Болезни оперированного желудка

Состояние, которое развивается после проведения операций на желудке (ваготомии, антромэктомии, резекции), называется постгастрорезекционным синдромом или болезнью оперированного желудка.

Демпинг-синдром

Это одно из первых описанных послеоперационных осложнений, возникновение которого обусловлено слишком быстрым поступлением (эвакуацией) пищи из культи желудка в тонкий кишечник. В большинстве случаев наблюдается непереносимость молочных продуктов и сладких блюд. По статистическим данным демпинг-синдром встречается у 1/3 людей, перенесших хирургическое вмешательство на желудке (чаще всего, после операции по Бильрот II).

Клинические признаки

Демпинг-синдром проявляется болью в животе и нередко сопровождается разнообразными вегетативными нарушениями:

снижение артериального давления повышенная потливость и слабость тахикардия (учащенное сердцебиение) сонливость шум в ушах чувство жара.

Все вышеперечисленные симптомы возникают после того, как человек поест. При этом, степень тяжести демпинг-синдрома определяется выраженностью клинических проявлений:

легкая степень – жалобы бывают крайне редко, дискомфорт чувствуется не в полном объеме и не более получаса тяжелая степень – симптомы ярко выражены, чувство дискомфорта наблюдается при каждом приеме пищи и сохраняется в течение длительного времени (более 1-2 часов) Лечение

В программе терапии демпинг-синдрома основную роль играет диетпитание. Врач-диетолог составляет план лечебного питания, включающий рекомендации по:

количеству (кратности) приемов пищи в сутки способам кулинарной обработки блюд калорийности и пищевой ценности блюд разрешенным к приему и запрещенным пдуктам питания приему энтеральных смесей в качестве дополнительного источника питательных веществ (для профилактики недостаточности питания).

Медикаментозная терапия направлена на снижение интенсивности и выраженности симптоматических проявлений демпинг-синдрома. Гастроэнтеролог, по мере необходимости, может назначить:

ферментативные препараты местноанестезирующие средства регуляторы моторики и др. Гипогликемический синдром

Это состояние - продолжение демпинг-синдрома или, так называемый, «поздний» демпинг-синдром. После того, как «быстрые» углеводы, содержащиеся в сладкой и молочной пище, попадают в тонкую кишку, в крови резко возрастает уровень сахара (глюкозы). Организм реагирует на такие изменения путем выработки инсулина в больших количествах. Как результат, уровень глюкозы в крови резко снижается, что и приводит к развитию гипогликемии.

Среди основных признаков данного состояния можно выделить:

сильное чувство голода головокружение слабость учащенное сердцебиение повышенная потливость.

Симптомы обычно наблюдаются на протяжении 5-10 минут спустя несколько часов (2-3 часа) после употребления пищи.

Первая помощь при гипогликемическом синдроме заключается в принудительном повышении сахара крови (нужно съесть что-нибудь сладкое: конфету, кусочек сахара и пр.). Основное лечение гипогликемии аналогично лечению демпинг-синдрома.

Синдром приводящей петли

Чаще всего наблюдается у пациентов, которые были прооперированы по методу Бильрот II. В результате хирургического вмешательства из 12-перстной или тощей кишки образуется приводящая петля кишечника, процесс эвакуации пищевых масс из которой существенно затруднен.

В связи с этим больной жалуется на тошноту и рвоту, приносящую облегчение, и боли в правом подреберье. Выраженность клинических проявлений в полной мере зависит от степени нарушения.

Диагностика и лечение

Синдром приводящей петли диагностируется на основании жалоб пациента, объективных клинических данных и результатов эндоскопического и/или рентгенологического исследований. На основании полученной информации врач может максимально точно определить тип синдрома приводящей петли:

Гипомоторный (с низким тонусом) Гипермоторный (с высоким тонусом).

Самым важным аспектом лечения данного состояния является диетотерапия. План лечебного питания составляется лечащим врачом или квалифицированным диетологом в зависимости от вида патологии:

Повышенная моторика (гипер) – протертая пища Пониженная моторика (гипо) – не протерная (грубая растительная) пища.

При составлении диеты специалист обязательно учитывает сочетание синдрома приводящей петли с демпинг-синдромом, если оно имеет место.

Медикаментозная коррекция: спазмолитики полиферменты прокинетики анальгетики и т.д.

В некоторых случаях показано хирургическое вмешательство.

Агастральная астения

Это позднее осложнение, которое обычно наблюдается после резекции желудка. В большинстве случаев провоцирующим фактором в его развитии является нарушение моторной и секреторной функций оперированного желудка, поджелудочной железы и желчного пузыря.

В результате слишком быстрого прохождения пищевой массы по тощей кишке нарушается всасываемость жизненно необходимых пищевых веществ (витаминов, минералов и микроэлементов). Поэтому клиническая картина агастральной астении характеризуется симптомами:

недомогание признаки гиповитаминоза быстрая утомляемость похудение.

Нередко пациенты жалуются и на диспептические нарушения:

частая отрыжка плохой аппетит тяжесть в подложечной области срыгивание горький привкус во рту метеоризм диарея.

В такой ситуации пациенту назначается специальная высокобелковая диета по Певзнеру (диета № 1), из которой исключаются индивидуально непереносимые продукты. Для обогащения рациона питательными микроэлементами к приему рекомендуются энтеральные смеси и высококалорийные диетические продукты.

Лечение заболеваний оперированного желудка – это достаточно сложная и трудоемкая задача. Однако ее решение вполне возможно, благодаря совместным усилиям докторов разных специальностей: диетолога, нутрициолога, гастроэнтеролога.

"

Сердечно-сосудистая хирургия

Сердечно-сосудистые хирурги МРНЦ им. А.Ф. Цыба – филиала ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России имеют уникальный опыт по диагностике и лечению онкологических пациентов с сопутствующей кардиальной патологией.

Телефон контактного центра МРНЦ им. А.Ф. Цыба

Современное оборудование Тридцатилетний опыт работы Полный цикл диагностики и лечения Диагностическая и лечебная помощь пациентам с заболеваниями сердца и магистральных сосудов в МРНЦ им. А.Ф. Цыба — филиала ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России.

Что такое кардиоонкология?

Это решение кардиологических проблем у пациентов с опухолевыми заболеваниями. В связи с большой распространенностью сердечно-сосудистых заболеваний, а также постоянно растущей частотой выявления опухолевых заболеваний на фоне совершенствования диагностических методик и увеличения продолжительности жизни пациентов, растет необходимость кардиологической помощи онкологическим больным. В МРНЦ им. А.Ф. Цыба накоплен многолетний опыт по диагностике и лечению пациентов с сопутствующей кардиальной патологией. Кроме того, в последнее время появляются все новые химиотерапевтические препараты, способные если не излечить полностью, то существенно продлить жизнь пациентов с онкологией, обладающие, нередко, кардиотоксическим эффектом.

Таким образом, мы все чаще наблюдаем развитие нежелательных явлений – кардиотоксичности, особенно у пациентов с уже имеющимися заболеваниями сердечно-сосудистой системы. Благодаря слаженной командной работе наших врачей онкологов, химиотерапевтов, кардиологов, функциональных диагностов и рентгенэндоваскулярных хирургов становится возможным предсказать и предотвратить возможные осложнения противоопухолевого лечения.

Диагностика в кардиоонкологии

Кардиологическая служба МРНЦ им. А.Ф. Цыба использует все современные методы диагностики заболеваний сердца, такие как электрокардиография, ультразвуковое исследование сердца – эхокардиография в том числе чреспищеводное исследование, стресс-эхокардиография с разными способами нагрузочных проб (велоэргометрия, медикаментозные пробы), сцинтиграфия миокарда, определение кардиомаркеров крови, а также коронарография и, при показаниях стентирование коронарных артерий. Всесторонняя оценка состояния сердечно-сосудистой системы у пациентов с диагностированной опухолью позволяет выбрать оптимальную и наиболее безопасную для пациента тактику противоопухолевого лечения.

Что важно знать о кардиологии?

Сердечно-сосудистые заболевания занимают первое место в структуре заболеваемости и смертности среди населения. В группе риска оказываются люди с артериальной гипертонией, избыточным весом, с сахарным диабетом или нарушением толерантности к глюкозе, повышенным холестерином, люди, у которых в семье есть случаи инфаркта и инсульта, а также курильщики. Своевременное выявление факторов риска и сопряженных с ними заболеваний, помогает предотвратить развитие таких грозных осложнений как сердечная недостаточность, инфаркты и инсульты.
Показания к коронарографии устанавливаются врачом-кардиологом. МРНЦ им. А.Ф. Цыба предлагает пациентам на выбор несколько программ, пройдя которые вы сможете получить ответы на следующие вопросы: есть ли у Вас патология сердечно сосудистой системы? Если да, то как избежать основных осложнений – сердечной недостаточности, инфаркта и инсульта. Если нет, то получите расчет Вашего индивидуального уровня риска и рекомендации по его снижению.

Программы кардиолечения для онкопациентов

Выявление кардиотоксичности позволяет снизить риск развития сердечной недостаточности путем назначения кардиопротективной терапии и коррекции схем противоопухолевого лечения. МРНЦ им. А.Ф. Цыба предлагает пациентам следующие программы лечения:

Программа амбулаторного лечения Программа стационарного лечения Программа кардиологического мониторинга на этапах лечения онкологического заболевания

Консультация кардиолога, сердечно-сосудистого хирурга

В консультативно-поликлиническом отделении МРНЦ им. А.Ф. Цыба вы можете проконсультироваться у кардиолога, сердечно-сосудистого и рентгенэндоваскулярного хирурга.

Для предотвращения сосудистой катастрофы необходимо прислушиваться к своему организму и, при наличии хотя бы одного из перечисленных симптомов, немедленно обращаться к специалисту:

боль в ногах при физической нагрузке или в покое, язвы и трофические нарушения нижних конечностей, варикозная трансформация вен нижних конечностей, перенесенные инсульты, шум в ушах, кратковременная потеря сознания или зрения.

Когда речь идет о заболеваниях сердечно-сосудистой системы, которые ежегодно забирают почти 18 миллионов жизней, важно помнить, что болезнь можно и нужно предупредить! Онкологические и неонкологические пациенты могут записаться на прием к опытным специалистам по телефону контакт-центра +7 (800) 250 — 87- 00.

"

Синдром оперированного желудка симптомы и лечение

что он собирается удалить из-за малюсенькой язвы двенадцатой кишки очень большую часть желудка.
(Ч.Н. Мейо)

If any surgeon told me he was about to remove a very large part of my stomach for a tiny little duodenal ulcer, I am sure, I would run much faster then he.
(Ch. H. Mayo)

В последние годы частота заболеваний оперированного желудка возросла в 1,8 раза. В ранние сроки после операции целесообразно сосредоточить внимание на комплексной терапии этих состояний. Хирургическое лечение показано прежде всего при неэффективности комплексной терапии и лечебного питания у больных с функциональными расстройствами средней тяжести, а также при резкой их выраженности.

There has recently been a 1.8-fold increase in the incidence of diseases of the stomach operated on. In early postoperative periods, attention should be focused on multimodality treatment of these conditions. Surgery is shown primarily if complex therapy and diets are ineffective in patients with moderate dysfunctions and if the latter are severe.

Н.Н. Крылов, Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова
N.N.Krylov, I.M.Sechenov Moscow Medical Academy

А нализ материалов VIII Всероссийского съезда хирургов (Краснодар, 1995г.) показывает, что в последние годы хирургическое лечение язвенной болезни характеризуется уменьшением числа плановых (прежде всего органосберегающих) операций, увеличением доли больных с осложнениями пептической язвы на 40-80%, необоснованным расширением показаний к резекции желудка.
По-видимому, сочетание этих факторов привело к росту частоты болезней оперированного желудка в 1,8 раза [1].
Мы все чаще сталкиваемся с ситуацией, когда ценой утраты 2/3 желудка и излечения от язвы пациент приобретает новое заболевание – болезнь оперированного желудка. При этом тяжесть ее проявлений резко снижает качество жизни больных и нередко превышает страдания, вызванные первичным заболеванием, по поводу которого была выполнена операция.
Причинами развития пострезекционных расстройств являются:
• удаление пилорического, антрального отделов и большей части тела желудка, приводящее к нарушению резервуарной, секреторной, моторно-эвакуаторной и эндокринной функций желудка, а также желудочного этапа пищеварения:
• выключение двенадцатиперстной кишки (при резекции по способу Бильрот II, приводящее к десинхронизации поступления пищи и выделения пищеварительных соков (желчь, панкреатический сок), нарушению кишечного этапа пищеварения и нейрогуморальной регуляции органов желудочно-кишечного тракта,
• парасимпатическая денервация культи желудка, кишечника, печени, желчного пузыря и поджелудочной железы.
Все многообразие проявлений болезни оперированного желудка можно условно разделить на функциональные, механические и органические пострезекционные синдромы [2, 3].
К функциональным относят демпинг-синдром, гипогликемический синдром (поздний демпинг-синдром) агастральную астению, диарею, к механическим – синдромы порочного круга", "приводящей петли" (острый и хронический), стеноз гастроэнтероанастомоза, к органическим – рецидив язвы, желудочно-кишечную фистулу, рефлюкс-гастрит, рефлюкс-эзофагит, рак культи.

