Подходы к лечению пациентов с головной болью

Головной болью считается боль в любой части головы, включая области скальпа, лица (в том числе глазнично-височную область), «внутреннюю» часть головы. Это одна из наиболее частых причин обращения пациентов к врачу.

Патофизиология головной боли

Головная боль развивается вследствие активации болевых рецепторов в структурах, окружающих головной мозг, черепе, лице, придаточных пазухах или зубах.

Этиология головной боли

Головная боль может быть первичной или вторичной.

Первичная головная боль включает следующие состояния:

Вторичная головная боль может развиваться по многим причинам (см. таблицу Заболевания, вызывающие вторичную головную боль Заболевания, вызывающие вторичную головную боль ).

Наиболее распространенными видами головной боли являются:

Головная боль напряжения (ГБН)

Некоторые причины головной боли достаточно часто встречаются, другие необходимо выявлять, т.к. они опасны и/или требуют специфической терапии (см. таблицу Некоторые особенности головных болей различных типов Некоторые особенности головных болей различных типов ).

Обследования при головной боли

Проведение оценки головной боли сфокусировано на

Определении того, присутствует ли вторичная головная боль Проверке на симптомы, указывающие на серьезное основное заболевание

Если не выявлено никаких причин или серьезных симптомов, то оценка сосредоточена на диагностике первичной головной боли.

Анамнез

Анамнез настоящего заболевания включает в себя вопросы о характеристиках головной боли:

Расположение Продолжительность лечения Степень тяжести Начало (например, внезапное, постепенное) Характер боли (например, пульсирующая, постоянная, периодическая, давящая)

При опросе выявляются факторы, которые могут усугубить головную боль или, наоборот, уменьшить ее выраженность (например, положение головы, время суток, сон, свет, звуки, физическая активность, запахи, жевание). Пациентов опрашивают, возникают ли головные боли только в положении стоя, такие головные боли являются проблемой, поcкольку они могут быть вызваны утечкой спинномозговой жидкости (СМЖ) или синдромом постуральной ортостатической тахикардии (СПОТ). В случае если у пациента ранее отмечались приступы головной боли, необходимо уточнить предшествующий диагноз (в том случае, если таковой имелся), а также выяснить, изменился ли характер головной боли. При повторяющихся головных болях нужно обратить внимание на следующее:

Возраст манифестации Частоту эпизодов Временной паттерн (в т. ч. в зависимости от фазы менструального цикла) Ответ на лечение (включая лечение безрецептурными препаратами)

При осмотре по системам необходимо искать симптомы, которые предполагают причину головной боли, такие как:

Лихорадка: инфекция (например, энцефалит Энцефалит Энцефалит — это воспаление паренхимы головного мозга, возникающее в результате прямой вирусной инвазии или как постинфекционное иммунологическое осложнение, вызванное реакцией гиперчувствительности. Прочитайте дополнительные сведения , менингит Острый бактериальный менингит Острый бактериальный менингит является быстро прогрессирующей бактериальной инфекцией мозговых оболочек и субарахноидального пространства. Симптомы, как правило, включают головную боль, лихорадку. Прочитайте дополнительные сведения , синусит Синусит Синусит – это воспаление слизистой оболочки околоносовых пазух, которое вызывается вирусами, бактериями, грибами или провоцируется аллергическими процессами. К симптомам синусита относятся заложенность. Прочитайте дополнительные сведения )

Ринорея: синусит Пульсирующий звон в ушах: идиопатическая внутричерепная гипертензия Предшествующая приступу аура: мигрень

Очаговая неврологическая симптоматика: энцефалит, менингит, внутримозговое кровоизлияние Внутримозговое кровоизлияние Внутримозговое кровоизлияние – локальное кровотечение из кровеносных сосудов в паренхиму головного мозга. Наиболее частой причиной кровоизлияния является артериальная гипертензия. Типичными. Прочитайте дополнительные сведения , субдуральная гематома Гематомы , опухоль Обзор внутричерепных опухолей (Overview of Intracranial Tumors) Внутричерепные опухоли могут поражать головной мозг и другие структуры (например, черепные нервы, мозговые оболочки). Их распространенность среди пожилых людей растет. Опухоли могут развиваться. Прочитайте дополнительные сведения или другое объемное образование головного мозга

Судорожный синдром: энцефалит, опухоль или другое объемное образование головного мозга

Потеря сознания в момент начала головной боли: субарахноидальное кровоизлияние Субарахноидальное кровоизлияние (САК) Субарахноидальное кровоизлияние – это внезапно возникающее кровотечение в субарахноидальное пространство. Самая частая причина спонтанного кровотечения – разрыв аневризмы. Субарахноидальное. Прочитайте дополнительные сведения

Перенесенные заболевания оцениваются на предмет факторов риска развития головной боли, включая прием лекарственных препаратов или определенных веществ (в частности, кофеина), отмена приема кофеина, воздействие токсинов (см. таблицу Заболевания, вызывающие вторичную головную боль Заболевания, вызывающие вторичную головную боль ), недавнее проведение люмбальной пункции, прием иммуносупрессантов или внутривенное использование различных препаратов (риск инфицирования), артериальная гипертония (риск кровоизлияния в мозг), злокачественные новообразования (вероятность метастатического поражения головного мозга), деменция, травматическое поражение, коагулопатия или прием антикоагулянтов либо употребление алкоголя (риск возникновения субдуральной гематомы).

