Дисфункция яичников - симптомы и лечение
Что такое дисфункция яичников? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Салаевой Гюнай Дамировны, репродуктолога со стажем в 13 лет.
Над статьей доктора Салаевой Гюнай Дамировны работали литературный редактор Вера Васина , научный редактор Янина Порубова и шеф-редактор Маргарита Тихонова
Репродуктолог Cтаж — 13 лет Клиника «Мать и дитя» Лефортово Медицинский центр «Правильное лечение» Клиника «Мать и дитя» Дата публикации 13 марта 2021 Обновлено 26 апреля 2021 Определение болезни. Причины заболевания
Дисфункция яичников — это различные нарушения гормональной функции яичников, при которых овуляция происходит редко, нерегулярно или отсутствует.
По МКБ-10 (Международной классификации болезней) дисфункцию яичников кодируют как E28. В эту группу заболеваний включают:
синдром поликистозных яичников (СПКЯ), преждевременную недостаточность яичников (ПНЯ), избыток эстрогенов и андрогенов, другие виды дисфункции, например возникающие при высоком уровне пролактина [20] . Распространённость
Cиндромом поликистозных яичников страдают:
5–20 % всех женщин детородного возраста [21] , 17–46 % пациенток с нерегулярным менструальным циклом, 72–82 % пациенток с проявлениями гиперандрогении — избыточного оволосения и акне, 55–91 % — с хроническим отсутствием овуляции [1][4][5][6] .
Преждевременная недостаточность яичников встречается у 1 из 250 девушек младше 35 лет и у 1 из 100 женщин моложе 40 [18] .
Причины дисфункции яичников
Функции яичников нарушаются при заболеваниях щитовидной железы, гипофиза и гипоталамуса, стрессах и психических расстройствах, прерванной беременности, акклиматизации и приёме лекарственных препаратов, воздействующих на репродуктивную систему. Чтобы установить точную причину патологии, нужно посетить доктора и сдать анализы.
Причины синдрома поликистозных яичников:
нарушение ритма выработки гормонов в гипоталамусе и гипофизе, инсулинорезистентность — сниженная чувствительность клеток организма к инсулину, которая приводит к его повышенной выработке и нарушению метаболизма глюкозы, наследственная предрасположенность.
Причины преждевременной недостаточности яичников:
генетические дефекты: синдром Тернера — геномная болезнь, которая сопровождается аномалиями физического развития, низкорослостью и половым инфантилизмом, изменение структуры гена FMR1, хромосомные перестройки в половой Х-хромосоме, токсическое поражение яичников при химиотерапии, облучении, курении и вирусной инфекции, например заражении цитомегаловирусом, аутоиммунные заболевания: миастения и аутоиммунный полигландулярный синдром 1-го или 2-го типа [18] .
У 75–90 % пациенток причину синдрома ПНЯ установить не удаётся [17] .
Причины избытка эстрогенов:
приём гормональных препаратов, ожирение, длительный контакт с химическими веществами, например с инсектицидами и фталатами, злоупотребление алкоголем, опухоли яичников, опухоли и гиперплазия коркового слоя надпочечников — аномальное размножение клеток и образование новых тканей.
Причины избытка андрогенов:
в 70 % случаев гиперандрогения вызвана СПКЯ [22] , реже — гиперплазией, опухолями надпочечников или яичников и болезнью Иценко — Кушинга[23] .
При гиперандрогении уровень тестостерона в крови превышает норму почти в два раза. Высокое содержание мужских половых гормонов в тканях яичников подавляет рост фолликулов. В результате фолликул не развивается и овуляция прекращается [19] .
При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением - это опасно для вашего здоровья!
Симптомы дисфункции яичников
Дисфункция яичников — частая причина нарушения менструального цикла. В норме у женщины должно быть не менее восьми менструаций в год.
Признаки нарушения менструального цикла:
Удлинение или укорачивание менструального цикла. В норме он составляет 21 – 35 дней, а кровотечение длится 3 – 7 дней. Изменение объёма кровопотери при менструации. В норме за один цикл женщина теряет не более 100 мл крови. Кровянистые выделения в промежутках между менструациями. Невозможность зачатия.
Эти симптомы могут быть признаками и других заболеваний, поэтому при их появлении нужно обратиться к врачу для уточнения диагноза.
Признаки СПКЯ:
избыточная выработка мужских половых гормонов, которая проявляется себореей , акне , алопецией и чрезмерным ростом волос на теле по мужскому типу, интервал между менструальными циклами более 40 дней, отсутствие овуляции, ожирение , поликистозные изменения яичников по данным УЗИ, бесплодие .