АЛГОРИТМ
ПОИСКА ПРИЧИНЫ РЕЦИДИВА ПЕПТИЧЕСКОЙ ЯЗВЫ ПОСЛЕ РЕЗЕКЦИИ ЖЕЛУДКА

Чаще всего после резекции желудка наблюдают функциональные расстройства, которые отмечаются в ближайшие сроки у 50–80 % больных, а в отдаленном периоде у 30 % больных в легкой степени и у 10–15 % в тяжелой и средней степени.
Диагноз того или иного функционального синдрома и установление степени его тяжести, как правило, проводят на основании тщательного анализа жалоб больного, данных истории болезни и объективного обследования.
В связи с возможностью постепенного, в течение 2–3 лет, уменьшения выраженности клинических проявлений этих синдромов целесообразно в ранние сроки после операции сосредоточить внимание на проведении комплексной терапии [4].
Принципы терапии функциональных растройств.
• Лечебное питание – диета 5р – физиологически полноценная, механически не щадящая, с высоким содержанием белка, нормальным содержанием жиров, ограничением сложных и исключением простых углеводов. В большинстве случаев необходимо избегать молочных блюд, сладостей, раздражающих продуктов, горячих и холодных блюд. Пищу варят, тушат или готовят на пару. При необходимости разделяют по времени прием твердой и жидкой пищи, принимая ее 5–6 раз в день, иногда в положении лежа.
• Для регуляции моторно-эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта принимают метоклопрамид, дебридат, домперидон, лоперамид, а также препараты, содержащие гидроокись алюминия (например, маалокс).
• Заместительная терапия препаратами пищеварительных ферментов и поливитаминами с микроэлементами.
• При сопутствующем дисбактериозе применяют микробные препараты.
• Адаптогены растительного и животного происхождения (препараты жень-шеня, элеутерококка, лимонника, заманихи, родиолы розовой, пантокрин, цигапан).
Хирургическое лечение показано прежде всего при отсутствии эффекта от комплексной медикаментозной терапии и лечебного питания у больных с функциональными расстройствами средней тяжести, а также при резкой их выраженности.
Целью реконструктивной операции при этом является устранение анатомических причин, способствовавших развитию пострезекционных расстройств, создание топографоанатомических взаимоотношений органов, оптимальных для мобилизации компенсаторных механизмов органов гепатопанкреатодуоденальной зоны и кишечника [4].
Методом выбора в лечении демпинг-синдрома следует считать гастроеюнодуоденопластику, при которой производят интерпозицию между культей желудка и двенадцатиперстной кишки изо- или антиперистальтически расположенного тонкокишечного трансплантата длиной 14–18 см. Для профилактики рецидива пептической язвы в тонкокишечном трансплантате следует выполнить поддиафрагмальную стволовую ваготомию.
При диарее в некоторых случаях прибегают к инверсии сегмента тощей или подвздошной кишки длиной 60 – 80 см.
Пострезекционные расстройства, обусловленные механическими причинами, требуют, как правило, хирургического лечения.
Клиническая картина острого синдрома "приводящей петли" разворачивается в ближайшие сроки после операции и характеризуется симптомами острого панкреатита, механической желтухи, гангрены или перфорации приводящей петли или культи двенадцатиперстной кишки. Хронический синдром "приводящей петли" может быть обусловлен образованием внутренней грыжи, ротацией культи желудка, спаечным процессом, заворотом тощей кишки, ее инвагинацией [2, 3]. Хронический синдром "приводящей петли", как и синдром "порочного круга", протекает с выраженными явлениями "щелочного" рефлюкс-гастрита культи желудка.
При остром синдроме больных оперируют по неотложным показаниям, при хроническом – в плановом порядке. В зависимости от локализации участка обструкции (приводящая петля, отводящая петля, анастомотическая камера) выбирают реконверсию существующего гастроэнтероанастомоза в анастомоз на выделенной по Ру петле тощей кишки или анастомоз типа Tanner-19 с обязательным устранением причин развития этих патологических синдромов.
Стеноз гастроэнтероанастомоза протекает с явлениями синдрома "малого желудка" и может приводить к рецидиву пептической язвы. Это вынуждает прибегать к ререзекции культи желудка, поддиафрагмальной стволовой ваготомии с последующей гастроеюнодуоденопластикой или анастомозом по Ру.
К органическим причинам относят рецидив пептической язвы после резекционных методов лечения, который чаще всего (у 85 – 90 % больных) обусловлен экономной резекцией с оставлением культи желудка больших размеров и непересеченных ветвей блуждающего нерва. Однако этот диагноз необходимо ставить методом исключения других, более редких, причин (см. схему).
В основе алгоритма поиска причины рецидива лежит анализ секреторной функции желудка по данным максимального гистаминового (или пентагастринового) теста. При неадекватном физиологическом ответе на введение стимулятора секреции (соотношение базальной и максимальной продукции кислоты более 60 %) причиной рецидива является недиагностированное до первой операции эндокринное заболевание: чаще всего синдром Золлингера–Эллисона (гастринома) или опухоль паращитовидных желез. Эти опухоли могут быть самостоятельными или в комбинации с другими опухолями органов эндокринной системы выступать как проявление синдрома множественной эндокринной неоплазии (MEN-1, MEN-2).
У больных, перенесших резекцию по одному из способов Бильрот II, источником гипергастринемии может быть оставленный над двенадцатиперстной кишкой фрагмент слизистой оболочки антрального отдела желудка.
Верификация этого диагноза возможна при определении концентрации гастрина плазмы (185-400 пг/мл), радионуклидного исследования резидуального антрального отдела с помощью Тс-пертехнетата (чувствительность метода 40–60%). Наиболее надежна его визуализация при рентгеноэндоскопическом исследовании, во время которого с помощью эндоскопа в приводящую петлю через гастроэнтероанастомоз проводят тонкий катетер. Исследование продолжают в рентгенологическом кабинете, где под контролем в катетер последовательно вводят водорастворимое контрастное вещество и воздух. При этом наблюдают симптом "парашюта" – характерную треугольную тень над двенадцатиперстной кишкой.
Органический гиперпаратиреоз выявляют при сопутствующем остеопорезе, уролитиазе, высоком уровне Са2+ и паратгормона плазмы. Необходима топическая диагностика опухоли с помощью УЗИ, компьютерной томографии или радиоизотопного сканирования.
При синдроме Золлингера – Эллисона концентрация гастрина в плазме крови составляет 600-1000 пг/мл. Для топической диагностики опухоли (отделы поджелудочной железы, двенадцатиперстная кишка) выполняют УЗИ, компьютерную томографию, селективную ангиографию, радиоизотопное исследование с октреотидом, меченным 99mTc (чувствительность методов от 40 до 70 %). Наиболее точными методами являются: до операции – гастродуоденальная ангиография с анализом крови из правой печеночной вены на содержание гастрина после стимуляции с помощью глюконата кальция, во время операции – интраоперационное УЗИ.
После экономной резекции желудка дебит базальной секреции составляет в большинстве случаев менее 60 % от максимальной, а уровень гастрина в плазме менее 200 пг/мл.
Стеноз гастроэнтероанастмоза проявляется симптомами нарушения эвакуации пищи из культи желудка.
Больных пептической язвой оперируют после курса медикаментозной терапии антисекреторными препаратами для уменьшения периульцерозного инфильтрата в тканях и органах, в которые пенетрировала язва.
Если причиной рецидива явилась оставленная часть антрального отдела желудка, ее удаляют. Дальнейший план операции зависит от наличия и степени других расстройств.
В случае обнаружения гормонально-активной опухоли наиболее целесообразно ее удалить. Если локализовать опухоль не удается, приходится прибегать к экстирпации культи желудка – удалению органа-мишени.
Операцией выбора при рецидиве пептической язвы на фоне экономной резекции желудка является поддиафрагмальная стволовая ваготомия.
Хирургическое лечение "щелочного" рефлюкс-гастрита показано при неэффективности консервативной терапии (обволакивающие средства, метоклопрамид, домперидон, сукральфат, мизопростол, цизаприд). Оно должно быть направлено на отведение дуоденального содержимого от культи оперированного желудка. Добиться этого можно посредством реконструкции существующего гастроэнтероанастомоза в У-образный гастроеюнальный анастомоз.
Показания к операции по поводу рефлюкс-эзофагита аналогичны. В этом случае выполняют операцию Ниссена или Аллисона.
Реконструктивную операцию целесообразно дополнить стволовой ваготомией, если она не была выполнена во время предшествующей операции.
Лечение желудочно-кишечной фистулы только хирургическое, при этом производят разъединение органов с резекцией их участков, в которых локализуется свищ.
Операцию необходимо дополнить ваготомией.
Рак культи желудка развивается в сроки 15–25 лет после резекции желудка на фоне хронического атрофического гастрита (возможно, ассоциированного с Н. pylori). Радикальным методом лечения в случае операбельности является экстирпация культи желудка с формированием эзофагоеюнального анастомоза на выделенной по Ру петле тощей кишки.
Как правило, у одного пациента обнаруживают несколько патологических синдромов разной степени тяжести. При наличии показаний к операции она должна быть выполнена так, чтобы были нивелированы все наиболее тяжелые функциональные расстройства, механические причины и органические изменения.
Профилактика пострезекционных расстройств сводится к своевременному переходу от медикаментозной терапии к хирургическому лечению до развития тяжелых осложнений, применению оптимальных патогенетических обоснованных методов операции (ваготомии с органосберегающими операциями, а при показаниях к резекции – первичное выполнение У-образного желудочно-кишечного анастомоза). Такая тактика позволяет сохранить высокое качество жизни большинства оперированных больных в отдаленные сроки после хирургического лечения.

1. Ткаченко Е.Н., Расновская Н.Ф., Луфт В.М. Заболеваемость язвенной болезнью в Санкт-Петербурге. // Рос. журн. гастроэнтеролог. гепатолог. колопроктолог. – 1995. – № 3. – С. 233.
2. From D. Complications of gastric surgery. // Ney York, London, Sydney. -Wiley Med. Publ. –1977–161 p.
3. Peptic ulcer. // Ed. Carter D.C. –Chur. Livingston. –1983. –219 p.
4. Чистова М.А., Чистов Л.В. Хирургическое лечение постгастрорезекционных синдромов. // Хирургия. –1994. – № 5. – С. 29–32.

"

Лечение болезней оперированного желудка в Израиле

Любое оперативное вмешательство связано с какими-либо изменениями в организме. Операции на желудке крайне распространены и к, сожалению, часто после этого у пациента обнаруживаются функциональные и органические расстройства. Клинически значимые нарушения отмечают у 30—35% больных, перенесших резекцию желудка, и у 15—34% — ваготомию. Некоторые из них появляются через несколько недель, а другие лишь через несколько месяцев после операции.

В медицине существует термин - болезнь оперированного желудка. Врачи медицинского центра EzraMed" имеют большой и успешный опыт в лечении данного заболевания. Расскажем поподробней об этом.

Болезни оперированного желудка являются следствием хирургического вмешательства, при котором резко меняются анатомо-физиологические соотношения и взаимосвязи органов пищеварения, а также нарушаются нейрогуморальные взаимодействия пищеварительного тракта с другими внутренними органами и системами.

Существенный определенные факторы в развитии болезней оперированного желудка — характер проведенной операции: объем и способ резекции желудка, селективность и полнота ваготомии.

Болезни оперированного желудка делят на 3 большие группы: пострезекционные синдромы, постваготомические и смешанные синдромы, куда входят функциональные и органические. Кроме того, необходимо отметить, что часть синдромов может быть обусловлена заболеваниями органов пищеварения, которые наблюдаются у больных до операции. К ним относят хронический гепатит, хронический холецистит, хронический энтерит, хронический колит, хронический панкреатит. Операции на желудке могут усугубить течение этих заболеваний или способствовать их развитию после операции. Значительная часть синдромов непосредственно связана с выполненной операцией.

Постгастрорезекционные расстройства Демпинг-синдром Гипогликемический синдром Синдром приводящей петли Пептическая язва анастомоза Постгастрорезекционная дистрофия Постгастрорезекционная анемия Дисфагия Гастростаз Рецидив язвы Диарея Демпинг-синдром

Диагностика болезней оперированного желудка

Для диагностики болезней оперированного желудка в Медицинском центре EzraMed" проводят комплексный анализ клинической картины, лабораторное, рентгенологическое и эндоскопическое исследования.

Профилактика и лечение болезней оперированного желудка

Важное место в предупреждении болезней оперированного желудка занимает чёткое соблюдение показаний к хирургическому лечению, оптимальный выбор метода операции и технически грамотное ее выполнение .

В медицинском центре "EzraMed" уделяют большое внимание реабилитационным мероприятиям.

В период предоперационной подготовки (1 этап) врач назначает противоязвенную терапию. Это позволяет проводить операцию в более благоприятных условиях.

В раннем послеоперационном периоде (2 этап) больному на 2 дня назначают голод. Проводят активную аспирацию желудочного содержимого. Уже в этот период через зонд можно вводить энпиты. Со 2—4-го дня при отсутствии признаков застоя в желудке больной должен получать специальную диету.

Спустя 2 недели после операции начинается комплексная терапия, направленная на компенсацию нарушенных операцией функций различных систем организма. Этот третий этап длится от 2 до 4 месяцев. Важным компонентом комплексного лечения в этот период является диета.

Затем если у больного отсутствуют признаки болезни оперированного желудка, врач советует в течение 2—5 лет (5 этап) придерживаться профилактических мер в питании.

В случае бесперспективности консервативного лечения болезней оперированного желудка решается вопрос о хирургическом вмешательстве. При тяжелых степенях демпинг-синдрома и синдроме приводящей петли отдается предпочтение реконструктивной операции с наложением У-образного анастомоза по Ру. Пептические язвы анастомоза также нередко требуют операции.

Только хирургическим путем могут быть устранены такие причины образования пептических язв, как неполное удаление антрального отдела желудка или гастринпродуцирующая аденома поджелудочной железы.

"

Сердечно-сосудистые заболевания у онкологических больных симптомы и лечение

Рак - бич человечества.

По смертности он занимает второе место после сердечно-сосудистых заболеваний, по страху, который внушает людям, - первое. Многие тысячи исследователей стремятся понять его причины, найти пути к его профилактике и лечению. Десятки институтов и сотни лабораторий во всем мире работают над этой проблемой, обеспечивая успех в ее понимании и медленный, но неуклонный прогресс в профилактике и лечении.

Проблема онкологических заболеваний остается приоритетной для современного общества. На протяжении 90-х годов ежегодно от рака в мире умирало 8 млн человек. По прогнозам ВОЗ с 1999 года по 2020 год заболеваемость онкологическими заболеваниями и смертность возрастут в 2 раза: с 10 до 20 млн. новых случаев и с 6 до 12 млн. регистрируемых смертей. Учитывая, что в развитых странах наблюдается тенденция к замедлению роста заболеваемости и снижение смертности от злокачественных опухолей (как за счет профилактики, в первую очередь это борьба с курением, так и за счет улучшения ранней диагностики и лечения), то понятно, что основной прирост придется на развивающиеся страны, к которым сегодня следует отнести и Россию. К сожалению в России следует ожидать серьезное увеличение как заболеваемости, так и смертности от рака. Прогноз, подтверждаемый данными об основных причинах возникновения злокачественных опухолей.

