Боль при месячных (дисменорея) симптомы и лечение

Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

• (бесплатный номер по вопросам подписки)
  пн-пт с 10 до 18

• Издательство «Медиа Сфера»
  а/я 54, Москва, Россия, 127238
• info@mediasphera.ru

• вКонтакте
• Telegram

• Издательство
• «Медиа Сфера»

Результаты поиска: 0

Кафедра репродуктивной медицины и хирургии факультета последипломного образования Московского государственного медико-стоматологического университета им. А.И. Евдокимова Минздрава России, Москва, Россия, 127473

Кафедра репродуктивной медицины и хирургии факультета последипломного образования Московского государственного медико-стоматологического университета,
Измайловская детская клиническая больница, Москва

Кафедра репродуктивной медицины и хирургии факультета дополнительного профессионального образования ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России, Москва, Россия

• SPIN РИНЦ: 9836-2713
• Scopus AuthorID: 7006372422
• ResearcherID: Q-1722-2018
• ORCID: 0000-0002-3253-4512

Кафедра репродуктивной медицины и хирургии факультета дополнительного профессионального образования ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России, Москва, Россия

Первичная дисменорея девочек-подростков как предиктор развития недифференцированной дисплазии соединительной ткани

Подробнее об авторах Скачать PDF Связаться с автором Оглавление

Геворгян А.П., Сибирская Е.В., Адамян Л.В., Арсланян К.Н. Первичная дисменорея девочек-подростков как предиктор развития недифференцированной дисплазии соединительной ткани. Проблемы репродукции. 2017,23(3):77‑85.
Gevorgyan AP, Sibirskaia EV, Adamyan LV, Arslanyan KN. Primary dysmenorrhea in adolescent girls as a predictor of the development of undifferentiated connective tissue dysplasia. Russian Journal of Human Reproduction. 2017,23(3):77‑85. (In Russ.)
https://doi.org/10.17116/repro201723377-85

Читать метаданные

Дисменорея — одна из самых распространенных жалоб у подростков и женщин. Согласно этиологии и патогенезу, она разделяется на первичную и вторичную. При первичной дисменорее боль возникает на фоне отсутствия органических заболеваний органов малого таза, вторичная дисменорея обусловлена наличием гинекологической или эндокринной патологии. Рассматриваются вопросы этиологии, патогенеза и взаимосвязи первичной дисменореи с недифференцированной дисплазией соединительной ткани.

Кафедра репродуктивной медицины и хирургии факультета последипломного образования Московского государственного медико-стоматологического университета им. А.И. Евдокимова Минздрава России, Москва, Россия, 127473

Кафедра репродуктивной медицины и хирургии факультета последипломного образования Московского государственного медико-стоматологического университета,
Измайловская детская клиническая больница, Москва

Кафедра репродуктивной медицины и хирургии факультета дополнительного профессионального образования ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России, Москва, Россия

• SPIN РИНЦ: 9836-2713
• Scopus AuthorID: 7006372422
• ResearcherID: Q-1722-2018
• ORCID: 0000-0002-3253-4512

Кафедра репродуктивной медицины и хирургии факультета дополнительного профессионального образования ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России, Москва, Россия

Рекомендуем статьи по данной теме:

Нарушения менструального цикла являются важной проблемой здоровья девочек-подростков, поскольку они влияют не только на репродуктивный потенциал, но и на психическое здоровье и качество жизни. В настоящее время среди девочек-подростков наиболее распространены такие нарушения, как аменорея, маточные кровотечения (циклические и ациклические) и дисменорея [1].

Дисменорея, согласно Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10), — это болезненные менструации без сопутствующей органической патологии.

Но принимая во внимание, что боль не единственное проявление патологического состояния, с точки зрения влияния на качество жизни, с современных нейрофизиологических позиций термин «дисменорея» более правомочен, так как им можно обозначить весь широкий спектр нейровегетативных, обменно-эндокринных и психоэмоциональных отклонений процесса менструации [2].

