Болезни оперированного желудка
Еще С. П. Федоров указывал на несовершенство резекции желудка, считая выключение 12-перстной кишки слабым местом операции. Bier (1928) отмечал нефизиологичность удаления привратника. По данным М. И. Кузина (1978) 1,5% всех инвалидов страны составляют больные, перенесшие резекцию желудка. По данным И. Д. Кирпатовского, И. А Ковальчук (1985) у 40 – 41% мужчин 20 – 40-летнего возраста после резекции желудка отмечается нарушение копулятивной (сексуальной) функции и у 91% наблюдаются расстройства в сексуальной функции – изменения в сперматограмме. Таким образом, проблема послеоперационных расстройств превратилась в настоящее время в важную медицинскую и социальную проблему.
За последние десятилетия тщательно научены вопросы лечения патологических синдромов, особенно функционального характера, возникающих после резекции желудка.
Разработана классификация различных функциональных расстройств после операции на желудке.
По характеру операции:
А. После ушивания прободной язвы, обшивания кровоточащей язвы, тампонады прободной язвы сальником на ножке по Оппелю-Поликарпову: а) незаживление и рецидив язвы, б) стеноз пилородуоденальной области, в) малигнизация незажившей или рецидивной язвы, г) перивисцериты.
Б. Болезни после гастроэнтеростомии: а) незаживление или рецидив язвы, б) пептическая язва гастроэнтероанастомоза, в) фистула гастроколика, г) хронический порочный круг, д) дифицит-синдром, е) малигнизация язвы, ж) перивисцериты.
В. Болезни резецированного желудка:
1) функционального характера: а) демпинг-синдром, б) гипогликемический синдром, в) синдром приводящей петли (функциональный), г) пострезекционная (агастральная) астения, д) щелочной рефлюкс-гастрит, е) гастроэзофагальный рефлюкс, ж) пищевая аллергия,
2) органического характера: а) пептическая язва анастомоза, б) желудочно-ободочно-кишечного свищ, в) синдром приводящей петли (механического характера), г) рубцовые деформации и сужения анастомоза, д) ошибки в технике операции, е) пострезекционные сопутствующие заболевания,
3) смешанного характера: главным образом в сочетании с демпинг-синдромом или постваготомической диареей.
Г. Постваготомические синдромы: а) рецидив язвы, б) диарея, в) нарушение функции кардиальной части желудка, г) нарушения опорожнения желудка, д) демпинг-синдром, е) щелочной рефлюкс-гастрит.
Последствия паллиативных операций
Ранние рецидивы язвенной болезни после паллиативных операций (ушивание прободной или обшивание кровоточащей язвы) по клиническому течению мало отличается от больных язвенной болезнью без операции, только из-за перивисцерите болевой синдром может быть связан, помимо приемов пищи, с резкими физическими движениями (бег, сотрясение тела, подъем тяжестей).
Методом выбора при рецидивах язвенной болезни является резекция желудка. Что же касается предоперационной подготовки и ведения послеоперационного периода, то он мало отличается от ведения больного после резекции желудка при первой операции по поводу осложненной язвы.
Последствия гастроэнтеростомий
Особенность клинического течения пептической язвы после гастроэнтеростомии заключается в том, что болевой синдром смещается в левое подреберье или слева выше пупка. Диспептические явления при хорошей функции гастроэнтероанастомоза менее выражены, но изжоги также наблюдаются. При осложнении пептической язвы гастроэнтероанастомоза фистулог-астроколикой быстро наступает истощение больных, появляются безбелковые отеки туловища и конечностей, каловый запах изо рта, появление в стуле непереваренной пищи и попадание бариевой взвеси в желудок при ирригоскопии. С целью уточнения диагноза пептической язвы тощей кишки лучше пользоваться фиброгастроскопией.
Предоперационная подготовка должна быть более длительной с целью ликвидации белково-электролитной недостаточности, выраженной потери массы тела, сдвигов в кислотно-щелочном равновесии (КЩР).
Методом выбора при пептической язве анастомоза является двойная резекция желудка (резекция желудка вместе с приводящей и отводящей петлей анастомоза), а при фистулогастроколике – тройная резекция желудка (резекция желудка с приводящей и отводящей петлей анастомоза и резекция поперечноободочной кишки). Летальность при последней операции очень высока, поэтому допустимы операции в 2 этапа (разобщение фистулы от поперечно-ободочной кишки) и поддиафрагмальная стволовая ваготомия. Во второй этап при незаживлении пептической язвы – двойная резекция желудка.
При хроническом порочном круге после гастроэнтеростомии основной жалобой больных является чувство тяжести после еды, а затем обильные рвоты желчью и пищей. Показано оперативное лечение – дегастроэнтеростомия, двусторонняя стволовая поддиафрагмальная ваготомия, пилоропластика типа Финнея или резекция желудка.
Пострезекционные осложнения
Наиболее частым осложнением после операций на желудке, сопровождающихся удалением или нарушением функции привратниковой части (резекция желудка, ваготомия с антрумэктомией, ваготомия с дренирующими операциями) является демпинг-синдром. Его следует расценивать как реакцию адаптации организма на измененные процессы пищеварения.
