Лечение бронхиальной астмы у взрослых, симптомы, лкекарство диагностика

Бронхиальная астма у взрослых

Бронхиальная астма – хроническое рецидивирующее заболевание, при котором преимущественно поражаются дыхательные пути. Характеризуется изменённой реактивностью бронхов. Обязательным признаком болезни является приступ удушья и астматический статус. В большинстве случаев дебют заболевания приходится на детский и юношеский возраст. Однако болезнь может начать развиваться в любом возрасте. Пульмонологи индивидуально подбирают препараты для лечения каждого пациента. Терапию проводят лекарственными средствами, зарегистрированными в РФ, которые оказывают эффективное действие и обладают минимальным спектром побочных эффектов. Записаться на консультацию

Усиленной или неадекватной реакцией бронхов (гиперреактивностью) на аллерген,
Чрезмерной продукцией бронхиального секрета,
Хроническим и затяжным течением,
Рецидивирующим (приступообразным) характером,
Одышкой,
Свистящими хрипами,
Приступами сухого кашля.

Несмотря на многочисленные исследования, посвященные данной теме, проблема диагностики и лечения бронхиальной астмы остается до сих пор актуальной. Истинную распространенность и заболеваемость астмой трудно оценить. Это, вполне может быть связано с тем, что в разных странах используют определенные диагностические критерии, специфичные только для этого региона. Быстрая урбанизация, загрязнение окружающей среды, химизация сельского хозяйства и постоянное использование неорганических пищевых добавок – все это привело к стремительному росту аллергизации населения земного шара. На сегодняшний день наиболее высокий уровень заболеваемости бронхиальной астмой зарегистрирован в США, Российской Федерации и Австралии.

Основные причины развития заболевания

Бронхиальная астма – заболевание мультифакторное, то есть у него имеются разные причины развития – как внешние, так и внутренние. Традиционно, считается, что БА вызывается специфическим аллергенами:

Пищевыми (мед, цитрусы, орехи, бобовые, морепродукты, яйца)

Бытовыми (перьевые подушки, домашняя и библиотечная пыль)

Для того чтобы возникла гиперчувствительность трахеи и бронхов, количество аллергенов во время контакта с ними должно быть очень большим. В дальнейшем, если период сенсибилизации все же прошел, достаточно лишь малой части аллергена, чтобы наступил приступ бронхиальной астмы.

На втором месте после аллергенов находятся фармакологические агенты:

Нестероидные противовоспалительные средства

Аспирин – это классический препарат, способный провоцировать острый бронхоспазм. Типичный приступ аспириновой БА сочетается с вазомоторным ринитом и риносинуситом

Факторы окружающей среды также играют немаловажную роль в возникновении БА. Она чаще всего встречается в районах с развитой тяжелой промышленностью, высокой плотностью населения, сухим климатом, частыми перепадами температуры и застоем воздушных масс.

Четвертой причиной развития БА считаются производственные отходы. Бронхоспазм может быть обусловлен воздействием многообразных соединений, использующихся в промышленности:

Солей тяжелых металлов (никеля, хрома, платины),
Древесной и растительной пыльцы (кедра, дуба, какао),
Полимеров,
Бытовой химии,
Различных красок и растворителей.

Физическая нагрузка может провоцировать появление симптомов бронхоспазма и бронхообструкции. В механизме развития, при данном виде бронхиальной астмы, лежат температурные изменения, которые возникают в бронхах в результате усиления вентиляции и последующего охлаждения, и сухости вдыхаемого воздуха.

Кроме того, общеизвестным фактором является то, что психоэмоциональная лабильность может как усугубить, так и улучшить состояние больного. Это напрямую связано с изменением тонуса блуждающего нерва. Блуждающий нерв отвечает за двигательную активность гладких мышц трахеобронхиального дерева.

Механизм развития

Общим механизмом развития, который присущ разным вариантам бронхиальной астмы, является изменение чувствительности и реактивности бронхов, которое определяется по реакции проходимости бронхов в ответ на воздействие фармакологических и физических факторов. У лиц, страдающих атоническим вариантом бронхиальной астмы, заболевание имеет наследственное происхождение.