Это заболевание у подростков встречается с частотой от 8 до 90% и в большинстве случаев приводит к нарушению социальной и повседневной активности, вплоть до временной утраты трудоспособности. Частота дисменореи среди подростков в США составляет от 65—85%, по данным C. Banikarim [3]. Широкий диапазон колебаний в различных регионах России — от 5 до 89% [1] и за рубежом — от 48,4 до 94,0% [4] обусловлен отсутствием стандартизированных тестов оценки степени болезненности менструации и субъективным подходом врачей при оценке болевых ощущений. При этом все авторы единодушно указывают на высокий уровень школьного абсентеизма, достигающий 8,8—48,0% [3, 4].

Среди всех причин отсутствия девочек-подростков в школе дисменорея занимает первое место [3, 5—7].

Дисменорея не только медицинская, но и социально-экономическая проблема, так как до 30% девушек и женщин, страдающих указанной патологией, нетрудоспособны от 1 до 5 дней ежемесячно. Например, M. Dawood [8] приводит данные социального эпидемиологического исследования в США, подтвердившие, что в результате нетрудоспособности работающих и учащихся подростков с дисменореей теряется 600 млн часов, т. е. 2 млрд долларов ежегодно. Ежемесячные боли, их ожидание сказываются на эмоциональной и психической сфере и нарушают человеческие отношения, поэтому дисменорея является также социальной проблемой.

Согласно патогенетической классификации, выделяют первичную (эссенциальную, идиопатическую, функциональную) и вторичную (приобретенную, органическую) дисменорею.

Для первичной дисменореи характерно начало через 1—2 года после менархе, при становлении овуляторных циклов, и появление болевого синдрома за 12 ч до начала менструации или с ее началом, продолжающегося в течение нескольких первых дней, при отсутствии патологии со стороны органов малого таза [9]. Боли носят различный характер — схваткообразные, ноющие, дергающие, распирающие, иррадирующие в прямую кишку, мочевой пузырь и т. д. [10].

Клиницистами отмечено, что первичной дисменореей чаще страдают женщины астенического телосложения с пониженной массой тела, легко возбудимые, эмоционально лабильные. Максимальная распространенность наблюдается у молодых девушек и женщин в возрасте до 30 лет [5, 6].

Вторичная дисменорея обусловлена наличием гинекологических и/или эндокринных заболеваний (наружный и внутренний эндометриоз, миома матки, аномалии развития матки и влагалища, воспалительные заболевания половых органов, спаечный процесс в малом тазу и др.) [6, 8].

Болевому синдрому при дисменорее сопутствуют различные симптомы: психоэмоциональные — раздражительность, депрессия, тревожность, анорекcия или булимия, непереносимость запахов, извращение вкуса, сонливость, нарушение глубины и ритма сна, вегетативные — мигренеподобная головная боль, головокружение, обморочное состояние, тошнота, ощущение жара, сухость во рту, озноб, потливость, учащенное мочеиспускание, вздутие живота, диарея, тенезмы, гипервентиляция легких, бронхоспазм, обменно-эндокринные — кожный зуд, артралгии, отеки, полиурия, рвота [3, 5, 6].

Наличие факторов риска приводит к тяжелому течению дисменореи. Ими являются раннее менархе [10], курение [11] и употребление алкоголя [12] и т. д. Немаловажную роль играет наследственность — у 30% больных матери страдали дисменореей. M. Kazama и соавт. [13] обнаружили, что короткий и поздний сон (менее 6 ч) тоже негативно влияет на выраженность болевого синдрома у данной категории пациенток.

Однако следует проявлять осторожность при рассмотрении причинно-следственных связей, так как дисменорея сама может являться причиной нарушения сна.

Этиология и патогенез первичной дисменореи, несмотря на большое количество гипотез, остаются недостаточно изученными, особенно в отношении риска формирования тяжелых форм дисменореи, а имеющиеся в настоящее время методы лечения недостаточно эффективны.

Для разработки нового подхода к диагностике, лечению и профилактике первичной дисменореи необходимо разобраться в причинно-следственных связях данного заболевания и возможно сопутствующих патологических преморбидных состояний.