Симптомы ПНЯ и СПКЯ могут быть схожи.
Основное отличие ПНЯ — это признаки снижения или прекращения работы яичников:
приливы жара, ночная потливость, приступы удушья, озноб, ощущение усиленного сердцебиения, слабость и сонливость, беспричинное беспокойство и раздражительность .
Синонимы ПНЯ: преждевременные климакс и менопауза, синдром истощённых яичников — говорят сами за себя. Диагноз преждевременной недостаточности яичников для женщины может оказаться полной н еожиданностью и потребует пересмотра сроков и методов планирования беременности [17] .
Признаки избытка андрогенов:
акне, себорея (перхоть), избыточный рост волос на теле, облысение кожи головы, инсулинорезистентность, ожирение , отсутствие овуляции, нарушение менструального цикла.
Признаки избытка эстрогенов:
набор веса, отёчность лица, рук и ног, нарушение менструального цикла, постоянное нагрубание молочных желёз, фиброзно-кистозная мастопатия, частые мигрени.
Патогенез дисфункции яичников
К дисфункции яичников приводят гормональные нарушения в организме женщины.
Гормоны, ответственные за работу яичников:
лютеинизирующий (ЛГ), фолликулостимулирующий (ФСГ), тиреотропный (ТТГ), пролактин.
Каждой фазе менструального цикла соответствует определённый уровень этих гормонов. Если они в норме, то фолликул созревает и происходит овуляция. В дальнейшем наступает беременность, либо начинается менструация.
При дисфункции яичников процесс овуляции нарушается. Менструальный цикл сбивается и не проходит все необходимые фазы.
Подобные нарушения происходят при патологических изменениях в оси гипоталамус — гипофиз — яичники, которая является основой женской репродуктивной системы.
Гипоталамо-гипофизарно-яичниковая система передаёт сигналы от головного мозга главной эндокринной железе женских половых органов — яичникам — и получает от них обратную связь. Например, для СПКЯ характерна повышенная активность данной оси.
Правильная работа этой системы обеспечивает:
Созревание полноценной яйцеклетки. Подготовку эндометрия к беременности. Перемещение половых клеток в маточных трубах. Оплодотворение и имплантацию. Сохранение беременности на ранних сроках.
Классификация и стадии развития дисфункции яичников
Термин "дисфункция яичников" сборный, к нему относятся следующие состояния:
избыток женских половых гормонов и андрогенов, синдром поликистозных яичников, преждевременная недостаточность яичников, неуточнённая дисфункция [20] .
В зависимости от возраста пациентки выделяют:
ювенильную дисфункцию — развивается в 12–14 лет сразу после первой менструации, репродуктивную — выявляется у женщин в 15–49 лет, климактерическую — диагностируется перед менопаузой, примерно в 50 лет, и непосредственно в период климакса.
Дисфункция также может быть физиологической:
в период становления менструации, во время беременности и в послеродовом периоде, при лактации, в перименопаузе ( от первых колебаний менструального цикла и до одного года от последней менструации ) и постменопаузе.
Эти дисфункции не являются патологией и со временем проходят самостоятельно.
Недостаточность яичников по причине патологии:
первичная, или врождённая, ятрогенная — возникает после операции на яичниках, химио- или радиотерапии.
По клиническому течению:
недостаточность яичников с первичной аменореей — диагноз ставится, если до 14 лет нет менструаций и других признаков полового созревания, или если менструации отсутствуют до 16 лет, но есть другие признаки полового созревания, недостаточность яичников со вторичной аменореей — менструаций нет три и более циклов подряд, хотя раньше они были регулярными.
Признаки полового созревания: начало менструаций, рост молочных желёз, оволосение подмышечной области и лобка.
Осложнения дисфункции яичников
Хроническое отсутствие овуляции повышает риск развития гиперплазии и рака эндометрия. Этому также способствуют избыточный вес или ожирение , часто наблюдаемые у женщин с дисфункций яичников — жировая ткань в настоящее время признана "гормональным органом".
Гиперплазия эндометрия — это чрезмерное увеличения объёма и толщины внутренней оболочки матки. В отличие от рака эндометрия этот процесс является доброкачественным, но может приводить к повторяющимся кровотечениям.
Помимо нарушений со стороны репродуктивной системы, дисфункция яичников часто сопровождается:
инсулинорезистентностью, нарушением толерантности к глюкозе, сахарным диабетом 2-го типа , сердечно-сосудистыми заболеваниями [7][11] .
