Артериальная гипертензия - Нарушения сердечно-сосудистой системы - Справочник MSD Профессиональная версия
Артериальная гипертензия
Артериальная гипертензия – это стойкое повышение систолического артериального давления в покое ( ≥ 130 мм рт. ст.) и/или диастолического артериального давления ( ≥ 80 мм рт. ст.). Повышение АД без известной причины (первичная, эссенциальная гипертензия) является наиболее распространенным. Артериальная гипертензия с установленной причиной (вторичная гипертензия) обычно обусловлена первичным альдостеронизмом. Апноэ сна, хроническая болезнь почек, ожирение или стеноз почечной артерии являются другими причинами вторичной гипертензии. Обычно симптомы появляются только при тяжелом или длительном течении. Диагноз ставится на основании сфигмоманометрии. Диагностика позволяет определить причину, оценить повреждение органов, а также выявить другие сердечно-сосудистые факторы риска. Лечение включает в себя изменение образа жизни и прием препаратов, включая диуретики, ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (АПФ), блокаторы рецепторов ангиотензина II и блокаторы кальциевых каналов.
Гипертензия определяется как систолическое артериальное давление ≥ 130 мм рт. ст. или диастолическое артериальное давление ≥ 80 мм рт. ст. или приемом препаратов для лечения артериальной гипертензии. Почти половина взрослых в Соединенных Штатах страдают гипертонией. Многие из этих людей не знают, что у них гипертония. Около 80% взрослых с артериальной гипертензией рекомендованы медикаментозная терапия и изменение образа жизни, но только около 50% пациентов с артериальной гипертензией получают лечение (1 Общие справочные материалы Артериальная гипертензия – это стойкое повышение систолического артериального давления в покое (≥ 130 мм рт. ст.) и/или диастолического артериального давления (≥ 80 мм рт. ст.). Повышение АД. Прочитайте дополнительные сведения ).
Только примерно у 1 из 5 взрослых с гипертонией артериальное давление (АД) находится под контролем. Даже при медикаментозном лечении и изменении образа жизни только 26% пациентов достигают контроля артериального давления, а среди взрослых на антигипертензивной терапии, у которых АД не контролируется, у почти 60% АД составляет ≥ 140/90 мм рт. ст. (1 Общие справочные материалы Артериальная гипертензия – это стойкое повышение систолического артериального давления в покое (≥ 130 мм рт. ст.) и/или диастолического артериального давления (≥ 80 мм рт. ст.). Повышение АД. Прочитайте дополнительные сведения ).
Высокое артериальное давление чаще встречается у не имеющих латиноамериканского происхождения чернокожих взрослых (56%), чем среди не имеющих латиноамериканского происхождения белых взрослых (48%), не имеющих латиноамериканского происхождения взрослых азиатов (46%) или взрослых латиноамериканцев (39% — 2 Общие справочные материалы Артериальная гипертензия – это стойкое повышение систолического артериального давления в покое (≥ 130 мм рт. ст.) и/или диастолического артериального давления (≥ 80 мм рт. ст.). Повышение АД. Прочитайте дополнительные сведения ). Среди тех, кому рекомендовано принимать препараты, нормализующие артериальное давление, контроль артериального давления выше среди не имеющих латиноамериканского происхождения белых взрослых (32%), чем среди не имеющих латиноамериканского происхождения чернокожих взрослых (25%), не имеющих латиноамериканского происхождения взрослых азиатов (19%) или взрослых латиноамериканцев (25% — 1 Общие справочные материалы Артериальная гипертензия – это стойкое повышение систолического артериального давления в покое (≥ 130 мм рт. ст.) и/или диастолического артериального давления (≥ 80 мм рт. ст.). Повышение АД. Прочитайте дополнительные сведения ).