Наступление менструации принято связывать с резким снижением уровня гормонов-эстрогенов и прогестерона после регресса желтого тела. На сегодня установлено, что именно снижение уровня прогестерона является триггером, который вызывает приток и активацию лейкоцитов, повышение активности провоспалительных цитокинов — интерлейкинов (ИЛ)-1, -6, -8, фактора некроза опухоли-α (ФНО-α), повышение синтеза простагландинов и матриксных металлопротеиназ (MMPs), которые и вызывают собственно менструацию [14].

Центральная роль в патогенезе первичной дисменореи отводится нарушению обмена арахидоновой кислоты с патологическим накоплением в эндометрии накануне или во время менструации эйкозаноидов — простагландинов, лейкотриенов и тромбоксанов [5, 6].

Арахидоновая кислота высвобождается из фосфолипидов цитоплазматической мембраны клеток под воздействием фермента фосфолипазы А2, активность которой повышается вследствие действия протеина, активирующего фосфолипазу А2. А данный протеин активизируется провоспалительными цитокинами ИЛ-1, -6, -8, ФНО-α [15]. Затем под действием циклооксигеназы (ЦОГ) фосфолипаза А2 превращается в простагландины (ПГ) — ПГF2α, ПГE. Избыточная кумуляция ПГ в эндометрии во время менструации приводит к патологической сократительной активности миометрия и сосудистой вазоконстрикции, способствующих повышению внутриматочного давления, его ишемии и гипоксии, активируя маточные афферентные волокна, проводящие импульсы в ЦНС, что провоцирует боль. В свою очередь нарушения сократительной активности матки являются прямым стимулятором гиперпродукции ПГ, формируя «порочный круг». Таким образом, боль при первичной дисменорее имеет двойное происхождение: в результате маточных сокращений и вторичной ишемии с повышением чувствительности к медиаторам боли [5, 6].

Другая группа эйкозаноидов представлена лейкотриенами, которые образуются из арахидоновой кислоты под действием фермента 5-липоксигеназы. В результате этого взаимодействия арахидоновая кислота превращается в лейкотриен A₄(LTA₄), отличающийся крайней нестабильностью. В дальнейшем под действием LTA₄ гидролазы нейтрофилов, моноцитов периферической крови он превращается в лейкотриен B₄(LTB₄) или происходит его конъюгация с образованием лейкотриена C₄(LTC₄). Дальнейшее превращение LTC₄ в лейкотриен D₄(LTD₄), а затем в лейкотриен E₄(LTE₄) катализируется широко распространенными в тканях и циркулирующими в крови ферментами — соответственно гамма-глутамилтранспептидазой и дипептидазой. LTC₄, LTD₄ и LTE₄ называют цистеиниловыми лейкотриенами, так как в их состав входит цистеин. Цистеиниловые лейкотриены являются ключевыми медиаторами в патогенезе бронхиальной астмы, повышают продукцию слизи, вызывают развитие отека, эозинофилию и бронхоспазм. Также участвуют в иммунных ответах, вызывают вазоконстрикцию, спазм гладкой мускулатуры и боль [16]. Основное место синтеза лейкотриенов в организме человека — миометрий и эндометрий у пациенток, страдающих дисменореей и эндометриозом [17], легкие у пациентов, страдающих бронхиальной астмой [18], кожа у больных, страдающих атопическим дерматитом и псориазом [19].

Cледует отметить, что у 10—30% девушек-подростков наблюдается рефрактерность к ингибиторам простагландинсинтетазы, по данным S. Nigam и C. Benedetto [20], а M. Rees и соавт. [17] в своем исследовании отметили, что концентрация ПГ в менструальной крови у девушек с первичной дисменореей, которые не отвечали на терапию препаратами нестероидных противовоспалительных средств (НПВС), не отличается от значений контрольной группы. H. Fujiwara и соавт. [21] провели проспективное двойное слепое рандомизированное плацебо-контролируемое исследование по изучению клинической эффективности селективного ингибитора синтеза LTD₄ — монтелукаста, интенсивность болевого синдрома уменьшалась более чем в 2 раза в сравнении с группой плацебо. Авторы сделали вывод, что болезненные менструации были связаны с повышенным уровнем лейкотриенов.

Существующие экспериментальные данные позволяют предположить, что лейкотриены могут рассматриваться как альтернатива в этиологии и патогенезе первичной дисменореи, возможно и эндометриоза, следовательно, они могут применяться в лечении пациенток с данными патологиями, которые резистентны к ингибиторам ЦОГ.

