Узловой зоб и рак щитовидной железы. Тактика ведения беременных в свете современных клинических рекомендаций

В последние десятилетия в структуре эндокринных заболеваний постоянно прогрессируют заболевания щитовидной железы (ЩЗ). По данным ряда исследований следует ожидать дальнейший рост заболеваемости этими недугами.

Заболевания щитовидной железы в 8-10 раз чаще встречаются у женщин. Это и не удивительно, ведь функционирование ЩЖ тесно связано с системой гипоталамус-гипофиз-яичники, прежде всего, благодаря наличию общих центральных механизмов регуляции.

Узловой и многоузловой зоб являются очень распространенными заболеваниями, особенно в регионах, где сохраняется йододефицит. По данным больших популяционных исследований, распространенность пальпируемых узлов, составляет от 3 до 7% в популяции. С помощью УЗИ ЩЗ удается выявить узловые образования, которые не выявлялись клинически, у 20-76% населения, что совпадает с данными аутопсийных исследований. Кроме того, 20-48% носителей солитарного узла (по данным пальпации) имеют дополнительные узлы по данным сонографии. С возрастом заболеваемость узловым зобом увеличивается. В последние годы наметилась тенденция к отложению деторождения на более поздний репродуктивный возраст, поэтому следует ожидать увеличение выявления заболеваний ЩЗ среди беременных женщин.

Узловой зоб – это наличие узловых образований с тенденцией к росту (обычно больше 1 см в диаметре) различного происхождения, определяемые при пальпации и УЗИ ЩЖ, которые приводят к увеличению объема ЩЖ, могут вызывать деформацию шеи, компрессию органов шеи и косметические дефекты.

Основной риск для пациентов с узлами в ЩЖ обусловлен тем, что узел может потенциально оказаться злокачественной опухолью.

Клиническое понятие «узловой зоб» объединяет морфологически разные патологические состояния ЩЖ, как доброкачественные, так и злокачественные.

Доброкачественная патология	Злокачественная патология
узловой зоб аутоиммунный тиреоидит простая или геморрагическая киста фолликулярная аденома подострый тиреоидит	папиллярный рак фолликулярный рак гюртле-клеточный рак низкодифференцированный рак медуллярный рак анапластический рак первичная лимфома ЩЖ саркома тератома и смешанные опухоли метастатические опухоли

В большинстве случаев речь идет об узловом коллоидном в разной степени пролиферирующем зобе. Это – неопухолевое заболевание ЩЖ, патологическое значение которого часто довольно сомнительно:

• Низкая вероятность рака щитовидной железы (РЩЖ) – около 4%. По данным систематического обзора Tan G.N. , Ghari H. 1997 г., в котором был использован метаанализ с большим количеством эпидемиологических исследований, вероятность выявления в пальпируемом узле варьирует от 0,45% до 13%, в среднем 3,9 -+4,1%,
• Среди злокачественных опухолей превалируют высокодифференцированные формы РЩЖ: папиллярный и фолликулярный,
• Относительно невысокий риск значительно увеличения ЩЖ со сдавливанием органов шеи и формированием косметического дефекта,
• Определенный риск развития функциональной автономии ЩЖ и развития тиреотоксикоза спустя десятки лет после его формирования.

Диагностическая программа заболеваний ЩЖ основана на использовании ультразвуковых, гормональных, цитологических, радионуклидных, рентгенологических методов, которые позволяют верифицировать морфологическую структуру зоба до начала лечения, принять взвешенное решение об оперативном лечении.

Цель клинического обследования пациента с узлами в ЩЖ состоит в решении основных диагностических вопросов: объективная оценка возможности малигнизации, наличие местных компрессионных осложнений, * оценка клинических и субклинических гормональных нарушений.

