Клинические рекомендации «Заболевания и состояния, связанные с дефицитом йода»

Заболевания и состояния, связанные с дефицитом йода, — йододефицитные заболевания — широкий термин, включающий в себя не только нарушение структуры щитовидной железы, но и состояния, связанные с дефицитом тиреоидных гормонов.

Клинические рекомендации — это основной рабочий инструмент практикующего врача, как специалиста, так и врача узкой практики. Лаконичность, структурированность сведений об определенной нозологии, методов ее диагностики и лечения, базирующихся на принципах доказательной медицины, позволяют в короткий срок дать тот или иной ответ на интересующий вопрос специалисту, добиваться максимальной эффективности и персонализации лечения.

Данные клинические рекомендации включают в себя алгоритмы диагностики и лечения диффузного нетоксического зоба и узлового/многоузлового зоба у взрослых и детей. Кроме того, настоящие клинические рекомендации содержат информацию о способах адекватной эпидемиологической оценки йододефицитных заболеваний с помощью таких маркеров, как процентное соотношение зоба у школьников, медианная концентрация йода в моче, уровень неонатального тиреотропного гормона, медиана тиреоглобулина у детей и взрослых, а также об основных методах и группах эпидемиологических исследований йододефицитных заболеваний.

Ключевые слова

Для цитирования:

Абдулхабирова Ф.М., Безлепкина О.Б., Бровин Д.Н., Вадина Т.A., Мельниченко Г.А., Нагаева Е.В., Никанкина Л.В., Петеркова В.А., Платонова Н.М., Рыбакова А.А., Солдатова Т.В., Трошина Е.А., Ширяева Т.Ю. Клинические рекомендации «Заболевания и состояния, связанные с дефицитом йода». Проблемы Эндокринологии. 2021,67(3):10-25. https://doi.org/10.14341/probl12750

For citation:

Abdulkhabirova F.M., Bezlepkina O.B., Brovin D.N., Vadina T.A., Melnichenko G.A., Nagaeva E.V., Nikankina L.V., Peterkova V.A., Platonova N.M., Rybakova A.A., Soldatova T.V., Troshina E.A., Shiryaeva T.Y. Clinical practice guidelines “Management of iodine deficiency disorders”. Problems of Endocrinology. 2021,67(3):10-25. (In Russ.) https://doi.org/10.14341/probl12750

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

• ВОЗ — Всемирная Организация Здравоохранения
• ДНЗ — диффузный нетоксический (эутиреоидный) зоб
• ЙД — йодный дефицит
• ЙДЗ — йододефицитные заболевания
• МТЗ — многоузловой токсический зоб
• ТТГ — тиреотропный гормон
• СТ4 — свободный тироксин
• СТ3 — свободный трийодтиронин
• ТАБ — тонкоигольная аспирационная биопсия
• УЗ — узловой или многоузловой зоб
• УЗИ — ультразвуковое исследование
• УТЗ — узловой токсический зоб
• ФА — функциональная автономия
• ЩЖ — щитовидная железа
• I — йод

ТЕРМИНЫ И ОПРЕДЕЛЕНИЯ

Йододефицитные заболевания — патологические состояния, обусловленные дефицитом йода, которые могут быть предотвращены посредством обеспечения населения необходимым количеством йода.

Нетоксический зоб — заболевание, характеризующееся диффузным или узловым увеличением щитовидной железы (ЩЖ) без нарушения ее функции.

Диффузный нетоксический (эутиреоидный) зоб — увеличение ЩЖ без нарушения ее функции, определяемое пальпаторно или методом ультразвукового исследования (УЗИ).

Спорадический зоб — диффузное увеличение ЩЖ, обусловленное, как правило, врожденными (генетическими) или приобретенными дефектами синтеза гормонов ЩЖ.

Эндемический зоб — увеличение ЩЖ, обусловленное дефицитом йода, у части населения, проживающего в определенном регионе.

Узловой или многоузловой зоб — собирательное клиническое понятие, объединяющее все пальпируемые очаговые образования в ЩЖ, которые имеют различные морфологические характеристики.

Узловой или многоузловой коллоидный зоб — заболевание ЩЖ, возникающее в результате очаговой пролиферации тиреоцитов и накопления коллоида.

Узловой или многоузловой токсический зоб — состояние, при котором стойкая патологическая гиперпродукция тиреоидных гормонов обусловлена формированием в ЩЖ автономно функционирующих тиреоцитов.

Функциональная автономия ЩЖ — независимый от влияния тиреотропного гормона гипофиза захват йода и продукция тироксина тиреоцитами.

Дефицит йода — потребление йода ниже рекомендованной суточной потребности организма в мкг для каждой возрастной группы (90 мкг у детей и 150 мкг у взрослых).

Йодированная соль — поваренная соль, содержащая фиксированное количество солей йода (йодат калия), использующаяся для массовой профилактики йододефицитных заболеваний.

Кретинизм — крайняя степень задержки умственного и физического развития, связанная с недостатком тиреоидных гормонов во внутриутробном периоде.

Кластерный анализ — математическая процедура, позволяющая на основе схожести количественных значений нескольких признаков, свойственных каждому объекту (например, испытуемого) какого-либо множества, сгруппировать эти объекты в определенные классы, или кластеры. Главное назначение кластерного анализа — разбиение множества исследуемых объектов и признаков на однородные в соответствующем понимании группы или кластера.

