85 до 17%, а с увеличением послеоперационного периода (свыше 25 лет) частота возрастает [7, 91].
Консервативное лечение щелочного рефлюкс-гастрита, включающее щадящую диету, антацидные, вяжущие, обволакивающие средства, холестирамин, обычно малоэффективно.
Существующие методы хирургического лечения в основном направлены на устранение заброса содержимого двенадцатиперстной кишки в желудок [40, 108, 110, 111, 120, 162, 171, 186]. Максимальное распространение получила операция Ру. При этом большинство хирургов считает, что расстояние от гастроэнтероанастомоза до межкишечного соустья должно составлять 45-50 см.
По мнению A.A. Шалимова [192], операция Ру имеет недостатки: 1) энтероанастомоз, наложенный на расстоянии до 40 см от желудка, не у всех больных предупреждает заброс содержимого двенадцатиперстной кишки в желудок, 2) при формировании энтероанастомоза на расстоянии 40—60 см от гастроэнтероанастомоза тощая кишка приобретает форму двустволки, что нарушает пассаж химуса, приводит к растяжению кишки и сопровождается тошнотой, ощущением распирания, болью в надчревной области, 3) при короткой приводящей петле после пересечения последней и формирования анастомоза по Ру создаются условия для заброса желудочно-кишечного содержимого в двенадцатиперстную кишку, что у некоторых
больных может вызвать панкреатит, холецистит, дуоденит или усугубить их течение.
Для профилактики указанных недостатков операции Ру A.A. Шалимовым с соавт. [192] в 1980 году разработана следующая методика оперативного лечения щелочного рефлюкс-гастрита. После пересечения приводящей петли на уровне двенадцатиперстно-тощего изгиба ушивают ее в области гастроэнтероанастомоза, а отводящую петлю пересекают на расстоянии 18-20 см от гастроэнтероанастомоза. Накладывают дуоденоеюноанастомоз с дистальным участком тощей кишки. Отводящую кишку вшивают по типу конец в бок в поперечном направлении, отступив 18-20 см от дуоденоеюноанастомоза. У 15 из 19 больных, которым была применена операция Ру в предложенной авторами модификации, получены хорошие результаты. Эффективность операции обусловлена устранением поступления не только содержимого двенадцатиперстной кишки в желудок, но и желудочно-кишечного содержимого в двенадцатиперстную кишку.
Актуальность вышеизложенной проблемы для клинической практики и существование перечисленных нерешенных вопросов в диагностике и хирургическом лечении пациентов с болезнями оперированного желудка послужили основанием для выполнения данной работы.
Похожие диссертационные работы по специальности «Хирургия», 14.01.17 шифр ВАК Новые хирургические технологии в лечении язвенной болезни двенадцатиперстной кишки 2003 год, доктор медицинских наук Кейян, Сурен Ваграмович Динамика изменений структуры и функции стенки желудка после оперативного лечения дуоденальных язв 2006 год, кандидат медицинских наук Лобачев, Роман Сергеевич Диагностика и выбор способа хирургического лечения рубцово-язвенных пилоробульбарных стенозов 2005 год, Гибадулин, Наиль Валерианович КОМПРЕССИОННЫЙ ЦИРКУЛЯРНЫЙ ШОВ ПИЩЕВОДНО-ЖЕЛУДОЧНЫХ И ПИЩЕВОДНО-КИШЕЧНЫХ АНАСТОМОЗОВ АППАРАТОМ С ЭФФЕКТОМ "ПАМЯТИ" ФОРМЫ НИКЕЛИДА ТИТАНА (экспериментально-клиническое исследование) 2009 год, доктор медицинских наук Робак, Анатолий Николаевич Трансабдоминальная и трансгастральная ультрасонография в оценке морфофункционального состояния оперированного желудка 2004 год, доктор медицинских наук Соколов, Сергей Алексеевич Заключение диссертации по теме «Хирургия», Куртсеитов, Нариман Энверович
1. Комплекс диагностических исследований, включающий рН-метрию с определением желудочной секреции, ЭГДС с морфологическим исследованием биоптатов слизистой оболочки, эндоскопическую и трансабдоминальную ультрасонографию, рентгеноскопию, манометрию с определением степени недостаточности нижнего пищеводного сфинктера, электрогастрографию, позволяет определить характер и выраженность морфо-функциональных изменений эзофагогастродуоденального комплекса и моторно-эвакуаторных расстройств, обусловленных выключением из пассажа пищи ДПК и наличием пищеводных и желудочных рефлюксов у больных с болезнями оперированного желудка.
2. Показаниями к выполнению реконструктивных операций с формированием функционально активных анастомозов являются органические и функциональные патологические синдромы тяжелой степени либо сочетание их в сроки до 3 лет после первичной операции.
3. Разработанные и внедренные в клиническую практику способы редуоденизации с формированием арефлюксных анастомозов после резекции желудка по Бильрот II в модификации Гофмейстера-Финстерера и после гастрэктомии, способствуют восстановлению физиологических функций верхних отделов желудочно-кишечного тракта у 94,7% больных.
4. Редуоденизация в сроки до 3 лет после операции достоверно способствует восстановлению содержания общего белка плазмы крови, и нормализации альбумин-глобулинового коэффициента, восстанавливает содержание гемоглобина и эритроцитов до физиологических значений, нормализует показатели содержания углеводов крови и кишечного пищеварения (р < 0,05 в сравнение с исходными показателями).
5. Восстановление трансдуоденального пассажа пищи создает лучшие условия для влияния естественных пищевых раздражителей, значительно снижает (от 87,5% Уб 17,6%) частоту морфологических и функциональных расстройств эзофагогастродуоденального комплекса в ближайшем послеоперационном периоде.
6. Создаваемые при реконструкции арефлюксные структуры проксимальных отделов желудочно-кишечного тракта сохраняют свою форму и размеры во все сроки наблюдений после операции. Функциональная активность соустий приближается к физиологической норме, что обеспечивает восстановление резервуарной функции культи желудка и кишечного трансплантата, порционную эвакуацию их содержимого и препятствует рефлюксу в вышележащие отделы желудочно-кишечного тракта. Резервуарной ёмкость культи желудка возрастает с 862,5±23,9 см до 1298,7±68,1 см3 а трансплантата с 286,3±25,3 см3 до 812,2±42,7 см3 к исходу 3 лет после операции, что приближает их к объему неоперированного желудка.
7. Внедрение новых технологий в реконструктивную хирургию болезней оперированного желудка позволяет снизить уровень инвалидизации (через три года после операции инвалидом II группы признан один пациент, у 21 пациента с III группой инвалидности она оставлена у 12 (57,1%), у остальных пациентов группа инвалидности была снята), обеспечивает возвращение к работе 63,04% пациентов трудоспособного возраста, что подтверждается ростом индекса качества жизни по шкале GIQLI (Gastro Intestinal Quality Life Index) с 97,5±3,4 баллов в дооперационном периоде до 120,2±4,1 баллов (р<0,05) через 3 года после операции.
1. Комплексная диагностика природы патологических синдромов определяет выбор тактики лечения: реконструктивно-восстановительные вмешательства должны быть индивидуализированными в зависимости от характера органических и функциональных патологических синдромов. Срочного оперативного лечения требуют осложнения: прободение и кровотечение пептической язвы, острый синдром приводящей петли.
2. Показаниями к операции редуоденизации с формированием арефлюксных анастомозов являются органические и функциональные патологические синдромы тяжелой степени либо сочетание органических синдромов средней или тяжелой степени у пациентов в сроки до 3 лет после первичной операции при отсутствии положительной динамики на фоне полноценного консервативного лечения.
3. Предоперационная подготовка должна включать в себя проведение противовоспалительной и антисекреторной терапии, ежедневное двукратное промывание культи желудка антисептическими растворами, инфузионную терапию и парентеральное питание с целью коррекции анемии и гипоальбуминемии, дегидратации, электролитного дисбаланса и нарушений кислотно-основного состояния.
4. При формировании функционально активных соустий необходимо тщательно соблюдать прецизионную технику кишечного шва И.Д. Кирпатовского в модификации Г.К. Жерлова, что способствует заживлению анастомотического кольца по типу первичного натяжения с минимальной воспалительной реакцией и без образования грубого рубца.
5. Проведение реконструктивно-восстановительных операций при лечении болезней оперированного желудка необходимо дополнять выполнением корригирующей операции в зоне пищеводно-кишечного перехода и кардии.
6. Основными принципами ведения послеоперационного периода являются: постоянная декомпрессия оперированного желудка в течение первых трех-четырех суток, энтеральное зондовое питание, ранняя активизация больных, коррекция водно-электролитных нарушений, профилактика развития осложнений общехирургического профиля.
7. Комплекс реабилитационных мероприятий раннего послеоперационного периода должен включать проведение курса лечения препаратами группы блокаторов центральных дофаминовых рецепторов (метоклопрамид) в общепринятых дозировках.
8. Реконструктивно-восстановительные операции следует выполнять в условиях специализированной гастроэнтерологической клиники.
Список литературы диссертационного исследования доктор медицинских наук Куртсеитов, Нариман Энверович, 2013 год
1. Агафонников, В.Ф. Автономные электростимуляторы желудочно-кишечного тракта / В.Ф. Агафонников, Г.Ц. Дамбаев, А.Г. Мартусевич, K.M. Попов, С.С. Потапенко, Т.Е. Грушковская. - 3-е изд., доп. - Томск : Изд-во Томск, гос. ун-та систем упр. и радиоэлектроники, 2011. - 279 с.
2. Акимов, В.П. Новый взгляд на патогенез демпинг-синдрома / В.П. Акимов, Л.Г. Дваладзе, A.B. Шубин, Т.Д. Шенгелия, Ю.Е. Веселов // Вестник хирургии. - 2008. - Т. 167, № 6. - С. 22-25.
3. Акимов, В.П. Хирургическая профилактика демпинг-синдрома /
B.П. Акимов // Рос. мед. журн. - 2006. - № 6. - С. 24-27.
4. Алексеев-Беркман, И.А. Клиническая копрология / H.A. Алексеев-Беркман. - М. : Медгиз, 1954. - 312 с.
5. Андросов, П.И. О лечении пострезекционного синдрома / П.И. Андросов // Сов. мед. - 1970. - № 2. - С. 71-73.
6. Артюшенко, Ю.В. О трудовом прогнозе после резекции желудка по поводу рака / Ю.В. Артюшенко // Клиническая медицина. - 1974. - № 5. -
7. Аруин, Л.И. Патоморфология желудка и тонкой кишки при постгастрорезекционных синдромах : автореф. дис. . д-ра мед. наук / Л.И. Аруин. - М., 1971.-29 с.
