Состояние сердечно-сосудистой системы в процессе и после окончания лучевой терапии рака молочной железы (обзор литературы).
Рассмотрены вопросы патогенеза, клиники и диагностики радиационно-индуцированных изменений различных структур сердца, выраженности их при облучении в различных дозовых диапазонах и в различные сроки после облучения.
Обсуждается ведущая роль лучевого поражения микроциркуляторного русла в развитии радиационно-индуцированной болезни сердца.
Ключевые слова: рак, молочная железа, лучевая терапия, сердечно-сосудистые изменения, качество жизни.
Оглавление: Введение.
Комплексный подход к лечению рака молочной железы, сформировавшийся с середины ХХ века, представлен более чем 60 тысячами различных вариантов лечения, что делает его максимально эффективным (17, 27,38,40,41,46,48,50).
Исторически сложилось так, что хирургический метод в лечении рака молочной железы был первым и на протяжении длительного времени основным.
Хирургами достаточно детально были проработаны вопросы причин развития и путей профилактики различных видов хирургических осложнений, а так же последствий хирургического лечения рака молочной железы (18,34,41,46,47,53). Расширенные радикальные мастэктомии часто сопровождались отеком верхней конечности, ограничением подвижности в плечевом суставе, плекситами. Эти послеоперационные осложнения не только приводили к нарушению функции верхней конечности на стороне поражения, но и вызывали чувство физической и моральной ущербности, обусловленной социально-психологическими проблемами.
Лучевой компонент в лечении рака молочной железы, появившийся в конце Х1Х века и призванный улучшить результаты операций, постепенно становился все более значимой и неотъемлемой частью комплексных программ лечения (9,38,39,41).
Одновременно с первыми сообщениями о свойствах рентгеновских лучей, опубликованных в 1896 г., и первыми опытами лечения опухолей стали появляться сообщения о возникновении лучевых дерматитов у персонала, работавшего с рентгеновскими лучами (1,4,7,14,16,22). B ergonie J . и Tessier H . в 1898 году на основании собственных экспериментальных исследований отметили, что интенсивное облучение грудной клетки может сопровождаться воспалительной реакцией со стороны легочной ткани. Rudis - Jicinski J . в 1900 году, в тех же условиях, наблюдал лучевое поражение плевры с развитием экссудативного плеврита (5,24).
Было выявлено, что основными моментами лучевой терапии, которые следует учитывать с точки зрения возможности профилактики отдаленных последствий, являются: величина суммарной лучевой нагрузки на неповрежденную опухолевым процессом ткань и общий объем ткани (при наличии дополнительных зон облучения), подвергающейся облучению (3,16,60,69,77).
Дальнейшими исследованиями в эксперименте на кроликах было показано, что характер и тяжесть лучевых повреждений, в том числе и сердца, зависят от исходного состояния тканей и органов до облучения (27).
Как показали наблюдения, различные ткани человека обладают различной радиочувствительностью (3,8,10,29,36,51,76).
Что касается сердечно-сосудистой системы, то частота развития её лучевых повреждений достаточно высока и, по различным данным, колеблется от 1% до 54% (1,2,6,10,19,25,28,30,31,55,60,62,64,65,70,75).
Исследование состояния здоровья лиц, подвергшихся воздействию ионизирующего излучения в различных дозах, не привели к окончательному ответу на вопрос о дозовых нагрузках, вызывающих или усугубляющих патологические процессы в сердце и сосудах.
Термин радиационно-индуцированная болезнь сердца", появившийся в 60-х годах, отражал комплекс клинически манифестирующих структурных поражений тканей сердца, развившихся в результате облучения этой области (60). Термин "лучевая кардиопатия", также использующийся в клинической практике (74), менее удачен, так как поражение перикарда в понятие кардиопатии традиционно не включает.
Среди осложнений лучевой терапии на область средостения описаны выпот в перикард, кардиомиопатия, коронарная, клапанная патология и нарушения ритма сердца (2,6,10,19,25,28,29,31,50,54,59,64,65,71,77).
Успехи в решении проблемы лучевых кардиальных изменений тесно связаны с выявлением ее ключевых патогенетических звеньев при использовании различных вариантов лечения, а так же с выявлением групп больных с высоким риском возникновения сердечно-сосудистых изменений.
1.1. Патогенетические механизмы воздействия радиации на сердечно-сосудистую систему.
Общеизвестно, что наиболее радиочувствительная ткань организма человека – кроветворная, которая характеризуется быстрым обновлением, а клетки миокарда, до недавнего времени, рассматривали как радиорезистентные ткани (51).
Однако, с помощью биохимических, морфофункциональных и электронно-микроскопических методов были обнаружены непосредственные и отдаленные изменения миокарда после локального облучения в дозах 5-10 Гр (10,26). Позднее эти наблюдения были подтверждены Таярдо С. и Стьюартом А., показавшими, что в развитии миокардиофиброза основную роль играет нарушение микроциркуляции (31).
Изменение функции капилляров выявляется, по экспериментальным данным различных авторов, в результате однократного облучения в дозах от 1 до 3,5 Гр (23,33,36,45,54,55,56,60,75,80). Известно, что количество капилляров на единицу объема миокарда выше, чем в коре головного мозга, а соотношение между количеством мышечных волокон и капилляров составляет 1:1.