Анамнез, осмотр, пальпация, выявление групп риска имеют очень большое значение при обследовании пациента. При осмотре обращают внимание на пальпаторные особенности ЩЖ, ее увеличение, наличие узловых образований, их плотность, подвижность, сращение с окружающими тканями, наличие подозрительных лимфатических узлов в зонах лимфатического оттока. Следует обратить внимание на факторы, которые увеличивают риск выявления злокачественного образования среди узлов ЩЖ:

• облучение головы и шеи в анамнезе, или влияние радиоизотопов,
• общее облучение тела при трансплантации костного мозга,
• наличие рака ЩЖ у родственников первой линии, медуллярный рак ЩЖ, синдром МЭН-2а, папиллярный рак, семейный полипоз толстого кишечника, болезнь Коудена или синдром Гарднера в семейном анамнезе,
• пребывание в зоне, пострадавшей от аварии на ЧАЭС, в возрасте до 14 лет на момент аварии,
• быстрый рост узла или «появление» узла, на что может указать сам пациент,
• твердая консистенция узла и ограниченная подвижность узла/узлов,
• постоянная дистония, дисфагия или одышка,
• шейная лимфаденопатия.

УЗИ ЩЖ – лучший метод определения структуры, размеров узлов, динамического наблюдения, хотя и не имеет патогномонических признаков, но позволяет оценить онкологический риск выявленных узлов. Степень подозрения на злокачественный характер узла при наличии разных сонографических критериев по мере возрастания риска (сверху вниз) (2010 год: Консенсусное руководство Американской ассоциации клинических эндокринологов, Итальянской ассоциации клинических эндокринологов и Европейской ассоциации клинических эндокринологов «Диагностика и лечение узлов ЩЖ»).

Степень риска (от 1 до 7)	Сонографический признак
1	чистая киста
2	губчатая структура
3	смешанная структура (солидно-кистозная)
4	ссолидный гипоэхогенный узел
5	микрокальцинаты, неровные контуры
6	наличие подозрительных шейных лимфатических узлов, экстракапсулярной инвазии
7	подозрительные сонографические признаки и анамнез высокого риска тиреоидного рака

Лабораторная диагностика – важна для определения функции ЩЖ (ТТГ, Т3 свободный, Т4 свободный), выбора метода лечения, в некоторых случаях позволяет заподозрить рак (единственный онкомаркер для неоперированной ЩЖ – кальцитонин – повышение уровня больше 30 пмоль/мл указывает на высокую вероятность (более 95%) медуллярного рака ЩЖ). Тонкоигольная аспирационная пункционная биопсия (ТАПБ) и цитологическое исследование – наиболее надежный способ дифференциальной диагностики рака (80-90%). Ее проведение необходимо при наличии любого опухолевого образования ЩЖ, большего за 10 мм. Точность повышается при использовании онкомаркеров. Зависит от опыта цитолога. Недостаточно эффективна для дифференциальной диагностики фолликулярных карцином.

Результаты цитологического анализа аспиратов узлов ЩЖ, полученных при ТАПБ, разделяют на следующие цитологические заключения согласно классификации, принятой в г. Бетезда в 2009 г.:

• Неинформативные
• Доброкачественные
• Атипия неопределенного значения
• Фолликулярная неоплазия / подозрение на фолликулярную неоплазию
• Подозрение на рак
• Злокачественные

Обобщенные диагностические критерии, риск злокачественности и рекомендации по тактике ведения в зависимости от цитологического заключения просуммированы в таблице.

Диагностический критерий	Риск злокачественности	Тактика ведения
Неинформативный пунктат	?	Повторная ТАПБ
Доброкачественные изменения	0-3%	Наблюдение
Злокачественная опухоль	97-99%	Оперативное лечение
Подозрение на злокачественную опухоль	60-75%	Оперативное лечение
Фолликулярная неоплазия или подозрение на фолликулярную неоплазию	15-30%	Оперативное лечение
Атипия неясного значения (фолликулярные изменения неясного значения)	5-15%	Повторная ТАПБ

The Bethesda System for reporting thyroid cytopatology, Syed Z.AN., Edmund S. Cibas. Ed., 2010 К сожалению, доброкачественные заключения ТАПБ не исключают наличие рака. Так по результатам исследования, после проведения одной ТАПБ частота ошибочно-негативных результатов составляет около 10,2%, а после повторной – 4,5%.