8. Аскерханов, Г.Р. Болезни оперированного желудка / Г.Р. Аскерханов, У.З. Закиров, A.C. Гаджиев. - М. : Медпрактика, 1999. -152 с.
9. Березов, Ю.Е. Оперированный желудок / Ю.Е. Березов, Ю.В. Варшавский. - М. : Медицина, 1974. - 220 с.
10. Бершаденко, Д.Д. Экономная резекция желудка в этиологии постгастрорезекционных пептических язв тощей кишки / Д.Д. Бершаденко, А.И. Тугаринов // Анналы хирургии. - 2010. - № 4. - С. 33-37.
11. Бетанели, A.M., Яшвили, A.A. // Еюногастропластика при гастрэктомии и резекциях желудка. - Симферополь, 1962. - С. 155-158.
12. Богомолов, Н.И. Эндоскопическая, функционально-морфологическая характеристика постгастрорезекционных синдромов у язвенных больных и определение показаний к их лечению : дис. . канд. мед. наук / Н.И. Богомолов. - Чита, 1987. - 247 с.
13. Богуславский, Р.В. О взаимосвязи между рефлюкс-эзофагитом и агастральной астенией у больных, перенесших гастрэктомию или резекцию кардии / Р.В. Богуславский, И.М. Белоусов, Б.П. Жуков // Клиническая хирургия. - 1970. - № 9. - С. 1-5.
14. Бокарева, Г.С. Изменение объема желудка в различные сроки после хирургического лечения язвенной болезни (рентгенологическое исследование) / Г.С. Бокарева // Вестник рентгенологии и радиологии. -1977,-№6.-С. 36-40.
15. Бондаренко, Н.М. Отдаленные результаты хирургического лечения язвенной болезни / Н.М. Бондаренко, В.П. Крышень // Клиническая хирургия, - 1993. -№3.~ С. 10-11.
16. Борисов, В.Г. Влияние различных способов резекции желудка и тотальной гастрэктомии на частоту возникновения патологических синдромов / В.Г. Борисов // Хирургия. - 1968. - № 2. - С. 37-42.
17. Бритвин, A.A. Рефлюкс-эзофагит и стриктура анастомоза после гастрэктомии / A.A. Бритвин // Хирургия. - 1977. - № 8. - С. 21-24.
18. Бурцев, А.Н. Предупреждение рефлюкс-эзофагита при гастрэктомиях с помощью инвагинационного клапанного энтероанастомоза / А.Н. Бурцев // Клиническая хирургия. - 1968. - № 10. - С. 37-40.
19. Бусалов, A.A. Патологические синдромы после резекции желудка / A.A. Бусалов, Ю.Т. Коморовский. - М. : Медицина, 1966. - 240 с.
20. Быков, А.Д. Пептическая язва анастомоза / А.Д. Быков, Ю.А. Быкова, С.А. Белоусова // Бюллетень Восточно-Сибирского научного центра СО РАМН. - 2010. - № 3. - С. 36-39.
21. Васильев, Ю.В. Быстродействующие антацидные препараты в терапии кислотозависимых заболеваний / Ю.В. Васильев // Русский медицинский журнал. - 2009. - Т. 11, № 1. - С. 21-24.
22. Вахрушев, Я.М. Язвенная болезнь: особенности течения на соврем, этапе и прогноз на ближайшие годы / Я.М. Вахрушев, Л.И. Ефремова, В.А. Ефремова // Терапевтический архив. - 2008. - Т. 80, № 2. - С. 26-29.
23. Вахидов, В.В. Результаты реконструктивных операций у больных с сочетанными пострезекционными синдромами /В.В. Вахидов, Л.Г. Хачиев, Ю.И. Калиш // Хирургия. - 1979. - № 7. - С. 44^8.
24. Великолуг, К.А. Характеристика экспертных больных, перенесших оперативные вмешательства на желудке и двенадцатиперстной кишке / К.А. Великолуг // Медико-социальная экспертиза и реабилитация. - 2009. -№ 1. - С. 50-52.
25. Вилявин, Г.Д. Болезни оперированного желудка / Г.Д. Вилявин, Б.А. Бердов. - М. : Медицина, 1975. - 296 с.
26. Витебский, Я.Д. Патогенез, профилактика и оперативное лечение постгастрорезекционных синдромов / Я.Д. Витебский. - Челябинск : ЮжноУральское кн. изд-во, 1984. - 152 с.
27. Витебский, Я.Д. Основы клапанной гастроэнтерологии / Я.Д. Витебский. - Челябинск : Южно-Уральское кн. изд-во, 1991. - 21с.
28. Волков, В.Е. Комплексная консервативная терапия при еюноэзофагеальной рефлюксной болезни и демпинг-синдроме у больных, перенесших гастрэктомию / В.Е. Волков, C.B. Волков, Ю.А. Игонин // Вестник Чувашского университета. - 2011. - № 3. - С. 304-310.
29. Волков, В.Е. Патогенез метаболических нарушений у больных после тотальной гастрэктомии / В.Е. Волков, C.B. Волков // Вестник Чувашского университета. - 2011. - № 3. - С. 297-304.
30. Волков, C.B. Сравнительная оценка частоты развития еюноэзофагеальной рефлюксной болезни и демпинг-синдрома у больных после гастрэктомии в зависимости от метода формирования пищеводно-кишечного анастомоза /C.B. Волков // Вестник Чувашского университета. -2011.-№3.-С. 311-318.
31. Волобуев, H.H. Реконструктивная еюногастропластика при демпинг-синдроме / H.H. Волобуев, А.И. Крадинов // Хирургия. - 1986. -№ 10.-С. 52-57.
32. Восстановительные и пластические операции на желудке при язвенной болезни / В.Г. Вальтер, В.Б. Сучков, В.Н. Бучин, В.А. Зурнаджьянц // Восстановительная хирургия. - Ростов н/Д, 1974. - Вып. 2. - С. 250-253.
33. Вусик, А.Н. Восстановительное лечение больных после резекции желудка по поводу язвенной болезни : автореф. дис. . канд мед. наук / А.Н. Вусик. - Томск, 1986. - 14 с.
34. Выбор метода наложения пищеводно-кишечного анастомоза после гастрэктомии / С.А. Поликарпов, А.Н. Лисицкий, И.В. Горюнов, М.У. Сулейманов // Хирургия. - 2008. - № 9. - С. 56-60.
35. Выбор оптимального варианта реконструктивного этапа гастрэктомии / Н.М. Кузин, О.С. Шкроб, Л.В. Успенский, С.С. Харнас // Хирургия. - 1992. - № 3. - С. 40-43.
36. Выбор способа гастроеюнального анастомоза при резекции желудка в хирургии осложненных дуоденальных язв / Ш.Т. Ураков, Л.М. Нажмиддинов // Вестник экстренной медицины. - 2010. - № 4. -С. 85-89.
37. Гаджиев, A.C. Патогенез демпинг-синдрома / A.C. Гаджиев // Хирургия. - 1990. - № 3. - С. 66-70.
38. Ганичкин, A.M. Методы восстановления желудочно-кишечной непрерывности при резекции желудка / A.M. Ганичкин, С.Д. Резник. - М. , Л. : Медицина, 1973. - 280 с.
39. Григорьев, П.Я. Справочное руководство по гастроэнтерологии / П.Я. Григорьев, A.B. Яковенко. - М. : Мед. информ. агентство, 1997. - 678 с.
40. Гибадулин, Н.В. Хирургическая коррекция постгастрорезекционных и постгастрэктомических синдромов / Н.В. Гибадулин, И.О. Гибадулина // Бюл. Восточно-Сибирского науч. центра СО РАМН. - 2011. - № 4. - С. 37-38.
41. Голдин, В.А. Всасываемость витамина В12 после резекции желудка и гастрэктомии / В.А. Голдин, К.Р.А. Аппухами, Я.Д. Сахибов // Хирургия. -1974,-№4.-С. 81-84.
42. Гольдберг Е.Д. Справочник по гематологии с атласом микрофотограмм / Е.Д. Гольдберг. - Томск : Изд-во Том. ун-та, 1989. - 468 с.
43. Дамбаев, Г.Ц. Методика формирования свисающего анастомоза при операции на желудке / Г.Ц. Дамбаев, Ч.К. Абилов, В.В. Скиданенко, М.М. Соловьев, А.Н. Байков, Е.В. Семичев // Бюл. сибирской медицины. -2010,-№6.-С. 24-29.
44. Дамбаев, Г.Ц. Свисающий арефлюксный гастродуоденоанастомоз в хирургии язвенной болезни / Г.Ц. Дамбаев, Ч.К. Абилов, В.В. Скиданенко, М.М. Соловьев // Сибирский медицинский журнал (Иркутск). - 2010. - № 1. -С. 92-95.
45. Двенадцатиперстная кишка и гомеостаз / М.А. Медведев, Ф.Ф. Сакс, А.Д. Грацианова [и др.]. - Томск : Изд-во Том. ун-та, 1985. -240 с.
46. Демин, В.А. Клинико-рентгенологическое исследование при демпинг-синдроме в практике врачебно-трудовой экспертизы / В.А. Демин, С.Н. Пузин, В.А. Коняев // Хирургия. - 1990. - № 7. - С. 46-50.
47. Диагностика и хирургическое лечение постгастрорезекционных синдромов / B.C. Маят, Ю.М. Панцырев, И.В. Климинский [и др.] // Сов. мед. - 1967. -№ 12.-С. 29-36.
48. Елизаров, Ю.А. Гастродуоденальный анастомоз в хирургии рака желудка, язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки : автореф. дис. . канд. мед. наук / Ю.А. Елизаров. - М., 2002. - 20 с.
49. Еремеев, А.Г. Результаты применения усовершенствованного пищеводно-кишечного анастомоза и еюногастропластики при гастрэктомии / А.Г. Еремеев, В.М. Часовских // Хирургия. - 1998. - № 10. - С. 34-36.
50. Жебровский, В.В. Ранние и поздние послеоперационные осложнения в хирургии органов брюшной полости / В.В. Жебровский. -Симферополь, 2000. - 688 с.
51. Жернакова, Н.И. Клинико-эпидемиологические особенности течения язвенной болезни в различных возрастных группах / Н.И. Жернакова, Д.С. Медведев // Научные ведомости. Сер. Медицина. Фармация. -2010. -№ 10(81), вып. 10.-С 12-16.