В возникновении аллергических форм астмы играют роль небактериальные (пыльца растений, домашняя пыль, шерсть животных, пух и перо птиц) и бактериальные (вирусы, бактерии, грибы) аллергены. Механизмы, которые лежат в основе разных типов воспаления, изучены недостаточно.

Предполагается, что преимущественно эозинофильное воспаление связано с активацией ТЬ2-лимфоцитов и увеличенной выработкой ими интерлейкинов-5 и 13. Нейтрофильное воспаление может быть следствием использования ингаляционных и системных глюкокортикостероидов. При невыраженном воспалительном процессе в развитии и прогрессировании заболевания ведущую роль играют гладкие мышцы, фибробласты и нейроны дыхательных путей. Доказана центральная роль иммуноглобулинов E при атопической астме.

При бронхиальной астме происходит ремоделирование дыхательных путей:

Утолщение базальной мембраны,
Утолщение и увеличение числа гладких мышц, бокаловидных клеток путём их избыточного новообразования,
Образование новых сосудов.

Это приводит к малообратимым изменениям вентиляционной функции лёгких и появлению дефектов вентиляции. Центральное место в механизме развития «аспириновой» астмы отводят лейкотриенам. При астме физического усилия нарушается теплоотдача с поверхности дыхательных путей.

Современная классификация БА

Благодаря углубленному изучению такого уникального заболевания как бронхиальная астма, со временем было разработано множество классификаций этой патологии. Например, согласно международной классификации болезней десятого пересмотра (МКБ-10), выделяют следующие формы БА:

Аллергическая астма – в данном случае причиной развития заболевания являются, преимущественно, аллергические процессы. Как правило, аллерген удается выявить в ходе проведения дополнительных диагностических исследований,
Неаллергическая астма – причиной развития заболевания не являются аллергические процессы,
Смешанная астма – при которой сочетаются как аллергические, так и неаллергические раздражители,
Неуточненная астма – причину заболевания установить не удается.
После того как врачи устанавливают форму бронхиальной астмы, они оценивают тяжесть состояния пациента до начала лечения. С этой целью используют классификацию по тяжести течения. Она базируется на четырех простых показателях:
Частота дневных симптомов обострения в день и в неделю,
Частота ночных симптомов обострения в неделю,
Воздействие обострения на качество жизни пациента,
Значение показателей внешнего дыхания (ПСВ и ОФВ1).

Бронхиальная астма протекает в две стадии. Первая стадия, когда симптомы появляются время от времени, называется интермиттирующей (эпизодической) БА. Вторая стадия, когда симптомы присутствуют длительное время или постоянно, называется персистирующей (постоянной) БА. В зависимости от выраженности симптомов эта стадия имеет три степени тяжести: легкую, среднюю и тяжелую.

Интермиттирующая (эпизодическая) БА характеризуется кратковременными эпизодами приступа БА, менее 1 раза в неделю. Ночью приступы возникают не чаще двух раз в месяц (в течение не менее трех месяцев). ПСВ и ОФВ1> 80% от прогнозируемого значения. Колебания ПСВ в течение суток менее 20 %.

Персистирующая БА (легкая степень) характеризуется обострением дневных и ночных приступов (2 раза в неделю). Эти эпизоды вызывают нарушение сна и активности. ПСВ соответствует 60-80% от прогнозируемого значения. Колебания ПСВ в течение суток – 20-30%.

Персистирующая БА (средняя степень тяжести) характеризуется ежедневными приступами БА. Ночные симптомы возникают 1 раз в неделю. Эти обострения постепенно приводят к ограничению физической нагрузки и нарушению сна. Пациенту требуется ежедневный прием ингаляционных препаратов (бета2-агонисты короткого действия). ПСВ - 60-80% от долженствующих показателей. Суточное колебание значения ПСВ – более 30%.

Остались вопросы? Мы вам перезвоним

Мы с радостью проконсультируем вас и ответим на все интересующие вопросы.

Симптомы

Клиническая картина бронхиальной астмы описывается тремя основными симптомами:

нарушение дыхания,
приступы кашля,
наличие дистанционных хрипов.

В большинстве случаев приступы возникают в ночное время суток. Примерно 70% больных БА (не принимая во внимание форму заболевания) во время эпизода обострения просыпаются между часом ночи и пятью часами утра. Причина этому – усиленный бронхоспазм. Это, по-видимому, связано с повышенным тонусом блуждающего нерва, уровня эндогенных катехоламинов (адреналина, норадреналина) и гистамина. Гистамин – это биологически активное вещество, синтезируемое клетками человеческого организма, которое играет огромную роль в каскаде возникновения аллергических реакций.