При лучевом воздействии в дозах, превышающих пороговые, увеличивается проницаемость эндотелиального слоя, происходит повреждение мембран эндотелиоцитов и некроз с возможным тромбированием капилляров. В более отдаленном периоде развивается клеточная депопуляция на фоне постепенного истощения пролиферации поврежденных эндотелиоцитов, с развитием ишемии миокарда и интерстициального фиброза (10,36,55,74,77). Основная роль эндотелия, как самостоятельного сердечно-сосудистого нейроэндокринного органа, связана с обеспечением дилатации сосудистого русла, соответствующей потребности периферической мускулатуры и внутренних органов, в т.ч. и сердца в адекватном нагрузкам кровоснабжении. При длительном воздействии повреждающих факторов происходят постепенное истощение и извращение компенсаторной "дилатирующей" способности эндотелия. Дисфункция эндотелия является обязательным компонентом патогенеза практически всех сердечно-сосудистых заболеваний, включая атеросклероз, гипертонию, ишемическую болезнь сердца и хроническую сердечную недостаточность(51,82).
Большинство авторов отмечают, что при ишемии сердечной мышцы митохондрии являются наиболее ранимыми структурами миокардиальных клеток. При этом, наличие в митохондриях многочисленных ферментов, необходимых для окисления углеводов, белков и жиров до СО2 и Н2О, и сопряжение этого процесса с синтезом АТФ указывают на исключительную роль митохондрий в энергетических процессах в клетке.
Необходимо учесть, что для функционального состояния сердца уровень энергетического обмена имеет особо значение, так как в сердечной мышце интенсивность обмена в 10-15 раз выше средней величины обмена в тканях других органов. В связи с особенностью функциональной активности сердца весь его обмен подчинен энергообразованию. В здоровом сердце окисление всех субстратов осуществляется в основном наиболее энергетически выгодным аэробным путем и только в исключительных случаях имеет место анаэробное производство энергии, которое значительно чаще встречается в условиях патологии (54).
Процесс биосинтеза также находится в прямой зависимости от энергопродуцирующих систем. Установлено, что большая часть энергии для синтеза белка в клетке продуцируется митохондриями. В настоящее время установлено, что белки цитоплазмы скелетной и сердечной мышц выполняют ферментативную функцию, обеспечивая метаболические и пластические процессы в здоровых и поврежденных тканях. Повреждение сердца, вызванное общей гипоксией, сопровождается нарушениями физико-химических свойств и изменением уровня обмена белков. Даже на 60 сутки после повреждения сердца сохраняются глубокие нарушения микромолекулярной структуры сократительных белков миокарда. И это может явиться одной из причин развития функциональной несостоятельности сердца не только в остром периоде после повреждения, но и в стадии структурного восстановления (54).
Имеется достаточно много исследований, посвященных изучению влияния катехоламинов (КХ) на различные функции организма.
Многими исследователями показано, что КХ увеличивают потребность сердца в кислороде, стимулируя окислительные процессы в миокарде. В физиологических условиях это может быть компенсировано усилением скорости коронарного кровотока и увеличением потребления кислорода тканями сердца. При стимуляции симпато-адреналовой системы и высоких концентрациях КХ в крови потребность миокарда в кислороде значительно возрастает, и в нем обнаруживаются электрофизиологические и патоморфологические признаки гипоксии. Считается, что в этих условиях увеличение потребления миокардом кислорода не восполняется увеличением коронарного кровотока (54).
Кроме этого, Heggtveit (1969) в обзоре, посвященном электронномикроскопическим исследованиям при ишемии сердца, отмечает, что КХ оказывают влияние и на электролитный обмен в сердце (54). Под их влиянием калий покидает клетку и выходит в эстрацеллюлярное пространство, что может привести к повышению уровня калия в сыворотке и уменьшению концентрации внутриклеточного калия. Кроме того, они влияют на содержание в сыворотке и моче натрия и магния. По мнению авторов, нарушение функции симпато-адреналовой системы изменяет электролитный баланс и может играть важную роль в патогенезе некоторых форм нарушений сердечного ритма. (54,78,81).
Изменения, развивающиеся в тканях сердца и сосудов в острый и отдаленный период после локального облучения в высоких дозах, различны.
В работах Саркисова Д.С. (1970) по изучению субклеточной организации тканей при воздействии на них различных повреждающих факторов приводятся данные, что млекопитающие не утратили способности к регенерации, которая в зависимости от структурных и функциональных особенностей тканей проявляется у них по разному. Она может быть в виде полной регенерационной гипертрофии (гиперплазии клеток) и внутриклеточной регенерационной гипертрофии (гиперплазии ультраструктур). Вторая форма наблюдается в ряде органов (в частности в сердце), в которых нормализация функции не может быть обусловлена новообразованием специфических для них тканей. Для этой формы регенерации важно сочетание во времени между ритмом непрерывно протекающих физиологических процессов регенерации в клеточных органеллах и ритмом воздействия на них повреждающего фактора, так как чем чаще ритм воздействия на клетку, тем в меньшей степени она успевает восстановить число ультраструктур к моменту повторного воздействия. Таким образом, внутриклеточная гипертрофия рассматривается Саркисовым Д.С. как одна из основных форм проявления процессов регенерации в поврежденном миокарде.
Дисфункция фибробластов является одной из составных частей механизма радиационного поражения, в частности, в перикарде (25,29,31,51,74).
Отдаленный период после облучения характеризуется нарастанием фиброзных изменений структур сердца. Преобладание патологических изменений той или иной структуры отражает многообразие возможных проявлений радиационно-индуцированной болезни сердца.
В эксперименте с 50 суток после локального облучения кроликов в однократной дозе 20 Гр начинают развиваться перикардиальный фиброз, перикардиальная экссудация и диффузный миокардиальный фиброз, достигающие полного развития к 90-м суткам и приводящие к смерти половины животных через 150 суток после облучения. Перикардиальный фиброз может являться следствием повреждения эндотелиоцитов перикардиальных сосудов, обуславливающего пропотевание белков, включая фибриноген, продуцирующих депозиты фибрина в строме перикарда. Механизм радиоиндуцированного разрастания фиброзной ткани тесно связан с изменениями структурно-функциональных характеристик клеток, обеспечивающих ее метаболизм. Полагают, что повышение коллаген-синтетической активности фибробластов в значительной степени определяется радиоиндуцированными изменениями, связанными, по-видимому, с повреждением их генетического аппарата и воздействием биологически активных веществ. (21,60).