52. Жерлов, Г.К. Арефлюксные анастомозы в хирургии рака желудка / Г.К. Жерлов, Д.В. Зыков, А.И. Баранов. - Томск, 1996. - 172 с.
53. Жерлов, Г.К. Основы функциональной хирургической гастроэнтерологии : практ. руководство для врачей / Г.К. Жерлов. - Томск : Изд-во Том. ун-та, 2009. - 274 с.
54. Жерлов, Г.К. Профилактика демпинг-синдрома после дистальной резекции желудка по поводу язвенной болезни / Г.К. Жерлов, Г.Ц. Дамбаев, С.С. Клоков, Д.Н. Чирков // Хирургия. - 1990. - № 7. - С. 27-32.
55. Жерлов, Г.К. Резекция желудка с искусственным жомом в области анастомоза в хирургии гастродуоденальных язв / Г.К. Жерлов, Г.Ц. Дамбаев.
- Томск : Изд-во Том. ун-та, 1983. - 152 с.
56. Жерлов, Г.К. Реконструктивная еюногастропластика / Г.К. Жерлов, А.П. Кошель, А.Г. Орлов // Вестник хирургии. - 2000. - № 1. - С. 46-49.
57. Жигаев, Г.Ф. Нарушения гастроинтестинальной моторики при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки / Г.Ф Жигаев, Е.В. Кривигина // Бюл. Восточно-Сибирского науч. центра СО РАМН. - 2011. - № 1. -С. 64-67.
58. Завгородний, Л.Г. Ведущие клинические синдромы после гастрэктомии по поводу рака / Л.Г. Завгородний, В.В. Сычева // Вестник хирургии. - 1976. - № 12. - С. 21-26.
59. Захаров, Е.И. Еюногастропластика при болезнях оперированного желудка / Е.И. Захаров, А.Е. Захаров. - М. : Медицина, 1970. - 232 с.
60. Захарьян, А.Г. Трудовая реабилитация радикально оперированных больных раком желудка / А.Г. Захарьян, В.И. Столяров, А.Е. Колосов // Хирургия,- 1994,-№2.-С. 11-12.
61. Звягин, A.A. Парентеральное и энтеральное питание у больных с тяжелым течением хирургической инфекции / A.A. Звягин, A.A. Жуков // Вестник интенсивной терапии. - 2001. - № 3. - С. 27-29.
62. Зырянов, Б.Н. Рак желудка / Б.Н. Зырянов, Л.А. Коломиец, С.А. Тузиков. - Томск : Изд-во Том. ун-та, 1998. - 528 с.
63. Иванов, В.А. Некоторые принципы и послеоперационные результаты резекции желудка / В.А. Иванов, В.А. Голдин // Хирургия. - 1978.
64. Ивашкин, В.Т. Состояние и перспективы развития гастроэнтерологии / В.Т. Ивашкин // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 2001. - Т. 11, № 6. - С. 7-13.
65. Ивашкин, В.Т. Иван Петрович Павлов (К 100-летию присуждения Нобелевской премии) / В.Т. Ивашкин // Российские медицинские вести. -2004.-№4. -С. 4-28.
66. К выбору метода хирургического лечения больных демпинг-синдромом / В.Г. Ананьев, В.П. Спивак, Б.Ф. Шевченко, П.Г. Бондаренко // Клиническая хирургия. - 1976. - № 11. - С. 32-36.
67. Казимиров, Л.И. Тонкокишечная интерпозиция в хирургии язвенной болезни желудка, двенадцатиперстной кишки и пострезекционных синдромов в свете отдаленных результатов : автореф. дис. . д-ра мед. наук / Л.И. Казимиров. - М., 1977. - 23 с.
68. Капустин, Б.Б. Трубчатая резекция желудка по В.В. Сумину с усовершенствованным однорядным антирефлюксным анастомозом : автореф. дис. . канд. мед. наук / Б.Б. Капустин. - Ижевск, 2000. - 22 с.
69. Касаткин, E.H. Реконструктивные операции при ургентных осложнениях пептических язв / E.H. Касаткин, Т.П. Коршунова, H.A. Никитин, О.И. Шемуранова // Вестник новых медицинских технологий. - 2007. - Т. xiv, № 2. - С. 65-67.
70. Кириенко, П.А. Современная идеология и методология послеоперационной анестезии / П.А. Кириенко, А.Н. Мартынов, Б.Р. Гельфанд // 50 лекций по хирургии / под ред. B.C. Савельева - М. : Медиа Медика, 2003. - С. 389-397.
71. Кирпатовский, И.Д. Кишечный шов и его теоретические основы / И.Д. Кирпатовский. - М. : Медицина, 1964. - 174 с.
72. Климинский, И.В. Отдаленные результаты хирургического лечения постгастрорезекционных синдромов / И.В. Климинский, Ю.М. Панцырев // Хирургия,-1971.-№ 7.-С. 18-24.
73. Климова, Г.И. Состояние замыкательной функции кардии у больных с хронической язвой желудка и хронической язвой
двенадцатиперстной кишки до и после резекции желудка : автореф. дис. . канд. мед. наук / Г.И. Климова. - Барнаул, 2000. - 24 с.
74. Клиническая хирургия : учеб. для медицинских вузов / Н.В. Мерзликин, H.A. Бражникова, Б.И. Альперович, В.Ф. Цхай. - Томск : ТМЛ-Пресс, 2009. - Т. 1. - С. 343-352.
75. Козлов, C.B. Арефлюксный гастродуоденоанастомоз при хирургическом лечении пилоробульбарных язв : автореф. дис. . канд. мед. наук / C.B. Козлов. - Томск, 1997. - 21 с.
76. Комаров, И.Б. Метод гастропластики формированием «искусственного желудка» : автореф. дис. . канд. мед. наук / И.Б. Комаров. -М., 1991.-21 с.
77. Комбинированная гастрэктомия с расширенной лимфаденэктомией в хирургическом лечении рака желудка / А.Ф. Черноусое, В.А. Андрианов, М.А. Киладзе, Т.Н. Заикина // Хирургия. - 1991. - № 1. - С. 64-69.
78. Коржукова, П.И. Постгастрорезекционные расстройства / П.И. Коржукова // Клиническая медицина. - 1988. - № 10. - С. 148-152.
79. Королев, М.П. Эндоскопическая диагностика и коррекция патологии желудка, резецированного по поводу язвенной болезни / М.П. Королев, Е.Ф. Никитина // Вестник хирургии. - 2008. - Т. 167, № 5. -С. 62-64.
80. Косенок, В.К. Оригинальный инвагинационный гастроэнтероанастомоз / В.К. Косенок, Д.А. Маркелов, И.И. Минаев, Д.М. Вьюшков, С.И. Федосенко // Омский научный вестник. - 2010. -№ 1-94.-С. 159-161.
81. Котив, Б.Н. Принципы хирургического лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и антирефлюксные механизмы реконструкций пище во дно-желудочного перехода / Б.Н. Котив,
B.И. Кулагин, Д.И. Василевский, Д.С. Силантьев // Вестник хирургии им. И.И.Грекова.-2011.-Т. 170, №4.-С. 111-114.
82. Кравцова, Т.Ю. Механизмы дизрегуляции при обострении язвенной болезни двенадцатиперстной кишки / Т.Ю. Кравцова // Рос. гастроэнтерологический журнал. - 2000. - № 1. - С. 4-6.
83. Крадинов, А.И. Некоторые клинико-рентгенологические параллели при демпинг-синдроме до и после еюногастропластики (редуоденизации) / А.И. Крадинов, H.H. Волобуев // Клиническая медицина. - 1967. - № 10. -
84. Красильников, Д.М. К хирургическому лечению больных с пептическими язвами оперированного желудка / Д.М. Красильников, P.A. Зефиров // Казанский медицинский журнал. - 2009. - Т. 90, № 1. -С. 42-46.
85. Кривигина, Е.В. Послеоперационные пептические язвы анастомоза / Е.В. Кривигина, Г.Ф. Жигаев // Сибирский медицинский журнал (Иркутск). -2010.-Т. 96, № 5.-С. 8-11.
86. Кривигина, Е.В. Постгастрорезекционный синдром / Е.В. Кривигина, Г.Ф. Жигаев // Бюл. Восточно-Сибирского науч. центра СО РАМН. - 2011. - № 4. - С. 59-60.
87. Кривигина, Е.В. Эндоскопия в диагностике и лечении постгастрорезекционных осложнений (обзор литературы) / Е.В. Кривигина, Г.Ф. Жигаев, Е.Ю. Лудупова. // Бюл. Восточно-Сибирского науч. центра СО РАМН. - 2010.-№3,-С. 360-363.
88. Кролевец, И.П. Инвагинационный арефлюксный пищеводный анастомоз при гастрэктомии и проксимальной резекции / И.П. Кролевец, Д.И. Демин // Хирургия. - 1994. - № 3. - С. 13-16.
89. Крылов, H.H. К методике оценки результатов операций на желудке / H.H. Крылов, М.И. Кузин // Хирургия. - 2000. - № 2. - С. 17-20.
90. Кубышкин В.А. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь /
B.А. Кубышкин, Б.С. Корняк. -М, 1999. - 189 с.
91. Кузин, М.И. Патогенетические аспекты постгастрорезекционных синдромов / М.И. Кузин, М.А. Чистова // Хирургия. - 1976. - № 11. -
92. Кузин, М.И. Актуальные вопросы хирургии язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки / М.И. Кузин // Хирургия. - 2001. -№2.-С. 27-31.
93. Кузин, Н.М. 25-летний опыт хирургического лечения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки / Н.М. Кузин, A.B. Егоров // Тез. докл. 8-го всерос. съезда хирургов, Краснодар, 21-23 сентября 1995 г. - Краснодар, 1995.-С. 144-146.
94. Кузнецов, В.А. Демпинг-синдром как терапевтическая и хирургическая проблема / В.А. Кузнецов, И.В. Федоров // Хирургия. - 1993. -№ 5.-С. 78-81.
95. Кузнецов, В.А. Патогенез, профилактика и лечение синдрома РУ / В.А. Кузнецов, И.В. Федоров, JI.E. Славин // Клиническая хирургия. - 1991. -№ 8.-С. 52-54.
96. Куликов, Е.П. Сравнительные аспекты качества жизни больных после резекции желудка с сохранением привратника и резекции желудка по Бильрот-П при раке / Е.П. Куликов, С.А. Мерцалов, A.C. Мирчетич // Врач-аспирант. - 2011. - Т. 48, № 5.4. - С. 513-518.