Неонатальный скрининг на гипотиреоз — система раннего выявления недостаточности ЩЖ у новорожденных.

Тиреотоксикоз — клинический синдром, обусловленный длительным избытком гормонов ЩЖ в организме и их токсическим действием на различные органы и ткани. Синдром тиреотоксикоза развивается как при заболеваниях ЩЖ, так и при заболеваниях других органов и патологических состояниях.

КРАТКАЯ ИНФОРМАЦИЯ ПО ЗАБОЛЕВАНИЮ ИЛИ СОСТОЯНИЮ (ГРУППЕ ЗАБОЛЕВАНИЙ ИЛИ СОСТОЯНИЙ)

1.1. Определение заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Йододефицитные заболевания (ЙДЗ) — термин, объединяющий состояния и нарушения, вызванные йодным дефицитом (ВОЗ, 2007 г.).

ЙДЗ объединяют не только патологию ЩЖ, развившуюся вследствие дефицита йода, но и патологические состояния, обусловленные дефицитом тиреоидных гормонов. Спектр ЙДЗ представлен в таблице 1.

Таблица 1. Спектр йододефицитной патологии (ВОЗ, 2001 г.)

Повышение перинатальной смертности.

Повышение детской смертности.

Неврологический кретинизм (умственная отсталость, глухонемота, косоглазие).

Микседематозный кретинизм (умственная отсталость, гипотиреоз, карликовость).

Дети и подростки

Нарушения умственного и физического развития

Зоб и его осложнения.

Нарушения когнитивной функции.

Повышение поглощения радиоактивного йода при ядерных катастрофах

1.2. Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

I является обязательным структурным компонентом гормонов ЩЖ, которые, в свою очередь, обеспечивают полноценное развитие и функционирование человеческого организма. Основными природными источниками I для человека являются продукты растительного и животного происхождения, питьевая вода, воздух. Суточная потребность в данном элементе составляет:

• 90 мкг — для детей до 5 лет,
• 120 мкг — для детей с 5 до 12 лет,
• 150 мкг — для детей с 12 лет и взрослых,
• 250 мкг — для беременных и кормящих женщин.

Недостаток I в почве приводит к снижению содержания этого микроэлемента в продуктах питания, производимых в этой местности, а потребляющие их люди страдают от йододефицита [1][2]. Дефицит I обладает многочисленными негативными последствиями в отношении развития и формирования организма человека. Известно, что наибольшую опасность представляет недостаточное поступление I в организм на этапе внутриутробного развития и в раннем детском возрасте. Изменения, вызванные йододефицитом (ЙД) в эти периоды жизни, проявляются необратимыми дефектами в интеллектуальном и физическом развитии детей. В таблице 2 отражена роль I как субстрата для выработки тиреоидных гормонов, играющих ключевую роль в формировании центральной нервной системы [3][4].

Таблица 2. Роль тиреоидных гормонов в формировании центральной нервной системы

Этап

Срок гестации

ЦНС

Тиреоидные гормоны

Закладка основных структур головного мозга

Формирование ЦНС, созревание нейронов, миелинизация, синаптогенез

Миелинизация ЦНС, формирование мозжечка, зубчатого гиппокампа

Однако весь спектр йододефицитной патологии широк и простирается от репродуктивных нарушений до специфических заболеваний ЩЖ, включая функциональную автономию и йодиндуцированный тиреотоксикоз как одно из самых тяжелых проявлений ЙДЗ в регионах с различным уровнем ЙД в питании [5].

На ранних стадиях развития зоба (у детей, подростков и молодых людей) происходит компенсаторная гипертрофия тиреоцитов. Несомненно, что все реакции адаптации стимулируются и контролируются тиреотропным гормоном (ТТГ). Однако, как было показано во многих работах, уровень ТТГ при диффузном нетоксическом зобе (ДНЗ) не повышается. В ходе ряда исследований in vivo и in vitro были получены новые данные об ауторегуляции ЩЖ I и аутокринными ростовыми факторами. По современным представлениям, повышение продукции ТТГ или повышение чувствительности к нему тиреоцитов имеет лишь второстепенное значение в патогенезе йододефицитного зоба. Основная роль при этом отводится аутокринным ростовым факторам, таким как инсулиноподобный ростовой фактор 1-го типа, эпидермальный ростовой фактор и фактор роста фибробластов, которые в условиях снижения содержания I в ЩЖ оказывают мощное стимулирующее воздействие на тиреоциты [6]. Экспериментально было показано, что при добавлении в культуру тиреоцитов калия йодида** наблюдалось снижение ТТГ-индуцируемого цАМФ (циклического аденозинмонофосфата), опосредованное экспрессией мРНК инсулиноподобным ростовым фактором 1-го типа, с полным ее прекращением при значительном увеличении дозы калия йодида**. Хорошо известно, что I сам по себе не только является субстратом для синтеза тиреоидных гормонов, но и регулирует рост и функцию ЩЖ. Пролиферация тиреоцитов находится в обратной зависимости от интратиреоидного содержания I. Высокие дозы I ингибируют его поглощение, его органификацию, синтез и секрецию тиреоидных гормонов, поглощение глюкозы и аминокислот. I, поступая в тиреоцит, вступает во взаимодействие не только с тирозильными остатками в тиреоглобулине, но и с липидами. Образованные в результате этого соединения (йодолактоны и йодальдегиды) служат основными физиологическими блокаторами продукции аутокринных ростовых факторов. В ЩЖ человека идентифицировано много различных йодолактонов, которые образуются за счет взаимодействия мембранных полиненасыщенных жирных кислот (арахидоновой, докозагексаеновой и др.) с I в присутствии лактопероксидазы и перекиси водорода. В условиях хронической йодной недостаточности возникает снижение образования йодлипидов — веществ, сдерживающих пролиферативные эффекты аутокринных ростовых факторов (инсулиноподобного ростового фактора 1-го типа, фактора роста фибробластов, эпидермального ростового фактора) [7]. Кроме того, при недостаточном содержании I происходит повышение чувствительности этих аутокринных ростовых факторов к ростовым эффектам ТТГ, снижается продукция трансформирующего фактора роста-b, который в норме служит ингибитором пролиферации, активируется ангиогенез. Все это приводит к увеличению ЩЖ, образованию йододефицитного зоба. В целом развитие ДНЗ может зависеть и от многих других факторов, которые до конца не изучены. Помимо йодного дефицита, к другим причинам, имеющим отношение к развитию зоба, относят курение, прием некоторых лекарственных средств, экологические факторы. Имеют значение также пол, возраст, наследственная предрасположенность. При эндемическом зобе генетическая предрасположенность может реализоваться только при наличии соответствующего внешнего фактора — ЙД в окружающей среде [8].