Демпинг-синдром встречается в 25 – 45% случаев, на его развитие влияют пол (у женщин – до 100%), характер заболевания (дуоденальная язва – 75%), объем резекции (чем обширнее, тем тяжелее), вид резекции (при Бильрот – II в 2 – 3 раза чаще, чем при Бильрот-1).
В этиологии и патогенезе основное значение имеет утрата механизма привратника, предотвращающего быстрое и неконтролируемое опорожнение желудка. При выключенной из пищеварения 12-перстной кишки поступление в тощую кишку большого количества концентрированной и непереваренной пищи, богатой легкоусвояемыми углеводами приводит к расширению тощей кишки, высвобождению больших количеств кишечных гормонов. Патология ЦНС и вегетоневроз усиливают демпинг-предрасположенность.
Наиболее ярко демпинг-синдром проявляется после приема в пище молочных и сладких блюд. Характерны слабость, потливость, головокружение, сердцебиение, урчание в животе, поносы, реже тошнота и рвота. В тяжелых случаях – обмороки и потеря сознания. На высоте демпинг-атаки – тахикардия, снижение АД. Состояние больного быстро облегчается в горизонтальном положении. Продолжительность атаки от 20 мин. до 2 часов. Различают ранний (первые 30 – 40 мин. после приема пищи) и поздний (через 2 – 3 часа, он же гипогликемический) демпинг-синдромы.
Ранний демпинг-синдром наблюдают через 30 мин. после еды, появляется головокружение, прилив крови к лицу, потливость и сердцебиение. Проявления раннего демпинг-синдрома можно уменьшить приемом пищи в положении лежа, ограничением углеводов и жидкости. При раннем демпинг-синдроме наблюдаются гипергликемия.
Поздний демпинг-синдром (гипогликемический синдром) наблюдают через несколько часов после еды, появляется головокружение, слабость и сонливость. При позднем демпинг-синдроме наблюдается гипогликемия.
Классификация демпинг-синдрома по тяжести течения:
I степень (легкая). Периодические приступы по 10 – 15 мин. после сладкой и молочной пищи, учащение пульса на 10 – 15/мин. и снижение или повышение АД на 10 – 15 мм рт. ст., купирующиеся после приема горизонтального положения тела. Консервативное лечение дает эффект.
II степень (средней тяжести). Постоянные приступы слабости и головокружения, потливости, учащения пульса на 20 – 30/мин., понижение (реже повышение) АД 15 – 20 мм р. ст. После приема обычных порций любой пищи, приступы не купируются в горизонтальном положении. Консервативное лечение облегчает состояние.
III степень (тяжелая). Постоянные и резко выраженные приступы в ответ на прием любой пищи (даже лежа) с обмороками, диареей, тахикардией и гипотонией, потерей массы тела до 10 кг. Консервативное лечение эффекта не дает.
Диагностике демпинг-синдрома основана на клинической картине, провокационной пробе, рентгенологических данных.
Провокационная проба: провокация демпинг-синдрома приемом 150 мл 40% глюкозы или сахара. При этом больной не должен ложиться в постель.
Рентгенологически: мгновенное опорожнение желудка от контрастной массы.
а) консервативное (демпинг-синдром I – II ст.).
Исключение из пищи блюд провоцирующих приступ (избегать пищу с высоким содержанием углеводов, не пить жидкости во время еды), частое и дробное питание, прием перед едой желудочного сока и 0,5% р-ра новокаина, постельный режим после еды, резерпин по 0,25 мг 2 раза в день, витамины группы В, С, транквилизаторы, бензогексоний, панзинорм, нерабол.
б) оперативное (демпинг-синдром III ст. после интенсивной предоперационной подготовки).
Оперативное лечение направлено на задержку опорожнения содержимого из желудка (вшивание антиперистальтического участка тощей кишки между желудком и тонкой кишкой), восстановление пассажа пищи через 12-перстную кишку (редуоденизация), реконструкция гастроеюноанастомоза по РУ.
Профилактика. Больных с выраженным вегетоневрозом оперировать только по абсолютным и условно абсолютным показаниям. Выполнять противодемпинговые варианты операции (узкий анастомоз, резекция желудка по Бильрот-1, анастомоз по Тимодэ, органосберегающие операции), отдавать предпочтение резекции по Бильрот 1 (особенно у женщин), уменьшить объем резекции желудка, дополняя ее ваготомией.
Синдром приводящей петли – редкое осложнение, характеризующееся жалобами на вздутие живота, рвоту примерно через 30 – 60 мин. после еды. Наличие этой патологии можно предположить при затрудненном прохождении бария в петлю. Причинами подобного состояния считают предшествовавший дуоденостаз (функциональный), наличие механической преграды в области гастроеюноанастомоза (высокая и острая шпора, пептическая язва, рубцы, спайки, инфильтраты, препятствующие свободному оттоку дуоденального содержимого в приводящую петлю).
