Многоузловой коллоидный зоб. Клиника, диагностика, принципы оперативного и консервативного лечения - автореферат диссертации по медицине скачать бесплатно на тему Хирургия, специальность ВАК РФ 14.00.27
Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему: Многоузловой коллоидный зоб. Клиника, диагностика, принципы оперативного и консервативного лечения
Автореферат диссертации по медицине на тему Многоузловой коллоидный зоб. Клиника, диагностика, принципы оперативного и консервативного лечения
ЗЕНКИН Валерий Сергеевич
На правах рукописи
МНОГОУЗЛОВОЙ КОЛЛОИДНЫЙ ЗОБ
КЛИНИКА. ДИАГНОСТИКА, ПРИНЦИПЫ ОПЕРАТИВНОГО И КОНСЕРВАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ
Специальность— 1-1 0(1.27 — хирургия
диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук
Работа выполнена в Военно-медицннской академии.
Научный консультант: доктор медицинских паук профессор Н. В. Рухляда.
доктор медицинских наук профессор А. Ф. Романчишен, доктор медицинских наук профессор С. Б. Шустов, доктор медицинских наук И. С. Брейдо.
Ведущая организация — Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. И. П. Павлова.
Защита состоится 10 марта 1997 года с 14 часов на заседании диссертационного совета Д 106.03.04 Военно-медицинской академии (194044, Санкт-Петербург, ул. Лебедева, 6).
С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Военпо-медицинской академии.
Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук профессор
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность темы. Выбор метода лечения узловых форм заболеваний щитовидной железы остается сложной и нерешенной проблемой. По данным ВОЗ около 200 млн. человек в мире имеет увеличение щитовидной железы (Beaugie J.,1975, De Vissher M.D., 1980), частота же обнаружения узлов в ней достигает 10% (Дильман В.М., 1983, Rojeski М.Т., 1985, Sisson J.C., 1989, Volpe R.( 1977, Wynford-Tomas D., 1989). Патологоанатомы находят узлы в 12% всех вскрытий (50% более одного узла), у 10% они были малигнизированы.
Среди заболеваний щитовидной железы узлы выявляются в 42-98% (Ковалев K.M., 1966), среди которых множественное поражение составляет 25 - 62% (Малиновский H.H., 1991, Поташов Л.В., 1989, Kay Th. W.H., 1988, Reinnvein D., 1989). Важную роль в увеличении числа заболеваний играют осложненные экологические ситуации в сочетании с неблагоприятными социальными, психологическими и алиментарными факторами (Иванов Ю.К., 1993, Терпугова О.В., 1994).
Значительный "всплеск" заболеваемости с тенденцией к росту зарегистрирован после аварии на Чернобыльской АЭС: прирост для эутиреоидного коллоидного зоба - в 2,35 раза, рака - в 4 раза, диффузного токсического зоба - в 3,4 и зоба Хашимото в 5,8 раз (Дедов В.И., 1993, Иванов Ю.К., 1993, Мамчич В.И., 1992).
В последние годы возросло внимание в основном к таким заболеваниям, как рак щитовидной железы и аутоиммунный тиреоидит и заметно сократилось число работ, посвященных собственно узловому зобу и в том числе одной из его морфологических форм коллоидному. Если же если они и появляютс-, то также в большинстве своем в связи с онкологической патологией и с соответствующим подходом к выбору метода лечения.
"Многоузлой зоб" - понятие собирательное, применяемое к заболеааниям щитовидной железы порой различной морфологической структуры: многоузловому эндемическому и спорадическому коллоидному зобу, аденомам, раку, кистам.
• аутоиммунному тиреоидиту, сочетанному поражению (Внотченко С.Л,, 1989). Клинически же обычно не дифференцируются такие морфологические формы, как коллоидный зоО и аденомы, хотя имеющиеся существенные различия позволяют это делать до оперативного вмешательства. Отсюда такая разноречивость в статистических данных по частоте коллоидного зоба - от 18% до 60% (без выделения многоузлового поражения), что свидетельствует о недостаточной изученности вопроса или отсутствии должного внимания к данной форме патологии.
Однако, актуальность определяется не только высокой частотой заболевания, но и неудовлетворенностью существующими методами его лечения. При одиночных узлах, особенно "холодных", тактика в основном определена и рекомендуется хирургическое лечение, главный аргумент в пользу которого - более высокая частота рака среди них -до 16,1%, хотя и при множественных узлах она сообщениям достигае~ 11,3 (Агеев И.С., 1981, Демидов В.П., 1981). При множественном поражении такой ясности нет.