При уточнении семейного анамнеза необходимо обратить внимание на эпизоды головных болей у родственников, поскольку часто мигрень может быть не диагностирована у членов семьи.

Для систематизации сбора данных врачи могут попросить пациента заполнить опросник по головной боли, который охватывает большую часть соответствующей истории болезни, имеющей отношение к диагностике головной боли. Пациенты могут заполнить опросник до визита к специалисту, а с собой принести результаты обследования.

Объективное обследование

Область скальпа осматривается на предмет наличия отечности или болезненности. Пальпируются как ипсилатеральная височная артерия, так и оба височно-нижнечелюстных сустава с целью выявления болезненности и крепитации во время открывания и закрывания пациентом рта.

Глаза и периорбитальные области оценивают на предмет слезотечения, покраснения и инъекции сосудов конъюнктивы. Исследуют размер и реакцию зрачков на свет, движения глазных яблок и поля зрения. Глазное дно исследуют с целью оценки спонтанной венозной пульсации сетчатки и отека соска зрительного нерва Отек диска зрительного нерва Застойный диск зрительного нерва характеризуется его отеком вследствие повышенного внутричерепного давления. Отек диска зрительного нерва, возникающий по причинам, не связанным с повышением. Прочитайте дополнительные сведения . В случае если пациент предъявляет жалобы на нарушения зрения, измеряется острота зрения. При наличии покраснения конъюнктивы передняя камера глаза и радужная оболочка оцениваются с помощью щелевой лампы, также измеряется внутриглазное давление.

Для исключения гнойного поражения осматривают область ноздрей. Ротоглотка исследуется на предмет наличия отечности, также исключают болезненность зубов при перкуссии.

Шею пациента сгибают для исключения напряжения или болезненности, которые свидетельствуют о менингизме. Остистые отростки шейных позвонков пальпируют для выявления болезненности.

Тревожные симптомы

Тревожными являются следующие симптомы:

Неврологическая симптоматика (например, изменение состояния сознания, слабость, диплопия, отек соска зрительного нерва, очаговая неврологическая симптоматика)

Тяжелая артериальная гипертония Иммунодефицитные состояния или злокачественные опухоли Дебют головной боли в возрасте старше 50 лет

Головные боли по типу «удара грома» (выраженная головная боль, которая достигает пика интенсивности в течение нескольких секунд).

Симптомы гигантоклеточного артериита (например, зрительные нарушения, привычный вывих нижней челюсти, лихорадка, потеря веса, болезненность при пальпации височной артерии, проксимальные миалгии)

Симптомы системной патологии (например, лихорадка, снижение веса) Прогрессирующее усиление головной боли Покраснение глаз и «радужные круги», появляющиеся около источников света

Интерпретация результатов

В случае, если у пациента возникают схожие приступы головной боли, а при обследовании не выявляется каких-либо отклонений, причина редко бывает серьезной. При головных болях, которые повторяются с детства или молодого возраста, следует предполагать первичную форму патологии. Если у пациента с установленной формой первичной головной боли отмечается изменение характера последней, следует заподозрить развитие вторичной головной боли.

«Поодиночке» большая часть симптомов первичной головной боли (за исключением ауры) неспецифичны. Более характерной является комбинация симптомов и признаков (см. таблицу Некоторые особенности головных болей различных типов Некоторые особенности головных болей различных типов ).

(см. таблицу Соотношение настораживающих симптомов и причин головной боли Соотношение настораживающих симптомов и причин головной боли ).

Обследование

У большинства больных постановка диагноза возможна без проведения дополнительных исследований. Однако при некоторых серьезных патологиях необходимо срочное или экстренное дополнительное обследование. У некоторых пациентов последнее необходимо настолько быстро, насколько это возможно.

МРТ (и, возможно, магнитно-резонансную ангиографию [МРА]) нужно проводить как можно скорее у пациентов с любым из следующих признаков:

Головная боль по типу «удара грома» Изменение психического состояния Остро развившаяся очаговая неврологическая симптоматика

Если МРТ недоступна, можно использовать КТ.