Артериальное давление увеличивается с возрастом. Примерно две трети людей > 65 лет страдают артериальной гипертензией, а люди с нормальным артериальным давлением в возрасте 55 лет имеют 90%-ным риск развития артериальной гипертензии. Поскольку повышение артериального давления с возрастом становится настолько распространенным явлением, оно может показаться безобидным, но повышенное артериальное давление увеличивает риск заболеваемости и смертности. Гипертензия во время беременности требует особого внимания, поскольку осложнения бывают разными, гипертензия, которая развивается во время беременности, может разрешиться после беременности (см. " Гипертензия при беременности Гипертензия при беременности Рекомендации по классификации, диагностике и лечению гипертензивных расстройств (включая преэклампсию) можно получить в Американскоой коллегии акушеров и гинекологов (АКАГ [ 1]). (См. также. Прочитайте дополнительные сведения " и " Преэклампсия и эклампсия Преэклампсия и эклампсия Преэклампсия представляет собой впервые возникшую после 20 недель беременности гипертензию на фоне протеинурии, либо усугубление тяжести уже имеющейся гипертензии. Эклампсия – необъяснимые генерализованные. Прочитайте дополнительные сведения ").
Артериальное давление у взрослых классифицируется как нормальное, повышенное артериальное давление, 1 стадия (легкая) или 2 стадия артериальной гипертензии (см. таблицу Классификация артериального давления у взрослых [Classification of Blood Pressure in Adults] Классификация артериального давления у взрослых* 
). Нормальное артериальное давление у младенцев и подростков Артериальное давление Посещение врача здоровыми детьми направлено на достижение следующих целей: укрепление здоровья, предотвращение заболеваний при помощи плановой вакцинации и санитарно-просветительской работы. Прочитайте дополнительные сведения намного ниже (3 Общие справочные материалы Артериальная гипертензия – это стойкое повышение систолического артериального давления в покое (≥ 130 мм рт. ст.) и/или диастолического артериального давления (≥ 80 мм рт. ст.). Повышение АД. Прочитайте дополнительные сведения ).
Общие справочные материалы
1. Million Hearts: Estimated Hypertension Prevalence, Treatment, and Control Among U.S. Adults. https://millionhearts.hhs.gov/data-reports/hypertension-prevalence.html March 21, 2021. Accessed September 8, 2022. https://millionhearts.hhs.gov/data-reports/hypertension-prevalence.html
2. Ostchega Y, Fryar CD, Nwankwo T, Nguyen DT: Hypertension Prevalence Among Adults Aged 18 and Over: United States, 2017–2018. NCHS Data Brief No. 364, April 2020.
3. Flynn J.T, Kaelber DC, Baker-Smith CM, et al, Subcommittee on Screening and Management of High Blood Pressure in Children: Clinical practice guideline for screening and management of high blood pressure in children and adolescents. Pediatrics 140(3):e20171904, 2017.
Carey RM, Calhoun DA, Bakris GL, et al: Resistant hypertension: Detection, evaluation, and management: A Scientific Statement From the American Heart Association. Hypertension 72:e53–e90, 2018. doi: 10.1161/HYP.0000000000000084
Этиология гипертонии
Артериальная гипертония может быть:
Первичной (без специфической причины - 85% случаев) Вторичной (установленная причина)Первичная артериальная гипертензия
Гемодинамические и физиологические компоненты (например, объем плазмы, активность ренин-ангиотензиновой системы) изменчивы, что свидетельствует о том, что первичная артериальная гипертензия вряд ли будет иметь одну причину. Даже если за развитие артериальной гипертензии изначально ответственен один из факторов, множественные факторы, вероятно, участвуют в поддержании повышенного артериального давления (теория мозаики). В афферентных системных артериолах нарушение функции ионных насосов в сарколемме мембран клеток гладких мышц может привести к хроническому повышению сосудистого тонуса. Наследственность является предрасполагающим фактором, однако точный механизм остается неясным. Факторы внешней среды (например, поступающий с пищей натрий, стресс), похоже, влияют только на генетически восприимчивых людей в более молодом возрасте, однако у пациентов старше 65 лет высокое потребление натрия скорее всего ускорит возникновение артериальной гипертензии.