1.3. Эпидемиология заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

По данным ВОЗ, в условиях ЙД живут более 2 млрд человек, среди них почти у 700 млн человек выявлен эндемический зоб. В Российской Федерации не существует территорий, на которых население не подвергалось бы риску развития ЙДЗ. Считается, что район свободен от ЙД, если средняя концентрация I в моче у населения превышает 100 мкг/л. Среднее потребление I населением РФ намного ниже рекомендуемого и составляет 40–80 мкг в сутки. В эндемичных районах частота зоба у детей допубертатного возраста превышает 5% [9]. Распространенность диффузного эндемического зоба в различных регионах России варьирует от 5,2 до 70% и в среднем по стране составляет 31% [10][11][12][13][14]. ДНЗ преимущественно встречается у детей, подростков и лиц молодого возраста. Более чем в 50% случаев он развивается до 20-летнего возраста, причем у женщин зоб развивается в 2–3 раза чаще, чем у мужчин. Как правило, риск развития ДНЗ многократно возрастает в те периоды, когда повышенная потребность в I (детский возраст, пубертатный период, беременность, кормление грудью) не восполняется адекватно [15]. Применение йодированной соли во многих случаях способно ликвидировать йодный дефицит [16]. Для оценки степени тяжести ЙД и успеха профилактических программ необходимо проведение четко спланированных репрезентативных популяционных исследований. Критерии оценки тяжести ЙД и методы эпидемиологических исследований представлены в дополнительной информации.

1.4. Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем

E01.0 Диффузный (эндемический) зоб, связанный с йодной недостаточностью.

E01.1 Многоузловой (эндемический) зоб, связанный с йодной недостаточностью.

E01.2 Зоб (эндемический), связанный с йодной недостаточностью, неуточненный.

E01.8 Другие болезни щитовидной железы, связанные с йодной недостаточностью, и сходные состояния.

E02 Субклинический гипотиреоз вследствие йодной недостаточности.

E04.0 Нетоксический диффузный зоб.

E04.1 Нетоксический одноузловой зоб.

E04.2 Нетоксический многоузловой зоб.

E04.8 Другие уточненные формы нетоксического зоба.

E04.9 Нетоксический зоб неуточненный.

E07.9 Болезнь щитовидной железы неуточненная.

1.5. Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

ЙД в питании приводит к развитию следующих заболеваний ЩЖ:

• ДНЗ,
• узловой/многоузловой нетоксический зоб (УЗ),
• тиреотоксикоз вследствие функциональной автономии ЩЖ/токсической аденомы ЩЖ,
• субклинический гипотиреоз вследствие йодной недостаточности.

1.6. Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Клиническая симптоматика может либо отсутствовать, либо проявляться косметическим дефектом или синдромом сдавления трахеи, пищевода, что зависит от степени увеличения объема ЩЖ. При загрудинном зобе больших размеров может отмечаться деформация шеи, а иногда, за счет компрессионного синдрома, набухание шейных вен. Пальпаторно могут определяться узловые образования, иногда слегка болезненные за счет перерастяжения капсулы ЩЖ.

ДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЯ ИЛИ СОСТОЯНИЯ (ГРУППЫ ЗАБОЛЕВАНИЙ ИЛИ СОСТОЯНИЙ), МЕДИЦИНСКИЕ ПОКАЗАНИЯ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ МЕТОДОВ ДИАГНОСТИКИ

Критерии установления диагноза диффузного зоба: на основании патогномоничных данных:

1. анамнестических данных,

2. физикального обследования,

3. лабораторных исследований,

4. инструментального обследования.

Критерии установления диагноза узлового/многоузлового зоба: на основании патогномоничных данных:

1. анамнестических данных,

2. физикального обследования,

3. лабораторных исследований,

4. инструментального обследования.