Оперативное лечение многоузлового коллоидного зоба нельзя считать патогекетичным - рецидивы достигают 24%, а применяемые консервативные методы не всегда эффективны, но возможны.
Чисто количественный подход в диагностике и выработке тактики лечения таит в себе опасность либо чрезмерного радикализма, либо неоправданного консерватизма с появлением запущенных форм заболеваний. Необходимость тщательной дифференцировки показаний к оперативному лечению »обусловлены тем, что операции на щитовидной железе могут сопровождаться тяжелыми осложнениями вследствие ее топографо-анатомического расположения и функциональной деятельности. Сами оперативные вмешательства в общехирургических стационарах часто носят стандартный характер без учета функционального состояния щитовидной железы и морфологической формы узлового поражения.
Остаются нерешенными многие вопросы организации помощи больным, их реабилитации в послеоперационном периоде.
Цели и задачи исследования. Целью исследования явился поиск и .обоснование оптимальных методов диагностики и лечения многоузлового коллоидного зоба при различных типах течения заболевания. Для ее осуществления поставлены следующие задачи:
1. Изучить патогенетические механизмы и предрасполагающие факторы образования коллоидных узлов в щитовидной железе.
2. Представить комплексную клинмко-морфологическую характеристику многоузлового коллоидного зоба.
3. Разработать критерии диагностики и дифференциальной диагностики (дооперационные,интраоперационные) .
4. Выработать комплексную программу лечения, обосновать показания к оперативному и консервативному.
5. Отработать систему диспансерного наблюдения за больными, методику пр'отиворецидивного лечения и реабилитации больных в послеоперационном периоде.
Научная новизна. В работе впервые акцентировано внимание именно к многоузловому коллоидному зобу как проблеме. Результаты проведенного комплексного
исследования щитовидной железы при этой форме патологии позволили рассматривать ее не как морфологический вариант заболев. а как особый клинико-морфо-функциональный синдром.
Выявлена особая значимость в патогенезе образования коллоидных узлов относительной недостаточности тиреоидных гормонов, связанной с особенностями физиологического развития. Формирование узлов является стадией или вариантом происходящей при этом функциональной гиперплазии тиреоидной ткани. При прогрессировании заболевания развивается функциональная неполноценность тиреоидной ткани, степень выраженности которой зависит от размеров зоба, длительности существования узлов и некоторых- других факторов. Возникает несоответствие между структурной пластичностью ткани железы и скоростью протекания процесса гормональной секреции.
Впервые рассматривается многоузловой токсический коллоидный зоб как особая форма патологии, отличная по
клиническому течению и методам лечения от типичной болезни Грейвса.
Предложен рациональный алгоритм диагностики (дооперационной, интраоперационной) многоузлового
Сформулирован и обоснован принцип органосберегатель-ного лечения. В понятие "органосбережение" включается не только ч не столько оперативное вмешательство, но и различные варианты консервативного лечения или их сочетание с оперативным. ■ На основе этого принципа предложена комплексная программа лечения и реабилитации больных.
Научно-практическая значимость работы. Работа базируется на значительном практическом опыте лечения больных с различными видами тиреоидной патологии. Изучены вопросы патогенеза многоузловбго коллоидного зоба, его клинические, морфологические и функциональные
особенности, выявлены их новые аспекты, позволившие внести существенные коррективы в известные подходы к диагностике и лечению, улучшить их практические результаты.
Основные положения, выносимые на защиту.
1. Многоузловой коллоидный зоб является проблемой хирургии и эндокринологии, требующей специального комплексного решения.
2. Многоузловой коллоидный зоб следует рассматривать не как морфологическую форму узлового поражения щитовидной железы, а как особый клинико-морфо-функционяпьный синдром.
3. Патогенез образования коллоидных узлов в щитовидной железе - многофакторный процесс, одним из элементов которого является относительная физиологическая недостаточность тиреоидных гормонов с возникновением несоответствия структурной пластичности тиреоидной ткани скорости протекания процесса гормональной секреции.
4. Диагностика коллоидного поражения необходима и возможна на уже дооперационном этапе при комплексном обследовании больных.
5. В основе лечения многоузлового коллоидного зоба должен лежать принцип органосбережен-ля, включающий в себя применение оперативных, консервативных методов или их сочетание в зависимости от клинического течения и особенностей морфологической формы заболевания, причем оперативное вмешательство рассматривается как элемент комплексного лечения.