Из-за стриктуры приводящей петли около гастроеюноанастомоза дуоденальное содержимое накапливается и застаивается в приводящей петле. В результате повышается внутридуоденальное давление, что приводит к рефлюксу в общий желчный и панкреатический протоки с последующим развитием панкреатита и холангита. В конце приступа застойное дуоденальное содержимое выбрасывается перистальтической волной в желудок и извергается со рвотой. Боли, возникающие во время приступа, проходят после рвоты. Систематическая потеря дуоденального содержимого со временем приводит к ферментативной недостаточности, неперевариванию пищи и истощению больного.
Атаки чаще возникают после приема в пищу блюд, стимулирующих желчеотделение и функциональную нагрузку на поджелудочную железу. В зависимости от частоты приступов различают 3 степени тяжести:
I степень (легкая). Рвота возникает 1 – 2 раза в неделю и бывает не обильной. Состояние больного существенно не страдает.
II степень (средней тяжести). Характерна более частная (3 – 5 раз в неделю) и более обильная рвота, что существенно ослабляет больного, приводит к диспротеинемии и обезвоживанию.
III степень (тяжелая). Ежедневные и неоднократные атаки очень быстро истощают больного. Развиваются тяжелые нарушения водно-электролитного и белкового балансов, нарушения функций печени и почек. Еще более усугубляют состояние присоединяющиеся холангит и панкреатит.
Диагностика основана на анамнезе, клинике и рентгенологических данных.
а) Диагностическая проба. Через тонки зонд в желудок вводят пищевую смесь (2 яичных желтка, 30 г сметаны, 30 г подсолнечного масла). При положительной пробе через 1 – 1,5 часа у больного появляются боли, затем по зонду обильно выделяется дуоденальное содержимое и боли исчезают.
б) Рентгеноконтрастное исследование. Бариевая взвесь свободно заполняет расширенную приводящую петлю и длительно там задерживается, образуя уровень жидкости.
Лечение при легкой степени консервативное. Назначают диету с ограничением блюд, стимулирующих функцию поджелудочной железы и желчевыделение, дробное питание, промывание приводящей петли через тонкий зонд.
При II и III степени тяжести показана операция. Цель ее:
1) устранение условий, определяющих поступление пищевых масс в приводящую петлю,
2) обеспечение условий для свободного пассажа дуоденального содержимого в отводящую петлю.
Для этих целей применяется наложение анастомоза между приводящей и отводящей петлей кишки по Брауну или реконструкция анастомоза по Ру. Последний вариант более предпочтителен.
Щелочной рефлюкс-гастрит – частый постгастрорезекционный синдром возникает у 25% пациентов перенесших резекцию желудка.
Причиной данного состояния является рефлюкс дуоденального содержимого в желудок. Вследствие этого возникают боли в эпигастральной области после еды, тошнота, рвота и похудание.
Диагностика основывается на данных эндоскопии (признаки гастрита и свободное поступление желчи в культю желудка) и определения количества технеций-иминодиуксусной кислоты, меченой желчи, затекающей в желудок.
а) консервативное (препараты связывающие желчные кислоты или сукральфат).
б) хирургическое (реконструкция анастомоза в анастомоз по Ру).
Пострезекционная (агастральная) астения возникает вследствие нарушения пищеварительной функции желудка, поджелудочной железы, печени и тонкой кишки. Причиной данного состояния является почти полная потеря культей желудка своей пищеварительной функции, в связи с малой емкостью и быстрой эвакуацией, а также снижением выработки соляной кислоты и пепсина. Для данного состояния характерна потеря веса, анемия, остеопороз, стеаторея.
- потеря веса – характерна для 50% послеоперационных больных и обычно не бывает тяжелой,
- анемия развивается примерно у 25% больных, оперированных по поводу язвенной болезни. К факторам, вызывающим развитие дефицита железа относят щелочной гастрит культи желудка и связанные с ним местные кровотечения, а также остаток соляной кислоты, конвертирующей железо в форму, благоприятную для ассимиляции. Обширная резекция желудка приводит к недостатку внутреннего фактора Кастла и дефициту витамина В12.
- остеопороз обусловлен снижением всасывания витамина Д и кальция,
- выраженная стеаторея обычно указывает на вторичные нарушения (чрезмерный рост бактерий, глютеновую целиакию). У 50% увеличение содержания жира в кале возникает при быстрой эвакуации и плохом перемешивании пищи с солями желчных кислот и ферментами поджелудочной железы.
Различают три степени расстройства пищеварения после резекции желудка:
2) тяжелую, протекающую с поносом, отеками, потерей белков, жиров, анемией,
3) тяжелую с кахексией, авитаминозом, остеопатией.
При легкой степени пострезекционной астении показано консервативное лечение. Основу его составляет переливание препаратов крови 2 – 3 раза в неделю, коррекция водно-электролитного обмена, анаболические гормоны на фоне диетического питания с повышенным содержанием белков, жиров и углеводов, витаминотерапия.
При прогрессировании заболевания показано оперативное лечение. Цель операции – включение в пищеварение 12-перстной кишки, увеличение емкости культи желудка и замедление опорожнения ее. Операция выбора – комбинированная антиизоперистальтическая гастроеюнопластика.
Гастроэзофагальный рефлюкс – забрасывание желудочного содержимого в пищевод вследствие недостаточности функции кардии. Возникновение рефлюкса после дистальной резекции желудка обуславливают:
1) Травматические факторы (тракции желудка во время операции, мобилизация желудка по большой кривизне и т. п.).