2.1. Жалобы и анамнез

2.1.1. Диффузный зоб

Нетоксический зоб небольших размеров обычно протекает бессимптомно. Как правило, зоб является случайной находкой. В подавляющем большинстве случаев в условиях легкого и умеренного ЙД небольшое увеличение ЩЖ обнаруживают лишь при целенаправленном обследовании. В условиях тяжелого ЙД зоб может достигать гигантских размеров. При сборе анамнеза рекомендуется оценивать местные признаки (изменение голоса, дисфагия и др.), клинические признаки нарушения функции ЩЖ, медицинский анамнез вмешательств на ЩЖ, семейный анамнез, включая наличие УЗ и медуллярного рака у родственников, предшествующее облучение области головы и шеи, проживание в условиях ЙД. На фоне ДНЗ в дальнейшем также может развиться УЗ и сформироваться функциональная автономия ЩЖ, которая служит одной из основных причин развития тиреотоксикоза в йододефицитных регионах.

2.1.2. Узловой/многоузловой зоб

Нетоксический зоб небольших размеров обычно протекает бессимптомно. Как правило, зоб является случайной находкой. В подавляющем большинстве случаев в условиях легкого и умеренного йодного дефицита небольшое увеличение ЩЖ обнаруживают лишь при целенаправленном обследовании. При сборе анамнеза рекомендуется оценивать местные признаки (изменение голоса, дисфагия и др.), признаки нарушения функции ЩЖ, медицинский анамнез вмешательств на ЩЖ, семейный анамнез, включая наличие узлового зоба и медуллярного рака у родственников, предшествующее облучение области головы и шеи, проживание в условиях йодного дефицита.

2.2. Физикальное обследование

2.2.1. Диффузный зоб

Для оценки степени увеличения ЩЖ методом пальпации ВОЗ (2001) рекомендована следующая классификация [17]:

0-я (нулевая) степень — зоба нет (объем каждой доли не превышает объем дистальной фаланги большого пальца руки обследуемого),

1-я степень — зоб пальпируется, но не виден при нормальном положении шеи. Сюда же относятся узловые образования, не приводящие к увеличению самой железы,

2-я степень — зоб четко виден при нормальном положении шеи.

Важно отметить, что не всегда определяемые пальпаторно размеры ЩЖ совпадают с истинными, например, по причинам анатомических особенностей строения шеи, низкого расположения самой ЩЖ или загрудинного зоба. Если по результатам пальпации сделан вывод об увеличении размеров ЩЖ или о наличии узловых образований, пациенту показано проведение УЗИ ЩЖ.

• УЗИ ЩЖ не рекомендуется как скрининговый тест [18].

Уровень убедительности рекомендаций C. Уровень достоверности доказательств 5.

2.2.2. Узловой/многоузловой зоб

При пальпации может определяться увеличение ЩЖ. Классификация размеров зоба (ВОЗ, 2001) представлена выше. Если по результатам пальпации сделан вывод об увеличении размеров ЩЖ или о наличии узловых образований, пациенту показано проведение УЗИ ЩЖ.

• УЗИ ЩЖ не рекомендуется как скрининговый тест [18–20].

Уровень убедительности рекомендаций C. Уровень достоверности доказательств 5.

2.3. Лабораторные диагностические исследования

2.3.1. Диффузный зоб

• Исследование уровня ТТГ в крови рекомендуется пациентам с диффузным зобом для оценки функционального состояния ЩЖ [21–24].

Уровень убедительности рекомендаций C. Уровень достоверности доказательств 5.

• При повышении ТТГ рекомендуется: исследование уровня свободного тироксина (СТ4) сыворотки крови, определение содержания антител к тиреопероксидазе в крови, определение содержания антител к тиреоглобулину в сыворотке крови с целью дифференциальной диагностики гипотиреоза [21–24].

Уровень убедительности рекомендаций C. Уровень достоверности доказательств 5.

• При снижении уровня ТТГ рекомендуется: исследование уровня СТ4 сыворотки крови, исследование уровня СТ3 в крови, определение содержания антител к рецептору ТТГ в крови для дифференциальной диагностики тиреотоксикоза [21–24].

Уровень убедительности рекомендаций C. Уровень достоверности доказательств 5.

Комментарии. Гипотиреоз вследствие йодной недостаточности характерен для районов с тяжелым ЙД (потребление менее 20 мкг/сут). В районах с легким и умеренным ЙД гипотиреоз по причине йодного дефицита не встречается.

2.3.2. Узловой/многоузловой зоб

• Исследование уровня ТТГ в крови рекомендуется пациентам с узловым зобом для оценки функционального состояния ЩЖ [21–24].

Уровень убедительности рекомендаций C. Уровень достоверности доказательств 5.

• При снижении уровня ТТГ рекомендуется: исследование уровня СТ4 сыворотки крови, исследование уровня свободного трийодтиронина (СТ3) в крови, определение содержания антител к рецептору ТТГ в крови для дифференциальной диагностики тиреотоксикоза [21–24].

Уровень убедительности рекомендаций C. Уровень достоверности доказательств 5.

• Рекомендуется исследование уровня кальцитонина в крови для исключения медуллярного рака при узловом нетоксическом зобе [25–27].

Уровень убедительности рекомендаций A. Уровень достоверности доказательств 2.

• Исследование уровня тиреоглобулина в крови при исходной диагностике узлового зоба не рекомендуется [28][29].

Уровень убедительности рекомендаций C. Уровень достоверности доказательств 4.