При этом повышен уровень триглицеридов и снижена концентрация ЛПВП — "хорошего" холестерина. Избыток триглицеридов опасен развитием атеросклероза . При болезни образуются бляшки, которые закупоривают сосуды и не позволяют тканям получать кислород. В сочетании с ожирением и инсулинорезистентностью это повышает риск развития ишемической болезни сердца — нарушения кровоснабжения в сердечной мышце из-за поражения крупных сосудов.
Преждевременная недостаточность яичников связана с риском развития остеопороза и частыми переломами. Это вызвано тем, что при ПНЯ снижается уровень женских гормонов эстрогенов, замедляется обмен веществ и, как следствие, возникает дефицит минералов и витаминов.
Пациенткам с ПНЯ следует быть физически активными, поддерживать нормальную массу тела и отказаться от курения . Несоблюдение этих рекомендаций может привести к перелому костей даже при небольшом давлении на них.
У женщин с ПНЯ могут развиваться урогенитальные осложнения: сухость слизистой влагалища и боль при половом акте . Эти симптомы возникают из-за нехватки в организме гормона эстрогена.
Дисфункция яичников, в частности СПКЯ, опасна акушерскими осложнениями во время беременности: гестационным сахарным диабетом, гипертензией и преэклампсией. Риск выкидышей у женщин со СПКЯ достигает 30 – 50 %, что в три раза выше, чем в общей популяции [24] .
Диагностика дисфункции яичников
Цель обследования — установить истинную причину дисфункции яичников.
Алгоритм диагностики состоит из трёх этапов:
оценка клинических симптомов и сбор анамнеза, гормональное обследование, ультразвуковое исследование органов малого таза.
У всех пациенток с нарушением менструального цикла и симптомами дефицита женских половых гормонов необходимо исключить ПНЯ.
Диагностика синдрома истощения яичников
Признаки синдрома истощения яичников:
менструальный цикл длиннее 35 дней или отсутствие менструаций в течение четырёх месяцев , уровень ФСГ более 25 МЕ/мл и резкое снижение концентрации эстрадиола в двух исследованиях с интервалом не менее четырёх недель, снижение уровня а нтимюллеровского гормона (АМГ) и ингибина В — их концентрация при ПНЯ уменьшается задолго до роста ФСГ и появления нарушений цикла, контрольное исследование также проводится через четыре недели. Диагностика синдрома поликистозных яичников
Методы диагностики СПКЯ:
оценка клинических и лабораторных проявлений гиперандрогении, ультразвуковое исследование — поможет инструментально подтвердить нарушение овуляции и другие изменения в яичниках.
Основной признак гиперандрогении — чрезмерный рост тёмных, жёстких и длинных волос на подбородке, верхней части груди, спине и животе. Акне и выпадение волос на голове не являются самостоятельными критериями СПКЯ, но их учитывают при сочетании с другими симптомами.
Чтобы поставить диагноз СПКЯ на УЗИ органов малого таза в одном яичнике должно быть более 12 фолликулов диаметром 2–9 мм и/или его объём должен превышать 10 см 3 .
Нарушение овуляции можно заподозрить при продолжительности цикла менее 21 дня или более 35 дней.
При сохранном менструальном цикле необходимо измерить уровень прогестерона в сыворотке крови на 20 – 24 день цикла ( в ряде исследований указывают 21 – 25 дни ). Если он ниже 3 – 4 нг/мл, цикл считается ановуляторным, то есть без овуляции и фазы развития жёлтого тела, но с регулярными маточными кровотечениями. Хроническая овуляторная дисфункция — это отсутствие овуляция в двух циклах из трёх [12] [13] .
Диагностика гиперэстрогении
Гиперэстрогения часто является причиной развития доброкачественных образований матки — миомы , фибромы и эндометриоза .
Симптомы миомы матки разнообразны:
кровотечение, тянущие боли внизу живота, уменьшение либидо и нарушение полового акта, ухудшение функций мочевого пузыря и прямой кишки, железодефицитная анемия при частых кровотечениях.
Эндометриоз проявляется мажущими кровянистыми выделениями коричневого цвета, которые начинаются за несколько дней до менструации. Задолго до её начала возникают сильные тянущие боли внизу живота.
Для выявления гиперэстрогении потребуются анализы крови на эстрадиол, ФСГ, свободный эстриол и прогестерон. Их результаты оценивает врач-эндокринолог или гинеколог-эндокринолог.