6. В основе реабилитация больных лежит принцип "управления тиреоидньз.: статусом" с активным участие:»! больных в этом процессе.
Апробация. Материалы работы, раскрывающие ее основное содержание, доложены и обсуждены на научно-практической конференции 35 ВМОЛГ им. Семашко в 1992 году, ЦВКГ им. Бурденко „б 1993 году, на 1-ом Национальном Конгрессе по профилактической медицине в 1994 году, на Четвертом Российском симпозиуме по хирургической эндокринологии 1905 году, на городской научной конференции "Онкологические аспекты узлового зоба" в 1996 году.
Реализация работы. Диссертационная работа выполнялась в рамках проблемы "Зоб" в соответствии с Директивой Г8МУ МО N 161/7/1/4724 от 08.08.94 года. Ее материалы являются основой итогового отчета по теме НИР 75-95-п12 "Узловой зоб. Современные методы диагностики и принципы лечения", ответственным исполнителем, которой является автор диссертации. Их методические аспекты будут реализованы также в "Методическом пособии по лечению узловых образований щитовидной железы в Российской Армии и Военно-морском Флоте".
Полученные результаты отражены в 26 опубликованных научных работах, в полном объеме раскрывающих содержание и методическую основу проведенного исследования.
Выводы и практические рекомендации находят применение в лечебном процессе в клинике и на ее клинических Сазах, в ходе обучения слушателей, специальной подготовки хирургор п терапевтов на кафедрах военно-морской и общей хирургии и военно-морской и общей терапии Военно-медицинской академии.
Объем и структура работы. Диссертация изложена на 399 страницах, состоит из введения, шести глав, заключения,
выводов, практических рекомендаций. Список литературы включает 272 отечественных и 87 иностранных источников. Работа иллюстрирована 52 таблицами и 77 рисунками.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЙ
Подвергнуты анализу результаты лечения 47 6 больных с различными заболеваниями щитовидной железы с морфологически верифицированным диагнозом, оперированными в клинике--военно-морской и общей (госпитальной) хирургии Военно-медицинской академии и на ее клинических базах.
Больных с узловыми поражениями щитовидной железы различного генеза было 450 (94,5%), среди которых 57,8% -многоузловое. Основная часть больных женщины - 91,6%.
Поскольку клинический диагноз не всегда отражает сущность патологического процесса в щитовидной железе, что затрудняет выбор метода и преемственность лечения проведен углубленный клинико-морфологический анализ больных (Табл. 1) .
Использованы следующие методики исследований:
1. Общеклиническое обследование больных.
2. Определение функционального состояния щитовидной железы и узлов:
а) радиоизотопное (1Э11, 1231 , 99иТс) : оценка кривых общего и удельного поглощения радиойода, тест с подавлением секреции, скеннирование щитовидной железы.
б) определение концентрации тиреоидных (тироксин, трийодтиронин) и тиреотропного гормонов в периферической крови,
в).»определение удельной концентрации тиреоидных гормонов в периферической крови,
3. Ультразвуковое исследование щитовидной железы.
4. Рентгенологическое исследование.
5. Тонкоигольная пункционная аспирационная биопсия щитовидной железы (цитологическое).
6. Интраоперационное исследование:
а) цитологическое изучение отпечатков,
б) срочное гистологическое исследование. 7. Плановое гистологическое исследование препаратов с морфометрией.
Распределение больных по клинико-морфологическим формам заболеваний щитовидной железы
' Кпкнико-морфологичвская форма заболевания Число больных
Коллоидный зоб 269 56,5
а) одноуэловой 90 18,9
.. - - токсический - 29 6,1
- нетоксический 61. -12,8
б) многоузловой 179 37,6
- токсический ""7" 53 11,1
- нетоксический 126 26,5
Аденомы щитовидной железы (аденоматоз) 109 22,9
а) одиночный (солитзрные аденомы) 78 16,4
- токсическая 7 1,5
- нетоксическая 71 14,9
б) множественные (полиаденоматоз) 31 6,5
- с тиреотоксикозом 4 0,8
- Ces тиреотоксикоза (эутиреоЗ) 27 5,7
Рак лентовидной железы 25 5,3
в том числе с-множественными узлами 9 - 1,9
Аутоиммунный, тиреоидит (Зоб Хашимото) 47 9,9
в том числе с множественными узлами 41 8,6
Диффузный токсический зоб (болезнь Грейвса) 26 5,5
Всего'- ..V .-. \ .".,-• 476 : 100
Клиническое обследование больных проводилось по общепринятым и оригинальным методикам и включало в себя выявление жалоб и объективных показателей, характерных для тех „или ' иных функциональных нарушений, степени воздействия увеличенной щитовидной железы на близлежащие образования.