2.4. Инструментальные диагностические исследования

2.4.1. Диффузный зоб

• Пациенту с подозрением на диффузный зоб рекомендуется УЗИ ЩЖ и лимфатических узлов шеи для подтверждения наличия диффузного зоба [30–32]. При проведении УЗИ объем ЩЖ подсчитывают с учетом ширины (Ш), длины (Д) и толщины (Т) каждой доли и коэффициента поправки на эллипсоидность по следующей формуле:

V щж = [(Ш пр × Д пр × Т пр ) + (Ш л × Д л × Т л )] × 0,479.

Уровень убедительности рекомендаций А. Уровень достоверности доказательств 2.

Комментарии. У взрослых диффузный зоб диагностируют, если объем железы по данным УЗИ превышает 18 мл у женщин и 25 мл у мужчин.

Для оценки зоба у детей используются, как правило, данные пальпации или нормативы, принятые для эпидемиологических исследований, где объем ЩЖ сопоставляется с площадью поверхности тела ребенка (см. табл. 8).

2.4.2. Узловой/многоузловой зоб

• УЗИ ЩЖ и лимфатических узлов шеи рекомендуется пациентам с подозрением на узловой зоб для подтверждения или опровержения наличия у пациента диффузного и/или узлового зоба [19][20][30][31][33]. При проведении УЗИ объем ЩЖ подсчитывают с учетом ширины (Ш), длины (Д) и толщины (Т) каждой доли и коэффициента поправки на эллипсоидность по следующей формуле:

V щж = [(Ш пр × Д пр × Т пр ) + (Ш л × Д л × Т л )] × 0,479.

Уровень убедительности рекомендаций А. Уровень достоверности доказательств 2.

• Рекомендуется описание узловых образований по расположению, контуру, размерам, структуре, эхогенности и васкуляризации, что отражается в протоколе описания УЗИ [19][20][33][34].

Уровень убедительности рекомендаций А. Уровень достоверности доказательств 2.

• В настоящее время для описания узлов рекомендуется использование системы EU-TIRADS (European Thyroid Association thyroid image reporting and data system) [35–40].

Уровень убедительности рекомендаций А. Уровень достоверности доказательств 1.

Комментарии. Классификация EU-TIRADS используется для того, чтобы определить дальнейшую тактику ведения пациентов, у которых выявили узловые изменения в щитовидной железе.

• EU TIRADS 1 — узлов нет (риск малигнизации отсутствует),
• EU TIRADS 2 — риск малигнизации ≈0%, тонкоигольная аспирационная биопсия (ТАБ) не показана (кроме проведения ТАБ с лечебной целью),
• EU TIRADS 3 — риск малигнизации 2–4%, ТАБ показана при узлах более 20 мм,
• EU TIRADS 4 — риск малигнизации 6–17%, ТАБ показана при узлах более 15 мм,
• EU TIRADS 5 — риск малигнизации 26–87%, ТАБ показана при узлах более 10 мм, при узлах менее 10 мм возможно проведение ТАБ или активное наблюдение.

Комментарии. Изначально классификация EU TIRADS была разработана для взрослых, однако, учитывая схожие ультразвуковые признаки, может использоваться и у детей.

• Рекомендуется ТАБ при наличии подозрительных узловых образований в щитовидной железе [20][37][38][41][42].

Уровень убедительности рекомендаций B. Уровень достоверности доказательств 2.

• ТАБ узловых образований 1 см и менее не рекомендуется, если результаты УЗИ не подозрительны и нет высокого риска агрессивных форм рака ЩЖ по данным анамнеза [19][20][31][41][42].

Уровень убедительности рекомендаций C. Уровень достоверности доказательств 3.

• В связи с отсутствием статистических данных по риску малигнизации у детей рекомендуется ТАБ всех узловых образований более 1 см [43][44].

Уровень убедительности рекомендаций C. Уровень достоверности доказательств 4.

• Для определения тактики ведения пациентам с узловым зобом рекомендуется использование шести стандартных категорий заключений современной международной цитологической классификации Бетесда (The Bethesda System For Reporting Thyroid Cytopathology 2009, 2017 гг.) (табл. 3) [41][42].

Уровень убедительности рекомендаций C. Уровень достоверности доказательств 5.

Комментарии. Заключения, содержащие только описательную часть, а также заключения без конкретного цитологического диагноза («атипичных клеток не обнаружено», «данных за рак нет» и т.п.) расцениваются как неинформативные. В этих ситуациях необходимо проконсультировать готовые цитологические препараты у другого независимого морфолога или повторить ТАБ в специализированном лечебном учреждении.

Комментарии. Заключение цитологического исследования должно включать одну из диагностических категорий, которое позволит клиницисту поставить клинический диагноз и определить оптимальную лечебную тактику в отношении каждого конкретного больного.

Комментарии. В детском возрасте классификация Бетесда также удобна для использования. Однако более высокий риск выявления рака ЩЖ при наличии узлового образования меняет отношение к категории «доброкачественные изменения» и «фолликулярная неоплазия» (табл. 4) [43].

Таблица 3. Рекомендуемые диагностические категории и рекомендации по тактике ведения по классификации Бетесда (2017).

