Диагностика дивертикулеза толстой кишки - Авдонин - Казанский медицинский журнал
Диагностика дивертикулеза толстой кишки
Проведен анализ клинико-рентгенологических проявлений дивертикулярной болезни толстой кишки с учетом новых данных о природе и классификации этого заболевания (152 больных). Предложены методические приемы, способствующие выявлению указанной патологии и проведению дифференциальной диагностики.
Ключевые слова
Полный текст
Проблема дивертикулеза (дивертикулярной болезни) толстой кишки приобрела в последние годы большую актуальность в связи с ростом частоты, трудностями диагностики и лечения этого заболевания.
Мы поставили перед собой задачу изучить клинические и рентгенологические проявления дивертикулярной болезни толстой кишки (ДБТК) в свете новых данных о природе и классификации этой патологии, обсуждавшихся на Всесоюзном симпозиуме по проктологии (Саратов, 1979). Проанализированы наблюдения за 152 больными ДБТК (мужчин — 73, женщин — 79), у 29 из которых диагноз был подтвержден при хирургическом вмешательстве или на секции. В возрасте до 39 лет было 6 больных, от 40 до 49 лет — 20, от 50 до 59 лет — 33, старше 60 лет — 93. Таким образом, наиболее часто ДБТК встречается у лиц старше 50 лет (82,9%). Отсюда следует, что эта возрастная группа нуждается в особенно тщательном обследовании толстого кишечника.
Дивертикулы сигмы выявлены у 72 больных (47,4%), нисходящей кишки — у 13 (8,5%), сочетанное поражение сигмы и нисходящей кишки — у 44 (28,9%), всех отделов толстой кишки — у 16 (10,5%), единичные дивертикулы слепой и восходящей кишок — у 7 (4,6%). Из представленных данных видно, что наиболее частым местом локализации дивертикулов является сигмовидная кишка, которая изолированно и в сочетании с другими отделами ободочной кишки была поражена у 132 больных (86,8%). Указанное обстоятельство обусловлено анатомо-физиологическими особенностями этого отдела пищеварительного тракта. Сигма отличается мощной мышечной оболочкой, сравнительно узким просветом и высоким внутрикишечным давлением, которое возрастает при развитии мышечной сегментации [5, 7]. По сравнению с другими отделами толстой кишки в сигме значительно больше слабых мест (тоннелей), которые могут стать грыжевыми воротами пролапсов слизистой оболочки через мышечный слой стенки кишки [4]. По нашим данным, эти особенности проявляются не только при формировании дивертикулов, но и при развитии осложнений ДБТК.
Клинические и рентгенологические симптомы ДБТК многообразны, что дало основание выделить следующие три формы течения болезни: 1—бессимптомная, 2 — ДБТК с клиническими проявлениями, обусловленными сегментацией мышечных слоев кишечной стенки, 3 — осложненная ДБТК (острый и хронический дивертикулиты, абсцессы, перфорации, свищи, проникающие в другие органы брюшной полости, кровотечения, кишечная непроходимость). Такое деление ДБТК, принятое на Всесоюзном симпозиуме по проктологии в 1979 г., отражает современный уровень знаний о природе этого заболевания.
Клинические проявления заболевания наблюдались у 122 больных ДБТК. Прежде всего следует отметить болевой синдром, чаще всего — умеренно выраженные боли в животе и по ходу толстой кишки. Периодически они становились схваткообразными. При пальпации отмечалась болезненность по ходу толстой кишки или внизу живота. У больных с осложненной формой ДБТК болевой синдром был более выраженным, иногда боли напоминали аппендикулярную колику с локализацией в левой половине живота. У 6 больных с осложненной формой ДБТК при пальпации определялось патологическое образование в проекции сигмы, которое, как показало дальнейшее исследование, было обусловлено «воспалительной опухолью». На втором месте по частоте в клинической картине были симптомы нарушения функции кишечника: запоры, неустойчивый стул, метеоризм, урчание в животе, выделения слизи. Сравнительно редко наблюдались вздутие живота, задержка стула и газов, кровь в испражнениях, повышение температуры и анемия, лейкоцитоз, увеличение СОЭ в анализах крови. Указанные симптомы отмечались при осложненной форме болезни. 98 больных подвергались эндоскопическому контролю. Ректороманоскопия оказалась малоэффективной в распознавании дивертикулов. Довольно часто при ректороманоскопии отмечались спазм: и ригидность кишечной стенки, которые следует рассматривать как косвенные признаки дивертикулярного поражения [3, 6]. Фиброколоскопия значительно расширяет возможности эндоскопического исследования, однако в распознавании дивертикулов и она уступает рентгенологическому методу [2].
В целом клиническая картина ДБТК не является характерной, ибо описанные симптомы могут наблюдаться при многих функциональных и органических процессах толстой кишки, в том числе при дискинезиях, колитах, доброкачественных и злокачественных опухолях. Значение клинических данных состоит в том, что они являются достаточным поводом для проведения рентгенологического исследования, а также помогают правильной интерпретации выявленных рентгенологических изменений.
Рентгенологические симптомы ДБТК зависят от морфологической характеристики, формы, величины и расположения дивертикулов, от присоединения сопутствующих явлений, а также от наличия или отсутствия осложнений и сочетаний с другими патологическими процессами. Прямой рентгенологический симптом — наличие ограниченных выпячиваний стенки кишки — проявляется различно в зависимости от ширины устья дивертикулов, степени дренирования дивертикулов в просвет кишки. Дивертикулы, сообщающиеся с просветом кишки широкой шейкой и не содержащие каловых масс, легко выявляются рентгенологически как при пероральном контрастировании, так и методом контрастной клизмы. Конечно, чем меньше величина дивертикулов, тем труднее их выявление, особенно при просвечивании. Учитывая, что величина дивертикулов составляет в среднем 3—6 мм и редко превышает 10 мм, следует признать, что выявление подобных изменений может быть обеспечено лишь рентгенографией. При этом наряду со снимками в прямой проекции необходима рентгенография и в косых проекциях, а для изучения сигмы — и аксиальная проекция по Шассар-Лапине.