Анаяиз функционального состояния щитовидной железы по поглощению 1311 дистанционным радиометрическим методом проведен у 259 больных. Поскольку кривая общего поглощения 1Э11 характеризует поглотительную способность органа безотносительно к его массе этот недостаток устраняло построение кривой удельного нормализованного поглощения 1311 щитовидной железой, представляющей собой
временную кривую относительных величин поглощения I зобноизмененной щитовидной железой в пересчете на массу нормального органа (Лущицкий М.А., Винник Л.Ф.).
Разм°ры щитовидной железы и другие ее характеристики (наличие узлов, их эхоструктура и др.) определялись ультразвуковым методом с помощью аппарата ЭБО-бЗО "А1ока" с частотой 7,5 мГц датчиком АБи-32 ИЬ-1,5. За нормальный принят объем по результатам последних исследований Русакова В.Ф. (1995 г) - 16,9 + 1,7 мл.
С целью изучения влияния центральной регуляции функции щитовидной железы проведено исследование с использованием теста подавления секреции путем экзогенного введения тироксина у 58 больных. Отсутствие или неполное подавление может свидетельствовать о функциочальной автономии тиреоидной ткани или узлов.
Определение концентрации тиреоидных гормонов в сыворотке крови тироксина (Т4) и трийодтиронина (Т3) , а также тиреотропного гормона (ТТГ) гипофиза выполнялось радиоиммунным методом.
Морфологически изучены операционные препараты щитовидной железы у 378 больных с узловыми формами зоба, среди которых 269 (71,2%) с коллоидным зобом и 109 (28,8%) с аденомами. Препараты окрашивали гематоксилином и эозином. Дополнительно проводили ШИК-реакцию для выявления нейтральных мукополисахаридов коллоида, применяли' окраску с пикрофуксином по ван Гизону для выявления коллагеновых волокон, импрегнация серебром по Гордон-Свиту для выявления аргирофильных (ретикулярных) волокон.
Выделено восемь морфологических вариантов коллоидного зоба при различных клинических типах течения заболевания (Табл. 2) .
Морфологические варианты коллоидного Зоба при различных клинических типах течения заболеваний
варианты ческий ческии ческий ческий
лярныйный (всего) 19 65,5 50 82,0 47 88,7 101 80 2 217 ВО 7
"простой" 2 6,9 28 45,9 14 26,4 53 42 1 97 36 1
с баэодофикацией 5 17,2 2 3,3 23 43,4 5 4 0 35 13 0
с лимф. инфильтрацией ' 4 13,8 7 11,5 4 7,5 4 3 2 19 7 1
с аутоим тиреоидатом 2 6,9 2 3,3 - - 8 6, 3 12 4, 5
с кист. трансформац. 1 3,4 6 9,8 6 11, 3 13 10, 3 26 9, 7
с аденоматоэом 5 17,2 5 8,2 - - 18 4, 3 28 10, 4
Макрофолликулярный: 10 34 ,5 11 180 6 11,3 25 19, 8 52 19, 3
"простой" 7 24 ,2 9 14,7 6 11,3 15 11, 9 37 13, 8
с аденоматовом 3 10,3 2 3,3 - - 10 7, 9 15 5, 6
Всего 29 100 61 100 53 100 126 100 269 100 1
С целью уточнения морфологических критериев обычное
микроскопическое исследование дополняли стереоморфо-метрическкм с применением окулярной се^ки З.С. Сидорина (1988). Определяли относительные показатели объема просветов фолликулов, коллоида и вакуолей его резорбции, фолликулярного и интерфолликулярного эпителия, лимфоцитарных инфильтратов, соединительной ткани и просветов сосудов, а также эпителиально-фолликулярный индекс.
Для дифференциальной диагностики узловых образований щитовидной железы применена тонкоигольная пункционная аспирационная биопсия у 126 больных. Окраска мазков по Май-Грюнвзльду. Микроскопия с увеличением 10x90 с
иммерсией. Оптимальным считали получение не менее 5 скоплени1" клеток.