Итак, бронхиальная астма характеризуется следующими проявлениями:

Развитием респираторного дистресса,
Одышкой,
Тяжелым дыханием,
Раздуванием крыльев носа,
Цианозом (посинением кожных покровов из-за низкого уровня содержания кислорода в крови),
Участием в акте дыхания вспомогательной мускулатуры грудной клетки,
Возбуждением, ажиотажем,
Учащенным сердцебиением,
Дистанционными хрипами,
Потливостью.

До начала развития симптоматики БА появляются так называемые предвестники. Появляется клиника конъюнктивита, ринита или фарингита после контакта с аллергеном. После этого пациент начинает испытывать чувство сдавливания в груди. Дыхание становится жестким, возникает экспираторная одышка. Она характеризуется быстрым и прерывистым вдохом, за которым следует продолжительный, весьма затрудненный активный выдох (в норме выдох – пассивный). В акте дыхания начинают участвовать мышцы вспомогательной мускулатуры верхнего плечевого пояса, брюшной стенки. Чтобы облегчить выдох пациент принимает наиболее для него удобное положение с наклоном туловища вперед и упором на руки для фиксации плечевого пояса. Приступ, как правило, заканчивается кашлем с отхождением густой «стекловидной» мокроты.

Нередко первым проявлением бронхиальной астмы является приступообразный кашель, который сопровождается экспираторной одышкой (затруднённым выдохом) с отхождением небольшого количества стекловидной мокроты. Развёрнутая клиническая картина бронхиальной астмы характеризуется появлением легких, средней тяжести или тяжелых приступов удушья. Иногда приступ начинается следующими предвестниками:

Обильным выделением водянистого секрета из носа,
Чиханьем,
Приступообразным кашлем.

При приступе бронхиальной астмы пациент делает короткий вдох и удлинённый выдох, который сопровождается слышными на расстоянии хрипами. Грудная клетка находится в положении максимального вдоха. В дыхании принимают участие мышцы брюшной стенки, спины, плечевого пояса. При перкуссии над лёгкими определяется коробочный звук, при аускультации выслушивается множество сухих хрипов. Приступ заканчивается отделением вязкой мокроты.

Одним из наиболее грозных вариантов течения болезни является астматическое состояние, в которое может перейти тяжелый затяжной приступ. Астматическое состояние характеризуется непродуктивным кашлем и возрастающей невосприимчивостью бронхорасширяющией терапии. Пульмонологи выделяют анафилактическую и метаболическую формы астматического состояния.

При анафилактической форме, которая обусловлена псевдоаллергическими или иммунологическими реакциями с высвобождением большого количества медиаторов аллергической реакции, возникает острый тяжелейший приступ удушья.

Метаболическая форма бронхиальной астмы связана с функциональной блокадой бета – адренергических рецепторов. Она возникает в результате воздействия неблагоприятных метеорологических факторов, передозировки симпатомиметиков при инфекции дыхательных путей, вследствие быстрой отмены кортикостероидов, и формируется в течение нескольких дней. Вначале у пациента перестаёт отходить мокрота, появляется боль области брюшного пресса, грудной клетке, мышцах плечевого пояса. Усиленная вентиляция, потеря влаги с выдыхаемым воздухом приводят к увеличению вязкости мокроты и закрытию просвета бронхов вязким секретом.

Вторая стадия бронхиального статуса характеризуется образованием в задненижних отделах лёгких участков «немого лёгкого». Отмечается явное несоответствие между выраженностью дистанционных хрипов и их отсутствием при выслушивании стетоскопом. Состояние пациентов крайне тяжёлое. Грудная клетка эмфизематозно вздута. Пульс чаще 120 в 1 минуту, артериальное давление повышено. На ЭКГ регистрируются признаки перегрузки правых отделов сердца. У пациентов формируется респираторный или смешанный ацидоз (смещение кислотно-щелочного баланса организма в сторону увеличения кислотности).