2) Трофические факторы (повреждение сосудов в области пищеводно-желудочного соединения, нарушение трофики диафрагмы и т. д.).
3) Механические факторы (желудочный стаз, уменьшение объема желудочного резервуара).
Наблюдается у 20 – 25% больных, перенесших резекцию желудка.
Клиническая картина обусловлена механическим и химическим раздражением пищевода содержимым тонкой кишки или желудка. Основной жалобой является жгучая боль за грудиной, усиливающаяся при наклоне туловища (симптом шнурков"). Второй жалобой является мучительная изжога, появляющаяся через 1 – 2 часа после еды. Частым симптомом гастроэзофагального рефлюкса является гипохромная анемия.
Диагноз основывается на клинических данных, результатах рентгенологического исследования и эзофагоскопии.
Лечение преимущественно консервативное. При неэффективности последнего показана эзофагофундопликация, фундопликация по Ниссену, эзофагофренофундопликация.
Пищевая аллергия развивается в 10 – 12% случаев после резекции желудка. Диагностика пищевой аллергии сложна, поскольку специфические симптомы отсутствуют. Особенно часто после резекции желудка развивается повышенная чувствительность к молоку и молочным продуктам.
Лечение заключается в исключении аллергена из пищи, применении десенсибилизирующих средств, а также специфической десенсибилизации возрастающими дозами непереносимого продукта.
Пептическая язва анастомоза – тяжелое осложнение после резекции желудка по поводу язвенной болезни. Частота возникновения 3 – 6%. Язвы могут локализоваться в желудке, 12-перстной кишке, приводящей и отводящей петлях (в зависимости от вида выполненной ранее операции).
Клинические проявления пептической язвы похожи на язвенную болезнь 12-перстной кишки, но болевой синдром носит более постоянный и интенсивный характер и не всегда связан с приемом пищи.
Диагностика данного заболевания основывается на:
1) характерной симптоматике,
2) исследовании желудочной секреции (гиперсекреции),
3) ФГДС, рентгенологическое исследование желудка и кишечника, гастрин крови.
Данные дооперационного обследования в большинстве случаев позволяют установить причину гиперсекреции: 1) повышенный тонус блуждающих нервов (положительная проба Холландера), 2) экономная резекция желудка, нередко в сочетании с повышенным тонусом блуждающего нерва (значительное увеличение желудочной секреции после гистаминовой или пентагастриновой стимуляции в сочетании с положительной пробой Холландера), 3) неудаленная слизистая оболочка антральной част желудка (высокая базальная секреция и небольшое увеличение секреции в ответ на гистаминовый и инсулиновый стимулятор), 4) синдром Золлингер-Эллисона.
Особенностью пептической язвы является ее склонность к различным осложнениям: кровотечению, перфорации, пенетрации в соседние органы и образованию свища.
Лечение: больным с пептической язвой при неэффективности консервативной терапии показана операция. Подготовка к операции заключается в коррекции водно-электролитных нарушений, белкового баланса, устранению анемии. Выбор варианта хирургического вмешательства определяется анамнезом и данными дооперационного обследования. Ваготомия – важная составная часть повторных операций.
Желудочно-ободочно-кишечный свищ. Одним из тяжелых осложнений язвы является желудочно-ободочно-кишечный свищ, возникающий в результате прорыва пептической язвы в поперечно-ободочную кишку с образованием сообщения между желудком, тонкой и толстой кишкой. После резекции желудка они встречаются очень редко (у 1,6 – 2,5% больных). Диагностика желудочно-ободочно-кишечных свищей не представляет больших трудностей. Характерными симптомами являются уменьшение или исчезновение имевшейся ранее боли, упорный профузный понос, не поддающийся лечению. Каловая отрыжка и рвота тягостно сказываются на психике больных, они отказываются от пищи, избегают пребывания в обществе. Из-за больших потерь жидкости и неусвоения пищи у многих больных возникают усиленный аппетит и мучительная жажда. Они очень быстро худеют.
Диагностика: основной метод – рентгенологическое исследование (прием бария через рот, ирригоскопия).
Лечение – единственный метод лечения – оперативный. Все операции, применяющиеся для лечения больных с желудочно-ободочно-кишечным свищом делят на паллиативные и радикальные (одно- и многомоментные).
Паллиативные операции показаны только в тех случаях, когда общее состояние больного не позволяет произвести радикальную операцию (дегастроколоэнтеростомия).
а) одномоментные: дегастроэнтеростомия с резекцией желудка, резекция желудка и тощей кишки с ушиванием дефекта поперечно-ободочной кишки (двойная резекция), резекция желудка с поперечно-ободочной кишкой и ушиванием дефекта в тощей кишке, резекция желудка, тонкой и поперечно-ободочной кишок одним блоком (тройная резекция),
б) двухмоментные радикальные операции показаны тяжелобольным, состояние которых не позволяет произвести радикальную операцию.
Ряд хирургов рекомендует дополнить резекцию ваготомией.