97. Куприянов, A.B. Резекция желудка по Бильрот-I с использованием серозно-мышечно-подслизистого футляра при язвенной болезни : автореф. дис. . канд. мед. наук / A.B. Куприянов. - Астрахань, 2002. -18 с.
98. Курыгин, A.A. Ваготомия в хирургической гастроэнтерологии / A.A. Курыгин, В.В. Румянцев. - СПб. : Гиппократ, 1992. - 304 с.
99. Курыгин, A.A. Моторная и эвакуаторная функции пищеварительного тракта после операции на желудке : автореф. дис. . д-ра мед. наук / A.A. Курыгин. - СПб., 1997. - 24 с.
100. Лабораторные методы исследования в клинике : справ. / под ред.
B.В. Меньшикова. - М. : Медицина, 1987. - 368 с.
101. Лебедев, H.H. Лечение пептических язв желудочно-кишечных соустий / H.H. Лебедев, A.A. Курыгин // Вестник хирургии. - 1998. - № 5. -
102. Луфт, В.М. Роль энтерального питания в нутриционной поддержке больных в хирургической практике / В.М. Луфт, А.Л. Костюченко, A.B. Луфт // Вестник хирургии. - 2001. - № 3. - С. 87-91.
103. Макаренко, Т.П. Хирургическое лечение демпинг-синдрома / Т.П. Макаренко, А.И. Свешников // Хирургия. - 1969. - № 1. - С. 5-9.
104. Малиновский, H.H. Диспансеризация больных хирургического профиля / H.H. Малиновский, Е.А. Решетников. - М. : Медицина, 1990. -256 с.
105. Масюкова, Е.М. Регургитация и рефлюкс-эзофагит после гастрэктомии / Е.М. Масюкова, Т.П. Цеханович, М.Б. Баневич // Хирургия. -1975.-№ 11.-С. 60-64.
106. Махов, Г.А. Новый способ эзофагоэнтероанастомоза при гастрэктомии / Г.А. Махов, Г.И. Игнатов, Е.В. Юдин // Вестник хирургии. -1996,-№2.-С. 86-87.
107. Маят, B.C. Реконструктивные операции при постгастрорезекционных синдромах / B.C. Маят, И.В. Климинский // Восстановительная хирургия. - Ростов н/Д, 1974. - Вып. 2 - С. 229-232.
108. Мехманов, A.M. Оценка функционального состояния желудочно-кишечных анастомозов после повторной и реконструктивной резекции желудка / A.M. Мехманов, A.M. Хаджибаев, З.К. Гафуров, A.C. Пакирдинов,
С. Кутликов, A.A. Мехманов // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. - 2010. -№ 5. - С. 33-36.
109. Мирошников, Б.И. Профилактика и лечение некоторых осложнений гастрэктомий / Б.И. Мирошников, М.П. Королев // Вестник хирургии. - 1989. - № 9. - С. 116-118.
110. Михайлов, А.П. Сочетанные постгастрорезекционные синдромы /
A.П. Михайлов, A.M. Данилов, А.Н. Напалков, B.J1. Шульгин // Вестник хирургии. - 2002. - № 1. - С. 23-28.
111. Михайлов, А.П. Основные принципы хирургического лечения болезней «оперированного желудка» / А.П. Михайлов, A.M. Данилов,
B.П. Земляной, А.Н. Напалков, Б.В. Сигуа // Бюл. Восточно-Сибирского науч. центра СО РАМН. - 2011. - № 4 - С. 69-70.
112. Николаев, Н.О. Хирургическое лечение пептических язв анастомоза и тощей кишки после резекции желудка / Н.О. Николаев, В.И. Железный // Хирургия. - 1979. - № 7. - С. 37-41.
113. Новые подходы к оценке и коррекции состояния слизистой оболочки культи желудка после его резекции / A.M. Карякин, М.А. Иванов, O.A. Беляева [и др.] // Материалы междунар. конгр. хирургов «Новые хирургические технологии и избранные вопросы клинической хирургии». -Петрозаводск, 2002. - Т. 2. - С. 69-70.
114. Новый взгляд на патогенез демпинг-синдрома / В.П. Акимов, Л.Г. Дваладзе, A.B. Шубин [и др.] // Вестник хирургии. - 2008. - Т. 167, № 6. -С. 22-25.
115. Новик, A.A. Концепция исследования качества жизни в медицине / A.A. Новик, Т.И. Ионова, П. Кайнд. - СПб. : ЭЛБИ, 1999. -139 с.
116. Нутритивная поддержка больных в критическом состоянии / Т.С. Попова, А.Е. Шестопалов, Т.Ш. Тамазашвили, И.Н. Лейдерман. - М., 2002.-320 с.
117.0 болезнях оперированного желудка и их профилактике / Е.И. Захаров, А.Е. Захаров, А.И. Крадинов [и др.] // Советская медицина. -1969. -№ 11.-С. 62-68.
118. О названиях арефлюксных операций на кардии / В.И. Оноприев, B.C. Джаладян, В.В. Рябчун, Р.Г. Рыжих // Вопросы реконструктивной и пластической хирургии. - 2005. - № 1. - С. 17.
119. Овчинников, В.А. Выбор способа хирургического лечения пептических язв оперированного желудка / В.А. Овчинников, A.B. Меньков // Хирургия. - 2000. - № 11. - С. 15-18.
120. Оноприев, В.И. Обоснование и клинико-физиологическая оценка способов реконструктивных операций у больных с постгастрорезекционными расстройствами / В.И. Оноприев, С.Р. Генрих, E.H. Борздых // Вопросы реконструктивной и пластической хирургии. - 2005. -№ 1. - С. 54-56.
121. Оноприев, В.И. Перспективы исследования качества жизни в хирургической гастроэнтерологии / В.И. Оноприев, Н.В. Корочанская, Н.И. Клименко // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии. - 2001. - № 5. - С. 19-23.
122. Осипова, H.A. Мультимодальная системная фармакотерапия послеоперационного болевого синдрома / H.A. Осипова, В.А. Береснев, В.В. Петрова // Consilium medicum. - 2003. - Т. 3, № 9. _ с. 432-437.
123. Отдаленные результаты первичной гастроеюнопластики при язвенной болезни / И.Л. Ротков, Л.И. Казимиров, Б.А. Буровкин, Ю.И. Горшков // Хирургия. - 1972. - № 2. - С. 127-128.
124. Отдаленные результаты редуоденизации при пострезекционных синдромах / H.H. Волобуев, А.И. Крадинов, М.И. Кулинич [и др.] // Клиническая хирургия. - 1976. — № 11. - С. 41-47.
125. Панов, A.A. Состояние вегетативной нервной системы у больных с болезнью оперированного желудка / A.A. Панов, В.В. Антонян, C.B. Антонян // Астраханский медицинский журнал. -2010.-Т. 5, № 4. - С. 86-92.
126. Панцырев, Ю.М. Патологические синдромы после резекции желудка и гастрэктомии (диагностика и лечение) / Ю.М. Панцырев. - М. : Медицина, 1973. - 328 с.
127. Пархисенко, Ю.А. Диагностическая и лечебная тактика при лечении рефлюкс-эзофагита / Ю.А. Пархисенко, В.В. Булынин // Вестник новых медицинских технологий. - 2011. - Т. 18, № 2. - С. 364-367.
128. Пекарский, В.В. Автономные электростимуляторы организма человека и животных / В.В. Пекарский, В.Ф. Агафонников, Г.Ц. Дамбаев [и др.]. - Томск : Изд-во ТПУ, 1995. - 132 с.
129. Пекарский, В.В. Электростимуляторы желудочно-кишечного тракта: а. с. 936931 РФ / В.В. Пекарский, В.Ф. Агафонников, Г.Ц. Дамбаев [и др.]. - Заявл. 25.01.80, опубл. БИ № 23, 1982.
130. Пептические язвы тощей кишки (клинико-морфологическое исследование) / М.И. Кузин, М.А. Чистова, Л.И. Аруин, Л.В. Чистов // Хирургия, - 1971.-№ 7.-С. 24-33.
131. Первичная еюногастропластика с концево-петлевым гастроэнтероанастомозом и включением двенадцатиперстной кишки при дистальной резекции желудка (хирургическая технология и функциональные результаты) / И.Б. Уваров, С.Р. Генрих, А.Д. Лютов [и др.] // Вестник хирургии. - 2008. - Т. 167, № 1. - С. 37^12.
132. Петерсон, Б.Е. Анастомозы при гастрэктомии и резекции пищевода / Б.Е. Петерсон. - М. : Медгиз, 1962. - 168 с.
133. Петерсон, Б.Е. Объем операции при раке желудка / Б.Е. Петерсон //Хирургия. - 1970,-№4.-С. 8-14.
134. Петровский, Б.В. К вопросу о классификации болезней оперированного желудка / Б.В. Петровский, Э.Н. Ванцян, В.Н. Пономаренко // Диагностика и лечение постгастрорезекционных синдромов у язвенных больных. - Тернополь, 1968. - С. 11-15.
135. Петрушинский, М.И. Лечение послерезекционной декомпенсации пищеварения включением гепатопанкреатодуоденальной системы / М.И. Петрушинский // Хирургия. - 1962. - № 11. - С. 41-47.
136. Плетнева, Н.Г. Диагностические возможности копрограммы / Н.Г. Плетнева, В.И. Лещенко // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии. - 1998. - № 6. - С. 26-30.
137. Подлужный, В.И. Патогенез ахлоргидрии оперированного желудка и функционально оптимальные объемы дистальной резекции при арефлюксном желудочно-кишечном анастомозе / В.И. Подлужный // Вестник хирургии. - 1999. - № 6. - С. 20-23.
138. Поликарпов, С.А. Выбор метода наложения пищеводно-кишечного анастомоза после гастрэктомии / С.А. Поликарпов, А.Н. Лисицкий, И.В. Горюнов, М.У. Сулейманов // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. - 2008. - № 9. - С. 56-60.
139. Полоус, Ю.М. Механизм развития демпинг-синдрома / Ю.М. Полоус // Хирургия. - 1979. - № 2. - С. 35-39.
140. Поляков, М.А. Ближайшие и отдаленные исходы еюногастропластических операций при раке желудка : дис. . д-ра мед. наук / М.А. Поляков. - М., 1988. - 372 с.
