Лечение узлового зоба в Санкт-Петербурге (СПб) — клиника Аврора Медфорт

Лечение узлового зоба

Узловой зоб включает множественные заболевания щитовидной железы, которые характеризуются появлением в ней узлов, различных как по происхождению и размеру, так и по морфологическому составу.

Узловой зоб возникает в виде объемных образований, которые возникают в щитовидной железе и являются самостоятельными и отдельными заболеваниями.

Эта патология довольно распространена и встречается примерно у 40-50% всего взрослого населения, а у женщин встречается в 2-4 раза чаще, чем у мужчин.

При прощупывании щитовидной железы можно обнаружить только образование диаметром более 10 мм. Маленькие узлы обнаруживаются только при использовании специальных методов обнаружения. Также возможно формирование многоузлового зоба - наличие более одного узла в щитовидной железе.

Чтобы исключить развитие рака щитовидной железы, необходимо провести обследование на узловой зоб.

Причины узлового зоба в щитовидной железе до сих пор остаются загадкой и до конца не изучены. По мнению ряда авторов, основная причина узелков щитовидной железы - всевозможные генетические мутации. Это также вызывает аденому (доброкачественное новообразование) и медуллярный рак щитовидной железы. Недостаточное количество йода в почве и воде может привести к коллоидному зобу. В регионах с дефицитом йода нередки случаи многоузлового зоба с проявлениями гипертиреоза (повышенный уровень гормонов щитовидной железы - иначе говорят о тиреотоксикозе). В районах с высоким уровнем радиоактивного загрязнения окружающей среды рак щитовидной железы - распространенное заболевание.

Причины узлового зоба щитовидной железы

Общепринятая теория заключается в том, что дефицит йода или изменения его метаболизма (нарушение всасывания в желудочно-кишечном тракте или окисление при генетических дефектах ферментной системы и т.д.) приводят к снижению концентрации гормонов щитовидной железы в крови, что, по данным по механизму обратной связи, приводит к увеличению образования тиреотропного гормона гипофиза, и щитовидная железа сильно стимулируется. В результате развивается компенсаторная гипертрофия щитовидной железы, которая способствует восполнению недостатка гормонов щитовидной железы и возникает временный баланс в системе гипоталамус-гипофиз-щитовидная железа. При продолжающемся влиянии первичных этиологических факторов этот баланс быстро нарушается и устанавливается новая волна тиреотропной стимуляции. В результате компенсаторный процесс становится патологическим и образуется зоб.

Аутоиммунные процессы также играют важную роль в патологии щитовидной железы. Развитие зоба связано с влиянием факторов, аналогичных ТТГ, иммуноглобулинов, стимулирующих рост железы, но не влияющих на ее функциональное состояние, а также с образованием тиреотропных антител и ингибиторов щитовидной железы.

Узловой эутиреоидный зоб включает следующие морфологические формы:

узловой коллоид, разрастающийся зоб разной степени,
фолликулярная аденома,
гипертрофическая форма аутоиммунного тиреоидита,
солитарная киста,
рак щитовидной железы.

Узловой коллоидный зоб. Фолликулярная аденома. Киста щитовидной железы. Гипертрофическая форма аутоиммунного тиреоидита (АИТ).

Наиболее частый вариант узлового зоба патогенетически вызван дефицитом йода в организме. Коллоидный зоб образуется из-за чрезмерного накопления коллоида в полости фолликула и бывает диффузным, чаще узловым.

В отличие от коллоидного зоба, фолликулярная аденома (до 25% случаев узлового зоба) представляет собой доброкачественную опухоль фолликулярного эпителия (клетки А). Среди фолликулярных аденом выделяют несколько морфологических вариантов: трабекулярные, микрофолликулярные и макрофолликулярные. Аденома, которая развивается в основном из В-клеток щитовидной железы, называется В-клеточной аденомой или опухолью из клеток Гюртля-Ашкенази.

Киста - это заполненная жидкостью полость в ткани щитовидной железы. Кисты составляют примерно 5% всех узлов щитовидной железы. Настоящая киста отличается от ложной наличием фолликулярных эпителиальных клеток, выстилающих полость кисты. Обнаружить кисту с помощью ультразвука несложно, однако оно не позволяет отличить кисту от цистаденомы или цистаденокардиномы.

Аутоиммунный тиреоидит с узловатым образованием может возникать как самостоятельно, так и в сочетании с фолликулярной аденомой или раком.