Принципиальным является вопрос об определении, что является лучевыми реакциями и лучевыми повреждениями сердечно-сосудистой системы. Различные радиологические школы относятся к этому вопросу по разному и не всегда разделяют эти понятия.
Нам представляется, что наиболее приемлемым, хотя также не идеальным, является следующее определение.
Лучевые реакции сердечно-сосудистой системы (ранние изменения сердечно-сосудистой системы) – острые патологические изменения сердечно-сосудистой системы, возникающие в процессе проведения лучевой терапии или в ближайшие сроки после ее окончания, проходящие через 2-3 недели самостоятельно или при воздействии специального лечения.
Лучевые повреждения (поздние изменения сердечно-сосудистой системы) – патологические изменения сердечно-сосудистой системы, возникающие в отдаленный период после проведения лучевой терапии и характеризующиеся необратимыми морфологическими или функциональными изменениями .
Применительно к лучевому лечению рака молочной железы к первой категории процессов можно отнести изменения, вызванные острой реакцией сердечно-сосудистой системы на лучевое воздействие. С патоморфологической точки зрения их можно сравнить с тотальной воспалительной реакцией структур сердца и развитием перикардита, миокардита, эндокардита, сосудистых реакций. Возникающие изменения проявляются в виде нарушения ритма, проводимости, снижения фракции выброса и усугубления ишемии и дистрофии миокарда (2,10,25,36,56,59,60,65,74).
К числу поздних лучевых повреждений обычно относят прогрессирование атеросклероза, развитие фиброзных изменений в виде рестриктивной миокардиопатии и констриктивного перикардита, что проявляется хроническим перикардитом, ишемической болезнью сердца, дефектами клапанов, нарушениями ритма и проводимости, гипертонией, преимущественно малого круга кровообращения, и, в дальнейшем, прогрессированием хронической сердечной недостаточности. Развивающиеся изменения структур сердца приводит к ухудшению качества жизни и увеличению смертности больных от инфаркта миокарда, угрожающих жизни нарушений ритма и случаев внезапной смерти (25,29,30,51,58,59,61,67,68,74,82).
1.2. Клинические проявления ранних лучевых реакций сердечно-сосудистой системы.
По данным литературы радиационно-индуцированная болезнь сердца развивается стадийно. Уже при локальном однократном облучении зоны сердца в дозе 2-3 Гр иногда наблюдается преходящая синусовая аритмия и единичные желудочковые экстрасистолы. Характерна тенденция к снижению артериального давления и синусовая тахикардия более выраженные при более высоких дозах облучения (51).
При проведении обследования 75 больных (28) до и после окончания лучевой терапии при раке молочной железы, включающее облучение левой парастернальной области с СОД 40-50 Гр, уже на раннем этапе было выявлено большое число кардиальных изменений, которые протекали скрыто и диагностировались только с помощью инструментальных методов исследования (суточного мониторирования ритма сердца, электрокардиотопографии в 35 отведениях). Было выявлено снижение сократительной способности миокарда в 15%, бессимптомный экссудативный перикардит - в 12%, достоверное увеличение частоты изменения конечной части желудочкового комплекса. После облучения области сердца при суточном мониторировании его ритма было установлено, что у больных значительно увеличивалось как общее количество одиночных экстрасистол, так и количество ранних экстрасистол. Так, общее число одиночных экстрасистол увеличивалось с нескольких десятков до нескольких сотен в сутки, ранних экстрасистол – с единичных эпизодов до нескольких десятков в сутки. Эпизоды групповых экстрасистол и асистолии, отсутствовавшие до ЛТ, после ее проведения выявлялись у 54% больных. Это свидетельствовало о возникновении электрической нестабильности облученного миокарда и риске появления аритмий высоких градаций (по Лауну) (28)
По данным литературы постлучевые миокардиты встречаются в 18-31%. В их патогенезе которых большое значение принадлежит нарушению микроциркуляции, которое проявляется увеличением проницаемости мелких сосудов, сосудистыми стазами, что облегчает проникновение в клетки, как инфекционных агентов, так и антител. Отсутствие прижизненных морфологических критериев не позволяет выяснить их истинную частоту (2,19,28,29,35).
Наконец, отмечается и возникновение постлучевых перикардитов. Поражение перикарда может проявляться как острым симптомным экссудативным перикардитом, так и бессимптомной транссудацией в полость перикарда. Острый перикардит наблюдается у 10-15% больных (12,25,28,29,31,63,64,65).
Изменения ЭКГ при острой лучевой болезни носят неспецифический характер – снижение вольтажа, расширение комплекса QRS, изменение сегмента ST , стойкое уплощение зубцов Т и сглаженность зубца P, замедление внутрисердечной проводимости. Изменения на ЭКГ могут и отсутствовать. несмотря на выраженный фиброз миокарда (2,36,45,51).
1.3. Клинические проявления поздних лучевых повреждений сердечно-сосудистой системы.
По клиническим данным изменения сердца, возникшие через несколько месяцев после лучевой терапии, обусловлены, в основном, развитием экссудативного перикардита (10,12,25,59,74). Поражение перикарда может проявляться как острым симптомным экссудативным перикардитом, так и бессимптомной транссудацией в полость перикарда, а также явлениями нарастающей во времени констрикции. Различные стадии и проявления процесса могут сочетаться. Перикардит, по данным литературы, может наблюдаться у 10-15% больных, подвергшихся облучению средостения в дозе более 40 Гр, может возникать как в ранние, так и в весьма отдаленные сроки (до 85 месяцев) после окончания лучевой терапии. Однако максимальная частота его развития наблюдается спустя 5-9 месяцев. В ряде случаев развивается типичная эхокардиографическая картина экссудативного перикардита вплоть до развития тампонады сердца. Нельзя забывать, что развитие перикардита в ранние сроки может быть обусловлено и некрозом прилежащих к сердцу участков опухоли, по поводу чего и проводится лучевое лечение.
