Бронхиальная астма у детей

Бронхиальной астмой называется хроническое заболевание, при котором в дыхательных путях развивается аллергическое воспаление.

«Визитная карточка» этой болезни – эпизоды так называемой бронхиальной обструкции, проявляющиеся в виде затрудненного дыхания, хрипов и кашля, в тяжелых случаях – в виде удушья.

• бронхоспазм – сужение бронхов в результате сокращения гладких мышц в их стенках,
• выделение густой вязкой слизи,
• отек бронхиальной стенки.

Бронхиальная астма у детей чаще всего развивается [10] до 5 лет, более чем в половине случаев – до 3 лет. Если у ребенка в младшем возрасте обнаружен такой симптом, как свистящее дыхание, и он связан с аллергией, то высок риск, что этот симптом сохранится до 6–11 лет. До полового созревания мальчики страдают астмой примерно в три раза чаще, чем девочки. Затем заболеваемость становится одинаковой, а во взрослом возрасте среди женщин пациентов больше, чем среди мужчин. В развитых странах болезнь встречается в 8–11 раз чаще, чем в развивающихся.

Причины

Точные причины астмы у детей до настоящего времени остаются неясными. Считается, что это мультифакториальное заболевание: в его развитии играют роль как генетические факторы, так и различные воздействия внешней среды, в частности, влияющие на развитие легких, работу иммунной системы и ее реакцию на болезнетворные микроорганизмы. Раздражители, вызывающие приступы, и сила реакции на них со стороны бронхов, могут меняться с возрастом.

Генетика и наследственность. Если родители страдают бронхиальной астмой или аллергией, то риски ребенка повышены.

К наиболее распространенным триггерам, вызывающим приступы, относят респираторные инфекции, контакт с аллергенами, воздействие табачного дыма и других вредных веществ в воздухе, физические нагрузки, стрессы, холодный сухой воздух, резкие перемены погоды, прием некоторых лекарственных препаратов.

Патогенез

В подавляющем большинстве случаев развитие бронхиальной астмы у детей происходит из-за атопии – неадекватной реакции иммунной системы на различные вещества, которые присутствуют в воздухе и попадают в бронхи. Атопия приводит к аллергическому воспалению, в которое оказываются втянуты как иммунные клетки (лимфоциты, эозинофилы, макрофаги, тучные клетки, дендритные клетки), так и другие типы клеток (эпителиальные, гладкомышечные).

Чрезмерная реакция иммунной системы приводит к цитокиновому каскаду – выбросу множества воспалительных веществ (цитокинов). Это и становится причиной отека слизистой оболочки бронхов, сокращению их стенок и выработки густой слизи. Параллельно воспалительный процесс влияет на нервную регуляцию, и это приводит к еще более сильному спазму бронхов.

Из-за аллергической реакции дыхательные пути становятся чрезмерно чувствительными не только к аллергенам, но и к инфекционным агентам, самым разным веществам, присутствующим в воздухе.

• если заболевание долго не лечить,
• при тяжелом течении бронхиальной астмы.

• постоянно вырабатывается очень много слизи,
• развивается фиброз: в стенках бронхов разрастается грубая соединительная ткань, и они больше не могут нормально растягиваться,
• слой гладких мышц в стенках бронхов утолщается – развивается его гипертрофия,
• в тканях под слизистой оболочкой растут новые кровеносные сосуды, откладываются некоторые белки.

Помимо аллергической, выделяют неаллергическую (неатопическую) бронхиальную астму, а также смешанную и неуточненную формы. На них приходится [7] менее 10% случаев. При неатопической форме заболевания нет характерных признаков аллергии. Но они могут присоединиться со временем.