Лечение дисфункции яичников
Цели лечения дисфункции яичников:
устранить проявления гиперандрогении, восстановить овуляцию, менструальный цикл и способность к зачатию, при необходимости — снизить вес, скорректировать метаболические нарушения и предупредить осложнения. Лечение гормональными контрацептивами
Если женщина не планирует беременность, то первая линия терапии при СПКЯ — комбинированные гормональные контрацептивы: оральные (КОК), пластыри и вагинальные кольца. Препараты снижают выработку яичниками мужских половых гормонов. Поэтому их применение особенно актуально для женщин с нарушениями менструального цикла, избыточным оволосением и акне. Гормональные контрацептивы являются препаратами выбора для коррекции проявлений СПКЯ, однако официально для этого они не зарегистрированы.
Лечение метформином
При противопоказаниях к использованию гормональных контрацептивов может быть рекомендован сахароснижающий препарат метформин . Он положительно влияет не только на овуляцию, но и на устойчивость к инсулину, избыточное оволосение и ожирение, которые часто связаны со СПКЯ.
В дополнение к медикаментозному лечению при повышенном оволосении можно применять косметические методы удаления волос , например лазерную эпиляцию.
Лечение акне
При акне, наряду с гормональными контрацептивами, эффективны антибиотики групп тетрациклинов, макролидов и изотретиноин . Лечение назначает дерматолог [14] [15] .
Изотретиноин способен нарушать нормальный ход развития плода и вызывать у него пороки, поэтому при его приёме необходима контрацепция.
Критерии эффективности лечения: нормализация менструального цикла, уменьшение проявлений гиперандрогении, снижение уровня тестостерона, уменьшение объёма яичников по данным УЗИ.
После лечения женщинам, которые не заинтересованы в беременности, рекомендуются методы контрацепции. Их подбирают индивидуально с акушером-гинекологом.
Дисфункция яичников и планирование беременности
Если женщина планирует беременность, то основная цель лечения — восстановить овуляцию и менструальный цикл. Этого добиваются, применяя индукцию овуляции, — медикаментозную стимуляцию созревания яйцеклетки.
Препарат первой линии терапии — кломифен цитрат . Его применяют, как правило, шесть овуляторных циклов. При достижении фолликулом необходимого размера 18 – 20 мм и толщины эндометрия 8 – 10 мм пациентке внутримышечно или подкожно вводится хорионический гонадотропин человека (ХГЧ), вызывающий овуляцию. Дозировку препарата подбирает врач.
Стимуляция овуляции эффективна в 70–80 % случаев, частота зачатия составляет 22 % на цикл [14] . Синдром гиперстимуляции яичников (СГЯ) при стимуляции овуляции развивается редко. Частота многоплодной беременности не превышает 10 %.
При неэффективности или невозможности использовать кломифена цитрат искусственная стимуляция проводится гонадотропинами (как правило, ФСГ) или рекомендуется хирургическое лечение — лапароскопия. Гонадотропины также применяются шесть циклов.
Показания к лапароскопии у женщин с бесплодием:
невосприимчивость к кломифена цитрату, высокий уровень лютеинизирующего гормона (ЛГ), прочие показания к лапароскопической операции, например эндометриоз и трубно-перитонеальный фактор бесплодия — анатомические нарушения маточных труб и наличие спаек, объём яичников по данным УЗИ более 25 см 3 — при назначении препаратов для стимуляции это может привести к развитию СГЯ.
Если овуляция отсутствует через 12 недель после лапароскопии, то рекомендуется принимать кломифена цитрат. При его неэффективности в течение трёх месяцев можно использовать гонадотропины. Если вышеперечисленные методы не привели к беременности, а также при сопутствующих патологиях или необходимости преимплантационной генетической диагностики, применяют экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО).
Дисфункция яичников и ЭКО
Преимплантационная генетическая диагностика позволяет выявить генетические заболевания эмбриона перед его переносом в слизистую оболочку матки. Проводится только в рамках программы ЭКО. Однако в рутинной практике метод не применяется — показаний для молодых пациенток со СПКЯ в программе ЭКО для такой диагностики нет.
При ЭКО частота наступления беременности на лечебный цикл у женщин со СПКЯ сопоставима с таковой у пациенток без этого заболевания.
Снижение веса
Для снижения веса при ожирении, избыточной массе тела и для профилактики сердечно-сосудистых заболеваний и сахарного диабета 2-го типа рекомендовано заниматься физическими упражнениями и соблюдать диету.