Диагностические категории

Тактика ведения

I — неинформативный пунктат

II — доброкачественные изменения

III — атипия неопределенного значения (или изменения фолликулярного эпителия неясного значения)

Повторная ТАБ/молекулярно-генетическое исследование/гемитиреоидэктомия

IV — фолликулярная неоплазия или подозрение на фолликулярную неоплазию

Молекулярно-генетическое исследование/ гемитиреоидэктомия

V — подозрение на злокачественную опухоль

Гемитиреоидэктомия или тиреоидэктомия

VI — злокачественная опухоль

Гемитиреоидэктомия или тиреоидэктомия

Таблица 4. Сравнение риска малигнизации по классификации Бетесда у взрослых и детей по категориям II и IV

Диагностические категории

Онкологический риск,

взрослые, %

Онкологический риск, дети, %

II — доброкачественные изменения

IV — фолликулярная неоплазия или подозрение на фолликулярную неоплазию

• Рекомендуется повторная пункция ЩЖ и цитологическое исследование микропрепарата ТАБ [43][44][45] у детей c категорией Бетесда II при увеличении объема узлового образования более чем на 50% или на 20% по двум из трех размеров и появлении подозрительных УЗ-признаков согласно EU TIRADS.

Уровень убедительности рекомендаций C. Уровень достоверности доказательств 5.

• Рекомендуетсягемитиреоидэктомия, если размеры узлового образования более 3 см у детей при II категории и любом размере при IV категории в связи со снижением диагностической ценности ТАБ у таких детей и высоким риском злокачественного процесса [43–45].

Уровень убедительности рекомендаций C. Уровень достоверности доказательств 4.

2.5. Иные диагностические исследования

2.5.1. Диффузный зоб

• Спиральная компьютерная томография шеи и магнитно-резонансная томография шеи рекомендуютсяпри гигантском зобе и/или загрудинном зобе для исключения синдрома компрессии, а также при наличии злокачественного образования ЩЖ при подозрении на региональные метастазы [21][31][46].

Уровень убедительности рекомендаций C. Уровень достоверности доказательств 5.

2.5.2. Узловой/многоузловой зоб

• Сцинтиграфия ЩЖ рекомендованапациентам с узловым/многоузловым зобом при подозрении на функциональную автономию ЩЖ. Обычно проводится при уровне ТТГ, находящемся в нижнем квартиле [47–52].

Уровень убедительности рекомендаций C. Уровень достоверности доказательств 5.

Комментарии. Наиболее часто для сцинтиграфии ЩЖ используется натрия пертехнетат [ 99 mTc], йобенгуан [I123], реже натрия йодид [I131]. Натрия пертехнетат [ 99 mTc] имеет короткий период полураспада (6 ч), что значительно уменьшает дозу облучения. При функциональной автономии изотоп накапливает активно функционирующий узел, при этом окружающая тиреоидная ткань находится в состоянии супрессии. В ряде случаев автономия может носить диффузный характер за счет диссеминации автономно функционирующих участков по всей ЩЖ.

• Рекомендуется сцинтиграфия ЩЖ в раннем детском возрасте при подозрении на эктопию или аплазию ЩЖ [53][54][55].

Уровень убедительности рекомендаций C. Уровень достоверности доказательств 4.

• Спиральная компьютерная томография шеи, магнитно-резонансная томография шеи рекомендуютсядля диагностики загрудинного зоба, уточнения расположения зоба по отношению к окружающей ткани, определения смещения или сдавления трахеи и пищевода [21][31][46][56].

Уровень убедительности рекомендаций C. Уровень достоверности доказательств 5.

ЛЕЧЕНИЕ, ВКЛЮЧАЯ МЕДИКАМЕНТОЗНУЮ И НЕМЕДИКАМЕНТОЗНУЮ ТЕРАПИИ, ДИЕТОТЕРАПИЮ, ОБЕЗБОЛИВАНИЕ, МЕДИЦИНСКИЕ ПОКАЗАНИЯ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ МЕТОДОВ ЛЕЧЕНИЯ

3.1. Диффузный зоб

3.1.1. Консервативное лечение

• На первом этапе лечения подавляющему большинству детей, подростков и взрослых людей (моложе 40 лет) рекомендуется назначение калия йодида** в дозе 100–200 мкг в день [57–59].

Уровень убедительности рекомендаций C. Уровень достоверности доказательств 5.

Комментарии. Целью лечения ДНЗ является нормализация или уменьшение объема ЩЖ.

На сегодняшний день существует три варианта консервативной терапии ДНЗ:

• монотерапия калия йодидом**,
• терапия левотироксином натрия**,
• комбинированная терапия калия йодидом** и левотироксином натрия**.

Основными преимуществами монотерапии калия йодидом** являются ее этиотропный характер (йододефицитный зоб — практически единственное заболевание в эндокринологии, при котором осуществима этиотропная терапия), безопасность, отсутствие необходимости в подборе дозы и в проведении частых гормональных исследований.

Терапия левотироксином натрия** или комбинированная терапия являются предпочтительными при большом объеме ЩЖ или отсутствии эффекта от монотерапии калия йодидом**. Доза препарата должна быть такой, чтобы уровень ТТГ был снижен до нижней границы нормальных значений. Однако при выборе такой тактики терапии существует риск развития медикаментозного тиреотоксикоза, необходимость подбора дозы, что требует частых исследований.

Длительность терапии 6–12 мес, далее при достижении цели лечения обязательно использование йодированной соли в питании.

• Пациентам с ДНЗ старше 40 лет рекомендуется динамическое наблюдение с ежегодным определением уровня ТТГ и проведением УЗИ щитовидной железы 1 раз в 12 мес [60–63].

Уровень убедительности рекомендаций C. Уровень достоверности доказательств 3.

Комментарии. Применение препаратов калия йодида** в данной возрастной группе не показано с учетом возможного риска индукции развития и декомпенсации функциональной автономии ЩЖ.