Симптомы

Наиболее распространенные симптомы астмы у детей включают:

• Хрипы. Во время дыхания возникает высокий свистящий звук в результате турбулентного потока воздуха в суженых бронхах. При самой легкой форме заболевания хрипы возникают только в конце выдоха. В более тяжелых случаях они распространяются на весь выдох, а в самых тяжелых – еще и на вдох. Во время эпизода очень сильной бронхообструкции хрипы могут исчезать из-за ограниченного потока воздуха. Также без хрипов протекает астма, при которой страдают только самые мелкие бронхи.
• Кашель. Иногда становится единственным симптомом заболевания, особенно если приступы возникают после физических нагрузок или преимущественно по ночам (так называемая ночная астма). Обычно кашель непродуктивный – во время него почти не выделяется мокрота. Он может сочетаться со свистящими хрипами. При ночной астме ребенок обычно начинает кашлять после полуночи и в ранние утренние часы.
• Чувство стеснения в груди. Может сочетаться с другими симптомами или возникать отдельно.
• Одышка, учащенное дыхание. При легком течении заболевания возникают во время небольших физических нагрузок, например, ходьбы. В более тяжелых случаях ребенок начинает «задыхаться» во время разговора. Он говорит отдельными предложениями и часто делает паузы, чтобы отдышаться. В самых тяжелых случаях симптомы возникают в покое.
• Частые респираторные инфекции. Дети с бронхиальной астмой часто страдают рецидивирующими бронхитами, бронхиолитами, пневмониями. После простуд у них нередко сохраняется рецидивирующий кашель, хрипы в груди.
• Повышенная утомляемость, частое чувство слабости. Родители замечают, что у ребенка быстро «заканчивается энергия» во время игр, он стал менее активен.

1. Предвестники. На этом этапе могут возникать такие симптомы, как беспокойство, слабость, повышенная раздражительность, чихание, выделения из носа, першение в горле.
2. Разгар. Появляются характерные признаки астматического приступа: одышка, кашель, свистящие хрипы, чувство стеснения в груди.
3. Обратное развитие – постепенное исчезновение симптомов.

• сильная одышка,
• больной не может говорить полными предложениями, он произносит с перерывами отдельные слова,
• выраженное чувство стеснения в груди,
• синюшный оттенок кожи губ, носогубного треугольника,
• вынужденная поза: больной старается занять положение, в котором ему проще дышать,
• потливость,
• возбуждение, а в более тяжелых случаях – вялость и угнетение сознания.

Когда обращаться к врачу?

При всех перечисленных выше симптомах, особенно если они сохраняются в течение длительного времени, нужно показать ребенка врачу. Доктор оценит жалобы и состояние ребенка, соберет анамнез, назначит необходимое обследование, чтобы установить точный диагноз.

Дети с частыми и рецидивирующими респираторными инфекциями, кашлем, хрипами в груди зачастую подолгу ходят к разным врачам, проходят одно обследование за другим. Им назначают разные схемы лечения, но это не особо помогает, и состояние не улучшается. На время становится лучше, а потом возникает новое обострение и новый эпизод походов по докторам, госпитализаций. Чтобы как можно быстрее получить точный диагноз и эффективное лечение, лучше сразу поискать доктора, который руководствуется принципами доказательной медицины и обладает необходимым опытом. Именно такие врачи работают в клинике «Наше время». Они назначают только те методы диагностики и лечения, эффективность и целесообразность которых доказаны в научных исследованиях.

Ребенок, который уже получает лечение, должен периодически посещать врача для контрольных осмотров. Если началось обострения – нужно сразу обратиться к доктору.

Дети с астматическим статусом нуждаются в неотложной медицинской помощи. Если состояние сильно ухудшилось – нужно сразу вызывать «скорую помощь».

Методы диагностики

Подозрение на бронхиальную астму падает, когда на приеме у врача родители рассказывают, что у ребенка было больше трех эпизодов хрипящего дыхания и кашля. Если ребенок страдает аллергией, и у его близких родственников уже диагностирована бронхиальная астма, аллергический ринит, атопический дерматит, экзема, – это дополнительные аргументы в пользу диагноза. Во время аускультации (выслушивания с помощью фонендоскопа) грудной клетки врач может услышать свистящие хрипы, обнаружить удлинение выдоха.