По данным эхокардиографических исследований через 7 – 10 лет после облучения средостения выявляются признаки экссудативного и констриктивного перикардитов, транссудации в полость перикарда, клапанных изменений, не отличающихся от таковых при общесоматической патологии, признаки рестриктивной кардиомиопатии, снижение глобальной сократимости миокарда, которые могут соответствовать фиброзным изменениям миокарда и эндокарда (58,59,60). При допплеровском исследовании скоростных и спектральных характеристик внутрисердечных потоков крови может регистрироваться нарушение диастолической функции левого желудочка ( 30,57).
Гемпельман Л. и соавт. в 1954 г. отмечали, что клиническая симптоматика лучевой кардиопатии складывается в поздние сроки в 2-6-12 месяцев после облучения в суммарной дозе 20-30 Гр. Больные отмечают боли в грудной клетке слева и за грудиной, не носящие ангинозного характера, одышку, перебои в работе сердца. При обследовании выявляется синусовая тахикардия, которая не купируется сердечными гликозидами. При аускультации нередко определяется приглушенность тонов сердца и шум трения перикарда. Сердце умеренно расширено влево (51). На ЭКГ отмечается снижение амплитуды зубцов комплекса QRS , изменения сегмента ST и стойкое уплощение зубца Т (Сумароков А.В., Моисеев В.С., 1978). Однако изменения ЭКГ могут и отсутствовать, несмотря на выраженный фиброз миокарда. I . Gral (1965) наблюдал уплощение зубца Т в отведениях 1, 11 и V 6, сохраняющееся в течение года после рентгенотерапии опухолей левой молочной железы в суммарной дозе 9 Гр. за 6 недель (43).
Фиброзу соединительнотканной стромы может сопутствовать и эндокардиальный фиброз (60,80). Клинические проявления его соответствуют рестриктивной кардиомиопатии и обусловлены, в первую очередь, нарушением диастолической функции сердца: это - слабость, головокружение, одышка, а также симптомы венозного застоя, как при констриктивном перикардите (35,58).
Кутузова А.Б. с соавторами в 2001году отмечали, что редукция микроциркуляторного русла миокарда, всегда развивающаяся в отдаленном периоде после лучевой терапии, далеко не у всех пациентов сопровождается клиническими проявлениями.
Интервал между облучением и развитием патологии сердца обычно превышает 7 – 10 лет (20,30,60). Ультраструктурно выявляется значительное утолщение базальных мембран клеток миокарда и капилляров. Этот признак не является абсолютно специфичным, однако, по его наличию и выраженности можно предположить радиационно-индуцированную кардиомиопатию (74).
И в настоящее время не всегда удается оценить реальные последствия радиационного воздействия в развитии сердечно-сосудистой патологии даже у больных, подвергшихся лучевой терапии с облучением средостения. Как правило, отсутствуют данные о перенесенных заболеваниях сердца, состоянии коронарного русла, клапанного аппарата у больных до начала лучевого воздействия и недостаточно тщательно прослеживается общесоматическая патология сердца после облучения, так как часто пациенты на многие годы исчезают из поля зрения специалистов.
Кроме этого, в процессе облучения рака молочной железы и регионарных лимфатических узлов высока вероятность развития повреждений легочной ткани и, как следствие, развитие гипертонии малого круга кровообращения. Рестриктивные процессы характеризуются снижением эластичности легочной стромы, уменьшением дыхательной поверхности и сосудистого ложа малого круга, увеличением кровотока по легочным шунтам, повышением внутригрудного давления, что также приводит к развитию альвеолярной гипоксии. Альвеолярная гипоксия вызывает повышение тонуса легочных сосудов (рефлекс Эйлера-Лильестранда) и увеличение давления в малом круге кровообращения с развитием гипертрофии правых отделов сердца. Развернутая клиническая симптоматика наблюдается только при декомпенсированном легочном сердце. Одышка, цианоз, тахикардия, акцент 11 тона над легочной артерией, боли в сердце, не связанные с физической нагрузкой, не купирующиеся нитроглицерином и обусловленные метаболическими нарушениями миокарда, а также относительной недостаточностью коронарного кровообращения в гипертрофированном правом желудочке. Болевые ощущения в области сердца можно объяснить также наличием пульмонокоронарного рефлекса вследствие легочной гипертонии и растяжения ствола легочной артерии (49).
Gyenes . G . с соавторами в 1998 году проанализировали сердечно-сосудистую заболеваемость и смертность у 960 пациентов через 20 лет после лечения рака молочной железы. Все больные были условно разделены на три группы в зависимости от метода лечения (ПрЛТ, ПоЛТ, только хирургическое лечение). По данным проведенного исследования острый инфаркт миокарда развился у 58 (6%) человек, при этом не было выявлено значительных отличий в группах больных, получавших лучевую терапию или только хирургическое лечение. Но было выявлено в подтверждение результатов предыдущих исследований (61,67), что "сердечная смертность" коррелирует с объемом сердечной мышцы, подвергнувшейся лучевому воздействию. Всего было зарегистрировано 63 человека, умерших от сердечно-сосудистых заболеваний, при этом, 14% умерло в группе больных, получивших высокую дозу облучения (СОД не указана) и 5% - в группе, получившей только хирургическое лечение. Необходимо отметить, что всем больным, получавшим лучевую терапию, перед лечением проводили только двухмерное планирование, когда еще современное трехмерное планирование было недоступно. Разница в заболеваемости и смертности в группах больных была установлена после 4-5 лет наблюдений и продолжалась до 10-12 лет. После этого срока риск возникновения сердечно-сосудистых заболеваний и смерти от ишемической болезни сердца практически сравнялся во всех группах больных (68).