Цены на услуги

1500 / 1300

4900

Запись на прием

Врач-эндокринолог, Врач функциональной диагностики, Врач ультразвуковой диагностики, Руководитель отдела клинических исследований

Классификация узловых зобов щитовидной железы

По характеру узлов зоб бывает:

Коллоидное разрастание. Выявляется в 90% случаев. Коллоид - это вещество, содержащее гормоны,
Диффузный (смешанный) узловой. Узловой зоб этого типа встречается примерно у каждого десятого пациента. Ткань щитовидной железы растет равномерно с постепенной потерей функции,
Опухолевые узлы. Около 5-8% случаев - доброкачественные аденомы. Реже встречаются медуллярный, папиллярный, фолликулярный рак, анапластические формы онкологии.

Возникает псевдонодулярный зоб. В тканях щитовидной железы образуются очаги воспаления, которые меняют клетки на узловой тип. Подобная клиническая картина наблюдается, например, при подостром и аутоиммунном тиреоидите, когда возникает воспаление.

Узелки также могут быть кистами щитовидной железы. Функциональная ткань при этом не страдает. Образуются полости, заполненные жидкостью.

Виды узлового зоба по количеству образований:

одиночный (одиночный узел),
многоузловой (минимум 2 объекта),
конгломерат (образования свариваются).

Степени узлового зоба щитовидной железы:

0 - явных клинических признаков нет,

1 - новообразования обнаруживаются при пальпации,

2 - железистая ткань разрастается, отмечается увеличение при глотании,

3 - изменяется форма шеи,

4 - хорошо виден узловой зоб,

5 - имеется синдром компрессии органов и тканей шеи.

Степень узлового зоба по классификации ВОЗ:

0 - без изменений щитовидной железы,

1 - разрастание тканей не превышает размера фаланги большого пальца,

2 - щитовидная железа существенно изменена, видимо деформирует шею.

Узловой зоб токсичен и не токсичен. Токсические формы сопровождаются дисбалансом гормонов щитовидной железы. Нетоксичный узловой зоб не нарушает работу щитовидной железы и практически не влияет на самочувствие пациента.

Эпидемиология

Согласно эпидемиологическим исследованиям, проведенным Федеральным центром эндокринологических исследований, в Российской Федерации нет территорий, население которых не подвергалось бы риску развития йододефицитных заболеваний. Распространенность широко распространенного эндемического зоба в различных регионах России колеблется от 5,2 до 70%, а в среднем по стране - 31%. У женщин зоб развивается в 2-3 раза чаще, чем у мужчин.

В регионах с дефицитом йода распространенность CCD составляет 30% среди людей старше 35 лет и более 50% среди людей старше 50 лет. Распространенность рака щитовидной железы среди узлового зоба составляет примерно 5-10%.

Симптомы узлового зоба

Узловой зоб щитовидной железы различной степени тяжести имеет до 40% всех людей. Выявить его в начале болезни по внешним признакам удается только в 4-7% случаев. В большинстве случаев патология отмечается при общей диагностике организма - на комплексных профилактических осмотрах или при обследовании пациента на предмет другого заболевания.

Клинически очевидные симптомы появляются при узловом зобе первой степени щитовидной железы. Врач может случайно обнаружить их при пальпации шеи. Возможно, пока нет значительного и заметного воздействия на самочувствие пациента, или симптомы могут быть слишком незначительными, похожими на усталость и другие нормальные состояния.

По мере прогрессирования узлового зоба щитовидной железы первой степени он становится все более заметным. Общие симптомы включают:

Явные внешние признаки: шишка на шее, заметное уплотнение на шее.
При сдавливании соседних тканей: ощущение инородного тела при глотании, затрудненное дыхание, изменение голоса, кашель, который нельзя лечить обычными средствами.
Если работа железы нарушена, увеличивается выработка тиреотропного гормона (гипертиреоз), характерны симптомы:
Усиленное чувство голода на фоне снижения массы тела.
Обменяйтесь рукопожатием.
Офтальмологические глаза.
Сердцебиение.

При недостатке ТТГ (гипотиреоз) различают:

Повышенная частота ОРВИ, бронхита.
Слабость в мышцах.
Депрессия, беспокойство.
Сухая кожа.
Сердечная недостаточность.
Отсутствие аппетита и частая тошнота.
Перебои менструального цикла, вплоть до аменореи, невозможности забеременеть и родить ребенка - характерные симптомы узлового зоба у женщин.
Снижение полового влечения у мужчин.
Нарушения умственного развития у детей.