Изменение образа жизни для пациенток с ожирением позволит отсрочить развитие сахарного диабета.
При регулярных тренировках с частотой сердечных сокращений (ЧСС) более 80 % от максимальной у пациенток со СПКЯ повышается чувствительность к инсулину.
Максимальная ЧСС = 220 − возраст женщины
Похудение на 5 % позволяет снизить уровень инсулина и тестостерона в сыворотке крови и улучшить менструальную и репродуктивную функцию. Для этого отрицательный энергетический баланс должен составлять около 30 %, то есть необходим дефицит 500–700 ккал в день [25] .
Если вес не снижается, а также при нарушении толерантности к глюкозе или сахарном диабете 2-го типа, рекомендуется принимать препараты, п овышающие чувствительность тканей к инсулину .
При ИМТ от 40 кг/м 2 или 35 кг/м 2 с осложнениями ожирения применяют бариатрическую хирургию [16] . К осложнениям ожирения относятся сердечно-сосудистые заболевания, нарушение работы желудочно-кишечного тракта и сахарный диабет 2-го типа.
Виды бариатрических операций:
операции, которые сужают верхний отдел желудочно-кишечного тракта и тем самым уменьшают количество съедаемой пищи, снижающие всасывание питательных веществ, комбинированные — сочетают оба принципа.
У женщин с преждевременной недостаточностью яичников часто развиваются депрессия и тревожные состояния , поэтому им показана консультация психолога.
Лечение заместительной гормональной терапией
Недостаточность яичников вне зависимости от симптомов дефицита эстрогена — показание для непрерывного приёма заместительной гормональной терапии (ЗГТ). Препараты используются до менопаузы, после чего дозу пересматривают.
Адекватная ЗГТ поможет предотвратить развитие остеопороза , сердечно-сосудистой патологии и мочеполовых осложнений.
Для этого применяют следующие препараты:
Эстрогены. С помощью эстрадиола 2 мг/сут компенсируют недостаток этого гормона в крови. Препарат принимают до достижения женщиной 51 года — среднего возраста физиологической менопаузы. Гестагены. Их добавляют к эстрогенам, как правило с 16-го по 26-й день приёма.
Методы, которые с доказанной эффективностью восстановят функции яичников и способность к зачатию при ПНЯ, не разработаны. Несмотря на многообещающие результаты экспериментальных исследований, единственным надёжным способом забеременеть для таких пациенток пока остаётся ЭКО с донорскими яйцеклетками.
Прогноз. Профилактика
Прогноз при дисфункции яичников благоприятный. Однако ПНЯ негативно влияет не только на репродуктивную сферу, но и на качество жизни, общую заболеваемость и смертность женщин.
Своевременный приём заместительной гормональной терапии — основной способ устранить симптомы дефицита эстрогенов и предотвратить риск развития остеопороза и сердечно-сосудистых заболеваний [17] .
Снижение веса и регулярные физические упражнения помогут уменьшить тяжесть СПКЯ.
Специфических методов профилактики избытка женских половых гормонов и андрогенов не существует. Рациональное и сбалансированное питание, физическая активность и отказ от курения помогут избежать развития сопутствующих болезней.