141.Помелов, B.C. Диагностика, профилактика и лечение послеоперационного рефлюкс-гастрита / B.C. Помелов, Г.Г. Барамидзе // Хирургия. - 1994. -№ 5. - С. 32-35.
142. Послеоперационный рефлюкс-эзофагит и его последствия /
A.C. Ермолов, С.У. Джумабаев, А.Я. Уринов, Л.Г. Харитонов // Вестник хирургии. - 1994. - № 5/6. - С. 33-35.
143. Постгастрорезекционные расстройства / В.Х. Василенко, П.И. Коржукова, И.О. Николаев, В.Н. Пономаренко. - М. : Медицина, 1974. -255 с.
144. Принципы формирования пищеводных соустий / А.Ф. Черноусов,
B.А. Андрианов, Н.М. Богопольский, A.A. Карапетян // Хирургия. - 1990. -№ 11.-С. 92-99.
145. Приоритетные направления и перспективы в лечении рака желудка / H.H. Симонов, A.B. Гуляев, И.В. Правосудов [и др.] // Вопросы онкологии. - 1998. - № 2. - С. 246-250.
146. Пругло, Ю.В. Системная морфологическая характеристика органов пищеварения при язвенной болезни и постгастрорезекционных осложнениях / Ю.В. Пругло // Клинтческая хирургия. - 1984. - № 8. -
147. Реконструктивные операции при постгастрорезекционных синдромах / А.И. Горбашко, О.Х. Батчаев, A.A. Самофалов [и др.] // Вестник хирургии. - 1985. -№ 6. - С. 29-33.
148. Репин, В.Н. Гастрэктомия с созданием тонкокишечного резервуара / В.Н. Репин, О.С. Гудков, М.В. Репин // Хирургия. - 2000. - № 1. - С. 35-36.
149. Розанов, Б.С. О патогенезе постгастрорезекционных осложнений / Б.С. Розанов, С.П. Маркин //Хирургия. - 1971. - № 7. - с. 10-17.
150. Рылов, H.H. Качество жизни больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки после хирургического лечения : автореф. дис. . д-ра мед. наук / H.H. Рылов. - М., 1997. - 37 с.
151.Рысс, Е.С. Об изменениях секреторной функции желудка у больных анемиями разной этиологии : автореф. дис. . канд. мед. наук / Е.С.Рысс.-Л., 1963.-21 с.
152. Савиных, А.Г. О создании анастомоза с пищеводом / А.Г. Савиных //Хирургия. - 1957.-№5.-С. 35-41.
153. Самохвалов, В.И. Особенности послеоперационного течения и некоторые осложнения еюногастропластики / В.И. Самохвалов // Вестник хирургии. - 1968. - № 5. - С. 28-31.
154. Самсонов, В.А. Новые количественные критерии состояния железистого аппарата в морфологической диагностике атрофического и гипертрофического гастрита / В.А. Самсонов // Материалы 2-го всесоюз. съезда гастроэнтерологов. - М. , Л., 1978. - Т. 2. - С. 207-208.
155. Самсонов, М.А. Постгастрорезекционные синдромы / М.А. Самсонов, Т.И. Лоранская, А.П. Нестерова. - М., 1984. - 192 с.
156. Сарв, И.И. Сравнительная оценка пищеварения в тонкой кишке после гастроеюнодуоденопластики / И.И. Сарв // Диагностика и лечение постгастрорезекционных синдромов. - Тернополь, 1968. - С. 51-59.
157. Сиваш, Э.С. Возможности рентгенологического метода / Э.С. Сиваш, М.М. Сальман. - М. : Наука, 1980. - 321 с.
158. Сигал, М.З. Гастрэктомия и резекция желудка по поводу рака / М.З. Сигал, Ф.Ш. Ахметзянов. - Казань : Изд-во Казан, ун-та, 1987. - 272 с.
159. Сидоренко, В.Д. Повторные операции на желудке при органических и сочетанных заболеваниях : автореф. дис. . д-ра мед. наук / В.Д. Сидоренко. - М., 1980.-32 с.
160. Симонов, H.H. Восстановление трудоспособности радикально оперированных больных раком желудка (обзор отечественной и иностранной литературы) / H.H. Симонов // Вестник хирургии. - 1975. - № 5. - С. 149-151.
161.Ситенко, В.М. К дискуссии о первичной еюногастропластике /
B.М. Ситенко, В.И. Самохвалов // Хирургия. - 1965. - № 11. - С. 111-112.
162. Сочетанные постгастрорезекционные синдромы / А.П. Михайлов,
A.Н. Данилов, А.Н. Напалков, B.J1. Шульгин // Вестник хирургии. - 2002. -№ 1. - С. 23-28.
163. Соколов, С.А. Ультразвуковое исследование в оценке результатов пилорусмоделирующих операций после дистальной резекции желудка по Бильрот-1 : дис. . канд. мед. наук / С.А. Соколов. - Томск, 2000. -142 с.
164. Соколович, Г.Е. Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки / Г.Е. Соколович, Э.И. Белобородова, Г.К. Жерлов. -Томск : STT, 2001.-384 с.
165. Спивак, В.П. Основные причины повторных операций при гастродуоденальных язвах и пути их предупреждения / В.П. Спивак, Я.С. Березницкий, В.И. Кириченко // Вестник хирургии. - 1982. — № 8. -
166. Способ лечения болезни оперированного желудка : пат. 2173094 РФ, МПК А61В17/00, А61В17/11 / Г.К. Жерлов, Н.Э. Куртсеитов,
B.C. Агаджанов. - № 2000108740/14 2003 , заявл. 10.04.2000 , опубл. 10.09.2001, Бюл. № 32. -С. 18-21.
167. Способ резекции желудка в хирургии язвенной болезни и ее осложнений : метод, рек. / сост. М.А. Топчиев. - Астрахань, 1999. - 20 с.
168. Способ хирургического лечения рефлюкс-эзофагита при операции реконструктивной еюногастропластики после гастрэктомии : пат. 2148958 РФ, МПК А61В17/00, А61В17/11 / Г.К. Жерлов, А.П. Кошель, Д.В. Зыков [и др.]. - № 99113307/14 , заявл. 23.06.1999 , опубл. 20.05.2000, Бюл. № 8. -
169. Сравнительная оценка эффективности нестероидных противовоспалительных препаратов, применяемых для послеоперационного
обезболивания / Б.Р. Гельфанд, П.А. Кириенко, Д.А. Леванович, А.Г. Борзенко // Вестник интенсивной терапии. - 2002. - № 4. - С. 83-88.
170. Тарасенко, C.B. Отдаленные результаты резекции желудка по поводу язвенной болезни / C.B. Тарасенко, О.В. Зайцев, A.A. Копейкин, Т.С. Рахмаев, A.A. Натальский, И.В. Баконина // Вестник экспериментальной и клинической хирургии. - 2011. - T. iv, № 3. - С. 436-439.
171. Уваров, И.Б. Первичная еюногастропластика с концево-петлевым гастроэнтероанастомозом и включением двенадцатиперстной кишки при дистальной резекции желудка (хирургическая технология и функциональные результаты) / И.Б. Уваров, С.Р. Генрих, Д.А. Лютов [и др.] // Вестник хирургии. - 2008. - Т. 167, № 1. - С. 37-42.
172. Фомш, П.Д. Застосування miri6iTopiB протонжн помпи в х1рурпчнш практищ : мет. рекомендацп / П.Д. Фомш [та iH.]. - KieB, 2005. -22 с.
173. Франкфуркт, Л.А. Патогенез и профилактика демпинг-синдрома у больных язвенной болезнью / Л.А. Франкфуркт, Н.П. Гераськин, И.Н. Герчикова // Хирургия. - 1974. - № 4. - С. 26-31.
174. Функциональные результаты дистальных субтотальных резекций желудка у больных раком / Н.М. Кузин, О.С. Шкроб, Л.А. Юдин [и др.] // Хирургия. - 1996. - № 1. - С. 4-8.
175. Халиков, Т.Х. Моторно-эвакуаторная функция культи желудка и тонкой кишки у больных с демпинг-синдромом / Т.Х. Халиков, Т.А. Булгаков //Сов. мед. - 1970.-№ 10.-С. 61-63.
176. Харкевич, Д.А. // Человек и лекарство : материалы 5-го Рос. нац. конгр.-М., 1998.-С. 58.
177. Хендерсон, Д.М. Патофизиология органов пищеварения : пер. с англ. / Д.М. Хендерсон. - М. : Бином , СПб. : Невский Диалект, 1997. -287 с.
178. Цацаниди, К.Н. Пищеводно-кишечный и пищеводно-желудочный анастомозы / К.Н. Цацаниди, A.B. Богданов. - М., 1969. - 175 с.
179. Цеханович, Т.И. Патогенез истощения больных после гастрэктомии по поводу рака / Т.И. Цеханович // Хирургия. - 1978. - № 9. -С. 57-62.
180. Цеханович, Т.И. Профилактика и лечение последствий гастрэктомий / Т.И. Цеханович. - М., 1976. - 198 с.
181. Цуканов, В.В. Эпидемиология язвенной болезни: современное состояние и практические выводы / В.В. Цуканов // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 2003. - Т. 13, № 5. -С. 48.
182. Чекмазов, И.А. Реконструктивная хирургия пептических язв и изъязвлений в зоне гастроэнтероанастомоза / И.А. Чекмазов, Н.О. Николаев // Вестник хирургии. - 1989. - № 10. - С. 20-25.
183. Черноусов, А.Ф. Методика реконструкции и способы формирования анастомозов после гастрэктомии при раке желудка / А.Ф. Черноусов, Р.В. Гучаков // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. -2008.-№ 1.-С. 58-61.
184. Черноусов, А.Ф. Хирургия рака желудка / А.Ф. Черноусов, С.А. Поликарпов, Ф.А. Черноусов. - М. : ИздАТ, 2004. - 560 с.
185. Черноусов, Ф.А. Отдаленные результаты фундопликации в модификации А.Ф. Черноусова в лечении рефлюкс-эзофагита / Ф.А. Черноусов, JI.K. Егорова, A.J1. Шестаков, Э.А. Годжелло, Н.С. Липко // Вестник хирургической гастроэнтерологии. - 2010. - № 4. - С. 29-39.
186. Чернышев, В.Н. Функция желудочно-кишечных соустий после операций по поводу гастродуоденальных язв / В.Н. Чернышев, Л.Б. Павлишин // Хирургия. - 1997. -№ 8. - С. 32-36.
187. Чибис, O.A. Основы теории и практики желудочно-кишечного шва / O.A. Чибис, В.А. Голдин. - М., 1988. - 72 с.