Исследование, проведенное G. G ag liardi с соавторами в 1997 г., выявило, что риск смерти после лучевой терапии рака молочной железы от сердечно-сосудистых заболеваний колеблется от 2,1% до 12%. Риск существенно уменьшался при минимизации очаговой дозы, получаемой сердечной мышцей в процессе облучения, за счет проведения трехмерного планирования, применения защитных блоков или использования интенсивного пучка излучения (64).
По данным Girinsky T. (1997 г.), изучавшим сердечные и легочные изменения после лучевой терапии в дозе более 40 Гр, было выявлено, что легочный фиброз возникает в 5% случаев, этот процент увеличивается до 10%, если к лечению добавляют химиотерапию. При этом, менее 10% пролеченных больных имеют клинические проявления заболевания. При исследовании было установлено, что лучевая терапия в дозе более 40 Гр вызывает хронический перикардит в 5%, ишемическую болезнь сердца в 5-10% (процент увеличивался если лечение проводилось в молодом возрасте), дефекты клапанов в 15 -30%, дефекты проводимости в 0,5%, смертность в 0,5% случаев. При всем этом, часто изменения сердечно-сосудистой системы вообще не бывают выявлены. Автором было высказано предположение, что доза лучевой терапии на область сердца не должна превышать 30 Гр (65).
Исследования, проведенные в 70-90-х годах, подтвердили, что у больных после лучевой терапии с облучением средостения увеличивался риск развития коронарной болезни сердца при отсутствии существенных отличий ультраструктурных изменений от атеросклеротических (31, 33, 85, 137). Обращает на себя внимание развитие подобных изменений у молодых людей. L.F.Fajardo также отмечал большую частоту поражений венечных артерий сердца у больных, облученных именно в молодом возрасте (60). Этот факт еще раз подтверждает основной закон радиобиологии, в соответствии с которым более тяжелые последствия выявляются вследствие радиационного поражения митотически активных тканей, которые и преобладают у молодых больных (55).
При развитии ишемической болезни сердца у пожилых пациентов, подвергшихся лучевой терапии с облучением средостения, нельзя отвергнуть воздействия и других, нерадиационных факторов – избыточная масса тела, гиперхолестеринемия, сахарный диабет, сердечно-сосудистые заболевания в анамнезе и т.д. (65,68,78). Поэтому трудно установить влияние облучения на развитие коронароангиосклероза у этого контингента больных и сравнить его с другими возрастными группами. И, тем не менее, отмечается более высокая заболеваемость инфарктом миокарда у больных с хронической лучевой болезнью в позднем периоде наблюдения и рост числа случаев внезапной коронарной смерти по сравнению с группой контроля (20).
Л.К.Белова, П.И.Буренин (1983 г.) не выявили учащения сердечно-сосудистых заболеваний у лиц с профессиональным облучением в дозах, близких к предельно допустимой. Имели значение отягощенная наследственность, материальный статус семьи, курение, алкоголь, липидный профиль крови, ожирение и возраст (6).
Многофакторный анализ данных обследования жителей Хиросимы и Нагасаки, перенесших атомную бомбардировку, также показал зависимость частоты развития стенокардии и инфаркта миокарда от пола, возраста, систолического артериального давления, гипертрофии левого желудочка, курения, уровня сывороточного холестерина (60).
У онкологических больных в ряду факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний важное место занимают факторы психологического стресса. Под воздействием мощной стрессовой ситуации у больного, направленного в онкологическую клинику, возникают острые психогенные реакции, среди которых преобладает депрессивный синдром. Обширные хирургические операции, интенсивная лучевая, цитостатическая и гормональная терапия, используемые в онкологической практике при лечении рака молочной железы, приводят к серьезным нарушениям различных функций организма больного, в том числе и к изменению эмоционального статуса (13,14,32,37,44,52).
Кроме того, в процессе лечения ряду больных становится известен истинный диагноз. Поэтому после выписки из стационара у выздоровевших нередко наблюдается астеническое состояние, чувство тревоги, подавленности и повышенной мнительности (44).
Современная клиническая онкология постоянно совершенствует свои методы лечения, внедряются эффективные методы лучевой, химиотерапии и хирургии. Успехи лечения – это увеличение продолжительности жизни онкологических больных. Но наступил момент, когда под излечением в онкологии стали понимать не только клиническое выздоровление, но и возвращение больных к прежнему образу жизни.
Еще G.Margolis et al. (1990) и E. Maunsell et al. (1989) указывали на то, что женщина после калечащей операции угнетена, испытывает чувство покинутости и постепенно вживается в роль смертельно больного (73). Утрата молочной железы, как символа женственности и привлекательности, сопряжена у нее с чувством стыда за свою внешность и ощущением отсутствия перспектив на будущее. Наступает процесс "социальной смерти". Шестьдесят процентов больных отмечали отрицательное влияние перенесенной операции и "уродливой" внешности на внутрисемейные проблемы, 23-24% женщин признают появившееся чувство собственной неполноценности основной причиной увольнения с работы, 33% больных приобретают сексуальные расстройства. Длительные депрессивные реакции, развивающиеся у 22-25% больных, требуют вмешательства психотерапевта, так как служат причиной усугубления стресса (7,11,79).
Если после окончания лечения в процессе реабилитации не произошло адаптации женщины к новым условиям функции и жизнедеятельности организма, если не улучшилось качество ее жизни, а именно: физическое и материальное благополучие, нормальные взаимоотношения с другими людьми (по службе, с родственниками, детьми), не восстановилась социальная активность, персональное развитие, отдых – у нее сохраняется состояние хронического эмоционального стресса, который может явиться одним из факторов, вызывающих возникновение или усугубляющих течение психосоматических расстройств и сердечно-сосудистых заболеваний в том числе.