Вторичная артериальная гипертензия
Обычными причинами являются:
Другие более редкие причины включают феохромоцитому Феохромоцитома Феохромоцитома – это секретирующая катехоламины опухоль, состоящая из хромаффинных клеток и обычно локализующаяся в надпочечниках. Она проявляется постоянной или пароксизмальной артериальной. Прочитайте дополнительные сведения , синдром Кушинга Синдром Кушинга Синдром Кушинга – это сочетание клинических симптомов, вызванных хроническим повышением уровня кортизола или родственных ему кортикостероидов в крови. Болезнь Кушинга – это синдром Кушинга. Прочитайте дополнительные сведения , врожденную гиперплазию надпочечников Обзор врожденной дисфункции коры надпочечников (Overview of Congenital Adrenal Hyperplasia) Врожденная гиперплазия надпочечников представляет собой группу наследственных заболеваний, каждое из которых характеризуется недостаточным синтезом кортизола, альдостерона или обоих гормонов. Прочитайте дополнительные сведения , гипертиреоз Гипертиреоз Гипертиреоз характеризуется гиперметаболизмом и повышенными уровнями свободных тиреоидных гормонов в сыворотке. Симптомы включают сердцебиение, утомляемость, потерю веса, непереносимость жары. Прочитайте дополнительные сведения 
, гипотиреоз Гипотиреоз Гипотиреоз – это дефицит тиреоидных гормонов. Симптомы включают непереносимость холода, общую слабость и увеличение веса. Признаки могут включать типичный внешний вид и выражение лица, хриплую. Прочитайте дополнительные сведения 
(микседему), первичный гиперпаратиреоз Гиперпаратиреоз Гиперпаратиреоз возникает, когда одна или несколько паращитовидных желез становятся гиперактивными, что приводит к повышению уровня паратиреоидного гормона в сыворотке и гиперкальциемии. Пациенты. Прочитайте дополнительные сведения , акромегалию Гигантизм и акромегалия Гигантизм и акромегалия – это синдромы, обусловленные избыточной секрецией гормона роста (гиперсоматотропизмом), причиной которой почти всегда является аденома гипофиза. До закрытия эпифиза. Прочитайте дополнительные сведения 
, коарктацию аорты Коарктация аорты Коарктация аорты представляет собой локализованное сужение просвета аорты, которое приводит к гипертензии в сосудах верхних конечностей, гипертрофии левого желудочка и, в тяжелых случаях, к. Прочитайте дополнительные сведения , и синдромы избытка минералокортикоидов, отличные от первичного альдостеронизма. Чрезмерное употребление алкоголя и использование оральных контрацептивов являются распространенными причинами излечиваемой артериальной гипертензии. Прием симпатомиметиков, нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), глюкокортикостероидов, кокаина или лакрицы, как правило, способствует ухудшению контроля над артериальным давлением.
Хотя артериальная гипертензия часто встречается у пациентов с сахарным диабетом, сам диабет не считается причиной ее появления.
Артериальная гипертензия считается резистентной, когда АД остается выше целевых значений, несмотря на использование 3-х различных антигипертензивных препаратов в их максимально переносимых дозах. У пациентов с устойчивой гипертонией имеется более высокий показатель частоты заболеваемости и смертности от сердечно-сосудистых патологий (2 Справочные материалы по этиологии Артериальная гипертензия – это стойкое повышение систолического артериального давления в покое (≥ 130 мм рт. ст.) и/или диастолического артериального давления (≥ 80 мм рт. ст.). Повышение АД. Прочитайте дополнительные сведения ).
Справочные материалы по этиологии
1. Brown JM, Siddiqui M, Calhoun DA, et al: The unrecognized prevalence of primary aldosteronism: A cross-sectional study. Ann Intern Med 173(1):10–20, 2020. doi:10.7326/M20-0065
2. Carey RM, Calhoun DA, Bakris GL, et al: Resistant hypertension: Detection, evaluation, and management: A Scientific Statement From the American Heart Association. Hypertension 72:e53-e90, 2018. doi: 10.1161/HYP.0000000000000084
Патофизиология артериальной гипертонии
Поскольку артериальное давление соответствует сердечному выбросу (СВ) × общее периферическое сосудистое сопротивление (ОПСС), патогенетические механизмы включают в себя
Повышенный CВ Повышенное ОПСС И то, и другоеУ большинства пациентов, CВ нормальный или незначительно повышен и повышено ОПСС. Эта модель характерна для первичной артериальной гипертензии, а также для гипертензии, обусловленной первичным гиперальдостеронизмом, феохромоцитомой, реноваскулярной болезнью и паренхиматозными заболеваниями почек.