Несмотря на богатый опыт применения данных препаратов в России и за рубежом в других областях медицины (в лечении бронхиальной астмы, в том числе и у детей, аллергического ринита, атопического дерматита, псориаза и др.), в российской гинекологической практике они не используются.

В настоящее время много внимания уделяется роли витамина D в регуляции активности ЦОГ и иммунных процессов. Его роль в обмене Са 2+ и фосфора и в обеспечении костного гомеостаза давно известна. В последние годы было признано, что в дополнение к этой классической функции витамин D участвует в процессах регуляции пролиферации и дифференциации клеток, воспалении, иммунном ответе и репарации тканей [22].

По данным некоторых авторов [23], витамин D регулирует высвобождение арахидоновой кислоты и синтез ПГЕ2, ингибируя ИЛ-1, который потенцирует действие простагландинсинтетазы. Последняя стимулирует 15-гидроксипростагландиндегидроганезу, которая разрушает ПГЕ2. M. Ataee и соавт. [24] в двойном слепом рандомизированном плацебо-контролируемом исследовании показали, что витамин D значительно снижает боль при первичной дисменорее и может применяться как монотерапия при данном заболевании. Кроме того, есть исследования, подтверждающие иммуномодулирующее действие витамина D, при дефиците которого отмечают высокую частоту аутоиммунных и воспалительных заболеваний, таких как бронхиальная астма, болезнь Крона, ревматоидный артрит, системная красная волчанка, сахарный диабет 1-го типа, полипоз носа, злокачественные новообразования [25, 26]. Q. Wang и соавт. [27] показали в своем исследовании, что витамин D ингибирует ЦОГ-2, тем самым подавляя синтез провоспалительных цитокинов — ИЛ-1, -6, ФНО-α в макрофагах. По данным E. Zold и соавт. [26], витамин D ингибирует синтез аутоантител, вырабатываемых В-лимфоцитами. Эти авторы пришли к выводам, что дефицит витамина D может привести к развитию таких аутоиммунных заболеваний, как системная красная волчанка, ревматоидный артрит, псориаз, болезнь Рейно [26].

Эти результаты предлагают новый терапевтический потенциал витамина D для терапии первичной дисменореи, аутоиммунных, воспалительных заболеваний и даже рака.

Некоторые исследователи придают важное значение в возникновении дисменореи дисфункции спинальных интернейронов, переправляющих импульсы в центры ноцицепции, а также снижению порога восприимчивости боли за счет ослабления тормозного влияния антиноцицептивной системы [28]. У 40—50% пациенток данная патология имеет генетическое происхождение. Именно этим объясняется наличие семейных форм дисменореи. Тем не менее обнаружено, что снижение активности антиноцицептивной системы может быть обусловлено продолжительностью болевого синдрома и частотой его повторения (JOGC, 2005).

В настоящее время обсуждают также гормональную теорию, согласно которой дисменорея объясняется чрезмерным действием эстрогенов при недостаточном количестве прогестерона. Некоторые авторы считают, что эстрогены стимулируют действие фосфолипазы А2 и повышают активность ЦОГ в секреторную фазу менструального цикла. А прогестерон угнетает активность этих ферментов и активирует фермент 15-гидроксипростагландиндегидрогеназу, превращающий ПГ в неактивные метаболиты. С другой стороны, следует отметить, что дисменорея также встречается при низком уровне эстрогенов и высоком уровне прогестерона, кроме того, дисменорея нередко имеет место при нормальном уровне половых гормонов [9].

Также существует мнение, что в возникновении боли имеет значение повышенная секреция вазопрессина, который способствует появлению менструальной боли, вызывая гипоксию и ишемию миометрия [29]. Но, например, в исследованиях L. Valentin и соавт. [30] не было получено убедительных данных о влиянии вазопрессина на интенсивность боли у женщин с первичной дисменореей в сравнении с контрольными группами.