Рак - это более 100 различных разновидностей этой болезни, поражающих почти все ткани организма, но при этом у всех его видов есть общие черты. Наиболее частыми формами злокачественных опухолей являются рак легкого (1,3 млн.), желудка (1,0 млн.), верхнего пищеварительного тракта (0,9 млн., в основном за счет рака пищевода), печени (0,7 млн.).

Основными причинами возникновения рака легкого, полости рта, гортани и в отдельных случаях пищевода и желудка является курение, рака печени - гепатит B. Методы ранней диагностики и лечения этих заболеваний крайне неудовлетворительны. Поэтому необходимо сосредоточить усилия на их профилактике. Отказ от курения и вакцинация от гепатита В способны значительно снизить заболеваемость и, следовательно, смертность рака легкого, верхних дыхательных путей и печени. Еще 4 млн. смертей обусловлены раком кишечника (0,6 млн.), молочной железы (0,4 млн.), простаты (0,3 млн.), шейки матки (0,3 млн.), поджелудочной железы (0,2 млн.) и мочевого пузыря (0,2 млн.). Основными причинами этих заболевания являются гормональные нарушения (рак молочной железы и простаты), вирусы папилломы (рак шейки матки), курение (рак поджелудочной железы и мочевого пузыря). Таким образом курение ответственно за 20% всех смертей от злокачественных опухолей. К остальным причинам следует отнести вирусные инфекции (вирус гепатита В, вирус папилломы, вирус Эпштейн-Барра и т.д.), диетические факторы, вредные факторы окружающей среды, пребывание на солнце.

Возвращаясь к России, мы должны с горечью признать, что все выше перечисленные причины рака имеет тенденцию к росту. В отличие от всего мира, где проводится антиникотиновая борьба, в нашей стране процветает и насаждается культ курения. Особенно прискорбно, что этому пагубному пристрастию подвержены большинство медицинских работников, в том числе и онкологи. Растет заболеваемость вирусом гепатита В, отсутствует профилактика вируса папилломы, передающийся половым путем, ухудшается качество питания большинства населения страны в связи с экономическими трудностями, растет загрязнение окружающей среды и негативное влияние техногенных факторов на человека. В России отсутствует антираковая программа, забыта профилактика онкологических заболеваний и диспансеризация населения, не проводится ранняя диагностика предопухолевых и опухолевых заболеваний, ухудшается ситуация с организацией лечебной помощи. Все это неминуемо приводит к росту заболеваемости и смертности от злокачественных новообразований в нашей стране.

В США заболеваемость злокачественными новообразованиями оценивают по результатам программы SEER (Surveillance, Epidemiology, and End Results, Течение, распространенность и исходы злокачественных новообразований) Национального института рака, которая охватывает около 10% населения, и демографическим данным Бюро переписи населения. Так, в 1996 г. злокачественными новообразованиями заболели 1360000 американцев (765000 мужчин и 595000 женщин), а умерли из них 555000 (292000 мужчин и 263000 женщин).

Главный фактор риска злокачественных новообразований - возраст: две трети больных старше 65 лет.

Вероятность онкологических заболеваний резко увеличивается с возрастом: до 39 лет заболевает 1 из 58 мужчин и 1 из 52 женщин, в возрасте 40-59 лет - 1 из 13 мужчин и 1 из 11 женщин, в возрасте 60-79 лет - 1 из 3 мужчин и 1 из 4 женщин.

Среди причин смерти злокачественные новообразования занимают второе место после сердечно-сосудистых заболеваний . Уже в начале XXI века злокачественные новообразования займут первое место в этом списке.

Вместе с ростом заболеваемости злокачественными новообразованиями растет и выживаемость онкологических больных. если в 1960-1963 гг. пятилетняя выживаемость среди белых составляла 39%, в 1986-1991 гг. - уже 58%.

Среди негров этот показатель ниже, в 1986-1991 гг. он составлял всего 42%.

Причина расовых различий выживаемости неизвестна.

Синдром оперированного желудка

Синдром оперированного желудка (Демпинг-синдром) - это осложнение после проведения резекции желудка, в частых случаях по способу Бильрот II. Один из частых пострезекционных синдромов. Проявляется специфическим симптокомплексом, состоящим из: вегетососудистого криза с вазомоторными, гемодинамическими, диспепсическими, гормональными, метаболическими нарушениями, которые возникают во время приема пищи богатой углеводами.

Демпинг-синдром встречается приблизительно у 25-50% , преимущественно у женщин, с оперированной язвой двенадцатиперстной кишки (в 60-70% случаев).

Зависит от объема оперативного пособия - резекция по Бильрот-2, демпинг-синдром встречается в 3-4 раза чаще, чем резекция по Бильрот-1.

Причины возникновения синдрома оперированного желудка

Сама резекция желудка является причиной демпинга-синдрома. Провоцирующим фактором считается быстрый переброс непереваренной пищи из желудка в кишечник. Раздражение слизистой тонкой кишки плохо переработанной пищей приводит к увеличению кровообращения в кишечнике. Возникает недостаточное кровоснабжения головного мозга, усиливается влияние на парасимпатическую нервную систему, в кровь выделяются гормоноактивные вещества - катехоламины, которые в свою очередь отяжеляют гиповолемию в организме человека.

Симптомы синдрома оперированного желудка

По тяжести заболевания демпинг-синдром бывает легким, средним и тяжелым.

Легкая степень тяжести:

Приступы возникают 1-2 раза в месяц при погрешности в диете. Длятся по 15-30 минут, проходят самостоятельно после отказа от продуктов богатых углеводами, молока. Иногда отмечаются диареи.

Средняя степень тяжести:

Приступы по 4-5 раз в неделю продолжительностью от 1 до 2 часов, сопровождаются учащенным сердцебиением, повышением артериального давления, диареей, снижением работоспособности, снижением массы тела до 10 кг.

Тяжелая степень тяжести:

Приступы продолжительностью 3-4 часа после любого приема пищи, возможно с утратой сознания, кахексией. Диагностика Общий клинический анализ крови, мочи Биохимический анализ крови (печеночные пробы, холестерин, щелочная фосфатаза, амилаза, глюкоза) Рентгенография пищевода и желудка с барьевой смесью Провокационная проба с раствором 40% глюкозы или сахара Лечение синдрома оперированного желудка Диета (исключение из рациона пищи богатой углеводами, не принимать много жидкости во время приема пищи, частое и дробное питание) Желудочный сок с 0,5% растворомновокаина Витаминная терапия (группа В, С) Транквилизаторы

При тяжелой степени тяжести применяется оперативное лечение-реконструкция гастроеюноанастомозом.

"

Опухоли сердца

Опухоли сердца - это разные по своей структуре новообразования, возникающие из тканей самого сердца или прорастающие в них из других органов. Новообразования могут прорастать сердечную мышцу, перикард, поражать клапаны и перегородки сердца.

Классификация опухолей

Все опухоли сердца можно разделить на ПЕРВИЧНЫЕ (развивающиеся из тканей сердца) и ВТОРИЧНЫЕ (возникают как метастазы первичной внесердечной злокачественной опухоли).

Первичные опухоли подразделяются на доброкачественные (75% от всех первичных опухолей) и злокачественные (25%).

Доброкачественные первичные опухоли сердца: миксома (наиболее часто встречающийся тип опухолей сердца - 75% всех доброкачественных новообразований миокарда), липома, сосочковая фиброэластома, рабдомиома, фиброма, гемангиома, тератома и другие опухоли встречаются реже. Злокачественные первичные опухоли сердца: саркома (ангиосаркома, лейомиосаркома, рабдомиосаркома, фибросаркома, липосаркома, остеосаркома) лимфома мезотелиома Симптомы миксомы

Встречающиеся чаще всего миксомы представляют собой мягкотканные образования желеобразной консистенции, нередко покрытые соединительнотканной капсулой. Типичной локализацией миксомы является левое предсердие (до 75% случаев), однако возможно ее нахождение во всех камерах сердца. Как правило, миксомы имеют ножку различной ширины, которой они и прикрепляются к стенке камеры сердца.

Клиническая картина заболевания крайне разнообразна и малоспецифична, зависит от локализации опухоли, ее подвижности, наличия "ножки", размеров, способности к фрагментации, возможности прорастания в проводящую систему сердца. Пациентов беспокоят одышка, боли в груди, головокружения, обмороки, различные виды аритмий. Нередко наблюдается отсутствие каких-либо симптомов, и наличие новообразования является случайной находкой в ходе планового обследования пациента.

Поражение проводящей системы проявляется разнообразными нарушениями ритма и проводимости (блокады, пароксизмальные наджелудочковые и желудочковые тахикардии). Как правило, это характерно для опухолей, растущих в толщине стенки (фибромы, рабдомиомы) сердца.

Эхокардиографическое изображение редкого случая миксомы нетипичной локализации – опухоль на ножке располагалась на границе правого предсердия и устья нижней полой вены. Больной успешно прооперирован в КВМТ им. Н.И. Пирогова СПбГУ в условиях искусственного кровообращения, кардиоплегии и гипотермической остановки кровообращения .

Миксомы опасны тем, что: 1. Нарушают внутрисердечную гемодинамику, создавая препятствие току крови через клапаны, вызывают картину клапанного стеноза или недостаточности, степень выраженности жалоб зачастую зависит от положения тела пациента. 2. Могут привести к эмболии опухоли или ее фрагментов, вызывая острые нарушения мозгового кровообращения (инсульты), инфаркты внутренних органов, ишемию конечностей. Происходит это из-за отрыва фрагментов опухоли и блокирования кровотока в пораженном органе вне сердца. Диагностика опухолей сердца

Относительно редкая встречаемость, разнообразная локализация в камерах сердца, различия в строении и размерах делают диагностику опухолей сердца непростой задачей. В настоящее время применяется целый ряд обследований:

ЭКГ - малоинформативно, но, ввиду своей доступности, используется часто и позволяет заподозрить гипертрофию миокарда, нарушение проводимости и ритма, ишемию миокарда и т. д. Рентгенография органов грудной клетки выявляет увеличение размеров сердца и признаки легочной гипертензии. Эхокардиография (трансторакальная и чреспищеводная) – основной и наиболее доступный метод диагностики опухолей сердца. В абсолютном большинстве случаев предоставляет достаточно информации об образовании и наиболее оптимальном способе его лечения. МРТ и МСКТ сердца применяется, когда данные эхокардиографии требуют уточнения. Показания к операции

Каждый конкретный случай заболевания уникален и требует индивидуального подхода. Тем не менее, можно точно сказать, что наличие миксомы в полости сердца является показанием к ее удалению хирургическим путем, так как риск фатальных осложнений очень велик.

Липомы и гемангиомы зачастую требуют наблюдения и контроля в динамике. Чаще всего доброкачественные новообразования могут быть удалены радикально, с малой вероятностью рецидива, что достигается иссечением образования с окружающими тканями и последующей пластикой образовавшегося дефекта стенки предсердия или межпредсердной перегородки. Редко у таких пациентов после удаления образования выявляется нарушение анатомии клапанного аппарата сердца, что требует пластики или (реже) протезирования клапана.

Важно!

При подозрении на злокачественную опухоль сердца необходимо оценить операбельность пациента. Чаще всего выполнить радикальную операцию таким пациентам не удается, хирургическое лечение сочетается с лучевой или химиотерапией и является паллиативным.

Все опухоли сердца несут потенциальную опасность возникновения смертельно опасных осложнений, а именно: сердечной недостаточности, аритмий, перикардита, тампонады сердца, эмболий в артерии большого и малого круга кровообращения.

Диагностика и лечение опухолей сердца - один из профилей работы специалистов нашего Центра кардиохирургии в Петербурге. Для записи на прием оставьте заявку на сайте или позвоните по телефону +7(812) 676-25-25. Также у вас есть возможность записаться к нужному врачу онлайн через личный кабинет на нашем сайте.

Автор: Филиппов Алексей Александрович - врач сердечно-сосудистый хирург

Оформите заявку на сайте, мы свяжемся с вами в ближайшее время и ответим на все интересующие вопросы.

"

Болезни оперированного желудка

ВАЖНО
Информацию из данного раздела нельзя использовать для самодиагностики и самолечения. В случае боли или иного обострения заболевания диагностические исследования должен назначать только лечащий врач. Для постановки диагноза и правильного назначения лечения следует обращаться к Вашему лечащему врачу.

Болезни оперированного желудка — это патологические состояния, возникшие после гастрорезекционных вмешательств и патогенетически связанные с ними. Проявляются диспепсическими расстройствами, болью в эпигастрии, вазомоторными и нейровегетативными реакциями, метаболическими и нутриционными нарушениями. Диагностируются с помощью рентгенографии желудка, эзофагогастродуоденоскопии, общего и биохимического анализа крови. Для лечения используют серотониновые, симпато- и холиноблокаторы, заместительную ферментную терапию, седативные средства, спазмолитики, прокинетики, антибактериальные препараты, эубиотики. При необходимости выполняют повторные операции.

МКБ-10 Причины Патогенез Классификация Симптомы Осложнения Диагностика Лечение болезней оперированного желудка Прогноз и профилактика Цены на лечение Общие сведения

Симптомы постгастрорезекционной болезни развиваются у 20-45% пациентов после удаления 2/3-3/4 органа, проведения ваготомии и антрумэктомии. У 2,5-3% больных тяжесть клинической картины оперированного желудка превышает тяжесть первичного заболевания. В связи с успехами консервативной терапии язвенной болезни, после хирургического лечения которой в прошлом обычно развивались постгастрорезекционные расстройства, в настоящее время превалируют синдромы, связанные с удалением органа по поводу рака.

У 3,4-35% пациентов, прооперированных по методу Бильрот II, развивается демпинг-синдром, у 3-29% — болезнь приводящей петли, у 5-10% — гипогликемическое расстройство. Постгастрорезекционная анемия выявляется у 10-15% оперированных, послеоперационная дистрофия — у 3-10%, пептические язвы — у 1-3%. Постваготомической дисфагией страдает 3-17% пациентов. Рецидив язвы после пересечения блуждающего нерва наблюдается в 10-30% случаев. У 8-15% больных после операции по технике Бильрот 2 в течение 20-25 лет возникает рак желудочной культи.