Информативность биопсийного материала оценивалась по четырем показателям:
1. "Не информативен" - при недостаточном количестве или отсутствии клеточного материала в мазке.
2. Результат цитологического исследования совпадает с данными, полученными при последующем гистологическом.
3. "Ложно положительный рак" - при цитологическом исследовании поставлен диагноз рак, но при гистологическом - признаков злокачественного роста не выявлено.
4. "Ложно отрицательный рак" - при цитологическом исследовании злокачественного роста не выявлено, а при гистологическом - рак.
Одним из вариантов цитологического исследования было изучение отпечатков среза препарата щитовидной железы во время оперативного вмешательства. Данный метод позволял получить клеточный материал достоверно из необходимого участка и в достаточном количестве.
Виды оперативных вмешательств, выполненных у 34 4 больных коллоидным зобом и аденомами щитовидной железы представлены на таблице 3.
Отдаленные результаты изучены у 171 больного в сроки от 5 до 15 лет после операции. Анализировался функциональный результат, осложнения, рецидивы, лечение в исследуемый промежуток времени, в том числе и по поводу других заболеваний. Основную группу составили больные с многоузловым коллоидным зобом - 122 (71,3%).
Изучалась возможность консервативного лечения у 36 больных многоузловым коллоидным зобом и аденомами щитовидной железы интратиреоидными инъекциями Кеналог-4 0.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Анализ результатов комплексного обследования больных с коллоидным зобом и, в частности с таким его клиническим вариантом, как многоузловое поражение, позволяет считать его не просто одной из морфологических форм заболеваний
щитовидной железы, а выделить его особый клинико-морфо-функциональный синдром узлового коллоидного зоба со всем многообразием его клинических проявлений, возрастными характеристиками, особенностями роста узлов и функции щитовидной железы, течением заболевания, морфологии, существенно отличающих его от других заболеваний щитовидной железы.
Виды оперативных вмешательств при раяличньгх клинико-морфологических вариантах коллоидного зоба и аденомах щитовидной железы
Коллоидный эоб Аденомы
Нетокси- Токси- С эути- С токси-
ческий ческий реоэом козом
Субтотальная резекция ЩЖ 29 20 6 1
Субтотальная резекция доли 47 11 37 2
резекция 61 22 34 3
Гемитиреоидэктомия 8 3 11 1
Субтотальная резекция одной
доли с резекцией другой 30 5 е -
Гемитиреоидэктомия а 4
резекцией другой доли 2 ■' 1" ■ -
"Гиреоил^ктомия 2 1 1 -
Всего 179 62 96 7
Коллоидный зоб по сравнению с другими заболеваниями щитовидной железы в большей степени характерен для женщин, само формирование узлов находится в связи физиологическими циклами развития женского организма. При сравнении структуры заболеваний у женщин и мужчин (Табл. 4) видно, что удельный вес коллоидного зоба, у женщин значительно превышал удельный вес этих заболеваний у мужчин, 3*
Частотное распределение заболеваний щитовидной железы среди . мужчин и женщин
Клинико-морфологическая форма Всего Женщины Мужчины
Коллоидный зоб 269 257 58,9 12 30,0
а) одноуэловой 90 88 20,1 2 5,0
б) многоузловой 179 169 38,7 10 25,0
Аденомы щитовидной железы (аденоматоз) 109 89 20,4 20 50,0
.. а) одиночные (солидарные аденомы) . 78 64 14,7 14 35,0
б) множественные (полиаденоматоз) 31 25 5,7 6 15,0
Рак щитовидной железы 25 21 4,8 4 10,0
Болезнь. Грейвса,. ,'' ", 26 •24 5,5 2 5,0
Всег-о ' ' 476 436 100 40 100
Установлено, что узлообразование при коллоидном зобе может происходить в двух вариантах. Первый - образование солитарного узла с последующим его ростом или другими преобразованиями и второй (наиболее частый) одномоментное или последовательное образование нескольких узлов. Образование солитарного узла может быть стадией многоузлового поражения, что косвенно подтверждается разной частотой обнаружения узлов при различной длительности заболевания и возрасте больных. Так до 30-летнего возраста с относительно коротким анамнезом заболевания преобладают больные с солитарными узлами. В старших же возрастных группах с увеличением длительности заболевания возрастает удельный вес многоузлового поражения, где его соотношение с одноуздовым достигает 4:1.