Таким образом, дисменорея является предвестником развития других хронических состояний, например фибромиалгии, эндометриоза и даже злокачественного процесса в репродуктивной системе [31]. По мнению G. Leyendecker и соавт. [32], повышенное внутриматочное давление, перистальтика и спазмы миометрия, которые приводят к появлению боли во время менструации, могут привести к механической деформации и травме миометрия и эндометрия и, в конечном счете, к развитию аденомиоза.

Согласно «имплантационной» теории развития эндометриоза, во время ретроградной менструации клетки эндометрия, характеризующиеся специфическими молекулярно-генетическими дефектами (наличие каскадов чрезмерного биологического синтеза эстрогенов, цитокинов, хемокинов, ПГ, MMPs и др.), при попадании на брюшину не могут быть элиминированы из-за нарушения механизмов иммунной защиты брюшины малого таза. Повышение уровня цитокинов, таких как ИЛ-1, -6, -8, ФНО-α, способствует адгезии фрагментов эндометриоидной ткани к поверхности брюшины, а протеолитические мембранные MMPs обеспечивают дальнейшую имплантацию этих клеток [33]. В последние годы становится все более очевидным, что признаки заболевания появляются еще в подростковый период. Так, по данным Всемирной ассоциации эндометриоза, у 38% женщин с эндометриозом симптомы заболевания появляются до возраста 15 лет. J. Dietrich [34] считает, что у подростков, у которых боль при дисменорее не купируется приемом НПВП, страдают аденомиозом.

Учитывая многообразие причин, формирующих первичную дисменорею, общность патогенетических механизмов образования боли, воспаления, нарушения архитектоники соединительной ткани и иммунных нарушений, изучение преморбидного фона являются важным звеном для профилактики и лечения данной патологии. В этой связи многие ученые [35—37] сходятся во мнении, что в основе возникновения тяжелой формы первичной дисменореи лежит дисплазия соединительной ткани (ДСТ), ассоциированная с врожденным или приобретенным дефицитом внутриклеточного магния.

Данные исследователей [35, 36] о распространенности ДСТ в популяции колеблются от 13 до 85%. Это объясняется нечеткостью учитываемых фенотипических признаков, отсутствием комплексного подхода и осмысления проблемы, что снижает не только эффективность медицинской помощи, но и нивелирует истинные данные о распространенности патологии в популяции.

Выделяют две группы ДСТ. К первой группе относят редко встречающиеся дифференцированные дисплазии с известным генным дефектом определенного типа наследования и с четкой клинической картиной (синдромы Марфана, Элерса—Данло, несовершенный остеогенез и др.) [36, 38].

Вторую группу составляют недифференцированные ДСТ (НДСТ), наиболее часто встречающиеся в педиатрической практике. В отличие от дифференцированных дисплазий НДСТ — генетически гетерогенная патология, обусловленная изменениями в геноме вследствие мультифакторных воздействий на плод внутриутробно [35, 36].

Основной характеристикой этой патологии являются широкий спектр клинических проявлений без определенной клинической картины и отсутствие четких диагностических критериев, которая лежит в основе формирования значительного числа соматических заболеваний, с многообразной симптоматикой. Экспрессивность НДСТ варьирует от минимальных фенотипических особенностей до тяжелейшей инвалидизирующей патологии полисистемного масштаба [35]. При этом основная часть исследований по данной патологии касается преимущественно кардиологической и пульмонологической патологии, заболеваний костной системы. И лишь в последние годы появились работы, посвященные изучению патологии соединительной ткани при ряде гинекологических заболеваний и состояний в акушерстве [39, 40].

В некоторых работах [41] указана частота НДСТ от 13 до 65% в общей популяции. Подобный разброс свидетельствует о том, что НДСТ остается недостаточно изученной проблемой, что обусловлено ее клинической гетерогенностью, отсутствием единой терминологии, общепринятых критериев диагностики и оценки степени тяжести. В последнее десятилетие интерес к данной проблеме чрезвычайно возрос, что во многом обусловлено модифицирующим и, как правило, негативным влиянием данной патологии на течение, прогноз и лечение самых различных соматических заболеваний, увеличением частоты аллергических и аутоиммунных заболеваний [42].