Рубцовые деформации и сужения анастомоза. Эти осложнения появляются спустя значительное время после операции (от 1 тыс. до 1 года). Нарушения функции желудочно-кишечного анастомоза могут быть вызваны:
а) техническими ошибками во время операции,
б) патологическими процессами в области анастомоза.
Клиническая картина при нарушениях функции анастомоза зависит от степени закрытия последнего. При полной непроходимости последнего развивается клиническая картина стеноза привратника.
Диагностика основана на клинике и рентгенологических данных (расширение культи желудка с горизонтальным уровнем жидкости и небольшим газовым пузырем, эвакуация из желудка резко замедленна).
Лечение оперативное. После резекции по Финстереру предпочтительнее наложение переднего гастроэнтероанастомоза, после резекции по Бильрот 1-заднего. После этих операций часто восстанавливается и функция первичного анастомоза.
Ошибки в технике операции. Патологические состояния, возникшие в результате ошибок, допущенных в технике операций, в большинстве случаев требуют повторного оперативного вмешательства.
Пострезекционный хронический панкреатит – лечение такое же, как и хронического панкреатита. Противопоказана гастроеюнопластика, т. к. включение 12-перстной кишки приводит к обострению процесса в поджелудочной железе. При сочетании пострезекционного панкреатита с демпинг-синдромом показана антиперистальтическая реверсия петли по Кристеасу, при сочетании с синдромом приводящей петли – анастомоз по Ру.
Энтероколит. Лечение консервативное (диета, антибактериальные препараты, ферментные средства).
Постваготомические синдромы.
Рецидив язвы является довольно частым осложнением ваготомии, встречающимся у 5 – 6% пациентов. Причинами рецидивов могут быть:
а) неадекватное снижение продукции соляной кислоты (неполная ваготомия, реиннервация),
б) нарушение опорожнения желудка,
в) местные факторы (дуоденогастральный рефлюкс),
г) экзогенные факторы (алкоголь, курение, медикаментозные средства),
д) эндокринные факторы (гипергастринемия, гиперпаратиреоз, синдром Золлингера-Эллисона).
После операций по поводу язвы желудка рецидив возникает в желудке, после операций по поводу язвы 12-перстной кишки у 75% рецидивные язвы локализуются в 12-перстной кишке, у 25% - в антральной части желудка. Основной причиной рецидива является неполная ваготомия. Для диагностики полноты ваготомии используют инсулиновый тест Холландера. При уровне кислотопродукции после селективной проксимальной ваготомии 11 – 12 ммоль/ч рецидивы язвы возникают очень редко.
Нарушение опорожнения желудка является второй основной причиной рецидивов язвы после ваготомии. Оно может быть обусловлено рубцеванием язвы после селективной проксимальной ваготомии без дренирующей операции, неэффективностью дренирующей операции вследствие нарушения выхода из желудка, либо нарушения моторики антральной части желудка. Возникающий при этом застой в желудке усиливает гормональную фазу секреции и иногда приводит к образованию язвы в препилорическом отделе или в теле желудка.
Клиническая картина характеризуется тремя вариантами течения рецидивной язвы:
а) бессимптомное, язву обнаруживают во время ФГДС,
б) рецидивирующее с длительными светлыми промежутками,
в) персистирующая язва с периодичностью и сезонностью обострений.
а) рентгенологическое исследование желудка,
в) изучение желудочной секреции,
г) определение содержания гастрина в сыворотке крови.
Лечение. У больных с двумя первыми вариантами клинического течения рецидивных язв показано консервативное противоязвенное лечение. У больных с третьим вариантом клинического течения – оперативное лечение. Операцией выбора является антрумэктомия со стволовой ваготомией.
Постваготомическая диарея является осложнением, преимущественно, стволовой ваготомии.
Причинами являются желудочный стаз и ахлоргидрия, денервация поджелудочной железы, тонкой кишки и печени, нарушение моторики пищеварительного тракта.
В патогенезе постваготомической диареи большое значение имеет поступление повышенного количества желчных кислот в толстую кишку с последующей избыточной секрецией жидкости и появлением жидкого стула. Причиной этого считают нарушения энтерогепатической циркуляции и обусловленную стволовой ваготомией недостаточность илеоцекального замыкательного клапана.
Клиническая картина характеризуется следующими признаками:
1) внезапное, без позывов начало,
2) внезапное исчезновение поноса,
3) изменение окраски кала на более светлую.
Различают три степени тяжести диареи:
а) легкая – жидкий стул бывает 1 – 2 раза в неделю,
б) средней тяжести – от 2 раз в неделю до 5 раз в сутки,
в) тяжелую – более 5 раз в сутки и длятся в течение 3 – 5 дней.
Лечение – при легкой и средней степени тяжести – консервативное. Рекомендуется диета с исключением молока, антибиотики, слабые растворы органических кислот (лимонная, яблочная и др.), бензогексоний.
При тяжелом течении постваготомической диареи показано оперативное лечение – дегастроэнтеростомия и пилоропластика. Возможно применение инверсии сегмента тонкой кишки, расположенного дистально от области максимальной абсорбции. Выбор сегмента зависит от характера нарушений резорбции: при нарушении всасывания воды и жиров поворачивает сегмент подвздошной кишки, при нарушении всасывания белков и углеводов – высокий сегмент тощей кишки (на расстоянии 120 см от связки Трейца). Проксимальный кишечный сегмент желательно поворачивать в направлении часовой стрелки, дистальный – в обратном направлении.