Болезни оперированного желудка

Причины

Развитие болезней оперированного желудка может быть обусловлено как изменением физиологических условий функционирования органов ЖКТ, так и врачебными ошибками, допущенными в ходе операции и послеоперационном периоде. Зачастую факторы, провоцирующие возникновение БОЖ, сочетаются и усиливают эффект друг друга. По мнению специалистов в сфере гастроэнтерологии, основными причинами постгастрорезекционной болезни являются:

Перестройка системы пищеварения. У пациентов, перенесших объемную дистальную резекцию, отсутствует антральный отдел, продуцирующий основную часть гастрина и соляной кислоты, что сказывается на эффективности переваривания белков. Потеря резервуарной функции органа способствует попаданию в просвет тонкой кишки недостаточно подготовленной пищи, которая плохо переваривается и всасывается. При выполнении резекции методом Бильрот-2 из процесса пищеварения практически исключается двенадцатиперстная кишка. Осложнением ваготомии зачастую становится нарушение эвакуации химуса из полости желудка. Технические ошибки при выполнении вмешательства. Риск развития различных расстройств оперированного желудка возрастает при выборе неподходящей техники операции, избыточной или недостаточной по объему резекции органа, которая существенно влияет на секреторно-эвакуаторную функцию либо способствует дальнейшему прогрессированию заболевания. Нормальному прохождению химуса может препятствовать неправильное наложение швов при формировании анастомозов и ушивании культи. Отсутствие шпоры при создании гастроеюноанастомоза часто провоцирует синдром приводящей петли. Патологический преморбидный фон. При наличии сопутствующей патологии снижаются постоперационные компенсаторные возможности пищеварительной системы. У 42% пациентов с синдромом оперированного желудка диагностируются болезни ЖКТ, у 49% — хронические заболевания других органов и систем. Постгастрорезекционные расстройства с большей вероятностью развиваются при недостаточном уровне вазоактивного интестинального полипептида, мотилина, холецистокинина, энкефалинов и других гастроинтестинальных гормонов, секретируемых диффузной нейроэндокринной системой для регуляции процессов пищеварения.

По наблюдениям некоторых исследователей, постгастрорезекционная болезнь чаще встречается у пациентов, имеющих психические травмы и стрессы в анамнезе. У 42% больных с БОЖ установлена связь предшествовавшей язвенной болезни с физическими травмами, заболеваниями ЦНС. В таких случаях послерезекционные нарушения протекали тяжелее, с резко выраженной невротической симптоматикой. В группу повышенного риска входят пациенты холерического и меланхолического склада с неуравновешенным и слабым типами высшей нервной деятельности, больные, которые из экономических соображений отказались от поддерживающего медикаментозного лечения.

Патогенез

Механизм развития постгастрорезекционных расстройств основан на различных сочетаниях нарушений гастроинтестинальной секреции, моторики и всасывания, а также их влиянии на работу других органов. Патогенез конкретного патологического состояния зависит от вызвавших его причин. В большинстве случаев пусковыми моментами являются снижение выработки компонентов желудочного сока и ускоренный пассаж химуса в кишечник, повышающие функциональную нагрузку на тонкую кишку, гепатобилиарную систему, панкреатическую железу оперированного пациента. В ответ на поступление гипертонического химуса усиливается секреция жидкого компонента кишечного сока, увеличивается приток крови к внутренним органам, часто возникает диарея.

Уменьшение объема циркулирующей крови сопровождается развитием гемодинамических расстройств и неврологической симптоматики. При растяжении тонкой кишки большим объемом пищевых масс, которые транзитом поступили из желудка, происходит массивный выброс серотонина, приводящий к нарушению регуляции активности головного мозга. Рефлекторное усиление секреции инсулина поджелудочной железой вызывает падение уровня глюкозы. Конечным итогом недостаточного переваривания и всасывания белков, жиров, углеводов, витаминов, ключевых макро- и микроэлементов, в первую очередь – железа, становятся нарушения обмена веществ и кроветворения, значительное снижение массы тела, полиорганные расстройства.

У части оперированных пациентов ведущую роль играет застой пищевых масс в разных отделах ЖКТ — в двенадцатиперстной кишке (при болезни приводящей петли) либо в желудке (после ваготомии). Кишечный стаз или гастростаз, нарушающий процессы пищеварения, приводит к растяжению стенки соответствующего органа с возникновением болевого синдрома, способствует развитию дисбактериоза, гнилостного брожения. При некоторых состояниях происходит обратный заброс кишечного и желудочного содержимого в расположенные выше отделы ЖКТ с раздражением их слизистой оболочки, возникновением реактивного воспаления, атрофических и неопластических процессов.

Классификация

При систематизации различных форм болезни оперированного желудка учитывают патогенез постгастрорезекционного синдрома, отсутствие или наличие органических изменений, особенности клинических проявлений. С учетом техники вмешательства в абдоминальной хирургии различают пострезекционную и постваготомическую патологию. В группе болезней, возникших после удаления части желудка, в свою очередь, выделяют:

Функциональные расстройства. Связаны с нарушением нейрогуморальной регуляции пищеварительных процессов и пассажа химуса. Наблюдаются у 70% оперированных пациентов с БОЖ, в части случаев предшествуют органической патологии или сочетаются с ней. К этой категории заболеваний относят ранний и поздний (гипогликемический) синдромы, синдромы малого желудка и приводящей петли функционального происхождения, пищевую аллергию, дуодено- или еюногастральный, гастроэзофагальный рефлюксы, постгастрорезекционную астению, постваготомическую диарею. Органические нарушения. Сопровождаются морфологическими изменениями оперированных органов. Группа органических болезней представлена синдромом приводящей петли механического происхождения, рецидивирующей, в том числе пептической язвой, язвенным дефектом в рамках синдрома Золлингера-Эллисона, желудочно-кишечным свищом, рубцовой деформацией и сужением анастомоза, анастомозитом, раком культи, дистальным пептическим эзофагитом, пищеводом Баррета, сопутствующим послеоперационным гепатитом, панкреатитом.

Постваготомическими болезнями считаются рецидивировавшая язва, послеоперационная диарея, дисфункция желудочной кардии с развитием пептического воспаления пищевода и гастроэзофагорефлюксной болезни, ускоренная (демпинг-синдром) или замедленная (гастростаз) эвакуация химуса, рефлюкс-гастрит щелочного генеза. С пересечением блуждающего нерва также могут быть ассоциированы другие заболевания ЖКТ — панкреатит, холелитиаз. В некоторых случаях (при демпинг-болезни, функциональном и механическом синдромах приводящей петли) оправдано выделение нескольких степеней тяжести.

Симптомы

Симптоматика зависит от вида болезни оперированного желудка. В клинической картине могут наблюдаться как гастроинтестинальные симптомы, так и системные вазомоторные, нейровегетативные нарушения. При наиболее распространенном раннем демпинг-синдроме спустя 20-25 минут после приема пищи возникает слабость, сосудистые реакции (краснота или побледнение кожи лица), мелькание мушек перед глазами, головокружение, учащается сердцебиение. Приступ может длиться от 15 минут до нескольких часов. Характерно появление диспепсических симптомов: ухудшения аппетита, отрыжки, тошноты, урчания, дискомфорта в эпигастрии.

У оперированного больного, страдающего гипогликемическим синдромом, через 2-3 часа после употребления легкоуглеводистых продуктов внезапно развивается выраженная слабость, потливость, озноб. Пациент предъявляет жалобы на головокружение, сильное чувство голода. Урежается пульс, падает АД. Приступ обычно длится 5-20 минут. При синдроме приводящей петли отмечается тошнота, тяжесть в правой подреберной области, отрыжка. Типичный признак болезни — обильная рвота желчью и пищей, съеденной накануне, с последующим улучшением состояния. При прогрессировании заболевания присоединяются общие нарушения: потеря веса, слабость, снижение трудоспособности, отеки.

Клинические проявления пептических язв оперированного желудка выявляются через 6-12 месяцев после хирургического вмешательства. У пациентов возникает выраженный болевой синдром, который не связан с приемом пищи. Возможны диспепсические расстройства. Основными симптомами пострезекционной анемии являются слабость, бледность кожных покровов, одышка, головокружение, глоссит (воспаление языка), тахикардия. В тяжелой стадии болезни могут появляться боли в ногах, парестезии, снижение мышечной силы. У четверти оперированных наблюдается снижение веса ниже рекомендованного или невозможность восстановить дооперационный вес.

Осложнения

Из-за ускоренного продвижения пищи по кишечнику у пациентов после гастрорезекции возникают нарушения всех видов обмена, что клинически проявляется авитаминозами, тяжелыми электролитными сдвигами, остеопорозом, частыми переломами, сухостью кожи, выпадением волос, ломкостью ногтей, снижением остроты зрения, в терминальных стадиях — кахексией. При прогрессировании болезни возможны коллаптоидные состояния, требующие неотложной помощи.

Частыми осложнениями пептических язв являются прободение, сопровождающееся профузным кровотечением, пенетрация в соседний орган. При длительном течении анемии формируется гипоксия, которая может приводить к энцефалопатии, дистрофическим изменениям во внутренних органах. Развитие щелочного рефлюкс-гастрита с атрофией эпителиального слоя, ахлоргидрией повышает риск малигнизации желудочной культи. После резекции зачастую наблюдаются вторичные гнойные осложнения вследствие угнетения иммунитета.

Диагностика

Диагностический поиск при болезни оперированного желудка направлен на уточнение степени функциональных и органических нарушений, оценку состоятельности анастомоза, выявление критических состояний, требующих неотложной терапии. Обследование пациента осуществляется комплексно с применением таких лабораторных и инструментальных методов, как:

Клинический анализ крови. Для пострезекционной В12-дефицитной анемии характерны изменения в виде уменьшения содержания эритроцитов и гемоглобина, увеличения цветного показателя более 1,05, появления макроцитов. Метод дополняют проведением биохимического исследования крови – при заболеваниях оперированного желудка наблюдается гипопротеинемия, повышение уровня печеночных ферментов, снижение концентрации глюкозы. Рентгенологическое исследование. При демпинг-синдроме на рентгенограммах желудка выявляют стремительное продвижение контраста в тонкую кишку и расширение отводящей петли. Типичные рентгенологические признаки рецидивировавшей язвы – симптом «ниши» (депо бария), конвергенция складок слизистой оболочки. В случае расстройства приводящей петли при рентгеноскопии натощак определяется жидкость в желудочной культе, что связано с ее рефлюксом из кишечника. Эзофагогастродуоденоскопия. Введение эндоскопа через пищевод в желудок и 12-перстную кишку позволяет оценить состояние слизистой оболочки пищеварительного тракта, обнаружить воспалительные изменения и нарушения моторики, установить локализацию язвенного дефекта, его размеры. Язвы чаще всего располагаются в зоне анастомоза или в отводящей петле. Во время ЭГДС может выполняться биопсия для последующего гистологического анализа.

При возможном рецидиве язвы рекомендовано выполнение анализа кала на скрытую кровь. Для верификации диагноза демпинг-синдрома производится провокационная проба – при положительном результате наблюдается ухудшение состояния пациента через 15-20 минут после перорального приема 150 мл гипертонического раствора глюкозы. Больным с постгастрорезекционной болезнью может потребоваться обследование других органов ЖКТ: УЗИ желчного пузыря, поджелудочной железы, МСКТ брюшной полости, МРТ-панкреатохолангиография и др.

Дифференциальная диагностика патологии оперированного желудка проводится со злокачественными новообразованиями ЖКТ, синдромом Золлингера-Эллисона, частичной кишечной непроходимостью, желудочно-кишечным свищем, хроническим энтеритом, болезнью Крона, инсулиномой, нейроэндокринными опухолями, гипопластической анемией. Кроме наблюдения у врача-гастроэнтеролога и абдоминального хирурга пациенту рекомендованы консультации гематолога, онколога, эндокринолога, инфекциониста, невролога.

Лечение болезней оперированного желудка

Выбор врачебной тактики определяется особенностями патологического постгастрорезекционного состояния. С учетом этапа развития болезни и выраженности симптоматики могут применяться как терапевтические, так и хирургические подходы к лечению БОЖ. Независимо от патологии всем пациентам показана диета с исключением ингредиентов, к которым выявлена непереносимость, жареной, копченой, консервированной, острой, горячей пищи, легкоусвояемых углеводов. В рационе рекомендуется увеличить долю богатых клетчаткой овощей, фруктов, зелени, отрубей, ягод, каш, диетического мяса (говядины, курятины, крольчатины). Питание должно быть частым, дробным (до 6-8 приемов пищи в день). Для коррекции отдельных симптомов оперированного желудка применяют следующие группы медикаментозных средств:

Неселективные β-блокаторы. Замедляют эвакуацию химуса из желудка и перистальтику тонкого кишечника у больных с демпинг-синдромом. При постоянном приеме медикаментов в малых дозах симптоматика болезни уменьшается либо полностью исчезает. С аналогичной целью назначают ганглиоблокаторы, блокаторы М-холинорецепторов, новокаиновые блокады. Ферментные препараты. Заместительная терапия способствует процессу переваривания пищи. При функциональной недостаточности оперированного желудка показан прием желудочного сока, соляной кислоты с пепсином. Для улучшения кишечного пищеварения используют полиферментные средства, ферменты с двухэтапным эффектом, холинолитики. Седативные средства и транквилизаторы. Рекомендованы пациентам, у которых в структуре болезни ярко выражен нейровегетативный компонент. Обычно лечение начинают с растительных препаратов (настоев пустырника, валерианы, пиона), в более тяжелых случаях применяют малые дозы барбитуратов, производных бензодиазепина. Антагонисты серотонина. Назначение лекарственных средств патогенетически обосновано ролью серотонина в развитии демпинг-синдрома. При ускоренном пассаже пищи из оперированного желудка серотониновые блокаторы замедляют перистальтику кишечника и уменьшают выраженность вазомоторных расстройств за счет ингибирующего эффекта на уровне ЦНС. Спазмолитики и прокинетики. Выбор медикамента определяется типом нарушений, возникших после операции. Препараты применяются для нормализации процессов желчевыделения, моторно-эвакуаторной функции ЖКТ. Производные пиперидина способны замедлить кишечную пропульсию и повысить тонус сфинктеров, уменьшив выраженность демпинг-болезни. Антибактериальная терапия. Может потребоваться пациентам с симптомокомплексом приводящей петли. Курсовое назначение полусинтетических пенициллинов, тетрациклинов, сульфаниламидов позволяет устранить воспаление и санировать слепой участок петли от развившейся микрофлоры. Для уменьшения дисбиотических расстройств терапию дополняют эубиотиками.