В зарубежной медицине история НДСТ восходит к 80-м годам XX века, когда E. LeRoy и соавт. [43] предложили термин «синдромы недифференцированной соединительной ткани» для обозначения группы болезней соединительной ткани с системными аутоиммунными нарушениями на ранних стадиях, с недостаточно четкой клинической картиной, которые по критериям, согласно классификации, не могли отнести к определенной нозологии (латентная системная красная волчанка — СКВ, неполная СКВ, и НДСТ). Тогда же E. LeRoy отметил, что есть определенная доля пациентов с НДСТ, у которых болезнь не прогрессирует в течение жизни.

Следует отметить, что в образовании соединительной ткани важную роль играют макро- и микроэлементы, ведущие из которых — магний, медь и цинк [44]. Они представляют собой кофакторы MMPs, поэтому с недостатком этих микроэлементов последние активизируются, что сопровождается повышенным распадом коллагена, структурно-функциональными изменениями в соединительной ткани и развитием НДСТ, которая в 9 раз увеличивает риск развития первичной дисменореи у девушек [45]. Являясь природным антагонистом кальция, магний дает токолитический эффект. Кроме того, он стимулирует продукцию простациклинов, которые являются мощными вазодилататорами [46]. Гипомагниемия приводит к изменению гемодинамики малого таза в виде гипертензии и вазоконстрикции, а также уменьшению синтеза опиоидных нейропептидов в головном мозге, в результате чего снижается порог болевой чувствительности и развивается состояние хронического стресса, что в свою очередь приводит к симпатикотонии и формирует порочный круг. Для психоэмоционального статуса девочек при НДСТ при симпатикотонии характерны более высокие показатели реактивной и личностной тревожности, которая усугубляет дезадаптацию и неадекватность эмоциональных реакций, в том числе и восприятие боли [46]. Изучение гипомагниемии при первичной дисменорее и НДСТ в подростковом возрасте представляется важным еще и потому, что это состояние относится к числу потенциально управляемых.

Кроме макро- и микроэлементов, в синтезе коллагенов участвуют различные витамины, в первую очередь С и D [44].

Доказана общность механизмов формирования множественных проявлений НДСТ на все звенья репродуктивной системы [2, 48], но не выявлены специфические симптомы, которые патогномоничны для них.

Беременность у женщин с НДСТ часто протекает с угрозой прерывания на ранних и поздних сроках. Например, по данным Т.Ю. Смольновой и соавт. [47], у женщин с НДСТ угроза прерывания беременности на сроке до 20 нед встречалась почти в 1/3 случаев, угроза преждевременных родов — в 17,2%, беременность закончилась преждевременными родами в 4,6% случаев. У женщин с НДСТ чаще, чем в популяции, отмечаются случаи родового травматизма — разрывы промежности, влагалища, выворот матки. Например, по данным этих же авторов, в группе женщин с тяжелыми проявлениями НДСТ выворот матки произошел в 2% случаев. Те же авторы показали, что частота гипотонических кровотечений в послеродовом периоде коррелирует с выраженностью дисплазии и достигает 38% при тяжелых формах. Среди гинекологов в последние годы увеличивается число сторонников гипотезы о развитии пролапса гениталий в связи не только с родами, но и с фенотипической его обусловленностью [39, 40, 48].

В настоящее время для диагностики НДСТ основная роль отводится выявлению так называемых стигм дизэмбриогенеза. Разработана классификация внешних и внутренних признаков (фенов) НДСТ. Внешние признаки разделяются на костно-скелетные, кожные, суставные и малые аномалии развития. К внутренним признакам относятся диспластические изменения со стороны нервной системы (синдром вегетативной дистонии), зрительного анализатора, сердечно-сосудистой системы, органов дыхания, брюшной полости [35, 36].

Отмечено, что синдром вегетативной дистонии (ВСД) формируется одним из первых и является обязательным компонентом НДСТ. Симптомы вегетативной дисфункции наблюдаются уже в раннем возрасте, а в подростковом периоде отмечаются в 78% случаев НДСТ. Выраженность вегетативной дисрегуляции нарастает параллельно с клиническими проявлениями дисплазии [45].