Реабилитация, экспертиза трудоспособности,
диспансеризация больных
Все больные с болезнью оперированного желудка должны находиться на постоянном диспансерном учете с периодическими обследованиями и лечением в стационарных условиях или проходить амбулаторное лечение.
Больные с органическими болезнями оперированного желудка подлежат в основном оперативному лечению, и самой радикальной операцией у этих больных является резекция желудка. Но перед тем как предлагать больному операцию, его следует пролечить в гастроэнтерологическом стационаре с применением самых современных и наиболее эффективных противоязвенных препаратов в сочетании с внутривенными вливаниями белковых препаратов (альбумин, протеин, гидролизаты белков, аминокислоты) в сочетании с полноценным энтеральным питанием и в сочетании с антиметаболитами или анаболическими гормонами и ГБО.
При проведении предоперационной подготовки этих больных следует учитывать более значительный дефицит массы тела и значительные нарушения белкового (в первую очередь), водно-электролитного обмена и дефицита витаминов. Поэтому предоперационная подготовка должна быть более длительной и полноценной. То же касается и ведения послеоперационного периода, т. к. послеоперационные осложнения у них встречаются чаще (особенно нагноение раны, нарушения эвакуаторно-моторной функции более длительны и встречаются чаще, чаще наблюдаются и несостоятельность культи 12-перстной кишки и анастомозов). Летальность вдвое выше. Летальность при первичной резекции желудка колеблется от 2 до 5%, а при вторичной резекции желудка по поводу болезней оперированного желудка она колеблется от 7 до 10 и даже более процентов (при фистула гастроколика доходит до 30%). Дольше у этих больных приходится эвакуировать желудочное содержимое через назогастральный зонд (до 5 – 7 дней), позднее приступать к дополнительному парентеральному, энтеральному питанию, отсюда пребывание в стационаре после операции удлиняется, а поэтому последующее амбулаторное лечение вместо 2 – 3 месяцев после операции может удлиниться до 4 и более месяцев с последующим переходом на 1 – 2 года на инвалидность III или II группы. Больные эти в последующем чаще нуждаются в санаторно-курортном лечении (лучшим из них считается Железноводск), более длительный срок их нужно лечить в профилакториях, санаториях местного типа.
При неосложненном течении через 4 – 5 месяцев больные могут быть выписаны на работу, не связанную с тяжелым физическим трудом (канцелярский, интеллектуальный труд, умеренный и легкий физический труд) при условии соблюдения режима питания.
Реабилитация больных и экспертиза трудоспособности с функциональными болезнями оперированного желудка (демпинг-синдром, гипогликемический синдром, синдром приводящей петли, синдром малого желудка, пострезекционная астения) зависит от степени тяжести этих синдромом. При первой степени выраженности синдромов больные трудоспособны, нуждаются в коррекции диеты (ограничение легко усвояемых углеводов, большим количеством белков до 180 г и нормальным жиров), нуждаются в периодическом медикаментозном амбулаторном лечении (резерпин, белоид, супрастин, валокордин, корвалол, иногда анестезии перед едой).
При второй степени выраженности пострезекционных синдромов больные нуждаются 1 – 2 раза в год в стационарном лечении предпочтительнее в гастроэнтерологических отделениях. Помимо медикаментозной терапии показаны центральные или поясничные новокаиновые блокады, инфузионная терапия белковых препаратов (аминокислоты, гидролизаты белков, при гипохромной анемии переливание эритроцитарной массы, витаминотерапия группы "В", "С"). После лечения у некоторых больных трудоспособность восстанавливается, но большинство ограниченно трудоспособны, их через ВТЭК переводят на инвалидность III группы, 1 раз в год их следует направлять на курортное лечение или без отрыва от производства лечить в профилактории.
При третьей степени выраженности демпинг-синдрома или синдрома приводящей петли, пострезекционной астении при безуспешности консервативной терапии показана реконструктивная еюногастродуоденопластика (при III степени тяжести демпинг-синдрома или пострезекционной астении) или реконструкция Бильрот-II в Бильрот-I. При тяжелой форме синдрома приводящей петли операции типа энтеро-энтеранастомоза или энтеродуоденоаанастомоза или реконструкции типа Ру. После этих операций часто (особенно 1 группа) наблюдаются длительные нарушения эвакуаторно-моторной функции оперированного желудка и кишечника, ГБО, длительная инфузионная терапия с коррекцией белкового, водноэлектролитного обмена, иммунной недостаточности, витаминотерапия, анаболические гормоны, антигистаминные препараты. Срок пребывания в больнице в среднем 21 – 23 дня, далее амбулаторное лечение до 4 месяцев, в последующем больные на 1 год переводятся на инвалидность II группы, затем выписываются на работу, не связанную с тяжелым физическим трудом и выраженными эмоциональными нагрузками при условии соблюдения диеты и режима питания. В дальнейшем, если трудоустройство нередко ведет к значительному снижению квалификации или уменьшению объема трудовой деятельности, больные переводятся на инвалидность III группы.