Чем опасен дефицит йода при беременности

Наиболее опасен дефицит йода при формировании нервной системы плода. Если в первые месяцы беременности развитие организма плода в основном обеспечивается гормонами щитовидной железы матери, то с 12 недели ее щитовидная железа начинает вырабатывать эти же гормоны. При недостатке йода организм развивающегося плода начинает испытывать нехватку гормонов щитовидной железы, что может привести к серьезным нарушениям развития нервной системы, психики и скелета. Крайняя задержка умственного и физического развития из-за недостатка йода называется кретинизмом. Индекс интеллектуального развития (1 (3) человек, проживающий в йододефицитных регионах, значительно ниже, чем у людей, получающих достаточное количество йода. Метаболизм беременной женщины изменяется таким образом, что многие стимулирующие факторы начинают влиять на щитовидную железу ее организм не имеет последствий от йода. Норма потребления йода для беременных и кормящих женщин составляет 200 мкг в сутки. При йодной недостаточности к концу беременности щитовидная железа может значительно увеличиться. У 20% всех женщин во время беременности развивается зоб.

У взрослых основным последствием йодной недостаточности является зоб. В этом случае речь идет не только об общем увеличении щитовидной железы, но и об образовании узелков. В условиях хронической йодной недостаточности некоторые узелки могут приобретать способность к самостоятельному функционированию, что очень часто вызывает развитие гиперфункции щитовидной железы (тиреотоксикоз).

Диагностика узлового зоба щитовидной железы

Сами узелки щитовидной железы, их возможные причины и размеры диагностируются только после серии анализов.

Биопсия щитовидной железы тонкой иглой - это простая процедура, которую можно провести в кабинете врача. Некоторые врачи обезболивают кожу над опухолью перед биопсией, но анестезия не требуется, и пациенты обычно могут вернуться на работу или домой после процедуры без побочных эффектов.

Этот тест предоставляет информацию, которую не может предложить никакой другой тест, кроме хирургического. Использование тонкоигольной биопсии резко сократило количество пациентов, подвергающихся ненужным операциям по поводу доброкачественных узелков. Однако примерно 10-20% образцов биопсии интерпретируются как неубедительные или неадекватные, что означает, что патолог не может быть уверен, является ли узел злокачественным или доброкачественным. В таких случаях врач, имеющий опыт лечения заболеваний щитовидной железы, может использовать другие критерии для принятия решения о хирургическом вмешательстве.

Сканирование щитовидной железы - это сканирование щитовидной железы, которое проводится после инъекции или проглатывания небольшой дозы радиоактивного изотопа, обычно сконцентрированного в клетках органа. Сканирование показывает, есть ли в шишке признаки гиперфункции (горячая шишка). Поскольку в горячих узелках рак встречается редко, сканирование, показывающее горячий узелок, устраняет необходимость в тонкоигольной биопсии. Если горячий узел вызывает гипертиреоз, его можно лечить радиоактивным йодом или хирургическим путем.

Беременной женщине нельзя проводить ни сканирование щитовидной железы, ни лечение радиоактивным йодом. Небольшие количества радиоактивного йода выделяются с грудным молоком. Поскольку RAI может нанести непоправимый вред щитовидной железе ребенка, грудное вскармливание не разрешается женщинам, проходящим терапию RAI.

Ультразвук - при ультразвуковом исследовании щитовидной железы высокочастотные звуковые волны проходят через кожу и отражаются обратно в аппарат, создавая детализированные изображения. Ультразвук позволяет визуализировать узелки размером до 2 или 3 мм. Ультразвук может отличить кисты щитовидной железы (заполненные жидкостью области) от твердых узелков. Последние достижения в области ультразвуковой визуализации помогают врачам определять узелки, которые с наибольшей вероятностью могут быть злокачественными.

Ультразвук щитовидной железы также используется для направления тонкой иглы при аспирации узлов щитовидной железы. Ультразвуковой контроль позволяет врачам провести биопсию опухоли, чтобы получить достаточно материала для интерпретации результатов. Даже если образец биопсии щитовидной железы оказался доброкачественным, следует контролировать размер опухоли. Ультразвуковое исследование щитовидной железы - объективный и точный метод определения изменения размеров шишки. Если это доброкачественный участок биопсии, стабильный или небольшой по размеру, маловероятно, что он является злокачественным или требует хирургического вмешательства.

Записаться на консультацию врача заказать звонок

Лечение узлового зоба щитовидной железы

Есть много разных подходов к лечению узлового зоба. Следовательно, общепринято считать, что узловой коллоидный пролиферативный зоб не требует специального лечения.

Если функции щитовидной железы не нарушены, риск компрессии и косметические дефекты отсутствуют, а объем узлового зоба небольшой, достаточно динамического наблюдения у эндокринолога. Однако стремительный рост узелковообразования (более 5 мм за 6 месяцев) требует применения более активной лечебной тактики. В этом случае терапию узлового зоба можно проводить с помощью супрессивного лечения препаратами щитовидной железы, радиоактивным йодом, частичного или полного удаления щитовидной железы (гемитиреоидэктомия или тиреоидэктомия).