Лечение послеоперационной или рецидивировавшей язвы производится по стандартам противоязвенных протоколов. Некоторым больным с заболеваниями оперированного желудка могут быть показаны антациды, противодиарейные и обволакивающие средства, энтеросорбенты. Для коррекции метаболических и нутриционных расстройств рекомендованы курсы витаминно-минеральных препаратов, восполняющих возможный дефицит витаминов группы В, железа. При терапевтической резистентности и прогрессировании постгастрорезекционной болезни требуется повторное оперативное вмешательство. С учетом клинической формы патологии проводится редуоденизация (гастроеюнодуоденопластика), хирургическая коррекция типа гастроэнтероанастомоза (сужение, реконструкция в анастомоз по Ру), дуоденоеюностомия, наложение Брауновского соустья.

Прогноз и профилактика

В 75% случаев своевременное назначение адекватной терапии позволяет существенно улучшить или нормализовать состояние больного. У 25% пациентов наблюдается прогрессирование органических и функциональных осложнений резекции желудка, приводящее к стойкой утрате трудоспособности. Профилактика патологий оперированного желудка заключается в развернутом предоперационном обследовании, подборе вида хирургической методики в зависимости от симптоматики, соблюдении техники операции, правильном наложении анастомозов, выборе объема гастрорезекции с учетом кислотопродуцирующей желудочной функции, тщательном наблюдении за больным в послеоперационном периоде с последующим ежегодным проведением ЭГДС.

Вы можете поделиться своей историей болезни, что Вам помогло при лечении болезней оперированного желудка.

Источники

Болезни оперированного желудка / Барановский А.Ю. - 2010 Болезни оперированного желудка. Методическое пособие / Яновой В.В. - 2012 Абдоминальная хирургия. Практическое пособие / Григорян Р.А. 2006 Абдоминальная хирургия. Национальное руководство / под ред. Затевахина И.И., Кириенко А.И., Кубышкина В.А. – 2017 Настоящая статья подготовлена по материалам сайта: https://www.krasotaimedicina.ru/

ВАЖНО
Информацию из данного раздела нельзя использовать для самодиагностики и самолечения. В случае боли или иного обострения заболевания диагностические исследования должен назначать только лечащий врач. Для постановки диагноза и правильного назначения лечения следует обращаться к Вашему лечащему врачу.

Демпинг-синдром

Избавление от рака — заветная мечта всех онкологических больных, большинство пациентов готово платить за долгую жизнь после рака большую цену. Мало кто предполагает, что жизнь после лечения будет другой по патофизиологическим ощущениям. После радикального лечения рака желудка (успешного, потому что операция возможна далеко не всегда) пациент в первые дни сталкивается с новой проблемой. До операции доктор расскажет, что большая часть желудка с опухолью будет удалена. Как правило, удаляют три четверти, или весь желудок целиком. С этими четвертями уйдёт способность привычно питаться три раза в день, но про эту утрату больной пока не задумывается. После операции может возникнуть состояние, не позволяющее не только нормально поесть, но и нормально чувствовать себя после еды. Речь о пострезекционном синдроме, появившемся из-за удаления части желудка. Состояние также именуется демпинг-синдром от английского «dumping» — сброс. Интеллектуальная собственность https://www.euroonco.ru

Что делают с желудком хирурги

Операция на желудке – чётко выверенная на тысячах больных хирургическая методика, позволяющая удалить какую-то часть или весь орган с наименьшими потерями. Наименьшие потери при удалении части желудка – максимальное сохранение анатомо-физиологического пути передвижения и переваривания пищевых масс. В зависимости от места расположения опухоли в желудке выполняют субтотальные резекции дистальную и проксимальную, и по-прежнему часто выполняется полное удаление желудка – гастрэктомия.

Операции Бильрота и гастрэктомия

Первым хирургом, не просто 29 января 1881 года удалившим поражённую раком часть желудка, но и выходившим после тяжёлой операции больного, был австриец Христиан Альберт Теодор Бильрот. Позже его пригласили к погибающему от рака ротовой полости великому хирургу Пирогову, также он оперировал поэта Некрасова. Важнейшие операции на желудке, применяемые по сей день, были разработаны Бильротом и носят его имя. Резекция желудка по Бильрот I заключается в соединении остатка желудка с двенадцатиперстной кишкой «конец-в-конец». Это не соответствует природе человека, сформировавшей плотно закрывающийся мышечным жомом переход между желудком и кишкой. Эвакуация пищевых масс из оперированного желудка происходит быстро, тем не менее, желудок частично исполняет роль резервуара для еды. Слизистая желудка не соприкасается со слизистой тонкой кишки, что уберегает последнюю от хронических изъязвлений. При резекции желудка по Бильрот II оставшуюся часть желудка сшивают «бок-в-бок» с тощей кишкой, а двенадцатиперстная кишка выключается из оборота, что совсем нефизиологично. Субтотальная резекция желудка по Бильрот-II очень распространена в онкологии, хирургическую тактику определяет раковая опухоль. Именно при этом варианте чаще развивается демпинг-синдром. Гастрэктомия – полное удаление желудка – обязательно приводит к демпинг-синдрому. Пищевод соединяется с кишкой, нет резервуара для временного хранения пищи с одновременным перевариванием, роль которого исправно исполнял желудок, пища сразу попадает в кишку, не приспособленную к неподготовленным пищевым массам.

Проявления демпинг-синдрома

При раке желудка в организме больного происходят настолько выраженные биохимические нарушения, что даже в конце прошлого века четверть больных погибала после операции по неясным причинам. Сегодня современная наука выхаживания послеоперационных пациентов позволила забыть об этой печальной четверти, тем не менее, биохимические процессы в организме желудочного больного не стали меньше. Быстрая эвакуация пищи в кишку приводит к серьёзным нарушениям биохимических процессов, что отражаемся на состоянии больного. Через несколько минут после еды больного буквально накрывает слабость. Интенсивность слабости очень разная, от кратковременной и принципиально не мешающей жизни и работе, до состояния полного бессилия. Слабость сопровождается сильным сердцебиением и даже болями в области грудной клетки, но это не стенокардитические боли, обусловленные нарушением питания миокарда – ишемией, а кардиалгия, то есть как бы боли в сердце. Но на самом деле болит не сердце. При истинной сердечной боли болит за грудиной, боль отдаётся в руке, плече, челюсти. Но в особо тяжёлых случаях демпинг-синдрома на ЭКГ отмечаются преходящие изменения по типу ишемии миокарда. Наблюдаются скачки артериального давления. Дрожат руки, кружится голова, шумит в ушах. Пациент бледен или наоборот, краснеет лицом, почти всегда обильно потеет. Часто отмечаются позывы на мочеиспускание. Беспокоят тошнота и рвота, боли в животе, громкое урчание, отрыжка, позывы на дефекацию вплоть до поноса. Клиническая картина очень разнообразная, видно, что человеку очень плохо, некоторые на пару часов после каждой еды нуждаются в постельном режиме. Пациент испытывает страх, настолько неприятны и разнообразны симптомы. Он может терять сознание, о чём не всегда и вспоминает после. Как не странно, но воспоминания при демпинг-синдроме тоже далеко не всегда соответствуют действительности, возможна и амнезия после приступа. В связи с этим даже выделили эпизодический вариант, когда синдром развивается сразу после еды, сопровождается страхом, о котором пациент плохо помнит. Пароксизмальный вариант возникает через пару часов после еды, приводит к потере сознания и амнезии. И всему этому есть объективная биохимическая причина.

Как часто отмечается демпинг-синдром

Такая картина может появляться после каждого приёма пищи, но во время завтрака она более выражена, в обед проявления чуть меньше, а в ужин ещё меньше. Симптомы могут длиться несколько минут, а могут продолжаться до трёх часов. Это далеко не всё, потому что у больного и в остальное время тоже отмечается слабость, но не такая интенсивная, а со временем развивается астенизация, в том числе, снижение потенции. Частота развития демпинг-синдрома неизвестна, в специальной литературе указывают разные цифры – от 10 до 80%, всё зависит от того, насколько прицельно авторский коллектив, написавший статью, занимается его лечением. Если авторы статьи занимаются лечением пострезекционных осложнений, то частота высокая – они же специально собирают таких пациентов. Если научный материал подготовлен хирургами, то полноценная констатация демпинг-синдрома у оперированных больных далека от идеальной и реальной, как правило, отслеживается только тяжёлое течение. В большинстве случаев синдром протекает легко с частично смазанными клиническими признаками, тяжёлое течение характерно для оперированных женщин. Опять-таки, толком неизвестно сколько бывает пациентов с тяжёлым по течению синдромом, предлагаются варианты от одного до десяти на сотню оперированных. Некоторые прооперированные пациенты, испытывающие слабость после еды, даже не подозревают о наличии лёгкого демпинг-синдрома, который можно было бы скорректировать, если бы диагноз был поставлен.

Почему развивается

В развитии демпинг-синдрома ведущая роль принадлежит быстрой эвакуации пищи через то, что осталось от желудка, и столь же скорое наполнение необработанной едой тощей кишки. Рефлекторные сигналы из раздувающейся пищевым комком тощей кишки вызывают приток крови к внутренним органам, на периферии объём циркулирующей крови наоборот снижается. Кровь внутренним органам в поступающем большом объёме совсем не нужна, поэтому она депонируется, при этом головной мозг испытывает настоящее голодание. Поступившие в кишку без предварительной должной обработки питательные вещества проскакивают через мембраны клеток слизистой в кровь. В эксперименте растяжение тощей кишки приводит к выбросу в кровь биологически активных веществ, главным образом, «гормона радости» серотонина и ацетилхолина. Отсюда слабость, сердцебиение, покраснение лица и потливость, колебания артериального давления. Обнаружено повышение уровня выделяемого надпочечниками адреналина, а процесс его секреции запускает гипофиз, получивший информацию от энтерохроматофинных клеток слизистой оболочки тонкой кишки. Эти клетки также возбуждают рвотный центр головного мозга. Растяжение кишки постёгивает перистальтику – сокращение кишечника, что оборачивается диареей, при которой теряются жидкость, белки и микроэлементы, что усугубляет слабость и снижение давления крови. Быстрое всасывание глюкозы в тощей кишке нарушает обменные процессы в поджелудочной, которая выбрасывает в кровь инсулина больше необходимого. Концентрация сахара в крови снижается ниже нормального уровня, что тоже сопровождается резкой слабостью, голодом, дрожью. С этим механизмом связывают отсроченный демпинг-синдром, развивающийся через пару часов после еды. У каждого пациента в разной степени развиваются все эти патофизиологические изменения, которые в результате приводят к снижению и без того небольшого веса пациента, развитию у него анемии и авитаминозов, и главное – некомфортной жизни.

Что делать?

Во-первых, надо понять, есть ли демпинг-синдром – в лёгкой форме он может маскироваться. Диагностика его достаточно несложная и не требует высокотехнологичного подхода. Лёгкие варианты поддаются медикаментозной и диетической терапии, средние и тяжёлые варианты тоже лечатся, но оперативно. В этой ситуации не стоит вопрос «делать ли операцию», потому что без операции нормальной жизни не будет.

"

Опыт лечения сердечной недостаточности как проявления кардиотоксичности химиотерапии у онкологических пациентов

Для цитирования: Кольцов А.В., Тыренко В.В. Опыт лечения сердечной недостаточности как проявления кардиотоксичности химиотерапии у онкологических пациентов. Эффективная фармакотерапия. 2023, 19 (33): 18–22.

DOI 10.33978/2307-3586-2023-19-33-18-22 Эффективная фармакотерапия. 2023.Том 19. № 33. Онкология, гематология и радиология Аннотация Статья Ссылки English

Цель исследования – оценить эффективность морфолиний-метил-триазолил-тиоацетата (тиотриазолина) в лечении сердечной недостаточности как проявления кардиотоксичности химиотерапии у больных неходжкинскими лимфомами, получавших химиотерапевтическое лечение с включением антрациклинов.
Материал и методы. Проведено обследование 54 пациентов с неходжкинскими лимфомами на фоне курсовой противоопухолевой терапии. Все пациенты проходили стандартное обследование (физикальный осмотр, лабораторные исследования, в том числе анализы крови на Nt-proBNP и тропонин I, электрокардиографию, эхокардиографию, заполнялась шкала оценки клинического состояния). В случае выявления симптомов сердечной недостаточности (n = 21) назначался тиотриазолин внутривенно с дальнейшим переходом на таблетированную форму.
Результаты. Признаки сердечной недостаточности (одышка, отеки, положительный водный баланс, увеличение уровня Nt-proBNP) регистрировались у 35 (64,8%) пациентов. По результатам контрольной эхокардиографии значимых изменений сердечной гемодинамики выявлено не было. Ежедневная оценка параметров гемодинамики, степени выраженности одышки и отеков позволила на начальных этапах верифицировать лабораторными методами ранние проявления кардиотоксичности. Использование тиотриазолина дало возможность нормализовать уровень Nt-proBNP и предотвратить дальнейшее ухудшение клинической картины сердечной недостаточности.
Заключение. Использование тиотриазолина позволяет предотвратить и замедлить процессы сердечно-сосудистого континуума, приводящие к возникновению или декомпенсации существующей сердечной недостаточности у пациентов, получающих лечение по поводу онкологических заболеваний.

КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: сердечная недостаточность, кардиоонкология, тиотриазолин, кардиотоксичность, химиотерапия

Цель исследования – оценить эффективность морфолиний-метил-триазолил-тиоацетата (тиотриазолина) в лечении сердечной недостаточности как проявления кардиотоксичности химиотерапии у больных неходжкинскими лимфомами, получавших химиотерапевтическое лечение с включением антрациклинов.
Материал и методы. Проведено обследование 54 пациентов с неходжкинскими лимфомами на фоне курсовой противоопухолевой терапии. Все пациенты проходили стандартное обследование (физикальный осмотр, лабораторные исследования, в том числе анализы крови на Nt-proBNP и тропонин I, электрокардиографию, эхокардиографию, заполнялась шкала оценки клинического состояния). В случае выявления симптомов сердечной недостаточности (n = 21) назначался тиотриазолин внутривенно с дальнейшим переходом на таблетированную форму.
Результаты. Признаки сердечной недостаточности (одышка, отеки, положительный водный баланс, увеличение уровня Nt-proBNP) регистрировались у 35 (64,8%) пациентов. По результатам контрольной эхокардиографии значимых изменений сердечной гемодинамики выявлено не было. Ежедневная оценка параметров гемодинамики, степени выраженности одышки и отеков позволила на начальных этапах верифицировать лабораторными методами ранние проявления кардиотоксичности. Использование тиотриазолина дало возможность нормализовать уровень Nt-proBNP и предотвратить дальнейшее ухудшение клинической картины сердечной недостаточности.
Заключение. Использование тиотриазолина позволяет предотвратить и замедлить процессы сердечно-сосудистого континуума, приводящие к возникновению или декомпенсации существующей сердечной недостаточности у пациентов, получающих лечение по поводу онкологических заболеваний.

Сводная таблица сравниваемых параметров (M ± SD)

В современной клинической практике количество пациентов, страдающих сердечно-сосудистыми и онкологическими заболеваниями, демонстрирует неуклонную тенденцию к росту.

В 2021 г. в Российской Федерации впервые зарегистрировано 580 415 случаев злокачественных ново­образований (в том числе 265 039 и 315 376 у пациентов мужского и женского пола соответственно), что на 4,4% больше показателя 2020 г. По итогам 2021 г. в территориальных онкологических учреждениях России состояли на учете 3 940 529 пациентов (2020 г. − 3 973 295). Совокупный показатель распространенности составил 2690,5 на 100 тыс. населения [1].

В то же время показатели смертности имеют обратный вектор. Согласно официальной статистике, смертность в Санкт-Петербурге в 2021 г. по причине болезней системы кровообращения занимала лидирующие позиции и составила 36 103 человека, или 42,93% от общего количества смертей, на втором месте регистрировалась смертность по причине злокачественных новообразований – 11 988 (14,25%) случаев [2]. В 2019 г. этот показатель составлял 22,95%, а в 2020 г. – 17,5%, что говорит об успехах в лечении выбранной категории больных. Опубликованные статистические данные свидетельствуют о широкой распространенности рассматриваемых групп заболеваний, что оказывает значительную нагрузку на систему здравоохранения города.

За последнее десятилетие появилось множество современных таргетных препаратов, направленных на лечение больных раком, улучшились стандарты обследования и ведения таких больных, претерпели изменения и используемые в лечении схемы терапии. Несмотря на положительные результаты, применение проверенных временем, а также новых противоопухолевых препаратов имеет свои ограничения по причине возможных токсических эффектов, в том числе на сердечную мышцу. До недавнего времени проблема кардиотоксичности у онкологических больных имела второстепенное значение по причине низкой продолжительности жизни, однако современные подходы к ведению таких больных показали превосходные результаты в улучшении выживаемости и увеличении продолжительности жизни. Таким образом, лечение коморбидной патологии, а также снижение выраженности токсических эффектов проводимой терапии приобрели приоритетный характер.

Кардиотоксичность принято рассматривать в двух аспектах: влияние на электрическую активность миокарда с возникновением жизнеугрожающих аритмий и кардиодепрессивное действие на кардиомиоцит с формированием сердечной недостаточности (СН). В большинстве случаев кардиотоксичность проявляется синдромом СН. Появление ярко выраженной клинической картины СН может говорить о необратимых изменениях со стороны сердца, что диктует необходимость наиболее ранней диагностики этого осложнения и безотлагательного назначения кардиопротективной терапии. В современной клинической практике наиболее доступным методом для определения дисфункции сердца до появления клинических признаков или симптомов является определение сердечных биомаркеров, таких как высокочувствительный тропонин I и мозговой натрийуретический пептид (BNP и Nt-proBNP). Повышение того или иного биомаркера может отражать различные патофизиологические механизмы кардиотоксичности, такие как повреждение миокарда (тропонин), воспаление (C-реактивный белок), нейрогормональная активация (Nt-proBNP), окислительный стресс (миелопероксидаза) и фиброз (Gal-3). При этом определение комбинации маркеров в случае их повышения говорит о высокой вероятности поражения сердечной мышцы. Рутинное определение всего лишь двух общепринятых маркеров (Nt-proBNP и тропонина) в значительной степени облегчает дифференциальную диагностику поражения сердца. Так, повышение уровня Nt-proBNP на фоне нормального уровня тропонина говорит о развитии левожелудочковой недостаточности, требующей контроля цифр артериального давления, пульса, веса пациента и оценки фракции выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ) по данным эхокардиографии (ЭхоКГ). С другой стороны, одномоментное повышение обоих биомаркеров свидетельствует о развитии миокардиального повреждения и левожелудочковой недостаточности, что влечет за собой необходимость выполнения электрокардиографии (ЭКГ), ЭхоКГ, магнитно-резонансной томографии (МРТ) сердца. При этом более широкое применение получает спекл-трекинг-эхокардиография с подсчетом глобальной деформации ЛЖ (Global Longitudinal Strain, GLS).

В августе 2022 г. были опубликованы клинические рекомендации Европейской ассоциации кардиологов по диагностике, профилактике и лечению сердечно-сосудистых осложнений при противоопухолевой терапии [3, 4]. Согласно этому документу, исследование кардиоспецифических ферментов носит обязательный характер как в начале, так и на фоне проводимой терапии. Так, определение высокочувствительного тропонина I рекомендуется выполнять каждые 3–6 недель или перед каждым циклом терапии [5]. Обследование онкологических больных должно обязательно включать общий физикальный осмотр, ЭКГ, ЭхоКГ, МРТ сердца, спекл-трекинг-эхокардиографию с подсчетом GLS. При этом пороговым уровнем для развития СН считается снижение GLS на 10–15% от исходной величины [6].

N. Parrek и соавт. на основании лабораторных и инструментальных методов обследования выделили шесть групп миокардиальной токсичности [6]. Первая группа (ранняя биохимическая кардиотоксичность) характеризуется впервые выявленным повышением уровня BNP или тропонина I и отсутствием изменений по данным ЭхоКГ. Вторая группа (ранняя функциональная кардиотоксичность) – нормальным уровнем биомаркеров, снижением GLS или III–IV степенью диастолической дисфункции. Третья группа (ранняя смешанная кардиотоксичность) – повышением уровня биомаркеров, диастолической дисфункцией, нормальными показателями ФВ ЛЖ. Четвертая группа – симптоматической СН с сохраненной фракцией выброса. Пятая группа (бессимптомная систолическая дисфункция ЛЖ) – впервые выявленным снижением ФВ ЛЖ менее 50% или снижением ФВ ЛЖ более 10% до уровня ФВ ЛЖ менее 55%. Шестая группа (симптоматическая систолическая дисфункция ЛЖ) – снижением ФВ ЛЖ менее 50% или снижением ФВ ЛЖ более 10% до уровня ФВ ЛЖ менее 55%. При этом тактика лечения в группах 1–3 заключается в назначении низких доз бета-адреноблокаторов (БАБ) и ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ) с продолжением основного лечения. В группах 4–6 рекомендовано назначение полнодозной терапии БАБ, иАПФ, прерывание основной терапии и оценка риска/пользы.

Цель исследования – оценить эффективность морфолиний-метил-триазолил-тиоацетата (тиотриазолина) в лечении сердечной недостаточности как проявления кардиотоксичности у больных неходжкинскими лимфомами, получавших химиотерапевтическое лечение с включением антрациклинов.

Материал и методы

В исследование были включены 54 пациента в возрасте от 18 лет до 60 лет, которые получали курсовую противоопухолевую химиотерапию по поводу основного заболевания. Все пациенты проходили стандартное обследование (физикальный осмотр, лабораторные исследования, в том числе анализы крови на Nt-proBNP и тропонин I, ЭКГ, ЭхоКГ, заполнялась шкала оценки клинического состояния) на момент начала химиотерапии для исключения поражения сердца. Физикальный осмотр с регистрацией параметров гемодинамики, SpO2, подсчетом водного баланса, оценкой выраженности одышки, отеков проводился ежедневно. На пятый день каждого цикла полихимиотерапии (ПХТ) повторно определяли уровни Nt-proBNP, тропонина I, проводили ЭКГ, ЭхоКГ.

Все пациенты с выявленными признаками ранней СН (повышение сердечных биомаркеров: Nt-proBNP, тропонин I) были разделены на две группы.

В первой группе (n = 21) назначался тиотриазолин в дозе 100 мг в/в капельно в течение десяти дней с дальнейшим переходом на таблетированную форму 100 мг три раза в день в течение 14 дней. При необходимости терапия дополнялась мочегонными препаратами, БАБ, иАПФ.

Во второй группе (n = 14) для лечения проявлений СН назначались иАПФ, БАБ, при необходимости мочегонные препараты. Курсовая противоопухолевая химиотерапия проводилась по схемам: CHOP (циклофосфан 750 мг/м 2 в первый день внутривенно, доксорубицин 50 мг/м 2 в первый день внутривенно, винкристин 1,4 мг/м 2 в первый день внутривенно, преднизолон 60 мг/м 2 в 1–5-й дни перорально), R-CHOP (CHOP + ритуксимаб).

Циклы химиотерапии проводились с интервалом 21 день, всего восемь циклов. В составе приведенных антрациклинсодержащих схем ПХТ использовался доксорубицин, который преимущественно обусловливает проявления кардиотоксичности. Суммарная доза доксорубицина составила 683,0 ± 108,0 мг/м 2 .

Все пациенты подписывали типовую форму информированного согласия. Исследование проводилось в соответствии с принципами Хельсинкской декларации. Статистическая обработка результатов исследования осуществлялась с помощью пакета программ IBM SPSS STATISTICS, Version 20 (IBM, США). Использовались следующие процедуры и методы статистического анализа: определение числовых характеристик переменных, оценка значимости различий количественных показателей в связанных выборках по критерию Вилкоксона (Wilcoxon Matched Pairs Test), оценка нормальности распределения признаков с помощью W-критерия Шапиро – Уилка. Для проверки гипотез о равенстве использовался t-критерий Стьюдента при нормальном распределении непрерывной переменной или критерий Манна – Уитни при отсутствии нормальности. Категориальные показатели представлены абсолютными и относительными частотами (в %), количественные показатели описывались средними значениями (m) и стандартными отклонениями (SD), если имели нормальное распределение. Пороговый уровень значимости статистических выводов составлял р = 0,05.

Результаты и обсуждение

По данным анализа клинических, инструментально-лабораторных данных 54 пациентов, изначально включенных в группу наблюдения, признаки ранней СН регистрировались у 35 (64,8%). Основными проявлениями СН были появление одышки, нарастание отеков нижних конечностей, положительный водный баланс, увеличение уровня Nt-proBNP, при этом уровень тропонина I оставался в пределах референсных значений. Динамика индекса массы тела не имела достоверных отличий, дополнительно контролировалось центральное венозное давление, которое также оставалось в пределах целевых значений. Контроль данных параметров позволил исключить перегрузку объемом, что могло бы привести к повышению уровня Nt-proBNP. По результатам контрольных ЭКГ, ЭхоКГ (пятый день каждого цикла ПХТ) значимых изменений выявлено не было. Таким образом, можно говорить о первой группе миокардиальной токсичности согласно классификации N. Parrek и соавт. [7]. Изменения лабораторных показателей при отсутствии других изменений со стороны сердца по данным ЭхоКГ свидетельствуют о ранней обратимой картине кардиотоксичности ПХТ, которая может регистрироваться в большинстве случаев. Курсы ПХТ не прерывались. Динамика основных параметров первой и второй групп наблюдения представлена в таблице.

Обращает на себя внимание динамика уровня Nt-proBNP. Так, в первой группе, пациентам которой в качестве кардиопротектора назначался тиотриазолин, уровень данного биомаркера возвращался к исходным значениям после курсового лечения. Во второй группе также наблюдалось достоверно значимое снижение уровня Nt-proBNP, однако достижение исходного нормального уровня не наблюдалось. Ежедневная оценка параметров гемодинамики с оценкой степени выраженности одышки и отеков позволила на начальных этапах верифицировать проявление ранней биохимической кардиотоксичности с дальнейшим подтверждением по результатам биохимического анализа крови. Выполнение стандартов обследования согласно клиническим рекомендациям [4] позволяет своевременно исключить органическое поражение сердечной мышцы и предотвратить развитие необратимых изменений со стороны ЛЖ. Использование тиотриазолина позволило нормализовать уровень Nt-proBNP и предотвратить дальнейшее ухудшение клинической картины СН.

Использование тиотриазолина позволяет предот­вратить и замедлить процессы сердечно-сосудистого континуума, приводящие к появлению или декомпенсации существующей СН у данной категории больных. Требуются дополнительные исследования оптимальных схем введения тиотриазолина для максимально эффективной кардиопротекции при проведении различных алгоритмов химиотерапии у онкологических больных. Кардиопротективный эффект препарата обусловлен антиоксидантными свойствами благодаря наличию в молекуле тиольной группы, которая конкурирует с цистеиновыми и метиониновыми фрагментами белков клеточной мембраны за супероксидрадикалы. Кроме того, препарат активирует антирадикальные ферменты – супероксиддисмутазу и каталазу, антиперекисный фермент глутатионпероксидазу, что способствует более экономному расходу эндогенного антиоксиданта – токоферола [8]. По другим данным, тиотриазолин благоприятно влияет на углеводный обмен в митохондриях кардиомиоцитов. Он способствует нормализации активности глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы – фермента, «адаптирующего» глюкозу к дальнейшей трансформации в аденозинтрифосфат. Активируется реакция с лактатдегидрогеназой, вследствие которой лактат трансформируется в необходимый для гликолиза пируват. Результатом этого процесса являются снижение в клетке содержания лактата и уменьшение ацидоза [9].