• При выявлении диффузного зоба впервые во время беременности рекомендуется назначение калия йодида** в дозе 250 мкг [64–68].

Уровень убедительности рекомендаций C. Уровень достоверности доказательств 5.

Комментарии. При этом следует помнить, что даже при достаточном потреблении I в период беременности объем ЩЖ закономерно несколько увеличивается.

• Если до беременности женщина получала комбинированную терапию (левотироксин натрия** + калия йодид**), то во время беременности рекомендуется ее продолжать [66][69–71].

Уровень убедительности рекомендаций В. Уровень достоверности доказательств 2.

3.1.2. Хирургическое лечение

• Операция при ДНЗ рекомендуется при его гигантском размере и/или при явлениях компрессии окружающих органов [72][73].

Уровень убедительности рекомендаций C. Уровень достоверности доказательств 4.

• При ДНЗ и больших объемах ЩЖ может рекомендоваться также радиойодтерапия с введением тиротропина альфа. Лечение радиоактивным нуклидом натрия йодидом [ 131I ] вызывает редукцию до 50% объема щитовидной железы [74–76]. На рисунке 1 представлена схема ведения пациентов при ДНЗ.

Рисунок 1. Схема ведения пациентов при диффузном зобе.

Уровень убедительности рекомендаций A. Уровень достоверности доказательств 1.

3.2. Узловой/многоузловой зоб

3.2.1. Консервативное лечение

Методов консервативного лечения узлового нетоксического зоба не существует.

• У пациентов с узловым коллоидным зобом при отсутствии нарушения функции ЩЖ, косметического дефекта и синдрома сдавления рекомендуется динамическое наблюдение: УЗИ ЩЖ, исследование уровня ТТГ крови 1 раз в 6–12 мес [19][20][31].

Уровень убедительности рекомендаций C. Уровень достоверности доказательств 5.

3.2.2. Хирургическое лечение

• Оперативное лечение УЗ рекомендуется [20][31][45][48][77]:
  - при злокачественных образованиях ЩЖ или подозрении на них по результатам проведенной ТАБ,
  - загрудинном узловом или многоузловом зобе, вызывающих локальный компрессионный синдром,
  - узловом/многоузловом токсическом зобе,
  - косметическом дефекте, снижающем качество жизни.

Уровень убедительности рекомендаций C. Уровень достоверности доказательств 5.

Комментарии. Если в качестве метода лечения УТЗ/МТЗ выбрана операция, у пациентов с манифестным тиреотоксикозом необходимо достижение эутиреоза на фоне терапии антитиреоидными препаратами. Операцией выбора при МТЗ является тиреоидэктомия. Операцией выбора при УТЗ является гемитиреоидэктомия пораженной доли ЩЖ.

После неадекватных по объему операции по поводу УТЗ/МТЗ методом выбора лечения тиреотоксикоза является радиойодтерапия.

3.2.3. Иные виды лечения

• Пациентам с узловым/многоузловым токсическим зобом рекомендованарадиойодтерапия [48][78][79].

Уровень убедительности рекомендаций A. Уровень достоверности доказательств 2.

Комментарии. Длительное консервативное лечение антитиреоидными препаратами целесообразно лишь в случаях невозможности выполнить радикальное лечение (пожилой возраст, наличие тяжелой сопутствующей патологии). Предварительное лечение антитиреоидными препаратами перед проведением радиойодтерапии при УТЗ/МТЗ должно обсуждаться для пациентов, имеющих повышенный риск развития осложнений в связи с усилением тиреотоксикоза, включая пожилых пациентов и тех, у кого имеются заболевания сердечно-сосудистой системы или тяжелый тиреотоксикоз. Для лечения УТЗ/МТЗ применяют достаточно высокие дозы йобенгуана [I123] (350–450 Гр), поскольку он поглощается только автономными участками и частота развития гипотиреоза значительно ниже, чем при терапии ДТЗ. Целью лечения является деструкция автономно функционирующей ткани с восстановлением эутиреоза. Наблюдение пациентов после радиойодтерапии подразумевает определение СТ4 и ТТГ 1 раз в 1–2 мес. Если тиреотоксикоз сохраняется в течение 6 мес после лечения, рекомендовано повторное выполнение радиойодтерапии.

• У детей из-за опасности мутагенного воздействия на окружающую ткань ЩЖ, а также в связи с более частым выявлением карциномы в автономном узле рекомендуется оперативное вмешательство при УТЗ/МТЗ [45][80][81].

Уровень убедительности рекомендаций C. Уровень достоверности доказательств 4.

Комментарии. Резекция может быть отсрочена при доброкачественных результатах ТАБ и отсутствии тиреотоксикоза.

Комментарии. Проведение радиойодтерапии доброкачественного по ТАБ УТЗ (Бетесда II) возможно при высоком риске хирургического вмешательства, отказе родителей и ребенка от оперативного вмешательства (достигшего 15 лет при получении информированного согласия, при завершении пубертатного периода: замедлении роста, снижении митотической активности и основного обмена).