К косвенным признакам ДБТК относятся зазубренность гаустр, явления спазмы, поперечная перестройка рельефа слизистой оболочки, неспадение просвета кишки, нарушения смещаемости. Перечисленные симптомы следует рассматривать как признаки- сигналы, ибо они могут наблюдаться не только при ДБТК, но и при других заболеваниях: синдроме раздраженной кишки, спастической дискинезии, колитах, периколитах и др. Диагноз ДБТК становится достоверным, если удается в подобных случаях заполнить контрастом хотя бы небольшое количество дивертикулов.
Наш опыт показывает, что в диагностике ДБТК требуется определенная методическая последовательность и применение дополнительных методических приемов, способствующих выявлению дивертикулов. При исследовании контрастной клизмой необходима наряду со снимками кишки при тугом заполнении рентгенография после опорожнения. Эта стандартная методика дает возможность выявлять неосложненную форму- ДБТК, когда полости дивертикулов свободно сообщаются с просветом кишки. При наличии косвенных признаков ДБТК целесообразно проведение отсроченной рентгенографии (через 24 и 48 ч после контрастной клизмы).
Для иллюстрации приводим снимки больной Г., 75 лет, направленной на рентгенологическое обследование с диагнозом колита. На снимке с тугим заполнением толстой кишки (рис. 1а) определяется неравномерность и зазубренность гаустрации в зоне сигмы. Отсроченная рентгенография через 48 ч после контрастной клизмы (рис. 16) выявила большое количество дивертикулов сигмы и нисходящей кишки. Применение спазмолитических препаратов (метацина, бускопана, но-шпы, папаверина) также способствует обнаружению дивертикулов. Указанные методические приемы эффективны при второй форме ДБТК, протекающей с явлениями усиленной мышечной сегментации.
Рис. 1. Б-ная Г., 75 лет. Исследование методом контрастной клизмы. а — тугое заполнение толстой кишки. Зона неравномерной гаустрации, б — снимок через 48 ч после контрастной клизмы. Задержка бария в полостях дивертикулов.
При подозрении на осложненную форму ДБТК в виде острого дивертикулита или обострении хронического целесообразно проведение повторных рентгенологических исследований после 7—10-дневного курса спазмолитической и противовоспалительной терапии. Снятие спастических явлений и уменьшение воспаления при дивертикулитах обеспечивают возможность заполнения контрастом полости дивертикулов при повторном исследовании [1].
В комплексной диагностике ДБТК определенное значение имеет изучение рельефа слизистой оболочки толстого кишечника. Отсутствие изменений слизистой оболочки говорит в пользу неосложненной формы ДБТК. Поперечная перестройка рельефа может наблюдаться как при второй, так и при третьей форме болезни. В пользу острого дивертикулита говорит снижение четкости изображения складок слизистой оболочки, флокуляция бария из-за наличия слизи и воспалительного экссудата, незаполнение или частичное контрастирование барием полостей дивертикулов. При хроническом дивертикулите кроме описанных изменений рельефа отмечаются стойкие сужения просвета кишки, укорочение ее длины, нарушения смещаемости. Эти изменения трудно дифференцировать от опухолевого поражения.
К., 54 лет, поступил в хирургическое отделение с направительным диагнозом: подозрение на рак сигмы. Клиническое обследование выявило частичную кишечную непроходимость. При ректороманоскопии тубус ректоскопа удалось провести лишь на 15 см. На указанном уровне отмечается сужение просвета кишки и ригидность стенок. При контрастной клизме констатировано затрудненное продвижение бариевой взвеси в зоне ректосигмоидного изгиба и в сигме (рис. 2а). Определяется зона неравномерного сужения просвета кишки протяженностью около 10 см. (на рис. помечено стрелками). Рельеф слизистой перестроен, местами плохо прослеживается. В связи с явлениями кишечной непроходимости предпринята лапаротомия, при которой установлена «воспалительная опухоль» сигмы на почве хронического дивертикулита. Повторное рентгенологическое исследование через 6 мес. (рис. 2б) подтвердило наличие дивертикулов сигмы и нисходящей кишки.
Рис. 2. Б-ной К., 54 лет. а — фрагмент рентгенограммы контрастированной толстой кишки. б — повторное исследование через 6 мес. Объяснения в тексте.
В дифференциальной диагностике стеноза на почве опухоли и дивертикулита большое значение имеет изучение состояния кишки не только в зоне поражения, но и в соседних участках. Постепенное сужение просвета кишки, большая протяженность поражения, сохранение эластичности или невыраженная ригидность стенок в зоне поражения, зазубренность гаустр или наличие дивертикулов в соседних с зоной поражения участках кишки, поперечная перестройка рельефа слизистой оболочки указывают на осложненную форму ДБТК. Меньшая протяженность зоны сужения, уступообразный переход к нормальному просвету кишки, ригидность стенок пораженного участка и разрушение складок слизистой оболочки, отсутствие изменений в соседних отделах кишки свидетельствуют об опухолевом поражении. Дифференциальная диагностика облегчается применением метода двойного контрастирования. Весьма эффективна в этих случаях методика искусственной гипотонии.
[1] В указанное число не входят случаи кишечной непроходимости и кровотечений, связанных с опухолями толстой кишки.
"