Список литературы Azziz R., Carmina E., Dewailly D., Diamanti-Kandarakis E., Escobar Morreale H. F., Futterweit W., Janssen O. E., Legro R. S., Norman R. J., Taylor A. E., Witchel S. F. The Androgen Excess and PCOS Society criteria for the polycystic ovary syndrome: the complete task force report. // Fertil Steril. — 2009, 91: 456-488.ссылка Moran C., Tena G., Moran S., Ruiz P., Reyna R., Duque X. Prevalence of polycystic ovary syndrome and related disorders in mexican women. // Gynecol Obstet Invest. — 2010, 69: 274-280.ссылка Yildiz B. O., Bozdag G., Yapici Z., Esinler I., Yarali H. Prevalence, phenotype and cardiometabolic risk of polycystic ovary syndrome under different diagnostic criteria. // Hum Reprod. — 2012, 27: 3067-3073.ссылка Azziz R., Sanchez L. A., Knochenhauer E. S., Moran C., Lazenby J., Stephens K. C., Taylor K., Boots L. R. Androgen excess in women: experience with over 1000 consecutive patients. // J Clin Endocrinol Metab. — 2004, 89: 453-462.ссылка Chen X., Yang D., Mo Y., Li L., Chen Y., Huang Y. Prevalence of polycystic ovary syndrome in unselected women from southern China. // Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. — 2008, 139: 59-64.ссылка Carmina E., Rosato F., Jann A., Rizzo M., Longo R. A. Extensive clinical experience: relative prevalence of different androgen excess disorders in 950 women referred because of clinical hyperandrogenism. // J Clin Endocrinol Metab. — 2006, 91: 2-6.ссылка Hardiman P., Pillay O. C., Atiomo W. Polycystic ovary syndrome and endometrial carcinoma. // Lancet. — 2003, 361 (9371): 1810-1812.ссылка Gadducci A., Gargini A., Palla E., Fanucchi A., Genazzani A. R. Polycystic ovary syndrome and gynecological cancers: is there a link? // Gynecol Endocrinol. — 2005, 20 (4): 200-208.ссылка Salley K. E., Wickham E. P., Cheang K. I., Essah P. A., Karjane N. W., Nestler J. E. Glucose intolerance in polycystic ovary syndrome--a position statement of the Androgen Excess Society. // J Clin Endocrinol Metab. — 2007, 92 (12): 4546-4556.ссылка Randeva H. S., Tan B. K., Weickert M. O., Lois K., Nestler J. E., Sattar N., Lehnert H. Cardiometabolic aspects of the polycystic ovary syndrome. // Endocr Rev. — 2012, 33 (5): 812-841.ссылка Wild S., Pierpoint T., McKeigue P., Jacobs H. Cardiovascular disease in women with polycystic ovary syndrome at long-term follow-up: a retrospective cohort study. // Clin Endocrinol (Oxf). — 2000, 52 (5): 595-600.ссылка Lizneva D., Suturina L., Walker W., Brakta S., et al. Criteria, prevalence, and phenotypes of polycystic ovary syndrome. // Fertil Steril. — 2016, 106 (1): 6–15.ссылка Azziz R., Carmina E., Dewailly D., et al. Androgen Excess Society. Positions statement: criteria for de ning polycystic ovary syndrome as a predominantly hyperandrogenic syndrome: an Androgen Excess Society guideline. // J Clin Endocrinol Metab. — 2006, 91 (11): 4237–4245.ссылка Legro R. S., Arslanian S. A., Ehrmann D. A., Hoeger K. M., et al. Diagnosis and treatment of polycystic ovary syndrome: an endocrine society clinical practice guideline. // J Clin Endocrinol Metab. — 2013, 98 (12): 4565–4569.ссылка Fauser B. C., Tarlatzis B. C., Rebar R. W., Legro R. S., et al Consensus on women’s health aspects of polycystic ovary syndrome (PCOS): the Amsterdam ESHRE/ASRM-Sponsored 3rd PCOS Consensus Workshop Group. Fertil Steril. — 2012, 97: 28–38.ссылка Apovian C. M., Aronne L. J., Bessesen D. H., et al. Pharmacological management of obesity:an Endocrine Society clinical practice guideline. // J Clin Endocrinol Metab. — 2015, 100 (2): 342–362.ссылка Михель фон Вольфф, Петра Штуте. Гинекологическая эндокринология и репродуктивная медицина. — МЕДпресс-информ, 2018. — 295 с. Welt C. K. Pathogenesis and causes of spontaneous primary ovarian insufficiency. // UpToDate. — 2012. Кулаков В. И., Серов В. Н., Гаспаров А.С. Гинекология. — МИА, 2006. — 385 с. Международная статистическая классификация болезней и связанных со здоровьем проблем. 10-й пересмотр (МКБ-10). — Женева, 1992. Azziz R., Carmina E., Chen Z., Dunaif A., et al. Polycystic ovary syndrome // Nat Rev Dis Primers. — 2016, 2: 16057ссылка Maëliss Peigné, Anne Villers-Capelle, Geoffroy Robin, Didier Dewailly. Hyperandrogenism in women. // Presse Med. — 2013, 42 (11): 1487-1499 ссылка Sophie Catteau-Jonard, Christine Cortet-Rudelli, Chloé Richard-Proust, Didier Dewailly. Hyperandrogenism in adolescent girls // Endocr Dev. — 2012, 22: 181-193.ссылка V. De Leo, et al. Genetic, hormonal and metabolic aspects of PCOS: an update // Reprod Biol Endocrinol. — 2016, 14 (1): 38.ссылка Arianna Pani, et al. From Prediabetes to Type 2 Diabetes Mellitus in Women with Polycystic Ovary Syndrome: Lifestyle and Pharmacological Management // Int J Endocrinol. — 2020.ссылка "