У других пациентов CВ увеличивается (возможно, вследствие веноконстрикции в крупных венах), а ОПСС не соответствует повышению СВ и является нормальным. В дальнейшем ОПСС увеличивается и СВ нормализуется, вероятно, вследствие саморегуляции. Некоторые заболевания, повышающие СВ (тиреотоксикоз, артерио-венозная фистула, аортальная недостаточность), особенно когда ударный объем увеличивается, могут быть причиной изолированной систолической гипертензии. Некоторые пожилые пациенты имеют изолированную систолическую артериальную гипертензию с нормальным или низким уровнем СО, вероятно, из-за жесткости аорты и ее больших ветвей. У пациентов с высоким, стойким диастолическим давлением часто снижен СВ.
Объем плазмы имеет тенденцию к снижению по мере увеличения артериального давления, редко объем плазмы остается нормальным или повышается. Объем плазмы, как правило, повышен при первичном альдостеронизме или паренхиматозных заболеваниях почек, может быть достаточно снижен при артериальной гипертензии, обусловленной феохромоцитомой. Почечный кровоток постепенно снижается по мере увеличения диастолического артериального давления, и начинается артериолосклероз. Скорость клубочковой фильтрации (СКФ) остается нормальной до появления нарушений в процессе развития заболевания, в результате фильтрационная фракция увеличивается. Коронарный, мозговой и мышечный кровоток поддерживается до развития тяжелого атеросклероза в этих сосудистых бассейнах.
Патологический перенос натрия
При многих причинах гипертензии нарушен транспорт натрия через клеточную стенку вследствие повреждения или угнетения калиево-натриевой помпы (Na+, K+АТФазы) или повышенной проницаемости клеток ионами натрия. Результатом является повышение содержания внутриклеточного натрия, что делает клетки более чувствительными к симпатической стимуляции. Кальций следует за натрием, так что накопление внутриклеточного кальция может приводить к повышенной чувствительности. Поскольку Na+, K+-АТФаза может перемещать норэпинефрин назад в симпатические нейроны (таким образом, инактивировать этот нейротрансмиттер), ингибирование этого механизма может также усилить эффект норэпинефрина , повышая артериальное давление. Дефекты в транспорте натрия могут наблюдаться у детей с нормальным АД, у которых родители страдают гипертензией.
Симпатическая нервная система
Симпатическая стимуляция увеличивает артериальное давление, как правило, это чаще происходит у пациентов с повышенным давлением и гипертензией, чем у пациентов с нормальным давлением. Неизвестно, присутствует ли эта гиперреактивность в симпатической нервной системе или в миокарде и гладкой мускулатуре сосудов.
Высокая частота пульса в покое, которая может быть результатом повышенной активности симпатической нервной системы, является хорошо известным предиктором артериальной гипертензии.
У некоторых пациентов с гипертонической болезнью уровень циркулирующих в плазме катехоламинов в покое выше, чем обычно.
Ренин-ангиотензин-альдостероновая система
Ренин-ангиотензин-альдостероновая система помогает регулировать объем крови и, следовательно, артериальное давление. Ренин – фермент, образующийся в юкстагломерулярном аппарате, катализирует превращение ангиотензиногена в ангиотензин I. Ангиотензин-превращающий фермент (АПФ) расщепляет этот неактивный продукт главным образом в легких, но также в почках и головном мозге, до ангиотензина II – высокоактивного вазоконстриктора, также стимулирующего вегетативные центры в головном мозге, увеличивая разряды в симпатическом нерве и стимулируя высвобождение альдостерона и вазопрессина . Альдостерон и вазопрессин вызывают задержку натрия и воды, повышая артериальное давление. Альдостерон также усиливает экскрецию калия, низкий калий плазмы ( < 3,5 мЭкв/л [< 3,5 ммоль/л]) повышает вазоконстрикцию через закрытие калиевых каналов. Ангиотензин III, присутствующий в кровотоке, стимулирует высвобождение альдостерона так же активно, как ангиотензин II, но обладает гораздо меньшей сосудосуживающей активностью. Поскольку фермент химаза также конвертирует ангиотензин I в ангиотензин II, препараты, ингибирующие АПФ, не полностью подавляют продукцию ангиотензина II.