В последнее время остается открытым вопрос о необходимости применения какой-либо терапии коллоидных узлов размером до 4 см без клинических проявлений.

Основная задача консервативного лечения гипо- и эутиреоидных форм - поддержание уровня ТТГ в пределах нормы с помощью препаратов группы левотироксина натрия (левотироксин натрия). Однако результаты исследования свидетельствуют о положительной тактике лечения только в 10-15% случаев.

Хирургическое лечение узлового зоба показано при:

невозможность исключить рак щитовидной железы,
быстрый рост узла (более 6 мм за полгода),
выявленная фолликулярная опухоль (по результатам биопсии щитовидной железы),
подозрение на папиллярный рак,
сжатие,
эстетический дефект.

Альтернативой хирургическому лечению является терапия радиоактивным йодом (131I), проводимая по показаниям. Правильно подобранная доза может привести к небольшому уменьшению узлового зоба. Однако этот метод недостаточно распространен.

Помимо прочего, существуют различные методы малоинвазивной деструкции узлов щитовидной железы (абляция этанолом и др.), Но они используются редко и требуют дальнейшего изучения.

Оперативная терапия

«Золотым стандартом» лечения узлового эутиреоидного зоба является хирургическое лечение: гемитиреоидэктомия и тиреоидэктомия. Хирургическое лечение проводится под общим наркозом. Это позволяет добиться хорошего расслабления пациента, а также избежать негативной стрессовой реакции пациента, которая может мешать хирургу во время операции.

Во время операции возвратный гортанный нерв освобождается под действием факторов сжатия (микрохирургический невролиз) до точки, где он впадает в гортань. Это позволяет избежать такого серьезного осложнения, как повреждение этого нерва или его ветвей во время операции. При поражении возвратного гортанного нерва (РГН) развивается его парез, который приводит к охриплости голоса, затруднению дыхания и в дальнейшем требует длительного лечения.

Во время операции в большинстве случаев используется гармонический скальпель, который значительно снижает кровоточивость ткани щитовидной железы и количество шовного материала в ране, тем самым благоприятно влияя на ее заживление. При необходимости операция проводится с использованием оптического увеличения операционного поля.

В условиях хирургического отделения Северо-Кавказской дорожной больницы в Ростове-на-Дону ежегодно проводится около 370 операций на щитовидной железе, из которых около 12-14% составляют пациенты с диффузным токсическим зобом. Учитывая высокую сложность этих вмешательств, все операции выполняются с использованием операционных увеличительных оптических систем, при этом прослеживается весь ход ВГН и обязательно визуализируются паращитовидные железы. Среди прочего, используются оригинальные методики, оптимизирующие метод выделения ВГН за счет увеличения размеров основной и добавочной долей щитовидной железы. Размер и размеры кожного разреза планируются до операции с учетом ожидаемого объема операции. Перерезка коротких мышц шеи проводится при значительном увеличении щитовидной железы в размерах.

При значительно увеличенном размере доли щитовидной железы и ее бочкообразной структуре стандартный метод удаления этой железы и выделения UHN неприменим из-за глубокого нервного ложа в трахеопищеводной борозде. В этом случае увеличение формата изображения мешает отображению UHN. В связи с этим стоит выполнять операцию в следующей последовательности:

пересечение срединной вены, перешейка, верхней щитовидной артерии с соблюдением приема атравматичности наружной ветви ВГН,
переход на стандартную методику выделения ВХН с акцентом на ход нижней щитовидной артерии.

Еще более сложная ситуация у хирургов - значительное увеличение добавочной доли щитовидной железы (бугорок Цукерканделя). При таком варианте строения железы ВГН переходит в борозду между основной и дополнительной долями, а вывих железы не позволяет выделить ВГН на всем протяжении. При таком варианте строения рекомендуется начинать операцию так же, как при бочкообразном строении лепестка:

рассечение средней вены, перешейка и верхней щитовидной артерии,
тяга (тяга) основного и дополнительного кулачков с помощью опор под углом 90°.

Выполнение такого упорядоченного рассечения тканей (техника «бабочка») облегчает визуализацию UHN (это ясно показано на рисунках ниже).

На этом этапе становится технически безопасным рассечение фрагмента щитовидной железы между основной и добавочной долями, после чего основная и добавочная доли щитовидной железы удаляются по всей длине под контролем UHN (отсек щитовидная железа показана на рисунке ниже).

Техника выделения ВГН очень важна не только для возможности без последствий удалить долю щитовидной железы, но и для более точной визуализации и сохранения паращитовидных желез, расположенных рядом с нервом. Использование описанных методик помогает значительно снизить частоту осложнений в послеоперационном периоде.