Поэтому, нельзя говорить, что вся патология сердечно-сосудистой системы, наблюдающаяся у облученных лиц, радиационно обусловлена. Нельзя в процессе и после окончания лечения забывать о профилактике сердечно-сосудистых заболеваний, включающей борьбу с гиподинамией, перееданием, стрессом, курением, гипертензией и т.д.
И, тем не менее, лучевые повреждения нормальных тканей являются неизбежным следствием воздействия ионизирующего излучения. Частота и степень тяжести лучевых повреждений зависят от совокупности многих факторов: методики облучения, значения разовых и суммарных поглощенных доз, индивидуальной радиочувствительности, сопутствующей патологии и т. д.
Список литературы.
1. Байсоголов Г.Д. Актуальные проблемы лучевой терапии // Медицинская радиология. 1987.-№ 3. -С. 3-6.
2. Байсоголов Г.Д., Кирюшкин В.И. Состояние сердечной мышцы у больных хронической лучевой болезнью в различные периоды заболевания (по данным эхокардиографического исследования) // Радиация и риск. 2000. Обнинск. -С. 43-47.
3. Банников Ю.А. Радиация, дозы, эффекты и риск. -М. Мир, 1988. -С. 79.
4. Бардычев М.С. Местные лучевые повреждения: особенности патогенеза, диагностик и лечения // Проблемы современной онкологии. Тезисы докладов IY Всероссийского съезда онкологов. Ростов-на-Дону. 1995. -Т. 2. -С. 252-253.
5. Бардычев М.С., Цыб А.Ф. Местные лучевые повреждения. -М. Медицина, 1985. –С. 240.
6. Белова Л.К., Буренин П.И. Ионизирующие излучения в аспекте причинности ишемической болезни сердца // Медицинская радиология, 1983. № 2. -С. 12.
7. Блинов Н.Н., Демин Е.В., Чулкова В.А. О качестве жизни онкологических больных после радикального лечения // Вопросы онкологии, 1989. -№ 6. -С. 643-648.
8. Важенин А.В. Лучевые реакции в радиологической клинике // Фельдшер и акушерка. 1989. -№ 9. -С. 24-26.
9. Вайнберг М.Ш. Систематизация видов и методов лучевой терапии, способов и методик облучения больных // Медицинская радиология. 1991. -№ 7. -С. 43-50.
10. Воробьев Е.И. Радиационная кардиология. -М.: Атомиздат, 1971. –С. 266.
11. Герасименко В.Н., Артюшенко Ю.В., Амирасланов А.Г. и др. Реабилитация онкологических больных. -М.: Медицина, 1988. -С. 156-180.
12. Гогин Е.Е. Болезни перикарда // Болезни сердца и сосудов. Под ред. Чазова Е.И. - М.: Медицина. 1992. –Т. 2. –С. 427-455.
13. Гогин Е.Е. Гипертоническая болезнь. -М.: 1997. -С. 400.
14. Гогин Е.Е., Емельяненко В.М., Бенецкий Б.А. и др. Сочетанные радиационные поражения -М.: Известия, 2000. -С. 114-127.
15. Гунько О.Н., Курпешева А.К. Лучевые повреждения легких после комбинированного лечения рака молочной железы // I V Всероссийский съезд онкологов: Тезисы докладов. Ростов-на-Дону, 1995. - Т. 2. - C . 257-258.
16. Гуськова А.К., Байсоголов Г.Д. Особенности диагностики и терапии лучевых поражений человека при различном пространственно-временном распределении дозы // Основные итоги деятельности ГНЦ РФ ИБФ за 50 лет (сборник докладов юбилейной научной конференции). -М.: 1996. -С. 26-31.
17. Даценко В.С. Эволюция предоперационной лучевой терапии рака молочной железы // Радиация в медицине. -М.: Медицина, 1988. -С. 77-80.
18. Демидов В.П., Островцев Л.Д., Джубалиева С.К. и др. Онкологические и социальные аспекты функционально-щадящих операций при местно-распространенном раке молочной железы II б и Ш б стадии // Актуальные проблемы профилактики и лечения рака молочной железы. Всер. научн. конф. , 6-10 июля 1993 г. – г. Орел, 1993. -С. 17-23.
19. Дощенко В.Н., Мигунова Н.И. Синдром миокардиодистрофии в позднем периоде хронической лучевой болезни и его исходы // Радиация и риск,. 2000. Обнинск. -С. 47-50.
20. Дощенко В.Н., Окладникова Н.Д., Кабашева Н.Я. Распространенность ишемической болезни сердца у лиц, подвергшихся значительному профессиональному радиационному воздействию // Радиация и риск. 2000. Обнинск. -С. 51-54.
21. Дубровская В.Ф. Патогенез радиоиндуцированных склерозов // Медицинская радиология, 1991. -№ 11, -С. 53-57.
22. Жербин Е.А. Роль радиобиологии в развитии лучевой терапии // Медицинская радиология. 1982. -№ 5 -С. 48-55.
23. Захаров А.Г., Иванов Л.С., Хмелевский Е.В., Боженко В.К., Шишкин А.М. Соотношение реакций системного артериального давления: констрикции артериол скелетной мышцы и изменения линейной скорости крови в них при введении норадреналина у крыс после общего гамма-облучения дозой 1 Гр. // Бюллетень экспериментальной биологии и медицины, 1994. -№ 2. –С. 15-16.
24. Зедгенидзе Г.А. Повреждение здоровых тканей при лучевой терапии злокачественных новообразований органов грудной клетки // Медицинская радиология. 1962. - № 2. -С. 3-13.