Изучение вопросов, связанных с влиянием противоопухолевой химиотерапии на состояние сердечно-сосудистой системы, является одной из актуальных междисциплинарных проблем клинической медицины. Выявление оптимальных маркеров кардиотоксичности позволит в значительной степени повысить качество ранней доклинической диагностики патологических изменений сердца и сосудов и, как следствие, назначить эффективные кардиопротекторы.

В свою очередь совместный со специалистами фармацевтической промышленности поиск современных кардиопротекторов на основании данных о кардиотоксичности ПХТ является приоритетной задачей кардиоонкологии. Дальнейшее их изучение и выделение наиболее эффективных препаратов могут значительно повысить качество кардиологической помощи, оказываемой больным неходжкинскими лимфомами, и позволят в отдаленной перспективе положительно влиять на их выживаемость.

КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: сердечная недостаточность, кардиоонкология, тиотриазолин, кардиотоксичность, химиотерапия

Болезни оперированного желудка

Болезни оперированного желудка (или постгастрорезекционные расстройства) являются патологическими состояниями организма, которые возникают после оперативного вмешательства, проведенного на желудке в различные периоды жизни человека.

Причины болезней оперированного желудка

Развитие постгастрорезекционных расстройств ассоциировано с допущенными врачом в ходе хирургического вмешательства ошибками и изменением физиологических условий деятельности желудочно-кишечного тракта – что может быть обусловлено:

компенсаторно-приспособительной перестройкой пищеварительной системы, нарушением нейрогуморальной регуляции органов ЖКТ, недостаточным опытом хирурга, выбором неподходящей тактики лечения, неправильной техникой наложения швов, чрезмерной резекцией органа, патологическим гормональным фоном, дефицитом пищеварительных ферментов, наличием хронического заболевания другого органа, неуравновешенным психоэмоциональным состоянием. Патогенез

В основе развития БОЖ лежит сочетание нарушения двигательной функции ЖКТ, секреции гастроинтестинальных гормонов (гастрина, мотилина, секретина, химоденина и холецистокинина) и всасывания питательных веществ (витаминов, нутриентов, макро- и микроэлементов). Пусковыми механизмами патологических состояний считаются:

недостаток главных компонентов желудочного сока (соляной кислоты, пепсина, бикарбонатов, пепсиногена), ускорение кишечного пассажа химуса, увеличение функциональной нагрузки на поджелудочную железу, гепатобилиарную систему, тонкий кишечник.

Эти явления приводят к изменению гемодинамики, увеличению притока крови к висцеральным органам, излишнему производству регулятора активности головного мозга серотонина и вызывающего снижение количества глюкозы инсулина, нарушению процессов кроветворения и метаболизма, возникновению реактивного воспаления, атрофии и неоплазии, поли-органным расстройствам и значительной потере массы тела.

Симптомы болезней оперированного желудка

Клинические проявления постгастрорезекционного расстройства зависит от его вида:

Демпинг-синдром обусловлен стремительным сбросом пищевого комка в тонкую кишку, раздражением рецепторов и возникновением вегетативного криза – через полчаса после еды у пациентов наблюдается общая слабость, дискомфортные ощущения в эпигастральной области, тошнота, урчание в животе, отрыжка, изменение оттенка кожных покровов лица, головокружение, тахикардия. Гипогликемический синдром характеризуется избыточным поступлением в кровь инсулина и резким снижением уровня сахара. Развивается спустя 2,5 часа после употребления продуктов, содержащих легкие углеводы – пациенты предъявляют жалобы на недомогание, головокружение, увеличение частоты сердечных сокращений, чрезмерное потовыделение, чувство голода, озноб, снижение кровяного давления. Пост-ваготомические расстройства, развивающиеся после рассечения ветвей или основного ствола блуждающего нерва и приводящие к нарушению иннервации пищеварительных органов – отмечается возникновение гастростаза, дисфагии, диареи, гипосекреции желудочного сока, застоя пищи в желудке, вызывающего гнилостное брожение, дисбактериоза, ускорения пассажа химуса, нарушения расщепления лактозы, рецидива язвенной болезни. Синдром образования приводящей петли, при котором нарушается эвакуация органического и функционального содержимого слепого отдела кишечника – пациенты жалуются на тошноту, болезненные ощущения в правом боку, отрыжку съеденной пищей, изжогу, рвоту желчью, потерю вкусовых ощущений, снижение веса и работоспособности. Пептические язвы – появляются спустя полгода-год после операции на желудке, у пациентов возникают не связанные с приемом пищи выраженные болезненные ощущения, анемия, диспепсия, глоссит, одышка, уменьшение мышечной массы. Возможные осложнения

При любом виде гастрорезекции развиваются обменные нарушения, которые проявляются авитаминозом, остеопорозом, сдвигом электролитного баланса, ломкостью ногтевых пластин, сухостью кожных покровов, снижением зрения, угнетением иммунной защиты. Прогрессирование болезней оперированного желудка сопровождается возникновением:

перфорации язвенного дефекта, профузного кровотечения, гипоксии тканей, приводящей к дистрофическим изменениям внутренних органов и головного мозга, малигнизации (озлокачествливания) желудочной культи. Диагностика болезней оперированного желудка

Диагностирование и клиническое разграничение постгастрорезекционных синдромов с онкологическими патологиями ЖКТ, гастриномой, непроходимостью кишечника, гранулематозным колитом, хроническим энтеритом основано на результатах:

Сбора анамнеза и физикального осмотра пациента. Гемограммы – для выявления признаков анемии (снижения уровня гемоглобина и численности эритроцитов) и воспалительного процесса (увеличения параметров СОЭ и количества лейкоцитов). Биохимического анализа крови – для измерения уровня содержания общего белка, альбумина, глюкозы, билирубина, печеночных трансаминаз. Эзофагогастродуоденоскопии, необходимой для оценивания состояния слизистых покровов пищеварительного тракта, обнаружения нарушений моторики, наличия язвенных дефектов и воспалительных изменений, взятия биоптата для дальнейшего цитологического и гистологического исследований. Ультрасонографии желчного пузыря, печени, желчевыводящих протоков и поджелудочной железы. Мульти-спиральной компьютерной томографии брюшной полости. Контрастного рентгенологического исследования желудка. Магниторезонансной панкреатохолангиографии. Лечение постгастрорезекционного синдрома

Выбор тактики лечебных мероприятий зависит от особенностей постгастрорезекционного синдрома – могут применяться как консервативные, так и хирургические методы. Пациентам назначают щадящее дробное диетическое питание и прием:

бета- и ганглио-блокаторов, поли-ферментных, обволакивающих, противо-диарейных и антибактериальных средств, транквилизаторов и седативных препаратов, антагонистов серотонина, прокинетиков и спазмолитиков, эубиотиков, энтеросорбентов, витамино-минеральных комплексов, антацидов.

Отсутствие эффективности терапевтического лечения и прогрессирование патологического состояния требует повторного оперативного вмешательства – могут быть выполнены гастродуоденопластика, гастроеюностомия с Y-образной петлей по Ру, брауновский анастомоз.

"

КАРДИООНКОЛОГИЯ: ВЛИЯНИЕ ХИМИОТЕРАПЕВТИЧЕСКИХ ПРЕПАРАТОВ И ЛУЧЕВОЙ ТЕРАПИИ НА СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТУЮ СИСТЕМУ

Противораковая терапия может стать причиной стенокардии, острого коронарного синдрома, мозгового инсульта, критической ишемии конечностей, аритмий и сердечной недостаточности. Новая специализация в кардиологии, называемая кардиоонкологией, изучает осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы, возникающие на фоне лечения онкологического заболевания. Первая часть литературного обзора, основанного на публикациях последних десятилетий, посвящена определению кардионкологии, механизмам развития кардиотоксичности и сосудистой токсичности при применении ряда противоопухолевых препаратов, негативно влияющих на сердечно-сосудистую систему.