• Рекомендуется проведение чрескожных инъекций #этанола** для некоторых форм узлового зоба. В солидные образования вводится 95% #этанол** в дозе 0,5–1 мл на 1 мл объема узла. В кистозные образования после аспирации жидкости вводится 3–5 мл #этанола**. Инъекции проводятся 1–2 раза в неделю и лечение, в зависимости от размера солидного образования, как правило, заканчивается после 3–4 инъекций. Показаниями к данному виду лечения служат кистозные узлы ЩЖ и узловые образования с большим жидкостным компонентом, вызывающие косметический дефект шеи, если результаты ТАБ полностью исключают опухолевый процесс [82–84]. На рисунке 2 представлена схема ведения пациентов с УЗ.

Рисунок 2. Схема ведения пациентов при узловом/многоузловом зобе.

Уровень убедительности рекомендаций C. Уровень достоверности доказательств 4.

Комментарии. Не показаны чрескожные инъекции этанола**:

• при солидных «холодных» образованиях,
• при одноузловом токсическом зобе с размером узловых образований объемом более 5 мл или МТЗ.

МЕДИЦИНСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ И САНАТОРНО-КУРОРТНОЕ ЛЕЧЕНИЕ, МЕДИЦИНСКИЕ ПОКАЗАНИЯ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ МЕТОДОВ МЕДИЦИНСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ, В ТОМ ЧИСЛЕ ОСНОВАННЫХ НА ИСПОЛЬЗОВАНИИ ПРИРОДНЫХ ЛЕЧЕБНЫХ ФАКТОРОВ

Специфических реабилитационных мероприятий в отношении данных пациентов не разработано.

ПРОФИЛАКТИКА И ДИСПАНСЕРНОЕ НАБЛЮДЕНИЕ, МЕДИЦИНСКИЕ ПОКАЗАНИЯ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ МЕТОДОВ ПРОФИЛАКТИКИ

• Рекомендуется достижение оптимального уровня потребления I населением: 90 мкг/день в возрасте 0–59 мес, 120 мкг/день в возрасте 6–12 лет, 150 мкг/день для подростков и взрослых и 200 мкг/день для беременных и кормящих женщин [16][17][85][86][87].

Уровень убедительности рекомендаций C. Уровень достоверности доказательств 5.

• В определенных группах риска (беременность, кормление грудью, детский возраст до 2 лет) рекомендуется проведение индивидуальной и групповой йодной профилактики [16][17][85][86][88].

Уровень убедительности рекомендаций C. Уровень достоверности доказательств 5.

Комментарии. Профилактика в масштабе определенных групп повышенного риска по развитию ЙДЗ осуществляется путем приема фармакологических средств, содержащих физиологическую дозу калия йодида**.

Комментарии. Всеобщее йодирование соли рекомендовано ВОЗ в качестве универсального, высокоэффективного метода массовой йодной профилактики. Всеобщее йодирование соли означает, что практически вся соль для употребления человеком (т.е. продающаяся в магазинах и используемая в пищевой промышленности) должна быть йодирована. Для достижения оптимального потребления I (150 мкг/сут для взрослых) ВОЗ и Международный совет по контролю за ЙДЗ рекомендуют добавление в среднем 20–40 мг I на 1 кг соли. В РФ постановлением главного санитарного врача рекомендовано добавление в среднем 40±15 мг I на кг соли. В качестве йодирующей добавки рекомендовано использовать йодат калия. Применение йодированной соли во многих случаях способно ликвидировать йодный дефицит.

ОРГАНИЗАЦИЯ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

Госпитализация плановая. Помощь стационарная.

Показания для плановой госпитализации в медицинскую организацию (стационар):

1. подготовка к проведению оперативного вмешательства.

Показания к выписке пациента из медицинской организации:

1. стойкое улучшение состояния, когда пациент может без ущерба для здоровья продолжить лечение в амбулаторно-поликлиническом учреждении или домашних условиях.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ (В ТОМ ЧИСЛЕ ФАКТОРЫ, ВЛИЯЮЩИЕ НА ИСХОД ЗАБОЛЕВАНИЯ ИЛИ СОСТОЯНИЯ)

7.1. Эпидемиологическая оценка йододефицитных заболеваний

7.1.1. Исследование медианной концентрации I в моче

В настоящее время экскреция йода с мочой рассматривается как основной эпидемиологический показатель, характеризующий йодную обеспеченность того или иного региона. Этот показатель является высокочувствительным, быстро реагирует на изменения в потреблении йода и поэтому имеет важнейшее значение не только для оценки эпидемиологической ситуации, но и для осуществления контроля программ профилактики йододефицитных заболеваний.

С мочой выводится 80–90% потребляемого с пищей йода. Концентрация йода в разовой порции мочи хорошо коррелирует с уровнем йода в суточной моче и отражает поступление йода в организм непосредственно на момент исследования. Так как уровень йода в моче у конкретного лица меняется не только ежедневно, но и в течение дня, данные определения йода можно использовать только для оценки йодной обеспеченности популяции в целом. Этот метод пригоден только для эпидемиологических исследований. В связи с очень неравномерным распределением уровня йода в образцах мочи предпочтительнее оценивать медиану, а не среднее значение.

Критерии оценки потребления йода населением, основанные на медианной концентрации йода в моче, представлены в таблице 5.

Таблица 5. Критерии оценки потребления йода населением, основанные на медианной концентрации йода в моче у детей школьного возраста

Медианная концентрация йода в моче, мкг/сут

Потребление йода

Эпидемиологическая ситуация в регионе

"

Скачать книгу «Клинические рекомендации «Заболевания и состояния, связанные с дефицитом йода» | Абдулхабирова | Проблемы Эндокринологии» fb2