Далее в последующие годы при неполной коррекции пострезекционных синдромов они не реже 1 раза в год должны получать стационарное лечение в гастроэнтерологических отделениях. Помогает в реабилитации назначение лечебной гимнастики, физиотерапевтических процедур (диодинамик, озокерит), настойка корня женьшеня, элеутерококка, алоэ с новокаином.
Все больные, перенесшие реконструктивные операции, должны находиться под наблюдением участкового терапевта и периодически консультироваться гастроэнтерологом.
Контрольные вопросы 1. Причины болезней оперированного желудка. 2. Показания к терапевтическим методам лечения болезней оперированного желудка. 3. Показания к хирургическим методам лечения болезней оперированного желудка. 4. Этиопатогенез пептических язв анастомоза после гастроэнтеростомии и резекции желудка. 5. Этиопатогенез раннего послеобеденного демпинг-синдрома и позднего послеобеденного гипогликемического синдрома. 6. Причина синдрома приводящей петли функциональной и органической природы. 7. Клиника пептической язвы анастомоза. 8. Клиника 3-х степеней тяжести демпинг-синдрома. 9. Клиника пострезекционной астении и ее причины.
10. Методы оперативного лечения тяжелой формы демпинг-синдрома.
11. Какие методы оперативного лечения применяются при тяжелой форме синдрома приводящей петли?
12. Какие осложнения наблюдаются при болезнях оперированного желудка?
13. Как определить предрасположенность к демпинг-синдрому перед первой операцией на желудке?
14. После какого метода резекции желудка и почему реже наблюдается тяжелая форма демпинг-синдрома?
15. Оперативные методы лечения пептических язв анастомоза после гастроэнтеростомии и резекции желудка.
16. Особенности предоперационной подготовки при болезнях оперированного желудка.
17. Особенно послеоперационных осложнений при болезнях оперированного желудка.
18. Реабилитация больных и экспертиза трудоспособности при хирургическом лечении болезней оперированного желудка.
19. Профилактика болезней оперированного желудка.
Ситуационные задачи
1. Больного 35-лет через 6 месяцев после ушивания перфоративной язвы 12-перстной кишки стало беспокоить чувство тяжести в эпигастрии после еды, к вечеру для облегчения состояния часто вызывает рвоту. В рвотных массах остатки утренней пищи. При рентгеноскопии желудка через сутки после приема бариевой взвеси остатки ее в межскладочных промежутках желудка. Ваш диагноз? Методы лечения? Предоперационная подготовка.
2. У больного 23 лет после резекции желудка стали появляться выраженные приступы слабости после приема пищи, особенно сладкой и молочной, слабость продолжается от 30 минут до часа, сопровождается чувством жара, тошнотой, иногда небольшими болями в эпигастрии. Ваш диагноз? Лечение.
3. Больного 28 лет через 6 месяцев после резекции желудка по поводу язвенной болезни 12-перстной кишки, осложненной профузным желудочным кровотечением, вновь стали беспокоить боли, связанные с приемом пищи, ниже левого подреберья, изжога. Болевой синдром значительнее по силе, чем до операции, плохо купируется противоязвенными и обезболивающими препаратами. Кроме того, почти после каждого приема пищи, особенно сладкой и молочной, бывают выраженные приступы слабости, укладывающие больного в постель. Слабость после еды иногда продолжается больше часа. Временами бывают поносы. Больной после операции потерял в весе 6 кг. При исследовании ночной желудочной секреции за 12 часов (с 6 вечера до 6 утра) сока получено 2,5 литра, кислотностью общей 85, свободная НСI – 72 титрац. ед., связанная – 56. При рентгенологическом исследовании эвакуация из желудка по типу провала (за 5 минут бариевая взвесь эвакуировалась из желудка), в области гастроэнтероанастомоза на отводящей петле "ниша" 1,0 х 0,7 см. Ваш диагноз? Лечение?
4. У больного 32 лет на 5-й день после резекции желудка по Рейхель-полия по поводу прободной язвы 12-перстной кишки после еды появилось чувство тяжести и боли тупого характера в правом подреберье, через 20 минут обильная рвота желчью (более стакана), в последующем рвоты желчью стали повторяться почти после каждого приема пищи. Больной стал терять в весе, так как боялся принимать пищу. При осмотре живот умеренно вздут в правой половине выше пупка, умеренно болезненный при пальпации, здесь же определяется шум плеска. При рентгенографии культя желудка несколько растянута, бариевая взвесь заполняет приводящую петлю почти до ушитой культи 12-перстной кишки и долго задерживается здесь. Из культи желудка барий свободно опорожняется по отводящей петле. Диастаза мочи 512 ед. Ваш диагноз и тактика?
5. У больного 40 лет, в течение 10 лет страдавшего язвой пилородуоденального отдела желудка, 4 года назад произведена двухсторонняя стволовая ваготомия с пилоропластикой типа Гейнике-Микулича. Первые 2 года чувствовал себя хорошо, а затем стали вновь появляться боли в эпигастральной области, изжога, отрыжка кислым. Боль связана с приемом пищи, возникает через 40 – 50 минут. О чем можно думать в этом случае, какие исследования предпринять, как лечить больную?