Кроме того, нейровизуализация (обычно – МРТ) необходима при выявлении у пациентов хотя бы одного из нижеперечисленного:

Очаговый неврологический дефицит при подостром или неопределенном начале Новообразование Возраст > 50 лет Инфицирование ВИЧ или СПИД Изменение характера головной боли

При подозрении на менингит Обзор менингита (Overview of Meningitis) Менингит – это воспалительное поражение мозговых оболочек и субарахноидального пространства. Это может быть результатом инфекции, других расстройств, или реакций на лекарственные препараты. Прочитайте дополнительные сведения , субарахноидальное кровоизлияние Субарахноидальное кровоизлияние (САК) Субарахноидальное кровоизлияние – это внезапно возникающее кровотечение в субарахноидальное пространство. Самая частая причина спонтанного кровотечения – разрыв аневризмы. Субарахноидальное. Прочитайте дополнительные сведения , энцефалит или любую другую причину воспаления мозга Энцефалит Энцефалит — это воспаление паренхимы головного мозга, возникающее в результате прямой вирусной инвазии или как постинфекционное иммунологическое осложнение, вызванное реакцией гиперчувствительности. Прочитайте дополнительные сведения дополнительно необходимо проведение люмбальной пункции Люмбальная пункция (поясничный прокол) Люмбальную пункцию используют для следующих целей: Оценка внутричерепного давления и состава цереброспинальной жидкости (ЦСЖ) (см. таблицу ) Снижение внутричерепного давления терапевтическими. Прочитайте дополнительные сведения и исследования ликвора (если это не противопоказано по результатам нейровизуализационных исследований). Пациентам с головной болью по типу «удара грома» показано исследование СМЖ (спинномозговой жидкости), даже если результаты визуализации и данные исследований в норме, до тех пор, пока люмбальная пункция не противопоказана по результатам анализов. Если у пациентов с головной болью наблюдается иммунодефицит или отек диска зрительного нерва, также показан анализ СМЖ.

В зависимости от остроты и степени серьезности полученных результатов дополнительное обследование следует проводить в течение часов или суток.

В том случае, если у пациента выявляются зрительные нарушения, боли в челюстях и языке при жевании и глотании, болезненность в области височных артерий или другие симптомы, позволяющие подозревать гигантоклеточный артериит, следует провести анализ на скорость оседания эритроцитов (СОЭ) и уровень С-реактивного белка (CRP).

Для исключения осложненного синусита Синусит Синусит – это воспаление слизистой оболочки околоносовых пазух, которое вызывается вирусами, бактериями, грибами или провоцируется аллергическими процессами. К симптомам синусита относятся заложенность. Прочитайте дополнительные сведения проводится КТ околоносовых пазух, если у пациента имеются тяжелые системные симптомы (например, лихорадка, обезвоживание, утомляемость, тахикардия) и признаки синусита (в частности, позиционная головная боль в лобной области, носовое кровотечение, гнойные выделения из носовой полости).

В том случае, если головная боль прогрессирует и имеются признаки идиопатической внутричерепной гипертензии Идиопатическая внутричерепная гипертензия При идиопатической внутричерепной гипертензии развивается повышение внутричерепного давления при отсутствии объемного поражения головного мозга или гидроцефалии, возможным механизмом является. Прочитайте дополнительные сведения (например, преходящие зрительные нарушения, диплопия, пульсирующий звон в ушах) или хронического менингита Подострый и хронический менингит Подострый менингит развивается в период времени от нескольких дней до нескольких недель. Хронический менингит продолжается в течении ≥ 4 недель. Возможные причины включают в себя грибковое заражение. Прочитайте дополнительные сведения (в частности, длительный субфебрилитет, нейропатии черепных нервов, когнитивные нарушения, сонливость, рвота, очаговая неврологическая симптоматика), проводятся люмбальная пункция и анализ ликвора.

Лечение головной боли

Терапия головной боли направлена на ее причину.

Основные положения гериатрии: головная боль

Дебют головной боли в возрасте старше 50 лет следует считать вторичной патологией, пока не доказано обратное.

Основные положения

Рецидивирующие головные боли, начавшиеся в молодом возрасте, у пациентов без выявленной при обследовании патологии обычно доброкачественные.

Немедленную нейровизуализацию рекомендуется проводить при первой возможности пациентам с измененным состоянием сознания, судорожным синдромом, отеком диска зрительного нерва, очаговой неврологической симптоматикой или головной болью по типу «удара грома».

После нейровизуализации у пациентов с менингизмом и обычно у пациентов с ослабленным иммунитетом и пациентов с отеком диска зрительного нерва требуется анализ СМЖ.

Пациентам с головной болью по типу «удара грома» показано исследование СМЖ (спинномозговой жидкости), даже если результаты нейровизуализации и данные исследований в норме, до тех пор, пока люмбальная пункция не противопоказана по результатам анализов.

ПРИМЕЧАНИЕ: Это — Профессиональная версия. ПОЛЬЗОВАТЕЛИ: Просмотреть пользовательскую версию

Авторское право © 2023 Merck & Co., Inc., Rahway, NJ, США и ее аффилированные лица. Все права сохранены.

"

Скачать книгу «Подходы к лечению пациентов с головной болью - Неврологические расстройства - Справочник MSD Профессиональная версия» fb2