• Тесты, помогающие выявить аллергию (атопию). Это могут быть кожные пробы или анализ крови на антитела (иммуноглобулины E) против определенных аллергенов.
• Анализ уровня оксида азота в выдыхаемом воздухе. Это исследование проводят, чтобы выявить воспаление с участием эозинофилов – «аллергических» клеток-лейкоцитов. По уровню оксида азота можно судить о приближающемся обострении и о том, насколько добросовестно выполняются назначения врача по лечению кортикостероидами.
• Спирометрия – исследование, позволяющее оценить объем и скорость вдыхаемого и выдыхаемого воздуха. Это исследование проводят только у достаточно взрослых детей, которые могут выполнять команды врача – с 4–6 лет. Во время процедуры ребенок должен выдыхать воздух в трубочку. У детей помладше проводят импульсную осциллометрию, tidal-тест и др.

Методы лечения

Так как в большинстве случаев бронхиальная астма является аллергическим заболеванием, то нужно исключить контакт ребенка с аллергенами. Тут меры зависят от того, какое конкретно вещество вызывает реакцию. Если это пыль, то нужно часто проводить влажные уборки, если шерсть – дома не должно быть питомцев, а если пыльца – ребенку нужно стараться не бывать на улице во время цветения проблемных растений.

Лекарственная терапия состоит из двух направлений: препараты для быстрого снятия приступа и для профилактики новых эпизодов.

Чтобы быстро снимать приступы астмы, в большинстве случаев детям рекомендуются препараты из группы коротко действующих β2-агонистов (КДБА). Типичный представитель – сальбутамол. Если эти лекарственные средства не помогают, то врач назначает антихолинергические препараты, чаще всего ипратропия бромид.

Для постоянного контроля над заболеванием применяют кортикостероиды в ингаляционных (предназначенных для вдыхания) формах. Если ребенок никогда раньше не лечился, то курс терапии можно начать с кортикостероидов в низких дозах. В качестве препаратов второй линии используют антагонисты лейкотриеновых рецепторов (АЛТР). В сочетании с кортикостероидами могут быть назначены длительно действующие β2-агонисты (ДДБА). Иногда в качестве препарата второй линии используют теофиллин, но он менее эффективен по сравнению с АЛТР.

Если астму, вызванную аллергией, не получается контролировать с помощью лекарств, врач может назначить лечение препаратом под названием Омализумаб. Действующим веществом в нем являются антитела, направленные против аллергических иммуноглобулинов E. У детей с 6 лет иногда проводят лечение тиотропия бромидом – если приступы повторяются, несмотря на лечение кортикостероидами.

Когда врач подбирает лечение, он руководствуется ступенчатым подходом. Нужно назначить как можно меньше препаратов в как можно меньших дозировках, позволяющих держать заболевание под контролем. Всего выделяют 5 ступеней: на каждой последующей применяют всё более «тяжелое» лечение.

• При легкой степени бронхиальную астму удается держать под контролем препаратами первой ступени.
• При средней степени тяжести эффективны препараты третьей ступени.
• При тяжелом течении заболевание удается держать под контролем только препаратами 4–5 ступеней, либо его течение неконтролируемое.
• Обострение, в зависимости от степени тяжести, можно лечить амбулаторно или в стационаре. Некоторых детей приходится помещать в палату интенсивной терапии.

Прогноз

У 60% грудных детей хрипы в груди, связанные с ОРВИ, полностью исчезают к 6 годам. Однако, если рецидивирующие симптомы сохраняются в шесть лет, то в более старшем возрасте реактивность бронхов продолжает возрастать. Некоторые исследования показали, что прогноз менее благоприятен, если симптомы астмы впервые появились в возрасте младше трех лет, и они не были связаны с инфекциями.