25. Зубарев Р.П., Прохоренко А.С. Барабанова А.В. Лучевой перикардит // Хирургия. 1976.- № 8. -С. 26-28.
26. Иванов А.Е., Куршакова Н.Н., Шиходыров В.В. Патологическая анатомия лучевой болезни. -М: Медицина, 1981. -С. 303.
27. Козлова А.В., Михальченко В.А. Методика лучевой терапии при комбинированном лечении больных раком молочной железы // Медицинская радиология. 1972. - № 3. -С. 10-14.
28. Колчин Ю.В., Ковалев В.Б. Использование блокатора 5-липоксигеназы кверцитина для профилактики ранних кардиальных осложнений лучевой терапии // http :// rql . net . ua / cardio _ j /2000/5-6(2)/ kolchin . htm .
29. Корытников К.И., Эттингер Т.С., Проскурина Т.В. Изменения сердца, обусловленные отдаленными последствиями лучевой терапии. // Клиническая медицина, 1999. -№ 11, -С. 52-55.
30. Кутузова А.Б. Комплексная ультразвуковая оценка состояния сердца у лиц, подвергшихся лучевому воздействию в различных диапазонах доз: Дис… канд. мед. наук. -М.: 2001. -С. 129.
31. Кутузова А.Б., Лелюк В.Г., Гуськова А.К. Состояние сердца у лиц, подвергшихся воздействию ионизирующего излучения // Медицинская радиология и радиационная безопасность, 2000. -Т. 47, -№ 3, -С. 66-79.
32. Кушаковский М.С. Размышления о первичной профилактике гипертонической болезни на основе представлений об ее патогенезе // Кардиология, 1999. -№ 3. -С. 65.
33. Лелюк В.Г., Лелюк С.Э. Ультразвуковая ангиология. -М.: Реальное время, 1999. -С. 4, 286.
34. Летягин В.П., Полевая Е.Б., Огнерубов Н.А. Сберегательные и органосохраняющие операции при местно-распространенном раке молочной железы // Реконструктивная и восстановительная хирургия. Воронеж. 1992. -С. 126-129.
35. Моисеев В.С., Моисеев С.В. Рестриктивные поражения миокарда // Кардиология, 1990. -№ 2, -С. 114-117.
36. Москалев Ю.И. Отдаленные последствия ионизирующих излучений. -М.: Медицина, 1991. -С. 463.
37. Оганов Р.Г. Профилактическая кардиология: от гипотез к практике // Кардиология, 1999. -№ 2, -С. 4-10.
38. Павлов А.С., Даценко В.С. Роль лучевой терапии при хирургическом лечении больных раком молочной железы // Вопросы онкологии 1987. -№ 3. -С. 40-45.
39. Павлов А.С., Даценко В.С. Эволюция лучевой терапии рака молочной железы // Мед.радиология. 1989. -№ 8. -С. 27-31.
40. Паньшин Г.А., Харченко В.П. Крупнофракционное облучение рака молочной железы с последующей экономной резекцией // Медицинская радиология. 1989. -№ 8. -С. 27-31.
41. Переслегин И.А., Никитина Т.П. Хирургическое, лучевое и лекарственное лечение рака молочной железы // Медицинская радиология. 1990. -№ 6. -С. 39-44.
42. Саркизов Д.С. Регенерация и ее клиническое значение. -М: Медицина, 1970. -С. 271.
43. Сумароков А.В., Моисеев В.С. Болезни миокарда. -М: Медицина, 1978. -С. 104.
44. Трапезников Н.Н., Шайн А.А. Онкология. -М.: Медицина, 1992. -С. 86-95.
45. Ушаков И.Б., Арлащенко Н.И. Радиационная трофология сосудистых барьеров. -СПб.: Наука. 1996. -С. 200.
46. Харченко В.П., Паньшин Г.А. Варианты органно-сохраняющего лечения рака молочной железы I стадии // Актуальные проблемы профилактики и лечения рака молочной железы // Тезисы докл. Всеросс .научн .конф. 6-10 июля 1993. Орел. 1993. -С. 115.
47. Харченко В.П., Паньшин Г.А., Хмелевский Е.В. Современная лучевая терапия в комбинированном органосохраняющем лечении злокачественных опухолей // Современные достижения медицинской радиологии. –Сб. 1993. -С. 164-167.
48. Харченко В.П., Паньшин Г.А., Хмелевский Е.В., Мельник Ю.Д. Однократное предоперационное облучение при раке молочной железы II стадии.// Вопросы онкологии, 1999. -Т. 45, -№ 1, -С. 38-40.
49. Харченко В.П., Кузьмин И.В. Рак легкого// М.: Медицина, 1994. С-336-337.
50. Хмелевский Е.В. Современная лучевая терапия в лечении местнораспространенного и рецидивирующего рака молочной железы: Дисс…д-ра. мед. наук. -М.: -1997. -С. 136-167.
51. Чазов Е.И. Болезни сердца и сосудов. -М.: Медицина. 1992. -Т. 4. -С.135-137.
52. Чазов Е.И. Оганов Р.Г. Факторы риска атеросклероза и ишемической болезни сердца. Вопросы профилактики // Болезни сердца и сосудов. –М.: Медицина. 1992. -Т. 2. -С. 155-178.
53. Чиссов В.И., Демидов В.П., Вишневский А.А. Одномоментные реконструктивно - пластические операции при раке молочной железы // I V Всероссийский съезд онкологов. Ростов-на-Дону, 1995. -Т 2. -С. 75-77.
54. Чечулин Ю.С. Поврежденное сердце. –М.: Медицина. 1975. -С. 35-75.
55. Ярмоненко С.П. Радиобиология человека и животных. -М.: Высшая школа. 1988. –С. 424.