188. Чикинев, Ю.В. Комплексная оценка результатов эзофагогастропластики / Ю.В. Чикинев, Е.А. Дробязгин, В.Г. Куликов, A.B. Кутепов, И.Е. Судовых // Бюл. Сибирского отделения Российской академии медицинских наук. - 2010. - Т. 30, № 5. - С. 106-112.
189. Чистова, М.А. Реконструктивные операции при постгастрорезекционных синдромах / М.А. Чистова, J1.B. Чистов // Хирургия. - 1975.-№ 5.-С. 131-137.
190. Чистова, М.А. Хирургическое лечение постгастрорезекционных синдромов / М.А. Чистова, J1.B. Чистов // Хирургия. - 1994. - № 5. -С. 29-32.
191. Шабловский, O.P. Язвенная болезнь желудка (новые методы диагностики и комплексного лечения) : автореф. дис. . д-ра мед. наук / O.P. Шабловский. - М., 2002. - 42 с.
192. Шалимов, A.A. Хирургия пищеварительного тракта /
A.A. Шалимов, В.Ф. Саенко. - Киев : Здоров'я, 1987. - 568 с.
193. Шапошников, В.И. Повторные операции при язвенной болезни /
B.И. Шапошников, В.А. Авакимян, Г.К. Карипиди // Кубанский науч. мед. вестник. -2011. -№ 6. -С. 181-184.
194. Шапошников, Ю.Ю. Исследование качества жизни больных после хирургического лечения / Ю.Ю. Шапошников, Н.Ю. Шапошников // Астраханский мед. журнал. - 2010. - Т. 5, № 1. - С. 115-122.
195. Шелешко, П.В. Методика еюнопластики при хирургическом лечении хронической и малигнизированной язв желудка / П.В. Шелешко // Клиническая хирургия. - 1991. - № 8. - С. 65-66.
196. Шептулин, A.A. Современный алгоритм лечения язвенной болезни / A.A. Шептулин // Клиническая медицина. - 2004. - Т. 82, № 1. -С. 57-60.
197. Шрайбер, Г.В. Замещение желудка участком тонкой кишки с манжетой / Г.В. Шрайбер // Хирургия. - 1994. - № 1. - С. 25-27.
198. Штильман, М.Ю. Ротационный анастомоз как профилактика демпинг-синдрома при хирургическом лечении больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки : автореф. дис. . канд. мед. наук / М.Ю. Штильман. - Ростов н/Д, 1994. - 20 с.
199. Эзофагоеюнодуоденопластика при гастрэктомии по поводу рака / О.С. Шкроб, J1.B. Успенский, Л.П. Баяндин [и др.] // Восстановительная хирургия. - Ростов н/Д, 1974. - Вып. 2. - С. 245-248.
200. Эндоскопическое изучение строения, функции и патологии гастроэнтероанастомоза / Ю.С. Марев, Д.Д. Бершаденко, A.C. Гусев, С.П. Клягин // Хирургия. - 1979. - № 2. - С. 39-46.
201. Эпидемиология язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки / Л.Б. Лазебник [и др.] // Терапевтический архив. - 2007. - Т. 79, № 2-С. 12-15.
202. Юдин, С.С. Хирургия язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки и нейрогуморальная регуляция желудочной секреции у человека / С.С. Юдин. - М., 1962. - 268 с.
203. Яицкий, H.A. Язва желудка и двенадцатиперстной кишки / H.A. Яицкий, В.М. Седов, В.П. Морозов. - М. : МЕДпресс-информ, 2002. -376 с.
204. 1990-2001 US general surgery chief resident gastric surgery operative experience: Analysis of a pagadigm shift / N.K. Espat, E.D. Ong, W.S. Helton, L.M. Nyhus // J. Gastrointest. Sur. - 2005. - Vol. 8. - P. 471-478.
205. 66Year-old man with an unusual anastomosis ulcer after Billroth II stomach resection / W. Baniewicz, B. Kehrein, A. Horsch, W. Bersch // Internist (Berl). - 1997. - Vol. 38, № 3. - P. 255-258.
206. A 10-year experience with Japanes-type radical lymph node dissection to gastric canaer outside of Japan / G.R. Jatzko, P. Lisbord, H. Denk [et al.] // Cancer. - 1995.-Vol. 76, № 8.-P. 1302-1312.
207. A decreased number of c- kit-expressing cells in a patient with afferent loop syndrome / T. Kiyohara, Y. Shinomura, K. Isozaki [et al.] // J. Gastroenterol. - 2003. - Vol. 38, № 4. - P. 390-394.
208. A device in reconstruction method after distal subtotal gastrectomy: special reference to double tract method with jejunal pouch / K. Matsumoto, Y. Uchida, T. Noguchi [et al.] // Nippon Geka Gakkai Zasshi. - 1997. - Vol. 98, №6.-P. 565-570.
209. A novel operative technique on proximal gastrectomy reconstructed by interposition of a jejunal J pouch with preservation of the vagal nerve and lower esophageal sphincter / R. Tomita, S. Fujisaki, K. Tanjoh [et al.] // Hepatogastroenterology. - 2001. - Vol. 48, № 40. - P. 1186-1191.
210. A prospective cohort study of postoperative complications in the management of perforated peptic ulcer / S.S. Sharma, M.R. Mamtani, M.S. Sharma, H. Kulkarni // BMC Surg. - 2006. - Vol. 6. - P. 8.
211. Acute upper gastrointestinal bleeding in patients on long-term oral anticoagulation therapy: Endoscopic findings, clinical management and outcome / K.C. Thomopoulos, K.P. Mimidis, G.J. Theocharis [et al.] // World J. Gastroenterol.-2005.-Vol. 11, №9.-P. 1365-1368.
212. Adolph, M. Lipid emulsions in total parenteralnutrition - state of the art and future perspectives / M. Adolph // Clin. Nutr. - 2001. - Vol. 20. - P. 11.
213. Akkermans, L.M. Post-gastrectomy problems / L.M. Akkermans, C.A. Hendrikse // Dig. Liver Dis. - 2000. - Vol. 32, Suppl. 3. - P. 263-264.
214. Andreassen, M. Total gastrectomy and construction of jejunal reservoir in the triatment of advance gastric cancer / M. Andreassen // Danish Med. Bull. -1957. - Vol. 4, № 7. _ p. 205-207.
215. Atrial natriuretic peptide in dumping syndrome / Z. Tulassay, T. Tulassay, R. Gupta, W. Rascher // Digestion. - 1993. - Vol. 54, № 1. -P. 44-47.
216. Aujesky, R. Restoration of digestive passage after total gastrectomy / R. Aujesky, C. Neoral, P. Koranda // Rozhl. Chir. - 1998. - Vol. 77, № 1. -P. 42-44.
217. Batorti, J. Surgical treatment of stenosed duodenal ulcer / J. Batorti // Acta Chir. Hang. - 1992. - Vol. 93, № 33. - P. 37^4.
218. Beal, J. Organ replacement in abdominal surgery: A review of replacement of the stomach / J. Beal // New York J. Med. - 1961. - Vol. 61. -P. 34-56.
219. Beese, G. Experimental studies of the value of the pouch after gastrectomy / G. Beese, K.H. Fuchs, A. Thiede // Zentralbl. Chir. - 1994. -Vol. 119, № 12.-P. 904-910.
220. Boerema, J. Une technique nouvelle pour la resection totale de l'estomac / J. Boerema // Acta Chir. Belg. - 1954. - Vol. 53. - P. 507-515.
221. Carvajal, S.H. Postgastrectomy syndromes: dumping and diarrhea / S.H. Carvajal, S.J. Mulvihill // Gastroenterol. Clin. North. Am. - 1994. - Vol. 23, №2.-P. 261-279.
222. Cholelithiasis after total gastrectomy for gastric cancer / A. Bianchi, J. Sunol, S. Casals [et al.] // Rev. Esp. Enferm Dig. - 1994. - Vol. 85, № 2. -P. 91-93.
223. Clemens, M. Modifizierung der Billrot I Resektionen zur Verhütung des Dumping-Syndroms / M. Clemens // Zbl. Chir. - 1959. - Vol. 42. -P. 1697-1702.
224. Comparison between Henley jejunal interposition and Roux-en-Y anastomosis as concerns, Enterogastric billiary reflux levels / J.E.S. Sousa, L.E.A. Troncon, J.I. Andrade, R. Ceneviva // Ann. Surg. - 1988. - Vol. 208, № 5. - P. 597-600.
225. Complication after elective gastric resection for duodenal ulcer / D. Lorusso, F. Perolla, G. Misciagna [et al.] // J. Acta Chir. Belg. - 1995. -Vol. 95, №6.-P. 247-250.
226. Cuschiere, A. Long term evalution of a reservoir jejunal interposition with an isoperistaltic conduit in the management of patients with the small stomach syndrome / A. Cuschiere // Brit. J. Surg. - 1982. - Vol. 69, № 7. - P. 386-388.
227. Cuschieri, A. Jejunal pouch reconstruction after total gastrectomy for cancer: experience in 29 patients / A. Cuschieri // Br. J. Surg. - 1990. - Vol. 77, №4.-P. 421-424.
228. D'Amico, D. Digestive continuity, after total gastrectomy for cancer, via the interposition of a jejunal loop / D. D'Amico, R. Ranzato // Ann. Ital. Chir. -1990.-Vol. 61, №4.-P. 411-416.
229. Das Coecumreservoir / M. Von Flue, J. Metzger, Ch. Hamel [et al.] // Chirurg. - 1999. - Vol. 70. - P. 552-561.
230. De Almeida, A.C. Long-term clinical and endoscopic assessment after total gastrectomy for cancer / A.C. de Almeida, N.M. dos Santos, F.J. Aldeia // Surg. Endosc. - 1993. - Vol. 7, № 6. - P. 518-523.
231. De Almeida, A.C. Total gastrectomy for cancer: is reconstruction or a gastric replacement reservoir essential? / A.C. De Almeida, N.M. dos Santos, F.J. Aldeia // World J. Surg. - 1994. -Vol. 18, № 6. - P. 883-888.
232. Del Gaudio, A. Interposition of the first jejunal loop for reconstruction after total gastrectomy / A. Del Gaudio, C. Marzo // Int. Surg. - 1991. - Vol. 76, №2.-P. 91-97.
233. Deltenre, M.A. Economics of Helicobacter pylori eradication therapy / M.A. Deltenre 7/ Eur. J. Gastroenterol. Hepatol. - 1997. - Vol. 9, Suppl. 1. -P. 23-26.