Секреция ренина контролируется, по крайней мере, 4-мя механизмами, которые не являются взаимоисключающими:
Почечный сосудистый рецептор отвечает на изменение давления в стенке афферентной артериолыРецептор плотного пятна обнаруживает изменения в скорости подачи или концентрации хлорида натрия в дистальных канальцах
Циркулирующий ангиотензин оказывает влияние на секрецию ренина с помощью механизма отрицательной обратной связи
Симпатическая нервная система стимулирует секрецию ренина, опосредованную через бета-рецепторы (через почечный нерв)
Ангиотензин, как правило, ответственен за развитие реноваскулярной гипертензии Реноваскулярная гипертензия Реноваскулярная гипертензия – повышение артериального давления вследствие частичной или полной окклюзии одной или более почечных артерий или их ветвей. Обычно длительно протекает бессимптомно. Прочитайте дополнительные сведения , по крайней мере на начальном этапе, но роль ренин-ангиотензин-альдостероновой системы в первичной артериальной гипертензии не установлена. Однако у пациентов африканского происхождения и пожилых пациентов с гипертонией уровень ренина, как правило, низкий. У пожилых пациентов также наблюдается тенденция к низкому уровню ангиотензина II.
Артериальная гипертензия вследствие хронических паренхиматозных заболеваний почек (ренопривная гипертензия) является результатом сочетания ренин-зависимого и объемно-зависимого механизмов. В большинстве случаев, повышение активности ренина не выявляется в периферической крови. Артериальная гипертензия, как правило, имеет умеренную стадию и чувствительна к балансу натрия и воды.
Недостаток вазодилататоров
Скорее недостаток вазодилататоров (например, брадикинина, оксида азота), чем избыток вазоконстрикторов (например, ангиотензина, норэпинефрина ), может приводить к артериальной гипертензии. С возрастом происходит снижение уровня оксида азота, что способствует развитию чувствительности к соли (т.е., меньшее количество потребляемой соли сильнее повышает АД по сравнению с более молодыми людьми — 1 Справочные материалы по патофизиологии Артериальная гипертензия – это стойкое повышение систолического артериального давления в покое (≥ 130 мм рт. ст.) и/или диастолического артериального давления (≥ 80 мм рт. ст.). Повышение АД. Прочитайте дополнительные сведения ).
Снижение оксида азота из-за ригидности артерий связано с солечувствительной гипертензией, аномальным повышением систолического АД более чем на 10–20 мм рт. ст. после большой натриевой нагрузки (например, соленой пищи).
Если почки не продуцируют достаточное количество вазодилататоров (вследствие паренхиматозных заболеваний почек или двусторонней нефрэктомии), артериальное давление может повышаться.
Вазодилататоры и вазоконстрикторы (в основном эндотелин) также продуцируются эндотелиальными клетками. Таким образом, эндотелиальная дисфункция сильно влияет на уровень артериального давления.