В третьей стадии (гипоксически-гиперкапнической комы) нарастают одышка и цианоз (синюшный цвет кожи и видимых слизистых оболочек). Резкое возбуждение пациента сменяется потерей сознания, могут возникнуть судороги. Пульс парадоксальный (наполнение уменьшается во время вдоха), артериальное давление снижено.

Пациентов с бронхиальным статусом госпитализируют в отделение реанимации и интенсивной терапии в любой день недели независимо от времени суток. Их наблюдают врачи-реаниматологи с помощью мониторов, проводят терапию, направленную на купирование приступа бронхиальной астмы. Тяжёлые случаи бронхиального статуса обсуждаются на заседании Экспертного Совета с участием кандидатов и докторов медицинских наук, врачей высшей категории. Ведущие специалисты в области пульмонологии, иммунологии и аллергологии вырабатывают тактику ведения пациента. Мультидисциплинарный подход к лечению бронхиальной астмы позволяет быстро купировать бронхиальный статус и добиться достижения устойчивой ремиссии.

Течение бронхиальной астмы во многом определяется возрастом больного, в котором развилось заболевание. В подавляющем большинстве случаев признаки бронхиальной астмы у детей спонтанно исчезают в пубертатном возрасте.

Диагностика

Диагноз бронхиальной астмы пульмонологи Юсуповской больницы устанавливают на основании следующих показателей:

Жалоб, истории болезни и жизни пациента,
Клинико-функционального обследования с оценкой обратимости бронхиальной непроходимости,
Специфического аллергологического обследования (кожных тестов с аллергенами и определения специфического иммуноглобулина класса Е в сыворотке крови),
Исключения других заболеваний.

Повышают вероятность наличия бронхиальной астмы следующие клинические признаки:

Наличие более одного из следующих симптомов: хрипов, удушья, чувства заложенности в грудной клетке и кашля, особенно в случаях ухудшения состояния пациента ночью и рано утром,
Возникновение симптомов при воздействии холодного воздуха и аллергенов, физической нагрузке, после приёма или β-блокаторов и ацетилсалициловой кислоты,
Наличие атопических заболеваний в анамнезе, астмы или атопических заболеваний у родственников,
Распространенные сухие свистящие хрипы при выслушивании,
Низкие показатели пиковой скорости выдоха или объёма форсированного выдоха за 1 секунду, которые нельзя объяснить другими причинами,
Повышение количества эозинофилов в периферической крови, необъяснимое другими причинами.
Для установки диагноза «бронхиальная астма» пульмонологи Юсуповской больницы применяют специальные методы диагностики:
Исследования вентиляционной функции лёгких с оценкой обратимости бронхиальной непроходимости,
Выявления повышенной реактивности бронхов,
Проведение специфического аллергологического обследования.

При проведении спирометрии важным параметром является ОФВ1 (объём форсированного выдоха за первую секунду манёвра). Он указывает на степень бронхиальной закупорки. У пациентов с показателями спирометрии в пределах нормы проводят ингаляционный тест с метахолином. При бронхиальной астме в анализах мокроты обнаруживаются эозинофилы, спирали Куршмана, кристаллы Шарко – Лейдена.

Под эозинофилией понимают повышение числа эозинофилов (клеток лейкоцитарного ростка крови) более 5%. Параллельно в сыворотке крови повышается уровень IgE, который является специфическим медиатором аллергического воспаления в теле человека. При исследовании мокроты под микроскопом можно обнаружить спирали Куршмана (слепки мелких бронхов) и кристаллы Шарко-Лейдена (блестящие, гладкие образования, сформировавшиеся из фермента эозинофила).

Все пациенты с подозрением на БА проходят исследование внешней функции дыхания, с целью установки наличия, уровня и степени нарушения проходимости трахеобронхиального дерева. К тестам для оценки ФВД относят:

Спирометрию,
Пневмотахометрию,
Запись кривой «поток-объем».

Снижение ОФВ1 менее 65% от ЖЕЛ (жизненная емкость легких) и увеличение остаточного объема легких на более чем 25% от ЖЕЛ, говорит о серьезной проблеме с проходимостью дыхательных путей.

Для установления обратимости изменений дыхательных путей проводят функциональные пробы с бронхолитиками. Улучшение показателей спирометрии на 25%, а также полное восстановление бронхиальной проходимости после ингаляции этих препаратов говорит об обратимости бронхоспазма.