Но алгоритм диагностики НДСТ предполагает не только клинические, но и лабораторные методы: Т.И. Кадурина [36] рекомендует лабораторные исследования с определением оксипролина и гликозаминогликанов в суточной моче и свободных аминокислот (оксипролина, пролина, лизина) в сыворотке крови, а для диагностики наследственных коллагенопатий — различные молекулярно-генетические методы выявления генных мутаций. Однако эти методы дорогостоящие, технически сложные, они проводятся только в специализированных учреждениях, поэтому основная роль в постановке диагноза НДСТ отводится определению стигм дисэмбриогенеза.

У больных при НДСТ немаловажная роль в развитии болевого синдрома во время менструации может принадлежать также варикозной болезни вен малого таза [48]. Т.А. Демура и Е.А. Коган (2012) считают, что в основе развития дисменореи лежит нарушение кровоснабжения органов малого таза вследствие варикозного расширения вен (ВРВМТ). По данным разных авторов [49], частота ВРВМТ колеблется от 5,4 до 80%. Большой разброс частоты ВРВМТ связан с тем, что в начальных стадиях заболевание никак себя не проявляет и нередко является случайной находкой. Однако по мере прогрессирования патологического процесса у больных появляется разнообразная клиническая симптоматика. Некоторые авторы считают, что основным симптомом заболевания является боль различной интенсивности и локализации, причем ряд исследователей указывают на ее цикличность и взаимосвязь с менструальным циклом.

Таким образом, НДСТ сопровождается нарушением менструальной функции у девушек (дисменорея, маточные кровотечения пубертатного периода и т. д.), формированием репродуктивных нарушений (недостаточностью рецепторного аппарата железистого эпителия, недоразвитием, гипоплазией и гипофункцией репродуктивных органов, склонностью к тромбообразованию), осложнением наступления и течения беременности, родов и послеродового периода у женщин.

При НДСТ следует различать кровотечения, патогномоничные для НДСТ (вследствие нарушений в системе первичного сосудисто-тромбоцитарного гемостаза), и кровотечения как проявления гормонального дисбаланса. Первый тип меноррагии, в основе которого лежит «слабость» сосудистой стенки и нарушения функциональной агрегационной активности тромбоцитов, проявляется циклическими кровотечениями в срок очередной менструации с объемом кровопотери 80 мл и более, длящимися 6 дней и более, приводящими к анемизации больной и способствующими появлению гиповолемических расстройств в менструальные дни. Второй тип меноррагии обусловлен гормональным дисбалансом, возможным развитием гиперпластических процессов в эндометрии и, скорее, носит черты метроррагий различной интенсивности [50].

А.П. Момот и соавт. [50] наряду с ангиодисплазиями описали гиперагрегационный синдром, резистентность Vа фактора к активированному протеину С, гипергомоцистеинемию, антифосфолипидный синдром, встречающиеся у пациенток с наследственными нарушениями соединительной ткани.

При обследовании в раннем подростковом возрасте девочек группы высокого тромбогенного риска отмечена высокая частота признаков НДСТ: сосудистые сеточки на груди, спине, конечностях, геморрагические проявления (экхимозы и петехии), внутрикожные разрывы и полосы растяжения (стрии), варикозное расширение вен, различные скелетные аномалии (удлинение и утончение конечностей, деформация грудной клетки, патология позвоночника в виде сколиоза, кифоза, лордоза), патология конечностей (арахнодактилия, гипермобильность суставов, искривление конечностей, плоскостопие), миопия, диффузные абдоминальные боли, дискинезия желчевыводящих путей, тошнота, рвота, изжога, запор, сменяющийся диареей, ларинго- и бронхоспазм [2].

В настоящее время патогенетически обоснована терапия НДСТ магнийсодержащими лекарственными препаратами. Восполнение дефицита магния в организме приводит к снижению активности MMPs и соответственно к уменьшению деградации и ускорению синтеза новых молекул коллагена. Результаты магниевой терапии у детей с НДСТ (главным образом с пролапсом митрального клапана, с аритмическим синдромом на фоне вегетативной дисфункции) показали их высокую эффективность. Необходимо подчеркнуть, что именно препараты магния в настоящее время являются наиболее известным эмпирически используемым средством в лечении различных осложнений беременности. Возможно, такая терапия отвечает патогенетическим механизмам, связывающим относительный дефицит магния в тканях, развитие НДСТ и патологию беременности [45].