234. Dittrich, S. Pathogenesis of cancer of the operated stomach (see comments) / S. Dittrich, G.M. Fleischer // Zentralbl. Chir. - 1988. - Vol. 113, №22.-P. 1476-1487.
235. Does the length of the interposed segment in the Henley procedure influence duodenogastric reflux? An experimental study / R.A. Vianna, J.I. Andrade, R. Ceneviva, C.S. Rosa // Am. Surg. - 1999. - Vol. 65, № 4. -P. 375-377.
236. Dziaek, J. Zur Frage der totalen Gastrektomie / J. Dziaek // Zentralbl. Chir. - 1956. - № 37. - P. 1970-1978.
237. Effect of steroid therapy for late dumping syndrome after total gastrectomy: report of a case / C. Shibata, Y. Funayama, K. Fukushima [et al.] // Dig. Dis. Sci. - 2004. - Vol. 49, № 5. - P. 802-804.
238. Effects of total gastrectomy on the nutritional status / M. Hidalgo Pascual, C. Moreno Sanz, R. Gomez Sanz [et al.] // Rev. Esp. Enferm. Dig. - 1995. -Vol. 87, № 10.-P. 697-701.
239. Elevation of plasma neurotension in the dumping syndrome / A.M. Blackburn, N. Christofides, A. Chatei [et al.] // Clin. Sci. - 1980. - Vol. 59, №2.-P. 237-243.
240. Endoscopic versus operative treatment in high-risk ulcer bleeding patients - results of a randomised study Langenbecks / M. Imhof, Ch. Ohmann, H.-D. Roher, H. Glutig // Arch. Surg. - 2003. - Vol. 387. - P. 327-336.
241. Esophageal Reflux after Total or Proximal Gastrectomy in Patients with Adenocarcinoma of the Gastric Cardia / Chung-Ping Hsu, Chih-Yi Chen, Yung-Hua Hsieh [and al.] // American Journal of Gastroenterology. - 1997. -Vol. 92, №8.-P. 1347-1350.
242. Estimation of the gallbladder motility after meal stimulation in the postgastrectomy patients by infusion cholescintigraphy / V. Artiko, M. Petrovic, M. Milicevic [et al.] // Med. Pregl. - 1993. - Vol. 46, Suppl. 1. - P. 56-57.
243. Evaluation of gallbladder function before and after gastrectomy using a double-isotope method / T. Hamasaki, Y. Hamanaka, A. Adachi, T. Suzuki // Dig. Dis. Sci. - 1995. - Vol. 40, № 4. - P. 722-729.
244. Evaluation of gastroesophageal reflux disease following various reconstructive procedures for a distal gastrectomy / T. Kawamura, A. Yasui, Y. Shibata [et al.] // Langenbecks Arch. Surg. - 2003. - Vol. 388, № 4. -P. 250-254.
245. Gallbladder motility before and after Billroth II gastric resection / M. Chiloiro, F. Pezzolla, G. Riezzo [et al.] // Neurogastroenterol. Motil. - 1995. -Vol. 7, № 3. - P. 145-149.
246. Gasinski, J. Nowy sposob zespolenia przelyku z jelitem cienkim. Wytobrzenie szuczngero zoladka i polaczenie go z dwunastnica / J. Gasinski // Polski Tyg. Lek.- 1955.-Vol. 10, №47.-P. 1544-1548.
247. Gastric emptying and postprandial symptoms after Billroth II resection / A.J. Smout, L.M. Akkermans, J.M. Roelofs [et al.] // Surgery. - 1987. - Vol. 101, № 1. - P. 27-34.
248. Gastroesophageal reflux after distal gastrectomy: possible significance of the angle of His / Y. Fujiwara, K. Nakagawa, M. Kusunoki [et al.] // Am. J. Gastroenterol. - 1998.-Vol. 93, № l.-P. 11-15.
249. Gebhard, B. Postprandial GLP-1, norepinephrine, and reactive hypoglycemia in dumping syndrome / B. Gebhard // Dig. Dis. Sci. - 2001. -Vol. 46, №9.-P. 1915-1923.
250. Goverts, J. Le rétablissement de la contiuitedigestive après gastrectomie totale / J. Goverts, A. Van Wien, M. Colard // Acta Gastroenterol. -1956.-Vol. 19.-P. 105.
251.Harju, E. Metabolic problems after gastric surgery / E. Harju // Int. Surg. - 1990. - Vol. 75, № 1. - P. 27-35.
252. Henly, F. Gastrectomy with replacement a preliminary communication /F. Henly//Br. J. Surg.- 1952.-Vol. 160, №40. -P. 118-128.
253. Herrington, J.L. Historical aspects of gastric surgery / In Scott W.H. & Sawyers J.L., editors // Surgery of Stomach duodenum and small intestine. - 2010. - Vol. 42, №2.-P. 73-81.
254. Hopwood, D. Reflux esofagitis / D. Hopwood, P.E. Ross, A.D. Bouchier// Clin. Gastroenterol. - 1981. - Vol. 10, № 3. - P. 505-520.
255. Hosouchi, Y. Evaluation of transverse colon interposition following total gastrectomy in patients with gastric carcinoma / Y. Hosouchi, Y. Nagamachi, T. Hara // Oncol. Rep. - 1998. - Vol. 5, № 1. - P. 87-98.
256. Hunnicutt, A. Replacing the stomach after total gastrectomy with the right ileocol / A. Hunnicutt // Arch. Surg. - 1952. - Vol. 65. - P. 1-11.
257. Ideal Reconstruction after Total Gastrectomy by the Interposition of a Jejunal Pouch Considered by Emptying Time / C. Tono, M. Terashima, A. Takagane, K. Abe // World J. Surg. - 2003. - Vol. 27, № 10. - P. 1113-1118.
258. Ikeda, M. Reconstruction after total gastrectomy by the interposition of a double jejunal pouch using a double stapling technique / M. Ikeda, T. Ueda, T. Shiba // Br. J. Surg. - 1998.-Vol. 85, № 3. - P. 398-402.
259. Importance of the duodenal passage and pouch volume after total gastrectomy and reconstruction with the Ulm pouch: prospective randomized clinical study / A. Schwarz, M. Buchler, K. Usinger [et al.] // World J. Surg. -1996.-Vol. 20, № l.-P. 60-67.
260. Improved quality of life with jejunal pouch reconstruction after total gastrectomy / K. Kono, H. Iizuka, T. Sekikawa [et al.] // Am. J. of Surg. - 2003. -Vol. 185, №2.-P. 150-154.
261. Incidence and pattern of peptic ulcer bleeding in a defined geographical area / C. Ohmann, K. Thon, K.J. Hengels, M. Imhof // Scand. J. Gastroenterol. -1992.-Vol. 27.-P. 571-581.
262. James, P.D. Avoidable mortality across Canada from 1975 to 1999 / P.D. James, D.G. Manuel, Y. Mao // BMC Public Health. - 2006. - Vol. 6. -P. 137.
263. Jejunal interposition helps prevent reflux gastritis / Y. Nakane, T. Michiura, K. Inoue [et al.] // Hepatogastroenterology. - 2002. - Vol. 49, № 47. -P. 1461-1464.
264. Jejunal interposition to prevent postgastrectomy syndromes / Y. Morii, T. Arita, K. Shimoda [et al.] // Br. J. Surg. - 2000. - Vol. 87, № 11. -P. 1576-1579.
265. Jibril, J. Changing pattern of admission and operation for duodenal ulcer in Scotland / J. Jibril, A. Redpath, I. Macintyre // Br. J. Surg. - 1994. -Vol. 81, № 1. - P. 87-89.
266. Jonston, D.P. Diagnosis of stomal ulteration / D.P. Jonston, D.O. Ferris // Surg. Clin. N. Amer. - 1971. - Vol. 51, № 4. - P. 871-877.
267. Machella, T.E. Mechanism of the post-gastrectomy dumping / T.E. Machella // Gastroenterology. - 1950. - Vol. 14, № 2. - P. 237-240.
268. Michiura, T. Assessment of the Preserved Function of the Remnant Stomach in Pylorus-preserving Gastrectomy by Gastric Emptying Scintigraphy / T. Michiura, Y. Nakane, T. Kanbara, K. Nakai, K. Inoue, K. Yamamichi, Y. Kamiyama//World J. of Surgery. - 2006. - Vol. 30, №7.-P. 1277-1283.
269. Modalita ricistuttive dopo gastrectomia totale per cancro / D. D'Amico, A. Tropea, R. Ramzato [et al.] // Acta chir. ital. - 1990. - Vol. 46, № 6. -P. 639-646.
270. Mullen, J.L. Consequences of malnutrition in the surgical patients / J.L. Mullen // Surg. Clin. North. Am. - 1981. - Vol. 61. - P. 465-487.
271. Nissen, R. Preservation of the piloric antrum in resection of high gastric malignancies / R. Nissen // Am. J. Surg. - 1957. - Vol. 94, № 1. - P. 52-55.
272. Nutritional consequences of total gastrectomy: the relationship between mode of reconstruction, postprandial symptoms, and body composition / J. Miholic, H.J. Meyer, M.J. Muller [et al.] // Surgery. - 1990. - Vol. 108, № 3. -P. 488^494.
273. Obradovic, V.B. Operations for peptic ulcer disease: paradigm lost / V.B. Obradovic, V. Artiko, B.M. Stefanovic, M.N. Petrovic, N.S. Petrovic, W.H. Schwesinger [et al.] // J. Gastrointest Surg. - 2000. - Vol. 5, № 4. -P. 438-443.
274. Olbe, L. Intestinal Function after Total Gastrectomy and Possible Consequences of Gastric Replacement / L. Olbe, L. Lundell // World. J. Surg. -1987.-Vol. 11, №6.-P. 713-719.
275. Operations for peptic ulcer disease: paradigm lost / W.H. Schwesinger, C.P. Page, K.R. Sirinek [et al.] // J. Gastrointest Surg. - 2000. - Vol. 5, № 4. -P. 438-443.
276. Postoperative functional evaluation of pylorus-preserving gastrectomy for early gastric cancer compared with conventional distal gastrectomy / T. Imada, Y. Rino, M. Takahashi [et al.] // Surgery. - 1998. - Vol. 123, № 2. - P. 165-170.
277. Poth, E.J. The dumping syndroms and it is surgical treatment / E.J. Poth // Amer. Surg. - 1957. - Vol. 23, № 12. - P. 1097-1102.