Сцинтиграфия (у беременных не используется) – единственный способ определения функциональной активности узлов и тиреоидной эктопии (язычная, грудная).

МРТ/МСКТ шеи – для определения сжатия органов шеи узловым зобом больших размеров, поиск метастазов рака ЩЖ. У беременных также практически не используется.

• Заболеваемость 1-10 на 100 000 в мире, в США – 8,5-12,5/100 000, в Украине – 5,5/100 000: от 1,2 на Волыни до 14 в Киеве (2010 г.).
• Составляет 1-2% всех раков (в Украине – 0,5% у мужчин и 2,2% у женщин).
• Наиболее частый рак среди всех эндокринных органов (90%) и наиболее динамично возрастающий по частоте солидный рак (5% прироста в года).
• В среднем по данным ТАПБ частота рака составляет 5% (1-10%).
• Более 85% всех раков – высокодифференцированные.
• Может демонстрировать как минимальную агрессивность (папиллярный, фолликулярный рак на начальных стадиях – выживаемость до 100%), так и крайне неблагоприятное протекание с 90% фатальных последствий в течение 6 месяцев в случае анапластичного рака.

РЩЖ представлен пятью основными морфологическими подтипами, удельный вес которых составляет:

• 85% папиллярный
• 10% фолликулярный
• 4% медуллярный
• 2% анапластичный + недифференцированный

РЩЖ преимущественно возникает в возрасте 40-50 лет, но довольно часто его диагностируют в юношеском и детском возрасте. Женщины болеют РЩЖ в 3-4 раза чаще, чем мужчины.

Международные клинические рекомендации

В 2010-2012 годах вышли в свет ряд весомых международных клинических рекомендаций по ведению пациентов с заболеваниями ЩЖ, в том числе женщин, которые планируют беременность или беременных. Среди них:

• 2010 год: Консенсусное руководство Американской ассоциации клинических эндокринологов, Итальянской ассоциации клинических эндокринологов и Европейской ассоциации клинических эндокринологов «Диагностика и лечение узлов ЩЖ».
• 2011 год: Клинические рекомендации Американской тиреоидной ассоциации «Диагностика и лечение заболеваний ЩЖ во время беременности и в послеродовом периоде».
• 2012 год: Клинические рекомендации Эндокринологического общества США «Ведение беременных с нарушением тиреоидной функции во время беременности и в послеродовом периоде».

Поскольку отсутствуют национальные рекомендации, то эти наставления являются для нас весомой подмогой в выборе тактики для конкретной пациентки. Опираясь на вышеуказанные клинические рекомендации, попробуем обобщить тактику ведения беременных с узловым зобом и РЩЖ. В целом, ведение беременных с узлами в ЩЖ не отличается от такого у небеременных женщин, наличие подозрительных клинических или ультразвуковых признаков требует проведение ТАПБ.

Оптимальная диагностическая стратегия при узловом зобе должна базироваться на стратификации риска. Всем женщинам необходимо провести следующие обследования: изучение анамнеза и физикальное обследование, определение ТТГ и проведение УЗИ ЩЖ. Узловой зоб, впервые выявленный во время беременности, является показанием для проведения ТАПБ. ТАПБ узлов или лимфатических узлов во время беременности не несет дополнительного риска.

Показания для проведения ТАПБ во время беременности:

• ТАПБ с последующим цитологическим исследованием должна проводиться женщинам с солидными узлами ЩЖ размером больше 1 см, обнаруженными во время беременности.
• Женщины с узлами от 5 до 10 мм в диаметре должны рассматриваться как кандидаты на ТАПБ, если они находятся в группе высокого риска (обремененный семейный анамнез) или у них получены подозрительные результаты УЗИ ЩЖ.
• ТАПБ также должна выполняться женщинам с комбинированными узлами от 1,5 до 2 см в размере и больше. На протяжении последних недель беременности ТАПБ выполнять не стоит, данную процедуру лучше отложить на послеродовой период. Если выявленные во время ТАПБ в І или в начале ІІ триместра узлы оказываются злокачественными, или получены очень подозрительные результаты цитологического заключения, отмечается их быстрый рост, или они сопровождаются патологической шейной лимфаденопатией, беременность прерывать необязательной, но в ІІ триместре такой женщине рекомендуется оперативное лечение.

