Дефицит витамина Д — причины, симптомы и лечение в MAJOR CLINIC

Дефицит витамина D: симптомы, признаки и лечение

Врач - эндокринолог Юдина Алла Евгеньевна

Основная роль витамина D заключается в поддержании здоровья костей за счет увеличения всасывания кальция в кишечнике. К каким ещё проблемам приводит дефицит этого вещества и как его восполнить?

Определение болезни

По научным данным до 1 миллиарда человек в мире могут страдать от недостатка «солнечного гормона» – витамина D. Дефицит витамина D – это снижение уровня кальцидиола (25(OH) D) менее 20 нг/мл (или менее 50 нмоль/л, если измерение проводится в других единицах), которое может приводить к снижению кальция крови и нарушению процессов минерализации костей.

Кальцидиол (25(OH) D) – это одно из производных витамина D, которое имеет самый длинный период полужизни (порядка 2-3 недель), поэтому его количество достаточно точно отражает суммарные значения витамина D.

В целом, витамин D – это общее название для витаминов D3 (холекальциферола) и D2 (эргокальциферола). Первый вырабатывается в коже под воздействием солнечного света (ультрафиолетовой части спектра), а второй, в основном, поступает к нам с пищей (см. таблицу «Источники витамина D»).

Перемещаясь по организму с током крови, эти вещества подвергаются ряду химических изменений и превращаются в биологически активные производные. В печени к холекальциферолу присоединяются молекулы кислорода и водорода, образуется кальцидиол – 25(OH) D, потом в почках кальцидол превращается в кальцитриол – 1,25(OH)2D.

Витамин D и его производные (метаболиты) работают во многих органах и тканях нашего тела: регулируют обмен кальция и фосфора, обеспечивая прочность костей, играют роль в противоопухолевой защите, поддерживают иммунитет, влияют на скорость нервного импульса, проходящего между нервной и мышечной тканью, к ним чувствительны структуры сердечно-сосудистой и репродуктивной систем. Его даже называют Д-гормоном в связи с таким многообразием функций и способностью действовать в ядре клетки, меняя скорость производства некоторых белков.

Нарушение процесса поступления или образования витамина D, его превращения в организме может сказаться на самочувствии человека. В России в летний период его дефицит выявляется у 34% взрослых, а в осенне-зимний период у 100% обследованных женщин старше 70 лет. При этом от 48 до 99% детей также не обеспечены витамином D в должной мере.

Причины и механизм развития (этиология и патогенез) дефицита витамина D

Почему же его дефицит так распространён в нашей стране? Во-первых, Россия расположена в северных широтах, на большей её территории количество солнечных дней не превышает 40-70 в году. К тому же, чтобы получить свою порцию «солнечного витамина» на солнце нужно пребывать не менее 30 минут 3 раза в неделю в пик ультрафиолетовой (УФ) активности с 11:00 до 14:00, а кожа должна быть открытой. Однако для профилактики рака кожи – меланомы – важно ношение закрытой одежды и применение солнцезащитных кремов, избегание нахождения на солнце в часы солнечной активности, но вместе с тем это снижает выработку холекальциферола.

Людям со смуглой кожей пробыть на солнце нужно в 3-5 раз больше времени по сравнению с людьми со светлой кожей. У пожилых скорость образования витамина D снижена в 3 раза по сравнению с более молодыми. Также следует помнить, что для преобразования холекальциферола в его активные формы, из кожи он должен попасть в кровоток, а потом в печень и почки. У людей со сниженной физической активностью скорость этого процесса замедляется.

Во-вторых, в силу национальных особенностей питания, поступление эргокальциферола с пищей ограничено. Основной источник витамина D2 – рыба, которую ежедневно употребляют в пищу не более четверти российских семей, а ещё треть хотя бы 1 раз в неделю. К тому же у некоторых людей, страдающих заболеваниями, приводящими к нарушению всасывания в кишечнике (целиакией, мальабсорбцией), воспалительными заболеваниями кишечника или перенёсших операции для снижения веса (бариатрическая хирургия), будет существенно снижено всасывание эргокальциферола. Его дефицит может грозить, если человек придерживается вегетарианства.

Отдельно следует сказать о людях с избыточной массой тела. Витамин D- жирорастворимый, поэтому он будет откладываться в жировой ткани, даже несмотря на его недостаток в крови и тем самым усугублять это состояние.

У детей дефицит витамина D обусловлен этими же причинами. К тому же у грудного ребёнка на естественном вскармливании его единственный источник – молоко матери, где на 100 мл содержится не более 3 международных единиц (МЕ) витамина D.

Беременные и кормящие женщины зачастую имеют сниженный уровень – 25(OH) D, даже несмотря на приём дополнительных комплексов витаминов для беременных. Дефицит витамина D у будущей мамы в свою очередь вызывает его дефицит у плода, а в тяжелых случаях может привести к рахиту у ребенка.