56. Ярмоненко С.П., Конопляников А.Г., Вайнсон А.А. Клиническая радиобиология. -М.: 1992. - C . 316.
57. Akaike A., Cogue R., Oyama K. Damage to the heart from tumor irradiation in the thora х : an echocardiographic // Radiology, -1988. 25 -P. 430-435.
58. Botti R.E., Driscol T.E., Pearson O.N. et ol. Radiation myocardial fibrosis simulating constrictive pericarditis // Cancer, -1986. 22, -P. 1254 – 1261.
59. Brosius F.C., Waller B.F., Roberts W.C. Radiation heart disease: analysis of 16 young necropsy who received over 3500 rads to the heart // Am.J.Med., -1981. -P. 519-521.
60. Fajardo L.F., Berthrong M., Anderson R.E. Radiation pathology // Oxford University press, 2001. –P. 165- 180.
61. Fredrik Eriksson a,b, Giovanna Gagliardi, Anette Liedberg. Long-term cardiac mortality following radiation therapy for Hodgkin s disease: analysis with the relative seriality model // Radiotherapy и Oncology, 55 (2) (2000) -P. 153-162.
62. Gagliardi G., Lax I., Ottolenghi A., Rutqvist L.E. Long-term cardiac mortality after radiotherapy of breast cancer--application of the relative seriality model // Br J Radiol, 69(825):839-46 -1996.
63. Gagliardi G., Lax I. , Rutqvist LE. Partial irradiation of the heart // Seminar Radiate Oncology, 11(3) : 224-33 -2001.
64. Gagliardi Giovanna, Ingmar Lax, Gabor Gyenes. Prediction of excess risk of long-term cardiac mortality after radiotherapy of stage I breast cancer // Radiotherapy и Oncology, 46 (1) -1998. -P. 63-71.
65. Girinsky T., Cosset J.M. Pulmonary and cardiac late effects of ionizing radiations alone or combined with chemotherapy // Cancer Radiotherapy, 1(6):735-43 -1997.
66. Glanzmann Christoph, Philipp Kaufmann, Rolf Jenni, Othmar M. Hess and Pia Huguenin. Cardiac risk after mediastinal irradiation for Hodgkin’s disease// Radiotherapy and Oncology, 46 (1) -1998. -P. 51-62.
67. Gyenes G., Fomander T., Carlens P., glas U., Rutqvist L.E.. Myocardial damage in breast cancer patients treated with adjuvant radiotherapy: a prospective study // Int.J. Radiat. Oncol.Biol.Phys. -1996. 36: -P. 899-905 .
68. Gyenes G., Lars Erik Rutqvist b, Anette Liedberg. Long-term disease and death rate in court before-and post beam therapy and operational (surgery) one in an initial chest cancer // Radiotherapy and Oncology, Vol. 48 (2) -1998. -P. 185-190.
69. Halverson K.I., Tavior M.T., Perex C.G., Garcia D.V., Mverson R. Regional nodal management and pattern of failure following conservative surgery and radiation therapy for stage ! and 11 breast cancer // Int. I. Radiat. Oncol. Biol. Phys. –1993, Iune 15. – Vol. 26 (4). – P. 593 – 599.
70. Hurkmans C.W., Borger J.H., Bos L.J. Cardiac and lung complication probabilities after breast cancer irradiation // Radiother Oncol, 55 (2): 145-51 -2000.
71. Janny G. Reinders, Ben J.M. Heijmen , Manouk J.J. Olofsen-van Acht .. Ischemic illness of heart after mantle field irradiations at illness for Hodgkin in long-term continuation // Radiotherapy and Oncology, Vol. 51 (1) -1999. -P. 35-42.
72. Lowble Barbara L., Solin Lawrence J., Schultz Delray., Goodman Robert L. The ten 10 year results of conservative surgery and irradiation for stage I and II breast cancer // Int. J. Radiat., Oncol.,Biol., Phys/ - Vol. 21. – N2. –P. 269 – 277.
73. Margolis G., Goodman R.L., Rubin A. Psychological effects of breast conserving cancer treatment and mastectomy // Psychosomatics, -1990. 31, №1. -P. 33-39.
74. Mettler F.A., Upton A.S. Medical effects of ionizing radiation // Philadelphia , -1995. –P. 430.
75. Muren L.P., Maurstad G., Hafslund R., Anker G., Dahl O. Cardiac and pulmonary doses and complication probabilities in standard and conformal tangential irradiation in conservative management of breast cancer // Source Radiotherapy Oncol, 62(2):173-83 -2002.
76. Pandova V., Purvanova V., Gesheva N., Beeva M. Radiation therapy of the breast cancer // Oncol. –1994. –Vol.31, №1. –P. 17.
77. Patricia H., Hardenbergh M.D. Cardiac perfusion changes in patients treated for breast cancer with radiation therapy and doxorubicin: preliminary results // International Journal of Radiation Oncology-Biology-Physics, -2001. -P. 1023-1028.
78. Saunders W.B. Heart Disease // Textbook of Cardiovascular Medicine, 5th edn. Philadelphia , PA , -1997.
79. Schain W.S. Psychosocial factors affecting treatment recommendations for primary breast cancer // NIH Consensus Development Conference, June 18-21, -1990. -P. 38-39.
80. Stewart J.R., Fajarado L.F. Radiation-induced heart disease: an update // Prog. Cardiovasc. Dis., -1984. 27, -P. 173-194.
81. Strender L.E., Lindahl J., Larsson L.E. Incidence of heart disease and functional significance of changers in the electrocardiogram 10 years after radiotherapy for breast cancer // Cancer: 57(5): 929-34 -1986.
82. Worda M., Khan A., Massumi A. et at. Radiation-induced alveolar dysfunction // J. Am. Coll. Cardiol ., -1983. 2, -P . 180-185.
"