У маленьких детей с легким течением заболевания, когда нет проявлений между приступами, в дальнейшем с высокой вероятностью наступает улучшение, и симптомы исчезают. В период полового созревания часто наступает ремиссия. Болеть в подростковом возрасте продолжают примерно 50% детей.

Если у астматика удалось добиться полного контроля над заболеванием с помощью лекарственных препаратов, то прогноз обычно благоприятный.

• тяжелое течение заболевания, частые рецидивы,
• стероидозависимая астма – когда для профилактики приступов необходимо в течение длительного времени лечиться препаратами кортикостероидов в виде таблеток или уколов,
• повторяющиеся астматические статусы,
• в течение последнего полугода ребенку приходилось проводить искусственную вентиляцию легких из-за тяжелого астматического статуса и угрозы для жизни,
• приходилось более двух раз обращаться за медпомощью в течение последних суток,
• бронхиальная астма, сочетающаяся с эпилепсией, сахарным диабетом, психическими расстройствами и психологическими проблемами,
• ситуация, когда отсутствует лечение, ребенок и родители не соблюдают назначения врача.

Профилактика

Единственный метод профилактики астмы у детей с доказанной эффективностью – ограничение воздействия табачного дыма на беременных женщин и маленьких детей. Гипоаллергенные диеты, защита от инфекций и другие меры нуждаются в дальнейшем изучении.

Главное

• Бронхиальная астма – хроническое заболевание, при котором в бронхах развивается аллергическое воспаление.
• При астме в стенке бронхов возникает отек, спазм гладких мышц, вырабатывается густая слизь. Из-за этого нарушается дыхание.
• Точные причины бронхиальной астмы неизвестны. Считается, что это многофакторное заболевание. Играют роль как генетические, так и внешние факторы.
• Типичное проявление астмы – приступы в виде свистящих хрипов, кашля и чувства стеснения в грудной клетке. Обычно эпизоды провоцируются определенными факторами – триггерами.
• Наиболее тяжелая форма обострения заболевания – астматический статус. Если не оказать немедленную помощь, больной может погибнуть.
• Врачи диагностируют заболевание на основе анамнеза, оценки симптомов, осмотра, тестов на аллергию и оценки функции внешнего дыхания.
• Лечение включает медикаментозные препараты для купирования приступов и контроля над заболеванием в долгосрочной перспективе. Ребенку нужно избегать контактов с аллергенами.
• При аллергической астме эффективна аллерген-специфическая иммунотерапия (АСИТ).
• Прогноз чаще всего благоприятный, если проводится лечение. Но в редких случаях бронхиальная астма до сих пор продолжает уносить жизни.
• Единственный метод профилактики с научно доказанной эффективностью – ограничение воздействия табачного дыма.

1. Global Asthma Network. The Global Asthma Report 2022
2. Peige Song,Davies Adeloye, Hani Salim. Global, regional, and national prevalence of asthma in 2019: a systematic analysis and modelling study. J Glob Health. 2022, 12: 04052. The
3. American College of Allergy, Asthma and Immunology: Asthma in Children.
4. Зайцева Ольга Витальевна, Муртазаева О. А. Бронхиальная астма у детей: современные аспекты терапии // ВСП. 2011. №6.
   
5. Зайцева О.В. Бронхиальная астма у детей. РМЖ. 2007,7:582.Оригинальная статья опубликована на сайте РМЖ (Русский медицинский журнал).
6. Союз педиатров России, Российская ассоциация аллергологов и клинических иммунологов. Бронхиальная астма у детей. Клинические рекомендации.
   
7. Jenna M. Lizzo, Sara Cortes. Pediatric Asthma. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing, 2022 Jan.
8. MSD MANUALS. The Trusted Provider of Medical Information since 1899

"

Скачать книгу «Бронхиальная астма у детей: полное описание, симптомы и причины» fb2