Классификация, стадии развития и осложнения дефицита витамина D

По обеспеченности витамином D принято выделять следующие уровни:

адекватные уровни обеспеченности: > 30 нг/мл ( > 75 нмоль/л),
тяжёлый дефицит: < 10 нг/мл ( < 25 нмоль/л)
дефицит: < 20 нг/мл (или < 50 нмоль/л),
недостаточность: 20-30 нг/мл (или 50-75 нмоль/л),
уровни с возможным проявлением токсичности: >100 нг/мл (>250 нмоль/л).

К чему приводит дефицит витамина D?

Основная функция витамина D – это усиление всасывания кальция в кишечнике. Поэтому при дефиците витамина D в крови начинает снижаться уровень кальция. Организм всегда стремится поддерживать концентрацию микроэлементов в определённых границах, поэтому в ответ на снижение кальция активизируется паратгормон – его уровень в крови повышается.

Паратгормон в свою очередь начинает «вымывать» кальций из костей и увеличивает обратный захват кальция в почках в обмен на усиленное выведение фосфора. Поэтому в крови может сочетаться снижение уровня витамина D, повышение уровня паратгормона (ПТГ), нормальный или повышенный уровень кальция и сниженный уровень фосфора. Такое сочетание изменений параметров фосфорно-кальциевого обмена называется вторичным гиперпаратиреозом.

Последствия длительного вымывания кальция – это развитие остеомаляции (т.е. изменение костной ткани, при котором существенно уменьшается прочность кости). У взрослых на этой стадии чаще всего выраженные симптомы отсутствуют, но могут отмечаться слабость и боли в костях и мышцах.

У детей кости очень активно растут и запас кальция в них существенно меньше, по сравнению со взрослыми. Вымывание кальция из костей приводит у детей к рахиту. Выделяют 3 стадии развития рахита по степени тяжести:

легкий рахит, при котором кости (особенно черепа) становятся мягкими и податливыми при ощупывании, утолщение рёбер в местах перехода их в хрящ («рахитические чётки»), также отмечается плаксивость, раздражительность, потливость,
рахит средней степени тяжести характеризуется перераспределением кальция: он продолжает вымываться из одних костей черепа и нижних конечностей (они начинают немного деформироваться и изгибаться), и откладываться в других, формируя выступающие лобные и теменные бугры, «четки» на рёбрах, мышцы ещё больше слабеют, появляется «лягушачий» живот.
при тяжелой форме рахита наступает выраженная деформация нижних конечностей (О или Х-образная), нарушается порядок прорезывания зубов, западает переносица, лоб становится выпуклым, затылок сглаживается, живот ещё больше увеличивается в размерах из-за слабости мышц брюшного пресса.

В пожилом возрасте при длительном дефиците витамина D и его сочетании с другими неблагоприятными факторами (курением, длительным приёмом некоторых препаратов, например, глюкокортикоидов) часто развивается остеопения и остеопороз, т.е. происходит не только утрата прочности кости из-за потери кальция, но и разрушение её белковой составляющей, изменения микроскопического строения и потеря её прочности.

Остеопороз приводит к существенному увеличению риска переломов при минимальной травме (при падении с высоты собственного роста или компрессионному перелому позвоночника, то есть перелому позвонков, которые случаются под весом собственного тела). Из-за снижения тонуса мышц при дефиците 25(OH) D может увеличиваться количество падений, что повышает риск перелома.

У беременных женщин дефицит витамина D повышает риски преждевременных родов, повышения давления во время беременности и судорог (развитие преэклампсии).

Диагностика дефицита витамина D

Как проявляется дефицит витамина D? Часто он длительно протекает без каких-либо симптомов. Однако его можно заподозрить при развитии астенического синдрома. Его признаки – это слабость, утомляемость, сухость кожи, выпадение волос, частые простудные заболевания, боли и слабость в мышцах.

Заподозрить наличие остеопороза следует при снижении роста с возрастом более чем на 3-4 см, или частых переломах при падении с высоты собственного роста.

Для диагностики дефицита витамина D сдают анализ крови на 25(OH) D, который отражает как поступления эргокальциферола с пищей, так и образование холекальциферола в коже под действием солнечного света.

Врач может рекомендовать дополнительные исследования крови на кальций, фосфор. Часто причинами астенического синдрома являются снижение уровня гемоглобина (анемия) при дефиците железа и нарушения функции щитовидной железы (гипотиреоз), поэтому могут понадобиться общий анализ крови, определение уровня ферритина и тиреотропного гормона (ТТГ).

Для оценки плотности костной ткани для исключения остеопороза проводится рентгеновская двухэнергетическая денситометрия поясничного отдела позвоночника и проксимального отдела бедра.