Несмотря на распространенность патологии и периодическое ухудшение качества жизни пациенток вплоть до потери трудоспособности с регулярной повторяемостью на протяжении многих лет, не выработано однозначного подхода к тактике ведения и лечения первичной дисменореи у подростков.

Использование НПВC для облегчения состояния при первичной дисменорее имеет самый высокий уровень доказательной базы класс I, уровень, А [2, 6, 53, 54], оно патогенетически оправдано в любом возрасте, в том числе у подростков, поскольку механизм действия НПВC заключается в способности ингибировать фермент циклооксигеназу. В то же время синтез ПГ находится под контролем прогестерона, который тормозит активность фосфолипазы. Указанный эффект прогестерона положен в основу лечения дисменореи у зрелых женщин репродуктивного возраста, имеющих овуляторный цикл с недостаточностью лютеиновой фазы. Назначение гестагенов в этих случаях преследует заместительную цель. Гормональные внутриматочные средства, которые эффективно применяются для лечения дисменореи у женщин, не могут использоваться у девочек-подростков [2].

Комбинированные оральные контрацептивы (КОК) могут быть рекомендованы для лечения первичной дисменореи, если это соотносится с репродуктивными планами женщины, и сексуально активным подросткам, как препараты второй линии [53]. Однако целесообразность использования при первичной дисменорее гормональных препаратов указанной группы остается предметом дискуссий, так как уровень доказательности их эффективности недостаточный. В периоде становления центральных механизмов регуляции репродуктивной системы преобладают ановуляторные менструальные циклы, морфофункциональное созревание органов—мишеней еще не закончено, эстрогены достигают уровня, способного вызвать утеротонический эффект, однако миометрий малочувствителен к половым стероидам. На таком фоне эстрогенгестагенные препараты могут угнетать гонадотропную функцию гипофиза, поэтому их применение при первичной дисменорее в подростковом возрасте не может рассматриваться как патогенетически обоснованное. Кроме того, НПВС эффективно устраняют не только отрицательное воздействие ПГ на матку, но и другие симптомы дисменореи, такие как тошнота, рвота и диарея [54].

По данным M. Guerrera [54], показана эффективность применения препаратов магния при лечении первичной дисменореи. Но в случае сопутствующего дефицита кальция дефицит магния должен быть устранен первоочередно.

X. Miao и соавт. [56] и O. Zekavat и соавт. [55] в своих исследованиях показали, что цинк также может снизить уровни ЦОГ-1 и ЦОГ-2 и ингибировать метаболизм ПГ как при НПВС.

В качестве дополнительных и альтернативных методов лечения первичной дисменореи предложено применение витаминов группы В, Е и витамина D [24].

Несмотря на многообразие средств, применяемых для лечения первичной дисменореи, проблема сохраняет свою актуальность. Необходимы исследования для поиска новых методов диагностики и разработки оптимального подхода терапии.

Заключение

Таким образом, результаты исследований, опубликованных в отечественной и зарубежной литературе, указывают на высокую частоту, многофакториальность, многообразие механизмов патогенеза и клинических проявлений первичной дисменореи у девочек-подростков. Отсутствие настороженного отношения к менструальному болевому синдрому таит в себе определенный риск пропустить заболевания, большинство из которых имеют неблагоприятный репродуктивный прогноз. Особую актуальность приобретают своевременная диагностика и выявление причин формирования первичной дисменореи: гипомагниемия, варикозное расширение вен малого таза, гормональные нарушения, НДСТ, дефицит витамина D.

Проведение ранней диагностики, лечения, профилактики и оптимизация тактики ведения подростков с первичной дисменореей на фоне НДСТ позволит реально улучшить качество жизни и предотвратить последующие репродуктивные потери у данной категории пациенток.

Изложенное свидетельствует о несомненной перспективности клинического направления в изучении связи первичной дисменореи подростков и НДСТ и разработки нового патогенетически направленного дифференциального подхода к тактике лечения.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Дата подачи рукописи: 02.05.17.

"

Скачать книгу «Первичная дисменорея девочек-подростков как предиктор развития недифференцированной дисплазии соединительной ткани» fb2