278. Preservation of the lower esophageal sphincter during total gastrectomy for gastric cancer to prevent postoperative reflux esophagitis / T. Hirai, S. Saeki, K. Matsuki [et al.] // Surg. Today. - 1995. - Vol. 25, № 6. - P. 507-514.
279. Quality of life after gastrectomy for gastric carcinoma: controlled study of reconstructive procedures / J. Svedlund, M. Sullivan, B. Liedman [et al.] // World J. Surg. - 1997.-Vol. 21, № 4. - 422-433.
280. Rainer, O. Die Folgen der totalen Gastrektomie und ihre Behandlung / O. Rainer, S. Zollner // Arch. Klin. Chir. - 1958. - Bd. 286. - S. 539-553.
281. Reconstruction after Distal Gastrectomy by Interposition of a Double-jejunal Pouch Using a Triangulating Stapling Technique / M. Ikeda, T. Ueda, K. Yamagata [et al.] // World J. Surg. - 2003. - Vol. 27, № 4. - P. 460^64.
282. Reconstruction of the digestive tract after total gastrectomy. A comparison of Roux anastomosis with Nakayama's beta-anastomosis / G. Lantone, D. Lorusso, F. Pezzolla [et al.] // Minerva Chir. - 1991. - Vol. 15, № 17.-P. 885-888.
283. Reflux esophagitis after total gastrectomy with jejunal pouch reconstruction: comparison of long and short pouches / T. Tanaka, Y. Fujiwara, K. Nakagawa [et al.] //Am. J. Gastroenterol. - 1997. - Vol. 92, № 5. - P. 821-824.
284. Reoperation after failed antireflux surgery / N.A. Rieger, G.G. Jamieson R., Britten-Jones, S. Tew // Br. J. Surg. - 1994. - Vol. 81, № 8. -P. 1159-1161.
285. Reverse phasic contractions are present in antiperistaltic jejunal limbs up to twenty-one years postoperatively / W.O. Richards, J. Golzarian, N. Wasudev, J.L. Sawyers //J. Am. Coll. Surg. - 1994. - Vol. 178, № 6. - P. 557-563.
286. Risk of gallstones following gastrectomy in Japanese men / Y. Ikeda, K. Shinchi, S. Kono [et al.] // Surg. Today. - 1995. - Vol. 25, № 6. - P. 515-518.
287. Roux-en-Y limb motility after total or distal gastrectomy in symptomatic and asymptomatic patients / I. Le Blanc-Louvry, P. Ducrotte, C. Peilion [et al.] // J. Am. Coll. Surg. - 2000. - Vol. 190, № 4. - P. 408-417.
288. Savary M. The esophagus handbook and atlas of endoscopy / M. Savary, G. Miller. - Solothurn, Switzerland: Gassman, 1978. - P. 135-142.
289. Sategna-Guidetti, C. Malnutrition and malabsorption after total gastrectomy. A pathophysiologic approach / C. Sategna-Guidetti, L. Bianco // J. Clin. Gastroenterol. - 1989. - Vol. 11, № 5. - P. 518-524.
290. Schabowski, J. Carbohydrate metabolism in dumping syndrome / J. Schabowski, J. Pokora//Wiad. Lek. - 1980. - Vol. 33, № 16.-P. 1301-1304.
291. Scholmerich, R. Postgastrectomy syndromes—diagnosis and treatment / R. Scholmerich // Best Pract. Res. Clin. Gastroenterol. - 2004. - Vol. 18. -P. 917-933.
292. Selection of patients for laparoscopic repair of perforated peptic ulcer / F.Y. Lee, K.L. Leung, P.B. Lai, J.W. Lau // Br. J. Surg. - 2001. - Vol. 88. -P. 133-136.
293. Smith, B.R. Emerging trends in peptic ulcer disease and damage control surgery in the H. pylori era / B.R. Smith, B.E. Stablie // Am. Surgeon. -2005. - Vol. 71, № 9. - P. 797-801.
294. Subjective and functional results after replacement of the stomach with an ileocecal segment: a prospective study of 20 patients / J. Metzger, L. Degen, F. Harder, M. von Flüe // Int. J. Colorectal Dis. - 2002. - Vol. 17. - P. 268-274.
295. Subjective and functional results after total gastrectomy: prospective study for longterm comparison of reconstruction procedures / S. Adachi, S. Inagawa, T. Enomoto [et al.] // Gastric Cancer. - 2003. - Vol. 6, № 1. -P. 24-29.
296. Svanes, C. Trends in Perforated Peptic Ulcer: Incidence, Etiology, Treatment, and Prognosis / C. Svanes // World. J. Surg. - 2000. - Vol. 24. -P. 277-283.
297. Technique and immediate results of the Moreno Gonzalez-Carboni reconstruction after total gastrectomy / M. Carboni, M. Catarci, D. Proposito [et al.]//J. Chir.- 1992.-Vol. 13, №4.-P. 147-148.
298. The effect of reconstruction after subtotal gastrectomy on release of vasoactive intestinal peptide / H. Yang, C.J. Yan, Y. Zhao, P. Guo // Chin. Med. J. Engl. - 1993,-Vol. 106, № 8.-P. 619-622.
299. The successful application of jejunal interposition for severe dumping syndrome: report of a case / M. Ishikawa, E. Morioka, D. Wada, N. Komi // Surg. Today. - 1994.-Vol. 24, № 10.-P. 911-914.
300. Thomopoulos, K.C. Acute upper gastrointestinal bleeding in patients on long-term oral anticoagulation therapy: Endoscopic findings, clinical management and outcome / K.C. Thomopoulos, K.P. Mimidis, G.J. Theocharis, A.G. Gatopoulou, G.N. Kartalis, V.N. Nikolopoulou // World J. Gastroenterol. -2005.-Vol. 11, №9. -P. 1365-1368.
301. Tomita, R. A novel surgical procedure of vagal nerve, lower esophageal sphincter, and pyloric sphincter-preserving nearly total gastrectomy reconstructed by single jejunal interposition, and postoperative quality of life / R. Tomita // Hepatogastroenterology. - 2005. - Vol. 52, № 66. - P. 1895-901.
302. Tomita, R. Novel operative technique for vagal nerve- and pyloric sphincter-preserving distal gastrectomy reconstructed by interposition of a 5 cm jejunal J-pouch with a 3 cm jejunal conduit for early gastric cancer and postoperative quality of life 5 years after operation / R. Tomita, K. Tanjoh, S. Fujisaki // World J. Surg. - 2004. - Vol. 28. - P. 766-774.
303. Tomita, R. Pathophysiological Studies on the Relationship between Postgastrectomy Syndrome and Gastric Emptying Function at 5 Years after Pylorus-preserving Distal Gastrectomy for Early Gastric Cancer / R. Tomita, S. Fujisaki, K. Tanjoh // World J. Surg. - 2003. - Vol. 27. - P. 725-733.
304. Totalgastrectomy: nutritional status after different reconstruction techniques. An experimental study / G. Li Destri, G. Trombatore, G. la Greca [et al.]//J. Surg. Oncol. - 1992.-Vol. 49, №2.-P. 98-102.
305. Vergleich der Lebensqualitat nach subtotaler und totaler Gastrecomie biem Magenkarzinom / J.D. Roder, F. Stein, F. Eckel [et al.] // Dtsch. Med. Wschr. - 1996. - № 121. - P. 543-549.
306. Vianna, R.A. Does the length of the interposed segment in the Henley procedure influence duodenogastric reflux? An experimental study / R.A. Vianna // Am. Surg. - 1999. - Vol. 65, № 4. - P. 375-377.
307. Duodenogastric reflux demonstrated by cholescintigraphy in peptic disease and chronic gastritis / G.X. Wang, W.J. Shin, P.L. Tang, X.H. Dian // Clin. Nucl. Med. -1994. -Vol. 19, № 2. - P. 100-103.
308. Zittel, T.T. Surgical management of peptic ulcer disease today -indication, technique and outcome Introduction / T.T. Zittel, E.C. Jehle, H.D. Becker // Langenbeck's Arch. Surg. - 2000. - Vol. 385. - P. 84-96.
309. Zollinger, R.M. Primary peptic ulceration of the jejunum associated with islet tumors. Twenty-fife-year appraisal / R.M. Zollinger, E.H. Ellison, F.J. Fabri [et al.] // Ann. Surg. - 1980. - Vol. 192, № 3. - P. 422-430.
Обратите внимание, представленные выше научные тексты размещены для ознакомления и получены посредством распознавания оригинальных текстов диссертаций (OCR). В связи с чем, в них могут содержаться ошибки, связанные с несовершенством алгоритмов распознавания. В PDF файлах диссертаций и авторефератов, которые мы доставляем, подобных ошибок нет.
ФУНКЦИОНАЛЬНО АДЕКВАТНЫЕ АНАСТОМОЗЫ ПРИ ГАСТРЭКТОМИИ И РЕЗЕКЦИИ ЖЕЛУДКА (КЛИНИКО-ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ) Хирургическое лечение язвенной болезни и постгастрорезекционных осложнений (клинико-экспериментальное исследование) Арефлюксные методы оперативных вмешательств при заболеваниях желудка и двенадцатиперстной кишки Варианты тонкокишечной пластики при гастрэктомии по поводу рака ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ И КЛИНИЧЕСКИЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ДИСТАЛЬНОЙ РЕЗЕКЦИИ ЖЕЛУДКА С КОНЦЕВОПЕТЛЕВЫМ ГАСТРОЭНТЕРОАНАСТОМОЗОМ Новые хирургические технологии в лечении язвенной болезни двенадцатиперстной кишки" Динамика изменений структуры и функции стенки желудка после оперативного лечения дуоденальных язв Диагностика и выбор способа хирургического лечения рубцово-язвенных пилоробульбарных стенозов КОМПРЕССИОННЫЙ ЦИРКУЛЯРНЫЙ ШОВ ПИЩЕВОДНО-ЖЕЛУДОЧНЫХ И ПИЩЕВОДНО-КИШЕЧНЫХ АНАСТОМОЗОВ АППАРАТОМ С ЭФФЕКТОМ "ПАМЯТИ" ФОРМЫ НИКЕЛИДА ТИТАНА (экспериментально-клиническое исследование) Трансабдоминальная и трансгастральная ультрасонография в оценке морфофункционального состояния оперированного желудка
Digital Science & Education LP (Company number LP022131), 85 Great Portland Street, First Floor, London, United Kingdom, W1W 7LT
"