6. Больной 45 лет, 15 лет назад оперирован по поводу каллезной язвы малой кривизны желудка (сделана резекция 2/3 по Гофмейстер-Финстереру). Все эти годы отмечал большую слабость, быструю утомляемость на работе, временами резкую слабость через 15 минут после еды продолжительностью 10 – 20 минут, иногда через час после приема пищи также возникала резкая слабость, сопровождающаяся дрожью в руках и ногах и чувством голода. Слабость проходила после любой еды. За последние 3 месяца стал худеть (потерял в весе 5 кг), быстрее устает на работе, приходя домой сразу ложится в постель, снизился аппетит, беспокоят чувство тяжести в левом подреберье после еды. Какие дополнительные методы исследования надо предпринять данному больному для уточнения диагноза? Ваш предположительный диагноз? Тактика при уточнении диагноза?
Ответы
1. У больного 35 лет после ушивания прободной язвы 12-перстной кишки развился субкомпенсированный стеноз привратника. Больному показано оперативное лечение после предоперационной подготовки: ежедневные промывания желудка перед сном содовым раствором, инфузионная терапия: 10% р-р глюкозы до 1,5 л, инсулин 36 ед., КСI в 10% р-ре добавлять в каждую 500 мл порцию глюкозы по 20 – 30 мл, витамины В1 и В6, аскорбиновая кислота до 10 мл 5% р-р, альбумин, протеин, гидролизаты белков, аминокислотные смеси до 1 л в сутки, р-р Рингер-Локка – 500 мл. Энтерально жидкая протертая пища. Операция – проксимальная селективная ваготомия с пилоропластикой типа Финнея.
2. У больного 23 лет после резекции желудка развился средней степени тяжести демпинг-синдром. Лечение вначале консервативное: частое дробное питание с ограничением легко усвояемой пищи и большим количеством белков, не менее 180 г в сутки, ретаболил 1 мл в 7 – 10 дней, парентерально белковые гидролизаты, аминокислотные смеси, внутрь при симпатоадреналовом характере демпинг-синдрома резерпин, валокордин, триоксазин, при вагоинсулярном кризе белоид, супрастин. При безуспешности консервативной терапии гастроеюнодуоденопластика.
3. У больного после резекции желудка развилась пептическая язва анастомоза, осложненная кровотечением и тяжелой формой демпинг-синдрома. Учитывая быстроту развития пептической язвы, сопровождающейся высокой кислотностью, можно думать о синдроме Золлингер-Эллисона. Больному показано оперативное лечение: удаление опухоли Золлингер-Эллисона, суб- или лучше тотальная гастрэктомия с 2-сторонней стволовой ваготомией и эзофагоеюнодуоденопластикой.
4. У больного 32 лет после резекции по Рейхель-Полия развился острый синдром приводящей петли, сопровождающийся отечной формой острого панкреатита, при безуспешности консервативной терапии (дренирование приводящей петли через носожелудочный зонд, поясничные новокаиновые блокады, парентеральная инфузионная терапия, обеспечивающая высококалорийное питание – не менее 3,5 тыс. калорий, медикаментозная – церукал подкожно и электростимуляция моторной функции желудка и 12-перстной кишки), еюнодуоденостомия или анастомоз типа Ру.
5. У больного 40 лет через 4 года после двухсторонней стволовой ваготомии с пилоропластикой Гейнике-Микулича, вероятно, рецидивировала язва пилородуоденальной области. При безуспешности консервативной противоязвенной терапии показана резекция желудка.
6. У больного 45 лет через 15 лет после резекции желудка по поводу язвенной болезни, вероятно, возник рак культи желудка на фоне легкой степени демпинг-синдрома. Больному показано оперативное лечение (после уточнения диагноза методом фиброгастроскопии и биопсии) – гастрэктомия с эзофагоеюнодуоденопластикой. При наличии метастазов в печени, забрюшинных лимфоузлах – паллиативная операция гастроэнтеростомия с брауновским межкишечным соустьем при наличии стеноза в области гастроэнтероанастомоза.
ЛИТЕРАТУРА Альбицкий В. А. Лекции по хирургии. - Томск, 1976. Березов Ю. Е., Варшавский Ю. В. Оперированный желудок. - М., 1974. Бусалов А. А., Комаровский Ю. Т. Патологические синдромы после резекции желудка. - М., 1966. Вилявин Г. Д., Бердов Б. А. Болезни оперированного желудка. - М.: Медицина, 1975. Горбашко А. И., Рахманов Р. К. Постваготомические синдромы. - Ташкент, 1991. Ошацкий Ян. Патофизиология хирургических заболеваний. - Польское гомедиздательство, 1967. - С. 254 – 324. Петровский Б. В. Хирургические болезни. - М., 1980. Рычагов Г. П. Прогнозирование и профилактика послеоперационных осложнений в хирургии язвенной болезни. – Душанбе, 1991. Хирургия: пер. с англ. доп. // гл. ред. Лопухин Ю. М., Савельев В. С. – М.: ГЭОТАР Медицина, 1997. "