Ключевые слова Полный текст

Введение Современная химиотерапия и лучевая тера- пия позволяют сохранять жизнь и работоспо- собность больных раком в течение десятиле- тий. Смертность от онкологических заболева- ний снижается, отмечается устойчивая тенден- ция к увеличению выживаемости. При успеш- ном лечении онкологического заболевания, прогноз жизни определяется уже не основным, а сопутствующими заболеваниями, и в пер- вую очередь - патологией сердечно-сосудистой системы. По статистике, онкологическое забо- левание является причиной смертности только у половины больных, переживающих рак, тогда как у одной трети из них смерть наступает от сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ). При этом, сердечно-сосудистая смертность в данной группе значительно выше, чем в аналогичной возрастной группе, не получающей лечения по поводу рака. Это означает, что само онкологи- ческое заболевание, а также методы его лечения повышают вероятность развития тяжелых заболеваний сердца и сосудов. Неуклонное старе- ние населения развитых стран также повышает вероятность заболевания и раком, и болезнями сердечно-сосудистой системы. Все вышесказан- ное означает, что все большее количество людей в мире имеют сердечно-сосудистые и онкологи- ческие заболевания. Облучение и химиотерапия оказывают ток- сическое воздействие на сердечно-сосудистую систему [1, 2]. Это влияние настолько значи- тельно, что нередко определяет прогноз жизни пациента. Возникла необходимость специаль- ного изучения механизмов сердечно-сосудистой токсичности, разработки методов профилак- тики и лечения негативного влияния терапии рака на сердечно-сосудистую систему. Таковы предпосылки создания новой дисциплины - «онко-кардиологии» или «кардио-онкологии» [1-4]. Ведущие онкологические центры мира занимаются этой проблемой, развивают кардио- онкологические службы и программы профес- сиональной подготовки по кардиоонкологии. Количество публикаций по данной теме растет с каждым годом. Американская Коллегия Кар- диологов рассматривает «кардио-онкологию в качестве одной из приоритетных тем» с 2014 года. Европейское общество кардиологов в 2016 издало согласительный документ по кардиоон- кологии [3]. В нашей стране также ведется поиск в направлении кардиоонкологии. Несколько организаций здравоохранения создали кардио- онкологические направления. Однако разоб- щенность и узкопрофильная направленность онкологической службы и сердечно-сосудистых центров в нашей стране создает определенные трудности в развитии кардиоонкологии. Основываясь на публикациях последних лет, мы предлагаем обзор литературы по кардиоон- кологии. В первой части обзора мы рассмот-рим понятия кардиотоксичности, сосудистой ток- сичности различных групп препаратов, нега- тивно влияющих на сердечно-сосудистую систему. Кардиотоксичность Противораковая терапия может стать при- чиной стенокардии, острого коронарного син- дрома (ОКС), мозгового инсульта, критиче- ской ишемии конечностей, аритмий и сердеч- ной недостаточности [4]. Имеется ввиду влия- ние, независимое от прямого повреждающего воздействия опухоли на миокард или перикард. Химиотерапия, молекулярная таргетная тера- пия, прицельное облучение зоны опухолевого роста могут привести к гибели кардиомиоци- тов, потере сократительной способности мио- карда, к сердечной недостаточности, поврежде- нию клапанного аппарата сердца, гипертонии, коронарному спазму, нарушениям ритма и про- водимости сердца, к внезапной смерти. Более того, обычное для рака состояние гиперкоагу- ляции, повышает риск острых венозных и арте- риальных тромбозов. Терапия рака может при- вести к таким разноплановым осложнениям со стороны сердечно-сосудистой системы, что для достижения успеха в лечении рядом с онко- логом должен находиться кардиолог, а точнее несколько экспертов в области диагностики и лечения сердечно-сосудистых заболеваний. Но, к сожалению, больные раком и имеющие риск развития сердечно-сосудистых осложне- ний редко попадают в поле зрения кардиолога, т.к. они обычно не включаются в рандомизиро- ванные клиничес-кие исследования, регистры и наблюдательные исследования. Тем не менее, ведущие онкологические центры активно изу- чают влияние химио-терапии и радиационного облучения на состояние сердца и сосудов. Нако- плен немалый опыт и материал, который заслу- живает пристального изучения. Кардиотоксичность - это снижение сокра- тительной функции сердца, возникающее при терапии рака. Определение кардиотоксичности менялось со временем и единого общеприня- того понятия нет и сегодня. Большинство иссле- дователей принимают определение, предложен- ное в согласительном документе в 2014 г. [5]. Согласно этому документу кардиотоксичность это снижение фракции выброса левого желу- дочка (ФВ ЛЖ) на 10 абсолютных процентов до значений меньше, чем 53%, ассоциированное с химиотерапией независимо от наличия или отсутствия клинических симптомов сердечной недостаточности. При этом, другие причины снижения ФВ ЛЖ должны быть исключены. Снижение ФВ ЛЖ должно быть подтверждено повторным исследованием спустя 2-3 недели. При улучшении ФВ на 5% и более говорят об обратимой дисфункции ЛЖ. Влияние химиотерапии на сердечно- сосудистую систему Еще в 60-е годы прошлого века было отме- чено, что химиотерапия антрациклинами (док- сорубицином и его аналогами) вызывает сни- жение сократимости миокарда [6, 8]. Со време- нем появились новые группы препаратов, кото- рые оказывают различное влияние на сердце и сосуды. Применение антрациклинов, цитоста- тиков, ингибиторов тирозинкиназы, антител к эндотелиальному фактору роста позволило зна- чительно улучшить прогноз для целого ряда онкологических заболеваний. Но, к сожале- нию, не обладая абсолютной избирательностью и останавливая рост раковых клеток, эти лекар- ства вызывают повреждение кардиомиоцитов, эндокарда, эндотелиальных клеток [9-12]. Кардиотоксичность проявляется в виде нару- шений общей и локальной сократимости сердца, ишемии миокарда, аритмий - вследствие нару- шения реполяризации сердца. Тяжелые прояв- ления сердечной недостаточности могут насту- пить спустя месяцы и годы после химиотерапии. Стало очевидным, что наблюдение за больными и поиск ранних маркеров повреждения сердца становится актуальнейшей проблемой кардио- онкологии. Механизмы кардиотоксичности Традиционно считалось, что Доксоруби- цин и другие антрациклины негативно влияют на сократимость сердца из-за образования сво- бодных радикалов. Доксорубицин расщепляет двойную спираль ДНК и приводит к наруше- нию транскрипции в митохондриях сердечных клеток, и, как следствие, образованию свобод- ных радикалов. Однако современные экспери- ментальные данные свидетельствуют о прямом влиянии доксорубицина на сердце с образова- нием комплексов с Топоизомеразой IIβ карди- омиоцитов. Под воздействием доксорубицина происходит вакуолизация клеток, дезорганиза- ция миокардиальных волокон и гибель (апоп- тоз) части кардиомиоцитов [5-8]. Свободные радикалы - не основная причина поврежде- ния клеток сердца при химиотерапии антраци- клинами. Этим, вероятно, объясняется полная неэффективность антиоксидантов в предотвра- щении кардиотоксичности. Эффект антраци- клинов кумулятивный, он также зависит от дозы препарата. Но одна и та же доза препарата вызы- вает разную степень поражения сердца у разных людей. Степень негативного воздействия хими- отерапии зависит от исходного функциональ- ного состояния миокарда, характера заболева- ния и типа поражения сердца, а также от инди- видуальных, в том числе и генетических, особен- ностей пациента. В целом, вероятность развития сердечной недостаточности значительно возрас- тает при введении Доксорубицина в суммарной дозе более 350 мг/м2 [6, 7]. Сердечные клетки не отличаются высокой регенеративной способностью, погибшие кардиомиоциты не замещаются новыми. В остром периоде клинических прояв- лений не бывает. Общая сократительная функ- ция сердца может долгое время (годами) оста- ваться сохранной, но, тем не менее, в длитель- ной перспективе поражение сердца, вызванное антрациклинами, носит необратимый характер, сократительная функция ухудшается. Это - так называемая кардиотоксичность I-го типа. Есть большая группа химиотерапевтических препаратов (ингибиторы тирозин-киназы, реком- бинантные моноклональные антитела, цито- статики) которые не вызывают доз-зависимую гибель кардиомиоцитов. При лечении этими препаратами при электронной микроскопии не видно характерных для антрациклинов при- знаков повреждения, кроме того, многие из них применяются систематически годами, без оче- видного влияния на сердечную мышцу. Это исключено при кардиотоксичности I-го типа, т.к. из-за кумулятивного эффекта привело бы к гибели пациента. Наконец, в отличие от антра- циклинов, отмена препаратов позволяет восста- новить сократимость, что свидетельствует об обратимости изменений в кардиомиоцитах. При подобном развитии событий принято говорить о кардиотоксичности II-го типа. Трастузумаб (Герцептин) - рекомбинантные моноклональные антитела - относится к пре- паратам с обратимым действием на миоциты. Моноклональные антитела взаимодействуют с рецепторами эпидермального фактора роста человека, задерживая рост как раковых кле- ток, так и кардиомиоцитов. Хотя изолирован- ное влияние Трастузумаба на сердечную мышцу не столь выражено, он редко применяется в виде монотерапии, а чаще всего в сочетании с антра- циклинами [9, 10]. В таких случаях повреждаю- щее действие на сердце еще более выражено, т.к. поврежденные, но потенциально жизнеспособ- ные кардиомиоциты безвозвратно погибают под воздействием антрациклинов [10]. С момента появления антрациклинов и Тра- стузумаба в химиотерапевтическую практику внедрено много новых препаратов с различ- ным механизмом действия, но наибольшее вли- яние на сердечно-сосудистую систему оказы- вают препараты, воздействующие на рецепторы эндотелиального фактора роста. Классический пример - ингибиторы тирозин-киназы. Кли- нически их действие проявляется выраженным подъемом артериального давления и ишемией миокарда. Вазоконстрикция считается основным механизмом, через который реализуется этот эффект. Она приводит к повышению пред- нагрузки на сердце, а вазоспазм в коронарном русле - к формированию очагов кардиосклероза в миокарде (обеднение сосудистого русла), что в результате приводит к сердечной недостаточно- сти [11-14]. Механизмы сосудистой токсичности у онкологических больных Химиотерапевтические препараты могут повреждать не только кардиомиоциты, но также и сосудистую систему, что приводит как к острым, так и долговременным последствиям. 5-Фторурацил (5-ФУ) и его пероральный пред- шественник капецитабин вызывают поврежде- ние эндотелия и нарушения в молекулярных сигнальных путях, ответственных за тонус глад- комышечных клеток артерий. Они относятся к препаратам, ассоциированным и со стенокар- дией и ОКС. 5-ФУ сразу же после введения вызывает патологическую вазореактивность [3], что может проявляется ишемией миокарда [15- 17]. Хотя ишемия миокарда и аритмии после прекращения лечения этими препаратами чаще всего обратимы, существуют, тем не менее, сооб- щения о летальных исходах от остановки сердца во время лечения [18]. Сообщается о случаях развития ОКС на фоне лечения Паклитакселем и, в меньшей степени, при использовании Доцетакселя [19, 20]. Вазо- спазм является ключевым механизмом, и пред- располагающим фактором к нему может быть неустановленная ИБС. В отличие от 5-ФУ и Капецитабина, при использовании этих препа- ратов брадиаритмии отмечаются чаще, чем ише- мические события [20]. Цисплатин однозначно связан с острым тром- бозом коронарных артерий, а в некоторых слу- чаях - с тромбозом во множественных сосуди- стых бассейнах [21-23]. Повреждение эндотелия, выработка тромбоксана, активация и агрегация тромбоцитов - вот основные механизмы, приво- дящие к коронарному тромбозу [22]. У пациен- тов, получающих препараты на основе платины, возрастает долгосрочный риск ИБС и инфаркта миокарда (ИМ). Блеомицин, часто применяе- мый в комбинации с Цисплатином, может усу- гублять эндотелиальную дисфункцию, Винбла- стин в комбинации с Цисплатином может вызы- вать эндотелиальный апоптоз [23], что увели- чивает вазотоксический потенциал подобной противоопухолевой терапии [20]. И наконец, Циклофосфамид оказывает токсичный эффект на эндотелиальные клетки, вызывая вазоспасти- ческую стенокардию Принцметала или геморра- гический пери-миокардит [14, 17]. Ингибиторы сигнального пути эндотелиаль- ного фактора роста приводят к многократному возрастанию риска острых сердечно-сосудистых событий [27-30]. Эти события могут возникать в связи с эндотелиальной дисфункцией и с суже- нием кровеносных сосудов, сосудистым ремо- делированием, воспалительными процессами и активацией тромбоцитов. Влияние на фор- мирование неоинтимы в атеросклеротической бляшке и на ее целостность является еще одним уникальным аспектом данного класса лекарств. У 70% пациентов, получающих лечение Суни- тинибом, наблюдается уменьшение коронар- ного резерва, в особенности - при длительной терапии. В экспериментальных моделях Суни- тиниб вызывает микрососудистое поврежде- ние [28] с уменьшением количества перицитов и капилляров. Подобное «обеднение» сосудистого рисунка может стать причиной кардиосклероза при отсутствии изменений в крупных коронар- ных артериях. Нарушение функционального баланса в связи с разъединением эндотелиаль- ной NO-синтазы вместе с повышением митохон- дриальной выработки супероксидов [30] и воз- растанием выработки эндотелина-1 может быть усугубляющим фактором. Сорафениб ассоциируют со спазмом коро- нарных артерий, который даже более выра- жен, чем при применении Сунитиниба [31-33]. Кроме того, Сорафениб ассоциирован с прогрес- сированием ИБС, в то время как по другим дан- ным Сунитиниб вызывает разрыв атеросклеро- тических бляшек вследствие снижения эндоте- лиальной репарации [34]. В экспериментальной модели, на фоне лечения Сорафенибом отмеча- лось ухудшение выживаемости в связи с инду- цированным некрозом кардиомиоцитов [32, 33]. Кроме того, существует повышенный риск кровотечения у пациентов, которым назначено лечение ингибиторами эндотелиального фак- тора роста. Прогрессирование атеросклероза и увеличе- ние частоты ишемических событий было отме- чено при применении ингибиторов тирозин- киназы: Нилотиниба и Понатиниба [38, 39]. У некоторых пациентов развивается атеросклероз, даже при отсутствии у них факторов риска ССЗ [33-35]. Механизм преимущественного влияния Нилотиниба на периферические артерии остается неизвестным. А при применении Понати- ниба коронарные события и осложнения со сто- роны сердца отмечаются чаще, чем поражение периферических артерий (ППА) (6.2%, 4.0% и % соответственно) [39]. В целом, артериаль- ные тромбозы случаются в 3 раза чаще, чем веноз- ные. И наконец, существует несколько сообще- ний об ОКС и синдроме преходящего расшире- ния верхушки левого желудочка (кардиомиопа- тия Такоцубо) при терапии Ритуксимабом [40]. Повышение сердечно-сосудистого риска отмечается у пациентов с раком простаты, кото- рым проводят антиандрогенную терапию (ААТ) антагонистом гонадотропин-рилизинг гормона [41-44]. Сообщается о возросшем на 25% риске сердечно-сосудистых событий у женщин, при- нимающих ингибиторы ароматазы (Анастро- зол, Летрозол, Эксеместан) [39]. Рандомизиро- ванные плацебо-контролируемые исследования не выявили повышения сердечно-сосудистого риска при применении Тамоксифена [42], но показали достоверное повышение риска тром- боэмболических осложнений [39]. Влияют ли описанные выше химиотерапевтические агенты на сердечно-сосудистый риск (особенно агенты с прямым влиянием на эндотелилий), эндотели- зацию стента и повышают ли они риск тромбоза стента, пока не ясно. Установлено, что тромбо- генный эффект препаратов, подобных Винбла- стину, которые стимулируют выработку тром- боксана и реактивность тромбоцитов и прово- цируют ИМ, можно уменьшить только высо- кими дозами Клопидрогреля [49]. Известно, что использование стентов, покрытых эндотели- альным фактором роста, уменьшает частоту их тромбозов, но неизвестно, связано ли подавле- ние эндотелиальных факторов роста в онколо- гии с обратным эффектом - увеличением риска тромбоза [49]. Любая злокачественная опухоль, сама по себе, может стать фактором риска тром- боза стента. Некоторые опухоли, например, острый промиелоцитарный лейкоз, миеломы в целом, ассоциируются с высоким риском коро- нарного тромбоза [49-51]. Радиационная терапия и сердечно- сосудистые заболевания Более 50% больных раком получают радиацион- ную терапию (РТ). Ионизирующая радиация воз- действует на все клетки, но эндотелиальные клетки оказываются наиболее уязвимыми. В эксперимен- тальных моделях атеросклеротические бляшки и тромбозы артерий формируются спустя несколько дней после воздействия радиации [52, 53]. Фиброз развивается в течение длительного времени, вклю- чает все 3 слоя стенки артерий. Клинические про- явления разнообразны - от ускоренного атероскле- роза до утолщения фибро-интимы, а также тромбо- тической окклюзии в местах травматизации стенки сосуда [53, 54]. Спустя более 20 лет после РТ по поводу лим- фомы Ходжкина, более чем у 20% пациентов развивается тяжелый стеноз устья ствола левой и/или правой коронарных артерий. Устьевые стенозы порой не выявляются при проведе- нии традиционных стресс-тестов [52-55]. Даже в возрастной группе около 20 лет были отме- чены изменения коронарных артерий прибли- зительно у каждого пятого [55]. Повышен риск развития стенозов сонных артерий и ишеми- ческого инсульта после лучевой терапии назо- фарингеальных опухолей [57-60]. РТ для лече- ния левостороннего рака груди повышает риск стеноза коронарных артерий, который отмеча- ется в среднем спустя 5 лет после терапии [53]. В дополнение к сосудистым заболеваниям, РТ влияет на микрососудистое русло, что ведет к уменьшению коронарного резерва, ишемии мио- карда и фиброзу. Повышен риск развития сте- нозов сонных артерий и ишемического инсульта после лучевой терапии назо-фарингеальных опухолей [57-62]. Схожее по механизму пораже- ние периферических артерий от РТ отмечается у пациентов, получающих лечение по-поводу различных злокачественных опухолей брюшной полости и малого таза, хотя такие осложнения и последствия РТ встречаются реже, чем ослож- нения в виде ИБС. Механизмы радиационного поражения периферических артерий схожи с механизмами пост-радиационной ИБС. Риск ишемического инсульта и поражение сон- ных артерий у пациентов с опухолями головы и шеи, перенесших РТ, также повышен [58-62]. Частота подобных осложнений у больных с раз- личными злокачественными опухолями наво- дят на мысль о том, что РТ усиливает имеющуюся предрасположенность к формированию уязвимых и быстро растущих атеросклеротических бляшек в брахиоцефальных артериях. Есть положитель- ный опыт стентирования сонных артерий (ССА) при стенозах, индуцированных лучевой терапией [60-62]. Среди пациентов, перенесших облучение надключичной области и органов средостения, при некоторых видах злокачественных опухолей отме- чался повышенный риск развития цереброваску- лярных осложнений и поражения сонных артерий. Это особенно часто наблюдается при РТ опухолей и лимфом головы и шеи. Ретроспективное иссле- дование 415 пациентов, имевших лимфому Ход- жкина в прошлом, в 7.4% случаев показало наличие поражения сонных и/или подключичных артерий спустя, в среднем, 17 лет после РТ [63, 64]. Пора- жение почечных артерий и артерий нижних конеч- ностей после облучения по поводу лимфом брюш- ной полости, абдоминальной саркомы и злокаче- ственных опухолей мочеполовой системы отме- чается реже [65, 66]. На основании ограниченного количества наблюдений и исследования случаев у больных, перенесших абдоминальное облучение по поводу мочеполовых опухолей, уже через 2 года после лечения проявлялись поражения перифери- ческих артерий [67, 68]. Заключение Терапия против злокачественных новооб- разований сегодня эффективна как никогда ранее. Однако, противоопухолевая терапия может стать причиной стенокардии, острого коронарного синдрома, мозгового инсульта, критической ишемии конечностей, аритмий и сердечной недостаточности. Кардионкология - новая специализа- ция, которая изучает осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы, возникающие на фоне лечения онкологического заболевания. Изучение механизмов кардио- и сосудистой токсичности позволит более эффективно пре- дотвращать и лечить последствия противоопу- холевой терапии.

"