Патология и осложнения
На ранней стадии артериальной гипертензии не наблюдается никаких патологических изменений. Тяжелая или длительная артериальная гипертензия повреждает органы-мишени (в первую очередь сердечно-сосудистую систему, головной мозг, почки), увеличивая риск развития:
Ишемической болезни сердца Обзор ишемической болезни сердца (Overview of Coronary Artery Disease) Ишемическая болезнь сердца (ИБС) возникает вследствие нарушений коронарного кровоснабжения, в большинстве случаев связанного с атеросклеротическим поражением коронарных артерий. Клинические. Прочитайте дополнительные сведения (ИБС) и инфаркта миокарда Обзор острых коронарных синдромов (ОКС) (Overview of Acute Coronary Syndromes (ACS) Острые коронарные синдромы являются следствием острой обструкции коронарной артерии. Последствия данного состояния могут ранжировать от нестабильной стенокардии до инфаркта миокарда без элевации. Прочитайте дополнительные сведения (ИМ)
Инсульта Обзор инсульта (Overview of Stroke) Инсульт – это гетерогенная группа заболеваний, обусловленная внезапным очаговым прекращением мозгового кровотока, которое вызывает развитие неврологических нарушений. Инсульты могут быть ишемическими. Прочитайте дополнительные сведения (особенно геморрагического)
Механизм включает в себя развитие генерализованного артериолосклероза Атеросклероз Атеросклероз характеризуется образованием неоднородных бляшек (атером) в интиме средних и крупных артерий. Бляшки содержат липиды, воспалительные клетки, гладкомышечные клетки и соединительную. Прочитайте дополнительные сведения и ускорение атерогенеза. Для артериолосклероза характерна медиальная гипертрофия, гиперплазия и гиалинизация, это особенно выражено в мелких артериолах, в частности в глазах и почках. В почках изменения сужают просвет артериол, увеличивая ОПСС, таким образом, приводя к еще более выраженной артериальной гипертензии. Кроме того, после первичного сужения артерий любое незначительное дополнительное сокращение уже гипертрофированных гладких мышц уменьшает просвет в большей степени, чем при нормальном диаметре артерии. Эти факторы могут объяснить, почему продолжительность артериальной гипертензии обратно пропорциональна успешности специфического лечения (например, реноваскулярной хирургии) вторичных причин для восстановления нормального артериального давления.
Вследствие повышенной постнагрузки левый желудочек постепенно гипертрофируется, что приводит к диастолической дисфункции. Левый желудочек в конечном итоге расширяется, что приводит к дилатационной кардиомиопатии и сердечной недостаточности с систолической дисфункцией и часто усугубляется атеросклеротической болезнью сердца. Диссекция грудного отдела аорты, как правило, является последствием артериальной гипертензии, почти у всех пациентов с аневризмой брюшного отдела аорты имеет место артериальная гипертензия.
Справочные материалы по патофизиологии
1. Fujiwara N, Osanai T, Kamada T, et al: Study on the relationship between plasma nitrite and nitrate level and salt sensitivity in human hypertension : modulation of nitric oxide synthesis by salt intake. Circulation 101:856–861, 2000.
Симптомы и признаки гипертензии
Артериальная гипертензия обычно протекает бессимптомно, пока не разовьются осложнения в органах-мишенях. Неосложненная артериальная гипертензия может вызывать головокружение, покраснение лица, головную боль, повышенную утомляемость, носовые кровотечения и повышенную возбудимость. Тяжелая гипертензия (гипертонический криз Неотложные состояния К неотложным состояниям относят поражения органов-мишеней (головной мозг, сердечно-сосудистая система и почки) на фоне выраженного повышения АД. Диагностика производится посредством измерения. Прочитайте дополнительные сведения ) может вызвать серьезные сердечно-сосудистые, неврологические, почечные симптомы и поражение сетчатки (например, симптоматический атеросклероз коронарных артерий, сердечную недостаточность, гипертоническую энцефалопатию, почечную недостаточность).
Наличие 4-го тона сердца является одним из самых ранних признаков гипертензивной кардиомиопатии.
Изменения сетчатки могут включать в себя сужение артериол, кровоизлияния, экссудацию и отек диска зрительного нерва у пациентов с энцефалопатией (гипертоническая ретинопатия Гипертоническая ретинопатия Гипертоническая ретинопатия – это повреждение сосудов сетчатки, вызванное артериальной гипертензией. Признаки обычно появляются на поздних стадиях заболевания. Офтальмоскопия визуализирует спазм. Прочитайте дополнительные сведения ). Изменения классифицируются (в соответствии с классификацией Кейта-Вагенера-Баркера) на 4 группы (в порядке ухудшения прогноза):
"