Наиболее типичный вариант локализации узлов при многоузловом коллоидном зобе - в обеих долях щитовидной железы, что свидетельствует о тотальном ее поражении, в отличии от аденоматоза, для которого более характерна их односторонняя локализация.
Существует мнение, что коллоидный зсо болезнь старшего возраста. Действительно, среди старших возрастных групп больных случаев коллоидного зоба больше, чем в младших. Однако, анализируя распределение больных коллоидным зобом по возрастным группам выявлено, что наибольшее их число приходится на 31-40, 41-50 и 51-60 лет и распределяются они в них примерно одинаково, что позволяет судить о коллоидном зобе как о заболевании среднег" возраста. С учетом же того, что отсчет начала заболевания обычно начинается с момента обнаружения узлов, а это часто увеличение щитовидной железы уже 2-й ст., оказывается, что в возрасте до 30 лет заболевание начинается у 53,8% больных. Это возраст, в котором происходит значительная гормональная перестройка, связанная с ростом и функциональными особенностями именно женского организма (половое созревание, беременности, лактация!, оказывающими существенное влияние на весь гормональный фон и, в том числе, вызывающие повышенную потребность в тиреоидных гормонах.
Возраст 50-60 л?т связан, как правило, климактерическими изменениями у женщин, в течение которого начинается возрастное снижение функциональной активности щитовидной железы.
Характерно относительно быстрое увеличение щитовидной железы. Более чем у половины больных для достижения размеров 3-5 ст. требуется до 5 лет. С другой стороны, у трети больных за 6-20 и более лет железа увеличилась только до размеров 1-2 ст. Наиболее быстрый рост отмечается в возрастных группах до 4 0 лет. В группе больных старше 60 лет отчетливо выделяется две подгруппы, у одной отмечен быстрый рост зоба (50,0% больных с длительностью заболевания до 5 лет), у другой - медленный (35,0% больных - с длительностью заболевания более 15 лет) .
Таким образом, для многоузлового коллоидного зоба возможны два патогенетических механизма тиреоидной гиперплазии. С одной стороны, в молодом возрасте, имеет место относительный недостаток тиреоидных гормонов из за повышенной в них потребности, а с другой - в старших
возрастных группах, снижается функциональная активность щитовидной железы вследствие ее возрастных изменений.
Клинические проявления синдрома многоузлового коллоидного зоба хотя и многообразны, но все же имеют ряд особенностей, позволяющих дифференцировать его с другими заболеваниями щитовидной железы. Характерна более высокая частота шейно-загрудинной локализации узлов, причем в старших возрастных группах она значительно выше, чем в младших. Способствует же загрудинному росту гиперстенический тип телосложения с широкой верхней грудной аппертурой, также чаще встречающийся у больных с многоузловым коллоидным зобом.
Функциональное состояние щитовидной железы при этой патологии, если судить по данным изотопного исследования, расценивается как нормальное. Однако, сравнительный анализ кривых общего и удельного поглощения радиойода показал, что если при зобе 1-2 ст. они находятся в нормальных пределах, то есть нет заметного изменения функциональной активности тиреоидной ткани (Рис. 1) , то увеличение щитовидной железы 3-5 ст. сопровождается более выраженными изменениями в характере как кривой общего, так и удельного нормализованного поглощения (Рис. 2).
Первая - характеризуется более быстрым, по сравнению с нормой, захватом радиойода. Вторая же, при нормальном (на нижней границе нормы) захвате в первые 4 часа, в последующем отличается низкими цифрами, что свидетельствует уже развивающемся снижении функциональной активности ткани щитовидной железы. И показатели концентрации тироксина и трийодтиронина в сыворотке крови при ■ нетоксических формах заболеваний не отличались от нормы, но при зобе 3-5 степени по сравнению с 1-2 ст. отмечено статистически достоверно меньшее значение соотношения концентрации тироксина к трийодтиронину, свидетельствующее об относительном недостатке тиреоидных гормонов в основном за счет тироксина. Это является показателем не только развивающейся функциональной неполноценности тиреоидной ткани, но и дискоординации фаз гормональной деятельности щитовидной железы. Общий нормальный гормональный синтез достигается или ценой ее
гипертрофии, или гиперплазии. В ряде же случаев формируются зоны автономного функционирования (с гипертиреозом или без него), которые выявляются у 40,0% больных многоузловым коллоидным зобом 3-5 ст. и у 25,0% -2-3 ст.
50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0
"