На сегодняшний день не доказано, что хирургическое лечение рака ЩЖ в ІІ триместре беременности сопровождается повышенным риском для матери и плода. Если результаты ТАПБ показали папиллярный или фолликулярный рак без признаков прогрессирования, и если такая пациентка хочет отложить операцию на послеродовой период, то можно быть уверенным, что перенос оперативного лечения вряд ли негативно повлияет на выживаемость, так как высокодифференцированный рак ЩЖ растет медленно.

При выявлении узлового зоба, который по данным ТАПБ не является опухолью, оперативное лечение не показано, за исключением случаев развития тяжелого компрессионного синдрома. При выявлении во время беременности узлового зоба, который по данным ТАПБ подозрительный в отношении РЩЖ, оперативное лечение не показано, за исключением быстрого роста узла и/или появления метастазов в лимфатических узлах.

Влияние беременности на протекание медуллярного рака неизвестно. Оперативное лечение во время беременности рекомендовано при наличии большой первичной опухоли и метастазах в лимфатических узлах.

Если при высокодифференцированном РЩЖ во время беременности принято решение не проводить оперативное лечение до послеродового периода, УЗИ ЩЖ необходимо выполнять каждый триместр, поскольку быстрый и существенный рост узла может потребовать хирургического лечения.

Допускается прием тиреоидных гормонов, которые угнетают ТТГ, с целью угнетения роста опухоли у беременной, которая получала ранее лечение по поводу РЩЖ, а также у пациенток с позитивными результатами ТАПБ или при подозрении на РЩЖ, а также у тех, кто хочет отложить оперативное лечение на послеродовой период.

У женщин высокого риска в сравнении с женщинами низкого риска эффект от супрессии ТТГ более выражен. При этом уровень свободного Т4 не должны превышать нормальный диапазон для беременных.

Во время беременности женщинам с высокодифференцированным РЩЖ на фоне супрессивной терапии L-тироксином целесообразно поддерживать такой уровень ТТГ, который определяется стратификацией риска опухоли. ТТГ в этой ситуации необходимо определять на протяжении первых 16-20 недель каждые 4 недели, а потом хотя бы одноразово между 26 и 32 неделями. Использование радионуклидных методов диагностики во время беременности противопоказано. Случайное неспециальное назначение пациентке радиоактивного йода до 2 недель беременности не приводит к разрушению ЩЖ плода.

Терапию радиоактивным йодом не стоит назначать женщинам, которые кормят грудью, или если после прекращения вскармливания прошло менее 4 недель.

Стоит избегать беременности от 6 месяцев до 1 года у женщин с РЩЖ, которые получали терапевтические дозы йода, пока не подтверждена стабильная компенсация гипотиреоза и ремиссия рака ЩЖ.

Таким образом, на сегодняшний день в своем распоряжении мы имеем несколько клинических рекомендаций по ведению женщин с патологией ЩЖ, которые планируют беременность или беременны.

Конечно, эти рекомендации не лишены недостатков или противоречий. Это не удивительно, ведь на некоторые вопросы нет однозначных ответов, так как нет более-менее больших исследований (а их проведение при участии беременных очень сложное), на основе которых можно уверенно строить рекомендации. Но стоит учитывать, что эти рекомендации являются не просто какой-то особенной позицией или каким-то «личным видением проблемы», а представляют собой реальные и принятые на международном уровне наиболее рациональные клинические подходы, начиная от объема обследований, заканчивая объемом операций и послеоперационным ведением пациентов.

Учитывая отсутствие аналогичных отечественных клинических рекомендаций, остается пользоваться наработанными достояниями зарубежных коллег.

Автор статьи

"

Скачать книгу «Узловой зоб и рак щитовидной железы. Тактика ведения беременных в свете современных клинических рекомендаций| Услуги маммолога в Киеве в клинике Оберіг» fb2